医学专题—威及生命的胸部损27129.ppt

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1、威及生命的胸部威及生命的胸部(xin b)(xin b)损伤损伤秦秦 湧湧苏州市中医医院外科(wik)第一页，共三十三页。在造成死亡的全部外伤中，20%25%的为胸部(xin b)损伤所致。第二页，共三十三页。胸部创伤治疗(zhlio)进展之一：n对于(duy)某些伤后立即送急诊的胸部创伤者，在急诊室施行紧急开胸已经成为标准治疗 -无气管插管的患者体外心脏按摩4分钟；气管插管 者10分钟，最终结果均死亡。紧急开胸心脏按摩生 存率可能会提高30%-心包压塞者，心包穿刺术无论是为诊断或治疗目的，既无必要也无帮助第三页，共三十三页。紧急(jnj)开胸心包(xnbo)压塞，伤者死亡右心室锐器伤，生存(

2、shngcn)第四页，共三十三页。危及生命需要立即处理的胸部(xin b)(xin b)创伤n n气道阻塞n n张力性气胸(q xin)(q xin)n n开放性气胸n n大量血胸n n连枷胸n n心包压塞第五页，共三十三页。张力性气胸(q xin)(q xin)（Tension PneumothoraxTension Pneumothorax）气管移位纵膈及心脏移位膈肌下移伤侧胸廓饱满、叩诊(ku zhn)鼓音、呼吸运动幅度小低血压、心动过速紫绀极度烦躁第六页，共三十三页。张力性气胸不能依赖张力性气胸不能依赖(yli)(yli)X线片来诊断！线片来诊断！张力性气胸可以发生在检查评估过程、麻醉

3、、手术过程中，一旦发现伤者呼吸困难、通气和氧合状况不好，要尽快重新评估，明确是否存在张力性气胸并予以迅速(xn s)处理。第七页，共三十三页。闭式胸腔引流(ynli)(ynli)下的张力性气胸最初(zuch)胸片闭式引流(ynli)右侧张力性气胸胸管？第八页，共三十三页。双侧张力性气胸(q xin)(q xin)第九页，共三十三页。伤后循环尚稳定者，应等待伤后循环尚稳定者，应等待(dngdi)(dngdi)胸片结果再决定闭式胸腔胸片结果再决定闭式胸腔引流术引流术第十页，共三十三页。关于(guny)(guny)紧急情况下的粗针穿刺减压n n不可轻易使用不可轻易使用n n如果听不到对侧肺的呼吸音，

4、不如果听不到对侧肺的呼吸音，不 可盲目穿刺可盲目穿刺n n有一定的并发症有一定的并发症n n对于对于(duy)(duy)诊断肯定的病例，循环极度不稳，颈静脉怒张等，诊断肯定的病例，循环极度不稳，颈静脉怒张等，病侧呼吸音消失，应毫不迟疑穿刺减压，以挽救生命病侧呼吸音消失，应毫不迟疑穿刺减压，以挽救生命第十一页，共三十三页。院前如何(rh)(rh)处理？n n设法开放张力性气胸一侧（粗针或用血管(xugun)(xugun)钳撑开胸壁一开口）n n气管插管手控呼吸支持第十二页，共三十三页。少见(sho jin)(sho jin)情形：张力性胸胃第十三页，共三十三页。大量(dling)(dling)血

5、胸（Haemothorax）n n气管中位或移位气管中位或移位n n一侧呼吸音消失一侧呼吸音消失n n叩诊实音叩诊实音n n循环尚稳定或不循环尚稳定或不稳稳n n胸片、胸片、CTCTn n闭式胸腔闭式胸腔(xingqing)(xingqing)引流引流n n开胸止血开胸止血第十四页，共三十三页。仰卧位胸片和CT第十五页，共三十三页。血胸的处理(chl)(chl)n n是否进行性出血？是否进行性出血？n n开胸止血？开胸止血？n n引流液引流液10001500ml10001500ml，色深、，色深、浓，循环浓，循环(xnhun)(xnhun)不稳不稳n n200250ml/h200250ml/h

6、，连续，连续4545小时小时第十六页，共三十三页。心脏(xnzng)(xnzng)损伤nTeixeira PG 等人统计2000 2005年811,531例闭合性伤，心脏闭合性伤366例（0.045%）n可分析的334例中，车祸73%；机动车行人16%；高处坠落8%。-21例（6%）死于送达医院时；142142例（例（42%42%）死于急诊）死于急诊(jzhn)(jzhn)室室；所有能活着送达医院的总死亡率为89%-能活着进入手术室者，42%的生存，其中生存24小 时者，87%可以出院第十七页，共三十三页。心脏外伤的急诊(jzhn)(jzhn)早期处理n nABCsABCsn n血流动力学稳定

7、或输液后趋于稳定者，心超评估决定是否手血流动力学稳定或输液后趋于稳定者，心超评估决定是否手术术n n血流动力学不稳定者，紧急手术处理血流动力学不稳定者，紧急手术处理(chl)(chl)n n不具备手术条件时，心包穿刺减压有一定的作用不具备手术条件时，心包穿刺减压有一定的作用n n确切的手术处理确切的手术处理第十八页，共三十三页。心脏(xnzng)(xnzng)外伤（巴西）（巴西）n n右心室锐器伤，右心室锐器伤，紧急开胸修补紧急开胸修补(xib)(xib)成功成功第十九页，共三十三页。AAST心脏损伤(snshng)(snshng)评分n nI -I -顿性伤，只有轻微的顿性伤，只有轻微的EC

8、GECG改变改变 -顿性或贯通心包的伤口但无心脏损伤或心脏压塞或疝出顿性或贯通心包的伤口但无心脏损伤或心脏压塞或疝出n nII-II-有心脏传导阻滞或缺血改变，但无心衰有心脏传导阻滞或缺血改变，但无心衰 -心脏切线位贯通伤但未贯穿心内膜，且无心包压塞心脏切线位贯通伤但未贯穿心内膜，且无心包压塞n nIII-III-伤后伴有持续性伤后伴有持续性5min5min或多发性室早或多发性室早 -有室间隔破裂、肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全、乳头肌功能障碍或冠状动有室间隔破裂、肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全、乳头肌功能障碍或冠状动 脉远端闭塞脉远端闭塞(bs)(bs)但无心衰但无心衰 -心包顿性撕裂伴心脏疝出心包顿性

9、撕裂伴心脏疝出 -伴有心衰伴有心衰 -心脏切线位贯通伤但未贯穿心内膜，有心包压塞心脏切线位贯通伤但未贯穿心内膜，有心包压塞n nIV-IV-有室间隔破裂、肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全、乳头肌有室间隔破裂、肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全、乳头肌 功能障碍或冠状动脉远端闭塞并有心衰功能障碍或冠状动脉远端闭塞并有心衰 -主动脉瓣或二尖瓣关闭不全主动脉瓣或二尖瓣关闭不全 -右室、右心房或左心房顿性伤或贯通伤右室、右心房或左心房顿性伤或贯通伤第二十页，共三十三页。AAST心脏(xnzng)(xnzng)损伤评分n nV-V-顿性伤伴近端冠状动脉闭塞顿性伤伴近端冠状动脉闭塞 -左室顿性伤或贯通性穿孔左室顿性伤或贯通

10、性穿孔 -星型伤口伴右室、右房或左房组织缺损星型伤口伴右室、右房或左房组织缺损50%50%n nVI VI 心脏心脏(xnzng)(xnzng)顿性撕裂；贯通伤口造成一个房或室组织缺损顿性撕裂；贯通伤口造成一个房或室组织缺损 50%50%第二十一页，共三十三页。连枷(linji)(linji)胸n n连枷连枷(linji)(linji)胸通常和肺挫胸通常和肺挫伤相伴随，导致胸壁疼伤相伴随，导致胸壁疼痛和降低通气效率，共痛和降低通气效率，共同造成呼吸功能衰竭同造成呼吸功能衰竭 n n临时包扎固定临时包扎固定n n呼吸机支持呼吸机支持 第二十二页，共三十三页。潜在危及生命的胸部(xin b)(xi

11、n b)损伤n n主动脉损伤n n心脏挫伤n n肺挫伤n n气管(qgun)(qgun)和支气管(qgun)(qgun)树损伤n n食管损伤n n膈肌破裂第二十三页，共三十三页。心脏(xnzng)(xnzng)挫伤n n胸部正面受撞击者都要胸部正面受撞击者都要怀疑有心脏挫伤怀疑有心脏挫伤n n心电监测，查心肌心电监测，查心肌(xnj)(xnj)酶谱酶谱n n心脏超声心脏超声n n密切观察至少密切观察至少7272小时小时第二十四页，共三十三页。大血管(xugun)(xugun)损伤第二十五页，共三十三页。气管(qgun)(qgun)支气管(qgun)(qgun)损伤n n多数伤者在到达急诊救治前

12、已死于重要结构的损伤多数伤者在到达急诊救治前已死于重要结构的损伤（出血、张力性气胸或气道不畅导致的呼吸衰竭（出血、张力性气胸或气道不畅导致的呼吸衰竭n n诊断评估诊断评估(pn)(pn)困难困难n n2 2份临床回顾报告：份临床回顾报告：-11781178例胸部闭合性伤，例胸部闭合性伤，3333例有气管支气管损伤（例有气管支气管损伤（2.8%2.8%）其中其中2727例当时死亡，血管破裂例当时死亡，血管破裂18%18%-15136 -15136例，气管支气管损伤例，气管支气管损伤4949例（例（0.3%0.3%），死亡率），死亡率 67%67%第二十六页，共三十三页。早期(zoq)(zoq)处

13、理n n优先原则优先原则n n气道正常？如正常则给予足够的通气气道正常？如正常则给予足够的通气n n气管内盲插管是危险的气管内盲插管是危险的n n不建议立即行支气管镜检查，紧急的气管造口术或环甲膜切不建议立即行支气管镜检查，紧急的气管造口术或环甲膜切开术最安全开术最安全n n气道被控制气道被控制(kngzh)(kngzh)后再着手有秩序的评估和处理后再着手有秩序的评估和处理n n同时做闭式胸腔引流术，促使肺及早复张同时做闭式胸腔引流术，促使肺及早复张第二十七页，共三十三页。食管(shgun)(shgun)损伤n53岁男性，外伤后造影片n因食管破裂导致急性纵膈炎，此为导致伤者后期死亡的主要原因n

14、比较难诊断，容易(rngy)漏诊第二十八页，共三十三页。食管损伤食管损伤(snshng)(snshng)：胸片所见胸片所见“膈肌连续征膈肌连续征”，提示有食管穿孔。，提示有食管穿孔。第二十九页，共三十三页。临床(ln chun)实例n25岁男性，在建筑工地于10米高坠落卡在两楼板之间，送急诊n呼吸急促，血压80/40mmHg，腹部有可疑的压痛和肌紧张，腹穿抽得“浑浊液体”，胸片未显示(xinsh)明显异常，CT未见有胸液或气胸，但可见纵膈积气n开腹探查未见腹腔内有任何损伤，改开胸探查见主动脉弓下食管裂伤，伴有支气管膜部损伤，纵膈炎已形成（伤后至开胸8小时）第三十页，共三十三页。实际病例 受伤受

15、伤急诊急诊(jzhn)CT 急诊急诊病房病房 ICU 手术 ICU 死亡n女性，46岁 车祸伤后约半小时送急诊(jzhn)n术后第4天晨死亡第三十一页，共三十三页。讨论(toln)：n伤势严重，但集中在胸部且以胸壁和肺受伤为主n流程问题，数次搬动可能造成肺血管撕裂处再次大出血n手术(shush)过于迟缓，顾虑较多n急诊做一侧全肺叶切除死亡率很高nARDS的处理仍很困难n救治重伤病人的链不完整，缺训练有素、经验丰富的团队第三十二页，共三十三页。内容(nirng)总结威及生命的胸部损伤。在造成死亡(swng)的全部外伤中，20%25%的为胸部损伤所致。既无必要也无帮助。伤侧胸廓饱满、叩诊鼓音、呼吸运动幅度小。200250ml/h，连续45小时。-能活着进入手术室者，42%的生存，其中生存24小。-右室、右心房或左心房顿性伤或贯通伤。多数伤者在到达急诊救治前已死于重要结构的损伤（出血、张力性气胸或气道不畅导致的呼吸衰竭。食管损伤：胸片所见“膈肌连续征”，提示有食管穿孔第三十三页，共三十三页。