医学专题—教学查房-儿童非霍奇金淋巴15325.ppt
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1、儿童儿童(r tng)非霍奇金淋巴瘤的治疗非霍奇金淋巴瘤的治疗孙晓非教授孙晓非教授(jioshu)组组教学教学(jio xu)病例查房:病例查房:第一页,共四十一页。病例病例(bngl)一一患者男性,患者男性,14岁,因岁,因“面部肿胀、呼吸困难面部肿胀、呼吸困难2周周”就诊,就诊,CT示示“前纵隔巨大肿物前纵隔巨大肿物”,其余检查无,其余检查无特殊。纵隔穿刺活检,病理:弥漫特殊。纵隔穿刺活检,病理:弥漫(mmn)大大B细胞细胞NHL。诊断:弥漫。诊断:弥漫(mmn)大大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤期。期。您认为首选的化疗方案是:您认为首选的化疗方案是:A.BFM-B方案(方案(CTX+ADR+VC
2、R+DXM+MTX+IFO+VP16+Ara-C)B.CHOP方案(方案(CTX+ADR+VCR+Pred)C.CODOXM/IVAC方案方案(CTX+ADR+VCR+DXM+MTX+IFO+VP16+Ara-C)D.R-CHOP方案(方案(CTX+ADR+VCR+Pred+美罗华美罗华)E.LMB方案(方案(CTX+ADR+VCR+DXM+MTX+IFO+VP16+Ara-C)请选择请选择(xunz)第二页,共四十一页。u患者到上海某大学附属肿瘤医院就诊患者到上海某大学附属肿瘤医院就诊u从从2008年年6月月5日起予日起予CHOP方案化疗方案化疗2程,疗效评价程,疗效评价(pngji):SD
3、u改改R-CHOP方案化疗方案化疗1程,面部肿胀、呼吸困难等稍好转,程,面部肿胀、呼吸困难等稍好转,2周后上述症状又加重周后上述症状又加重u于于2008年年9月月10日来我院就诊日来我院就诊第三页,共四十一页。病例病例(bngl)二二患者女性,患者女性,4岁,因岁,因“腹痛、呕吐腹痛、呕吐2周周”就诊,就诊,CT示示“下腹部巨大下腹部巨大包块包块”,其余,其余(qy)检查无特殊。剖腹探查切除大部分肿瘤,病理:检查无特殊。剖腹探查切除大部分肿瘤,病理:弥漫大弥漫大B细胞细胞NHL。诊断:弥漫大。诊断:弥漫大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤期。期。您认为首选的化疗方案是:您认为首选的化疗方案是:A.BFM-
4、B方案方案 B.CHOP方案方案 C.CODOXM/IVAC方案方案 D.R-CHOP方案方案 E.LMB方案方案请选择请选择(xunz)第四页,共四十一页。u患者到陕西某大学附属第一医院就诊患者到陕西某大学附属第一医院就诊u再转某空军医院,从再转某空军医院,从2009年年4月月3日起予日起予CHOP方案化疗方案化疗(hu lio)4程程u反复发热,脾脏和骨髓出现新病灶,于反复发热,脾脏和骨髓出现新病灶,于2009年年7月月6日来我院就诊日来我院就诊要用美罗要用美罗要用美罗要用美罗华啊华啊华啊华啊我经济困我经济困我经济困我经济困难难难难(kn nn)(kn nn),不用,不用,不用,不用第五页
5、,共四十一页。病例病例(bngl)三三患者男性,患者男性,12岁,因岁,因“右颈肿物右颈肿物1月月”就诊,胸片、就诊,胸片、B超示其他部位无肿瘤。超示其他部位无肿瘤。其余检查无特殊。颈部肿物活检其余检查无特殊。颈部肿物活检(hu jin)病理:病理:B细胞小淋巴细胞淋巴瘤。诊断:细胞小淋巴细胞淋巴瘤。诊断:B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤期。期。首选的化疗方案是:首选的化疗方案是:A.BFM方案方案 B.CHOP方案方案 C.CODOXM/IVAC方案方案 D.R-CHOP方案方案 E.LMB方案方案 F.其他其他第六页,共四十一页。u患者患者2008年年12月月31日起在汕头某大医院予日起在汕头某大医
6、院予CHOP方案化疗方案化疗5程,右颈程,右颈肿物缩小肿物缩小u化疗刚结束后,左颈出现新的肿物化疗刚结束后,左颈出现新的肿物u2009年年7月月23日来我院就诊,日来我院就诊,CT:颈部、纵隔、腹部、盆腔多个肿:颈部、纵隔、腹部、盆腔多个肿物。骨髓:幼稚淋巴细胞物。骨髓:幼稚淋巴细胞90%。借当地白片会诊。借当地白片会诊(hu zhn):B淋巴母淋巴母细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 第七页,共四十一页。病例病例(bngl)四四患者女性,患者女性,12岁,因岁,因“右颈肿物伴瘙痒、盗汗右颈肿物伴瘙痒、盗汗1周周”就诊。就诊。CT:纵隔巨大肿物,右胸腔积液、心包积液,腹膜后淋巴结肿大。纵隔肿物穿刺活纵隔巨大
7、肿物,右胸腔积液、心包积液,腹膜后淋巴结肿大。纵隔肿物穿刺活检:检:T淋巴母细胞淋巴瘤。诊断:淋巴母细胞淋巴瘤。诊断:T淋巴母细胞淋巴瘤淋巴母细胞淋巴瘤期。期。首选首选(shu xun)化疗方案是:化疗方案是:A.BFM-T方案方案 B.CHOP方案方案 C.CHOP+MTX方案方案 D.LSA2-L2方案方案 E.LMT方案方案 F.化疗化疗+异基因造血干细胞移植异基因造血干细胞移植第八页,共四十一页。u患者到北京患者到北京(bi jn)某著名医院的某著名医院的 血液病研究中心就诊血液病研究中心就诊u从从09-6-12起予起予CHOP方案化方案化 疗疗2程,程,HD-MTX化疗化疗1程程u2
8、009年年7月月2日来我院咨询,入院按日来我院咨询,入院按BFM-T方案化疗方案化疗 预后预后预后预后(yhu)(yhu)差,差,差,差,治愈率仅治愈率仅治愈率仅治愈率仅20%20%左左左左右右右右啊啊啊啊?!?!要做异要做异要做异要做异基因造基因造基因造基因造血血血血(zo(zo xu)xu)干干干干细胞移细胞移细胞移细胞移植植植植我不做我不做我不做我不做第九页,共四十一页。第十页,共四十一页。CHOP方案方案(fng n)在儿童在儿童NHL治疗中的地位?治疗中的地位?儿童儿童NHL的规范化治疗?的规范化治疗?造血干细胞移植造血干细胞移植在初治儿童在初治儿童NHL治疗中的作用?治疗中的作用?
9、美罗华对儿童美罗华对儿童NHL的作用?的作用?第十一页,共四十一页。儿童儿童(r tng)NHL亚型亚型vBurkitts 淋巴瘤:淋巴瘤:占占50%v淋巴淋巴(ln b)母细胞淋巴母细胞淋巴(ln b)瘤:瘤:占占20%v弥漫大弥漫大B细胞淋巴瘤:占细胞淋巴瘤:占15%v间变大细胞淋巴瘤:间变大细胞淋巴瘤:占占10%第十二页,共四十一页。儿童儿童(r tng)NHL的初始研究的初始研究法国法国Gustave-Roussy儿科研究中心,儿科研究中心,n=204时间:时间:1974年年1980年年方法方法(fngf):COPAD(CTX+VCR+Pred+ADR)结果:结果:1.CR率高达率高达
10、90%,但总生存仅,但总生存仅44%2.Burkitts淋巴瘤(淋巴瘤(n=101)生存率)生存率52%,非,非Burkitts淋巴淋巴 瘤生存率瘤生存率19%-Arch Fr Pediatr 38:321-327,1981第十三页,共四十一页。1975年,年,Berlin-Frankfurt-Munster(BFM)第一个前瞻性)第一个前瞻性临床研究:临床研究:NHL BFM 75方法:儿童方法:儿童ALL方案方案(fng n)结果:结果:类类型型EFS小无核裂小无核裂细细胞淋巴瘤(胞淋巴瘤(/期)期)35%弥漫大弥漫大细细胞淋巴瘤(胞淋巴瘤(/期)期)38%淋巴母淋巴母细细胞淋巴瘤胞淋巴瘤
11、70%-Klin Padiatr 194:219-225,1982第十四页,共四十一页。美国美国(mi u)CCG随机对照研究,随机对照研究,n=2342年年EFS10药方案药方案LSA2-L24药方案药方案COMP淋巴母淋巴母NHL76%26%非淋巴母非淋巴母NHL28%57%-N Engl J Med.1983,308(10):559-65 结论:结论:B细胞细胞NHL须用短疗程、脉冲须用短疗程、脉冲(michng)式的方案式的方案 淋巴母淋巴母NHL须用类似于白血病的方案须用类似于白血病的方案第十五页,共四十一页。病例病例(bngl)四四患者女性,患者女性,12岁,因岁,因“右颈肿物伴瘙
12、痒、盗汗右颈肿物伴瘙痒、盗汗1周周”就诊。就诊。CT:纵隔巨大肿物,右胸腔积液、心包积液,腹膜纵隔巨大肿物,右胸腔积液、心包积液,腹膜(fm)后淋巴结肿大。纵隔肿后淋巴结肿大。纵隔肿物穿刺活检:物穿刺活检:T淋巴母细胞淋巴瘤。诊断:淋巴母细胞淋巴瘤。诊断:T淋巴母细胞淋巴瘤淋巴母细胞淋巴瘤期。期。患者到北京某著名医院的血液病研究中心就诊。患者到北京某著名医院的血液病研究中心就诊。从从09-6-12起予起予CHOP方案化疗方案化疗2程,程,HD-MTX化疗化疗1程程(观念观念(gunnin)落后近落后近30年!年!)第十六页,共四十一页。CHOP方案方案(fng n)在儿童在儿童NHL中的地位中
13、的地位法国法国Gustave-Roussy儿科研究中心儿科研究中心(zhngxn),n=204时间:时间:1974年年1980年年方法方法:COPAD(CTX+VCR+Pred+ADR)结果:结果:1.CR率高达率高达90%,但总生存仅,但总生存仅44%2.Burkitts淋巴瘤(淋巴瘤(n=101)生存率)生存率52%,非,非Burkitts淋巴瘤生存率淋巴瘤生存率19%3.Burkitts淋巴瘤分期与预后密切相关淋巴瘤分期与预后密切相关 (生存率:(生存率:期期100%,期期82%,期期41%,期期32%)4.Burkitts淋巴瘤多在治疗后第一年复发,中枢复发率高达淋巴瘤多在治疗后第一年
14、复发,中枢复发率高达15%(已做头颅预(已做头颅预 防性照射和鞘内化疗)防性照射和鞘内化疗)-Arch Fr Pediatr 38:321-327,1981第十七页,共四十一页。对象:对象:CHOP治疗治疗(zhlio)失败的儿童失败的儿童B细胞细胞NHLnRRReferenceHD-MTX2345%Pediatr Hematol Oncol.1986,3(1):11-18.Ara-C944%Pediatr Hematol Oncol.1986,3(1):11-18.Ara-C+VP161266%J Clin Oncol.1990,8(4):661-665.期临床期临床(ln chun)研究发
15、现更多有效药物研究发现更多有效药物第十八页,共四十一页。儿童儿童(r tng)B细胞细胞NHL研究进展研究进展方案:方案:BFM方案方案(CTX+ADR+VCR+DXM+MTX+IFO+VP16+Ara-C)LMB方案方案(CTX+ADR+VCR+DXM+MTX+IFO+VP16+Ara-C)NCI方案方案 POG方案方案 UKCCSG方案方案差异较大:差异较大:MTX用量(用量(0.58g/m2)、)、MTX滴注时间(滴注时间(124h)、)、CF 解救(解救(2442h)、疗程数、)、疗程数、HD-Ara-C、中枢、中枢(zhngsh)预防性照射预防性照射基本原则:多药联合、高强度、短疗程
16、、脉冲式化疗基本原则:多药联合、高强度、短疗程、脉冲式化疗第十九页,共四十一页。BFM研究研究(ynji)历程历程方案方案研究时间研究时间主要发现主要发现第第1个研究个研究NHL-BFM-7519751981ALL方案治疗方案治疗B细胞细胞NHL效果差效果差第第2个研究个研究NHL-BFM-8119811983HD-MTX 0.5g/m2,B细胞细胞NHL总生存率从总生存率从4050%提高至提高至70%第第3个研究个研究NHL-BFM-8319831986总疗程数由总疗程数由8程缩短为程缩短为6程,疗效不减程,疗效不减第第4个研究个研究NHL-BFM-8619861990HD-MTX 从从0.
17、5g/m2增加至增加至5g/m2,期疗期疗效从效从40%提高至提高至67%;LDH500U/L预后差预后差;不用做预防性脑照射;不用做预防性脑照射第第5个研究个研究NHL-BFM-9019901995根据根据LDH分层,分层,LDH500U/L的的期患者期患者6yEFS从从43%提高至提高至81%;CNS+患者不需患者不需放疗放疗第第6个研究个研究NHL-BFM-9519952000分分4个危险度,减轻治疗强度;低危患者个危险度,减轻治疗强度;低危患者HD-MTX 用用1g/m2,滴,滴4h,疗效不变,疗效不变第二十页,共四十一页。NHL-BFM-95NHL-BFM-95方案方案(fng n)
18、(fng n)前期前期VPred30mg/m2,PO,d1-5AADXM10mg/m2,iv,d1-5CTX200mg/m2,iv,d1-2MTX5g/m2,civ 24h,d1(42h后予后予CF)鞘注鞘注DXM+MTX+Ara-C,d1 VCR1.5mg/m2,iv,d1ADXM10mg/m2,iv,d1-5IFO800mg/m2,iv,d1-5MTX1g/m2,civ 4h,d1(42h后予后予CF)VP16100mg/m2,iv,d4-5VCR1.5mg/m2,iv,d1Ara-C150mg/m2,iv,d4-5IFO800mg/m2,iv,d1-5鞘注鞘注DXM+MTX+Ara-C,
19、d1 VP16100mg/m2,iv,d4-5BBDXM10mg/m2,iv,d1-5Ara-C150mg/m2,iv,d4-5CTX200mg/m2,iv,d1-5鞘注鞘注DXM+MTX+Ara-C,d1 VCR1.5mg/m2,iv,d1BDXM10mg/m2,iv,d1-5ADR25mg/m2,iv,d4-5CTX200mg/m2,iv,d1-5MTX5g/m2,civ 24h,d1(42h后予后予CF)VCR1.5mg/m2,iv,d1鞘注鞘注DXM+MTX+Ara-C,d1 ADR25mg/m2,iv,d4-5CCDXM20mg/m2,iv,d1-5MTX1g/m2,civ 4h,d
20、1(42h后予后予CF)VDS3mg/m2,iv,d1鞘注鞘注DXM+MTX+Ara-C,d1 Ara-C3g/m2,iv,q12h,d1-2VP16100mg/m2,iv,q12h,d3-5鞘注鞘注DXM+MTX+Ara-C,d5-Blood,2005,105:948958.第二十一页,共四十一页。R1R2R3R4总计总计例数例数(比例比例)48(9.5%)233(46.1%)82(16.2%)142(28.1%)505(100)3yr EFS95%94%85%81%第二十二页,共四十一页。LMB研究研究(ynji)历程历程方案方案研究时间研究时间主要发现主要发现第第1个研究个研究LMB-8
21、1198119849药联合方案包括药联合方案包括MTX 3g/m2化疗化疗1年,使年,使B细胞细胞NHL总生存率提高至总生存率提高至75%,但化疗相关死亡达,但化疗相关死亡达10%第第2个研究个研究LMB-8419841987第第1周减瘤化疗无反应者周减瘤化疗无反应者EFS仅仅22%;3程化疗未程化疗未CR者,须做者,须做ABMT;总疗程缩减至;总疗程缩减至5程程第第3个研究个研究LMB-8619851989CNS+或或期(骨髓期(骨髓blasts70)者,者,MTX 8g/m2+HDAra-C+VP16的应用使的应用使EFS提高至提高至75%第第4个研究个研究LMB-8919891996按分
22、期、按分期、CNS是否受累、骨髓是否受累、骨髓blasts数分组,个体数分组,个体化治疗化治疗第第5个研究个研究LMB-9619962001低危患者减少低危患者减少CTX用量,疗效不变;高危患者减用量,疗效不变;高危患者减轻化疗强度(轻化疗强度(Ara-C和和VP16),疗效下降),疗效下降第二十三页,共四十一页。方案方案(fng n)组成:组成:COP:CTX+VCR+PredCOPAD:CTX+VCR+Pred+ADRCOPADM:CTX+VCR+Pred+ADR+MTXCYM:Ara-C+MTXCYVE:Ara-C+VP16m1:CTX+VCR+Pred+ADR+MTX分组分组例数例数(
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