医学专题—危重患者的营养支持27063.ppt

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1、ICU临床临床(ln chun)(ln chun)营养支持营养支持第一页，共三十七页。n n目的目的目的目的(md)(md)(md)(md)：保护与支持器官、组织的结构、功能，维持细胞的正常代谢，保护与支持器官、组织的结构、功能，维持细胞的正常代谢，参与机体的生理功能、免疫功能的调控与修复，促进病人的康参与机体的生理功能、免疫功能的调控与修复，促进病人的康复。复。第二页，共三十七页。n n常用常用(chn yn)(chn yn)名词解释：名词解释：n n肠外营养：肠外营养：Parenteral Nutrition,PN Parenteral Nutrition,PNn n全肠外营养：全肠外营养

2、：Total Parenteral Nutrition,TPN Total Parenteral Nutrition,TPNn n静脉营养：静脉营养：Intravenous Nutrition,IVN Intravenous Nutrition,IVNn n中心静脉肠外营养：中心静脉肠外营养：Central Vein-Parenteral Nutrition Central Vein-Parenteral Nutrition,CV-PN,CV-TPN,CV-PN,CV-TPNn n肠内营养：肠内营养：Enteral Nutrition,EN Enteral Nutrition,ENn n全肠内

3、营养：全肠内营养：Total Enteral Nutrition,TEN Total Enteral Nutrition,TENn n家庭肠内营养：家庭肠内营养：Home-P-N,HPN Home-P-N,HPN第三页，共三十七页。一一 全肠外营养全肠外营养(yngyng)(yngyng)(yngyng)(yngyng)（Total parenteral Total parenteral nutrition TPN)nutrition TPN)第四页，共三十七页。(一一一一)TPN)TPN)TPN)TPN应用准则：应用准则：应用准则：应用准则：（ASPENASPEN，19861986）美国肠内

4、肠外营养协会理事会（）美国肠内肠外营养协会理事会（ASPENASPEN）己）己于于19861986年提出了年提出了TPNTPN的的“应用准则应用准则”如下：如下：病人不能从胃肠道吸收营养；病人不能从胃肠道吸收营养；大剂量化疗，化疗与骨髓移植的病人，病人因溃疡性口腔炎，严重恶心，大剂量化疗，化疗与骨髓移植的病人，病人因溃疡性口腔炎，严重恶心，呕吐呕吐(u t)(u t)，食欲不振，腹泻而不能进食；，食欲不振，腹泻而不能进食；第五页，共三十七页。第六页，共三十七页。中度或重度急性中度或重度急性(jxng)(jxng)胰腺炎；胰腺炎；胃肠功能障碍引起的营养不良；胃肠功能障碍引起的营养不良；严重分解代

5、谢的病人，不论病人原来是否有营养不良，严重分解代谢的病人，不论病人原来是否有营养不良，胃肠功能在胃肠功能在5757天内不能恢复者，如天内不能恢复者，如50%50%烧伤烧伤,大手大手术，脓毒血症，严重肠道炎性疾病。术，脓毒血症，严重肠道炎性疾病。第七页，共三十七页。TPNTPNTPNTPN不宜应用于：不宜应用于：不宜应用于：不宜应用于：胃肠道功能正常，能获得足够营养；胃肠道功能正常，能获得足够营养；估计估计TPNTPN应用不超过应用不超过5 5天；天；需及早手术的病人，不能因应用需及早手术的病人，不能因应用TPNTPN而耽误治疗而耽误治疗(zhlio)(zhlio)；病人的预后提示不宜应用病人的

6、预后提示不宜应用TPNTPN，如病人已进入临，如病人已进入临 终期，不可逆转的昏迷等。终期，不可逆转的昏迷等。第八页，共三十七页。第九页，共三十七页。（二）（二）（二）（二）TPNTPNTPNTPN成分成分成分成分(chng fn)(chng fn)(chng fn)(chng fn)：TPNTPN成分包括成分包括(boku)(boku)：n 水水n n 碳水化合物碳水化合物n n 氨基酸氨基酸n 脂肪脂肪n n 维生素维生素n n 电解质电解质n n 微量元素微量元素第十页，共三十七页。碳水化合物：碳水化合物：碳水化合物：碳水化合物：碳水化合物的主要功能是提供能量碳水化合物的主要功能是提供能

7、量(nngling)(nngling)和生物合成所需要的碳原和生物合成所需要的碳原子，每子，每1g 1g 代谢后可提供约代谢后可提供约4kcal4kcal热量，它占全部供热量的热量，它占全部供热量的50507070左右。左右。葡萄糖是静脉营养的主要供能物质，机体对葡萄糖的利用率一般为葡萄糖是静脉营养的主要供能物质，机体对葡萄糖的利用率一般为0.5g/kg/hr0.5g/kg/hr，每天最大利用率为，每天最大利用率为750g750g，但实际用量每天以不超过，但实际用量每天以不超过300300400g400g为宜。超量后引起高血糖及糖尿，甚至转化为脂肪沉积于为宜。超量后引起高血糖及糖尿，甚至转化为

8、脂肪沉积于内脏以及淤胆。内脏以及淤胆。第十一页，共三十七页。创伤创伤(chungshng)(chungshng)应激时机体出现一系列内分泌和代谢紊乱，主要表现在胰应激时机体出现一系列内分泌和代谢紊乱，主要表现在胰岛素分泌抑制，周围组织对胰岛素产生抵抗，儿茶酚胺、皮质素、生长激素及岛素分泌抑制，周围组织对胰岛素产生抵抗，儿茶酚胺、皮质素、生长激素及胰高血糖素分泌增加，使机体对输入葡萄糖的耐受性、利用率下降，因此对创胰高血糖素分泌增加，使机体对输入葡萄糖的耐受性、利用率下降，因此对创伤伤(chungshng)(chungshng)应激和糖尿病患者做静脉营养支持时需加用外源性胰岛素；应激和糖尿病患者

9、做静脉营养支持时需加用外源性胰岛素；每每2424小时提供（小时提供（400400800Kcal800Kcal）的葡萄糖可以降低蛋白质分解。）的葡萄糖可以降低蛋白质分解。第十二页，共三十七页。第十三页，共三十七页。脂肪脂肪脂肪脂肪 n n脂肪供能高，每克脂肪代谢后可供能脂肪供能高，每克脂肪代谢后可供能9.19.19.3kacl;9.3kacl;n n渗透效应小。能用较高浓度，而无刺激内膜的不良作用，故渗透效应小。能用较高浓度，而无刺激内膜的不良作用，故 可从外周静脉给药；可从外周静脉给药；n n可提供人体必需脂肪酸，防治缺乏必需脂肪酸所引起可提供人体必需脂肪酸，防治缺乏必需脂肪酸所引起(ynq)

10、(ynq)的皮的皮 炎、湿疹、生长不良等症；炎、湿疹、生长不良等症；n n静脉输入的脂肪不会从尿和粪中排出，能全部被机体利用；静脉输入的脂肪不会从尿和粪中排出，能全部被机体利用；第十四页，共三十七页。与氨基酸联合应用可提高后者在体内的利用率，节省机体蛋与氨基酸联合应用可提高后者在体内的利用率，节省机体蛋 白质的消耗，改善氮平衡；白质的消耗，改善氮平衡；在创伤、手术后等应激状况下，脂肪的水解增加，利用率提在创伤、手术后等应激状况下，脂肪的水解增加，利用率提 高；高；脂肪代谢后的呼吸商脂肪代谢后的呼吸商(0.7)(0.7)低于糖低于糖(1.0)(1.0)和蛋白质和蛋白质(0.9)(0.9)，故与后

11、，故与后 两者两者相比，不增加肺的功能负担；相比，不增加肺的功能负担；使用使用(shyng)(shyng)脂肪乳剂可减少由于补充糖过量所带来的并发症。脂肪乳剂可减少由于补充糖过量所带来的并发症。脂肪供能占总热卡的脂肪供能占总热卡的20204040，即成年人，即成年人1 12 g/(kg.d)2 g/(kg.d)。第十五页，共三十七页。n n氨基酸氨基酸氨基酸氨基酸n n氨基酸为蛋白质的组成成分，蛋白质具有复杂的功能：氨基酸为蛋白质的组成成分，蛋白质具有复杂的功能：(1)(1)体内各种酶都是由蛋白质所组成，而酶是机体新陈代谢的催化体内各种酶都是由蛋白质所组成，而酶是机体新陈代谢的催化 剂；剂；(

12、2)(2)组成生物体的结构，如细胞、胶原等；组成生物体的结构，如细胞、胶原等；(3)(3)血红蛋白、脂蛋白、转铁蛋白等具有运输功能；血红蛋白、脂蛋白、转铁蛋白等具有运输功能；(4)(4)组成某些激素，如胰岛素等；组成某些激素，如胰岛素等；(5)(5)组成抗体和免疫球蛋白，具有免疫功能；组成抗体和免疫球蛋白，具有免疫功能；(6)(6)对核酸代谢对核酸代谢(dixi)(dixi)有控制和调节作用；有控制和调节作用；(7)(7)在饥饿和应激时也是一种供能物质。在饥饿和应激时也是一种供能物质。第十六页，共三十七页。第十七页，共三十七页。在输注氨基酸的同时，必需供给足够的非蛋白质热能，即供在输注氨基酸的

13、同时，必需供给足够的非蛋白质热能，即供给足够的葡萄糖和脂肪乳剂，以免输入的氨基酸代谢给足够的葡萄糖和脂肪乳剂，以免输入的氨基酸代谢(dixi)(dixi)后产热供能后产热供能;氮含量在各种蛋白质中相对恒定，约氮含量在各种蛋白质中相对恒定，约1616，即，即1g1g氮相对氮相对于于6.25g6.25g蛋白质。正常基础蛋白质供给量占总能量的蛋白质。正常基础蛋白质供给量占总能量的10101515，即成年人，即成年人0.120.120.2g/(kg.d)0.2g/(kg.d)，非蛋白质热量：氮，非蛋白质热量：氮量量180kcal180kcal：1g1g。第十八页，共三十七页。n n维生素维生素 维生素

14、是维持人体正常代谢和生理功能不可缺少的营养物质。维生素是维持人体正常代谢和生理功能不可缺少的营养物质。三大营养素的正常代谢，以及某些生化和生理功能的进行三大营养素的正常代谢，以及某些生化和生理功能的进行(jnxng)(jnxng)都需要有各种维生素的参与。都需要有各种维生素的参与。人体需要的维生素分脂溶性和水溶性两大类。人体需要的维生素分脂溶性和水溶性两大类。n n水溶性：水溶性：维生素维生素B1B1、B2B2、B6B6、B12B12，烟酰胺，烟酰胺，泛酸，叶酸，生物素，维生素泛酸，叶酸，生物素，维生素C C。n n脂溶性：脂溶性：维生素维生素A A、DD、E E、K K。第十九页，共三十七页

15、。n n电解质电解质n n微量元素微量元素 第二十页，共三十七页。第二十一页，共三十七页。(三三三三)ICU)ICU)ICU)ICU病人病人病人病人(bngrn)(bngrn)(bngrn)(bngrn)营养支持推荐：营养支持推荐：营养支持推荐：营养支持推荐：能量：能量：252535Kcal/kg;35Kcal/kg;碳水化合物：占总热量的碳水化合物：占总热量的50506060;脂肪：占总热量脂肪：占总热量20204040;蛋白质蛋白质:1.5:1.52.5g/kg.d2.5g/kg.d，占总能量供给的占总能量供给的 15 152020;热：氮热：氮100100150150：1;1;第二十二页

16、，共三十七页。（四）（四）（四）（四）TPNTPNTPNTPN的监测的监测的监测的监测(jin c)(jin c)(jin c)(jin c)n nTPNTPN支持效果的监测支持效果的监测(jin c)(jin c)（1 1）体重：是评价营养状态的一项重要指标，体重：是评价营养状态的一项重要指标，1 12 2次次/W/W 理想体重百分率理想体重百分率(实测体重实测体重/理想体重理想体重)100)100（2 2）氮平衡）氮平衡摄入氮摄入氮=Protein Input(grams)in 24 hrs/6.25 gmNitrogen/gm Protein =Protein Input(grams)i

17、n 24 hrs/6.25 gmNitrogen/gm Protein 排出氮排出氮=Urine Urea Nitrogen(grams)+4 =Urine Urea Nitrogen(grams)+4 氮平衡氮平衡=Nitrogen In-Nitrogen Out =Nitrogen In-Nitrogen Out 目标是：目标是：2-42-4克氮克氮（3 3）内脏蛋白质测定：前白蛋白，白蛋白，转铁蛋白）内脏蛋白质测定：前白蛋白，白蛋白，转铁蛋白第二十三页，共三十七页。n nTPNTPN并发症的监测并发症的监测（1)1)体温体温（2 2）24h24h出入量出入量（3)3)微生物培养微生物培养

18、(piyng)(piyng)：（4 4）胆囊）胆囊B B超：主要是探测胆囊容积、胆汁稠度、胆泥等，结合有关生超：主要是探测胆囊容积、胆汁稠度、胆泥等，结合有关生化检查评定肝胆系统损害及淤胆情况。化检查评定肝胆系统损害及淤胆情况。（5 5）血气分析：）血气分析：22次次/W/W第二十四页，共三十七页。(6)(6)血常规：血常规：1 12 2次次/W/W(7)(7)血、尿糖：血糖血、尿糖：血糖1 1次次/天，至少不天，至少不22次次/W/W，尿糖，尿糖 2 24 4次次/天天(8)(8)血清渗克分子浓度：成人血清渗克分子浓度：成人(chng rn)(chng rn)285295mmol/L,285

19、295mmol/L,当怀当怀 疑有高渗情况时应作测定。疑有高渗情况时应作测定。简易计算法：血清渗克分子浓度简易计算法：血清渗克分子浓度 (mmol/L)=2(Na+K+)+(mmol/L)=2(Na+K+)+血糖血糖+BUN+BUN第二十五页，共三十七页。(9)(9)血清电解质：血清电解质：K,Na,Cl,Ca,P,Mg,1K,Na,Cl,Ca,P,Mg,1次次2 2次次/W/W(10)(10)肝功能测定：总胆、直胆，肝功能测定：总胆、直胆，GPTGPT，GOTGOT，AKPAKP，GPGP，1212次次/W/W(11)(11)血脂测定：胆固醇，甘油三脂，低密度脂蛋白血脂测定：胆固醇，甘油三脂

20、，低密度脂蛋白 胆固醇，高密度脂蛋白胆固醇，高密度脂蛋白 胆固醇胆固醇(12)(12)血清微量元素及维生素，血清氨基酸分析，必需血清微量元素及维生素，血清氨基酸分析，必需(bx)(bx)脂肪酸；血氨，尿电解质必要时测定。脂肪酸；血氨，尿电解质必要时测定。第二十六页，共三十七页。（五）（五）（五）（五）TPNTPN的并发症的并发症的并发症的并发症n n与导管有关的并发症：与导管有关的并发症：n n 空气栓塞；空气栓塞；n n 导管栓子形成；导管栓子形成；n n 导管头端异位；导管头端异位；n n 大血管大血管(xugun)(xugun)、心脏穿破心包填塞；、心脏穿破心包填塞；第二十七页，共三十七

21、页。静脉炎、血栓形成、栓塞；静脉炎、血栓形成、栓塞；气胸、血胸、血气胸，纵膈气肿；气胸、血胸、血气胸，纵膈气肿；穿刺穿刺(chunc)(chunc)部位的血管、淋巴管、神经损伤、皮下气肿；部位的血管、淋巴管、神经损伤、皮下气肿；置管时发生心律紊乱、心脏骤停；置管时发生心律紊乱、心脏骤停；感染并发症感染并发症(导管败血症导管败血症)；第二十八页，共三十七页。n n代谢并发症代谢并发症 糖代谢紊乱：高渗性非酮性昏迷糖代谢紊乱：高渗性非酮性昏迷(hnm)(hnm)，低血糖；，低血糖；与输入氨基酸液有关的代谢异常：血清氨基酸不平衡，高氨血症；与输入氨基酸液有关的代谢异常：血清氨基酸不平衡，高氨血症；必

22、需脂肪酸缺失症；必需脂肪酸缺失症；电解质紊乱及酸碱失衡；电解质紊乱及酸碱失衡；微量元素、维生素等代谢异常；微量元素、维生素等代谢异常；n n其他：其他：肝胆功能异常，淤胆；肠道屏障功能减退；肝胆功能异常，淤胆；肠道屏障功能减退；第二十九页，共三十七页。（六）肠外营养（六）肠外营养(yngyng)(yngyng)(TPN)治疗常规治疗常规n n途径:n n经由颈内静脉(jngmi)(jngmi)、锁骨下静脉(jngmi)(jngmi)放置静脉(jngmi)(jngmi)导管。n n方式：24小时持续匀速泵入（营养液与胰岛素分别应用输液泵泵入）。n nTPN配方选择:第三十页，共三十七页。三肠内与

23、肠外营养三肠内与肠外营养(yngyng)(yngyng)治疗治疗常规常规第三十一页，共三十七页。（一）肠内营养给予（一）肠内营养给予(jy)(jy)途径途径.鼻胃管鼻胃管.鼻十二指肠管鼻十二指肠管.鼻空肠管鼻空肠管.胃造口管胃造口管.十二指肠造口管十二指肠造口管.空肠造口管空肠造口管 如营养支持大于如营养支持大于2 2周周,则选用细管径的鼻胃管。则选用细管径的鼻胃管。如有胃反流或肺内误吸危险如有胃反流或肺内误吸危险(wixin)(wixin)的病人，的病人，则需将管道末端置于十二指则需将管道末端置于十二指肠（鼻十二指肠管）或空肠（鼻空肠管）。长期管饲者，最好选肠（鼻十二指肠管）或空肠（鼻空肠管

24、）。长期管饲者，最好选用造口管，胃造口管可在局麻下经外科置入，用造口管，胃造口管可在局麻下经外科置入，也可行经皮内窥镜也可行经皮内窥镜引导下胃造口术（）。引导下胃造口术（）。空肠造口术在腹部外科手术中完成。空肠造口术在腹部外科手术中完成。第三十二页，共三十七页。（二）肠内营养（二）肠内营养(yngyng)(yngyng)给予方法给予方法:n n有三种滴注方法：有三种滴注方法：持续滴注；持续滴注；间歇滴注；间歇滴注；大剂量大剂量(jling)(jling)定时推注定时推注n n首选首选12-2412-24小时持续滴注。注意滴注营养液的容量、浓小时持续滴注。注意滴注营养液的容量、浓度、速度和温度。

25、浓度应从低到高，容量由少到多，首度、速度和温度。浓度应从低到高，容量由少到多，首日给予日给予500ml500ml，次日升至，次日升至1000ml1000ml，如无异常反应，第三，如无异常反应，第三日升至日升至1500-2000ml1500-2000ml。冬季室温低时应注意输注营养液。冬季室温低时应注意输注营养液的加温。的加温。n n开始输注时，应定期检查胃残留液。当首次滴注量达开始输注时，应定期检查胃残留液。当首次滴注量达500ml500ml时，暂停输注时，暂停输注1 1小时，后抽吸胃液，如胃残液量超过小时，后抽吸胃液，如胃残液量超过100100150ml150ml时，应暂停或减慢输注速度，防

26、止返流入呼吸道引起时，应暂停或减慢输注速度，防止返流入呼吸道引起肺部并发症。肺部并发症。n n滴注营养液时，病人的体位应采取头抬高滴注营养液时，病人的体位应采取头抬高25-3025-30度角，以度角，以防止吸入性肺炎的发生。防止吸入性肺炎的发生。第三十三页，共三十七页。（三）监测（三）监测(jin c)(jin c)：n n尿糖：1-2次/天n n血糖(xutng)(xutng)及电解质：2-3次/周n n白蛋白及转铁蛋白：1-2次/周n n氮平衡：1-2次/第三十四页，共三十七页。（四）制剂（四）制剂(zhj)(zhj)选择：选择：n n能全力：液体的全营养制剂，含有食物纤维，适宜消化功能(

27、gngnng)(gngnng)基本正常的病人。n n能全素：粉剂的营养素，适宜消化功能基本正常的病人。n n百普素：要素营养素，粉剂，适宜消化功能不全或空肠造口的病人。n n瑞素：液体的全营养制剂，适宜消化功能基本正常的病人。第三十五页，共三十七页。（五）配制（五）配制(pizh)(pizh)方法：方法：配制 TPN液时，应先将电解质、维生素、微量元素等先加入葡萄糖溶液中。磷酸盐先加入氨基酸溶液中。脂溶性维生素加入脂肪乳溶液中。然后将含有附加成份的葡萄糖、氨基酸与脂肪乳剂经三个输入口之一同时注入(zh r)(zh r)3L袋中，并不断晃动使之混合，混合应不间断地一次完成。第三十六页，共三十七页。内容(nirng)总结ICU临床营养支持。可提供人体必需脂肪酸，防治缺乏必需脂肪酸所引起的皮。(1)体内各种酶都是由蛋白质所组成，而酶是机体新陈代谢的催化。(5)组成抗体和免疫球蛋白，具有免疫功能。理想体重百分率(实测体重/理想体重)100。胆固醇，高密度脂蛋白 胆固醇。经由颈内静脉、锁骨下静脉放置静脉导管。有三种滴注方法(fngf)：持续滴注。脂溶性维生素加入脂肪乳溶液中第三十七页，共三十七页。