医学专题—抗抑郁药的安全性评价16532.pptx

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1、综合综合(zngh)(zngh)医院抗抑郁药物治疗医院抗抑郁药物治疗的的风险管理风险管理内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁(ynjn)翻印及传播CIPR20120504B第一页，共四十四页。综合医院中多有躯体疾病伴发抑郁综合医院中多有躯体疾病伴发抑郁(yy)(yy)的患者的患者患病率百分比（%）0%10%20%30%40%50%60%帕金森氏病肿瘤糖尿病心血管意外冠心病心梗HIV阿尔茨海默病51%42%27%23%17%16%12%11%不同慢性疾病患者中抑郁症的患病率不同慢性疾病患者中抑郁症的患病率Sheldon H.Preskorn,et al.2010 Guide to Psych

2、iatric Drug Interactions.Primary Psychiatry.2009;16(12):45-74.第二页，共四十四页。提提纲纲综合医院抑郁症的规范(gufn)治疗抗抑郁药物治疗的风险评价药物因素：药物相互作用撤药症状自杀风险患者因素：第三页，共四十四页。美国精神病学会（美国精神病学会（APA）英国国家卫生英国国家卫生(wishng)与临床优化研究所（与临床优化研究所（NICE）抑郁症阶梯式分层治疗策略抑郁症阶梯式分层治疗策略1.Practice guideline for the treatment of patients with major depressive

3、disorder.3rd Edition.APA.2010.2.The treatment and management of depression in adults.NICE clinical guideline 90.the National Collaborating Centre for Mental Health.2009.*复杂的抑郁症包括多种治疗疗效不佳，还有精神病性症状(zhngzhung)，或/和伴有明显的精神病症或心理社会因素。*仅指同时有慢性躯体问题并伴功能损害。临床病症特点临床干预策略STEP1STEP1：有已知或可能的抑郁症表现STEP2STEP2：持续阈下抑郁症状

4、轻中度抑郁症STEP3STEP3：持续阈下抑郁症状轻中度抑郁症，初始治疗效果不佳中重度抑郁症STEP4STEP4：严重和复杂抑郁症*有生命危险严重自我忽视低强度心理干预药物治疗转诊深入评估和干预药物治疗高强度心理干预联合治疗协作医护*，转诊深入评估和干预药物治疗高强度心理干预电惊厥治疗危机干预多专业联合治疗和住院看护评估，积极监测心理支持和心理教育转诊深入评估和干预不影响抑郁治疗的因素(yn s)：抑郁症的亚型：如不典型抑郁或季节性抑郁患者人口特征：性别、种族第四页，共四十四页。美国医师美国医师(ysh)协会（协会（ACP）抑郁症全程药物治疗策略抑郁症全程药物治疗策略Amir Qaseem,e

5、t al.Using Second-Generation Antidepressants to Treat Depressive Disorders:A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians.Ann Intern Med.2008;149:725-733.1.选择(xunz)新型抗抑郁药治疗急性期抑郁症时应考察药物的不良反应、费用和患者的偏好（强烈建议）2.自治疗(zhlio)起始1-2个星期后开始应定期评估患者状态、疗效和不良反应（强烈建议）3.药物治疗6-8周仍然疗效不佳时，应考虑调整治疗方案

6、（强烈建议）4.初次发作患者治疗疗效满意后应维持治疗4-9个月；发作2次的患者则需要更长疗程。（强烈建议）第五页，共四十四页。英国国家英国国家(guji)卫生与临床优化研究所（卫生与临床优化研究所（NICE）医生处方抗抑郁药时的患者教育医生处方抗抑郁药时的患者教育抗抑郁药的效果是逐渐显现的。严格按照处方医嘱用药，即使症状缓解也应维持治疗一段时间。抗抑郁药可能引起不良反应。抗抑郁药与其他药物可能有相互作用。抗抑郁药停药时会有撤药症状，应按医生建议(jiny)处理。抗抑郁药不会造成成瘾。必要时提供书面教育材料。The treatment and management of depression i

7、n adults.NICE clinical guideline 90.the National Collaborating Centre for Mental Health.2010.P457.第六页，共四十四页。提提纲纲综合医院抑郁症的规范治疗抗抑郁药物(yow)治疗的风险评价药物因素：药物相互作用撤药症状自杀风险患者因素：第七页，共四十四页。抗抑郁药物治疗抗抑郁药物治疗(zhlio)(zhlio)的风险多来自于治疗的风险多来自于治疗(zhlio)(zhlio)不当不当Hanlon JT,et al.Potential underuse,overuse,and inappropriate

8、use of antidepressants in older veteran nursing home residents.J Am Geriatr Soc.2011 Aug;59(8):1412-20.抑郁症患者非抑郁症患者美国65岁有或无合并疾病患者抑郁治疗状况调查（n=3962）25.4%未服用抗抑郁药；服用抗抑郁药患者中43.1%用药(yn yo)不当。42.3%处方1种抗抑郁药，其中(qzhng)仅4%有FDA批准适应症。抗抑郁治疗不当的主要表现：抗抑郁治疗不当的主要表现：药物-药物相互作用SSRI+曲唑酮氟西汀或帕罗西汀+美多心安米氮平+SSRI药物-疾病相互作用跌倒患者服用SS

9、RI高血压患者服用文拉法辛便秘患者服用三环类抗抑郁药过度治疗无精神分裂症却用抗精神病药第八页，共四十四页。临床医生临床医生(yshng)(yshng)要重视安全用药要重视安全用药在一无所知的病人身上，用知之甚少的药治疗知之甚少的病，简直是“灾难”“Doctors pour drugs of which they know little,to cure diseases of which they know less,into patients of whom they know nothing.”真正的多药联合应用是充满(chngmn)技术性的治疗组合。“The true polypharma

10、cy is the skillful combination of remedies.”第九页，共四十四页。提提纲纲综合医院抑郁症的规范治疗抗抑郁药物治疗的风险评价(pngji)药物因素：药物相互作用撤药症状自杀风险患者因素：第十页，共四十四页。药物药物(yow)(yow)相互作用：可预防的药物相互作用：可预防的药物(yow)(yow)不良反应不良反应药物相互作用的临床表现：药物相互作用的临床表现：各种严重不良反应，如猝死、惊厥、心律紊乱、5-HT综合征、高血压危象、抗精神病药物所致恶性综合征和谵妄耐受性差：患者对不良反应过于“敏感”疗效不佳出现(chxin)易混淆的症状，可能导致误诊当前治疗

11、的疾病明显恶化撤药症状或患者有觅药行为Sheldon H.Preskorn,et al.2010 Guide to Psychiatric Drug Interactions.Primary Psychiatry.2009;16(12):45-74.第十一页，共四十四页。服用前后：制剂不相容药代动力学相互作用：胃肠道：影响药物吸收，生物利用度血浆：血浆结合蛋白(dnbi)（临床意义不大）肝脏：氧化、降解、共轭等CYP450（1A2、3A、2C9、2C19、2D6）肾脏：药物排泄药效学相互作用：靶器官药物相互作用可能药物相互作用可能(knng)(knng)的环节的环节http:/www.fda.

12、gov/Drugs/DevelopmentApprovalProcess/DevelopmentResources/DrugInteractionsLabeling/ucm110632.htm血脑屏障靶点系统循环肝脏门静脉肠上皮细胞小肠肾脏减少药物向靶点输送的过程增加药物向靶点输送的过程药物代谢产物第十二页，共四十四页。新型抗抑郁药对新型抗抑郁药对CYP450CYP450酶系的不同酶系的不同(b tn)(b tn)影响影响CYPCYP同工酶同工酶西酞普兰帕罗西汀氟西汀舍曲林氟伏沙明CYP同工酶代谢的常见药物1A21A2+咖啡因抗痴呆药：塔克宁受体阻滞剂：普萘洛尔2C92C90+NSAIDs：布

13、洛芬、塞来昔布等血管紧张素阻滞剂：氯沙坦等降糖药：格列吡嗪等2C192C190+质子泵抑制剂：奥美拉唑等受体阻滞剂：普萘洛尔抗血小板凝集药：西洛他唑镇静催眠药：苯巴比妥类、安定2D62D60+心血管药：普萘洛尔、硝苯地平等止痛药：曲马多、可待因等抗痴呆药：多萘哌齐3A3A0+镇静催眠药：安定、阿普唑仑等止痛药：曲马多等抗心律失常药：胺碘酮等降脂药:阿伐他汀、西伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀抗帕金森氏病药：培高利特、罗匹尼罗钙通道拮抗剂：氨氯地平、尼莫地平等0很小或没有抑制作用，+轻度抑制，+中度抑制，+强效抑制。1.Greenblatt,et al.Drug interactions with n

14、ewer antidepressants:role of human cytochromes P450.J Clin Phychiatry,1998,59(suppl 15):19-27.2.Kelly L.Cozza,et al.Drug Interaction Principles for Medical Practice.2001.第十三页，共四十四页。SSRISSRI类药的药效学相互作用类药的药效学相互作用中枢神经系统：SSRI与MAOI、5-HT1A部分激动剂（如阿立哌唑）、5-HT1B/D激动剂（如舒马曲坦等）合用时可引起严重的5-HT综合征。锂盐促进(cjn)5-HT释放，可增强

15、SSRI的作用。由于5-HT抑制DA神经元放电，因此SSRI类与锂盐合用时可能增加震颤。血小板功能：SSRI可能引起出血倾向，特别是老年人或者合用其他能损害胃肠道粘膜、或干扰凝血的药物。合用NSAIDs药或阿司匹林时应考虑添加胃肠道保护药。1.Sheldon H.Preskorn,et al.2010 Guide to Psychiatric Drug Interactions.Primary Psychiatry.2009;16(12):45-74.2.THE NICE GUIDELINE ON THE TREATMENT AND MANAGEMENT OF DEPRESSION IN AD

16、ULTS.UPDATED EDITION.National Institute for Health&Clinical Excellence.2010.第十四页，共四十四页。避免避免(bmin)(bmin)药物相互作用的重要原则药物相互作用的重要原则了解并遵循临床规范避免使用多作用靶点的药物，避免不必要药物作用理性分析依据文献和数据库软件如果不确定，可低剂量起始、缓慢调整监测、预防和及时避免不良预后(yhu)强效诱导剂/抑制剂治疗指数窄的药物尽可能选择低风险药物Sheldon H.Preskorn,et al.2010 Guide to Psychiatric Drug Interaction

17、s.Primary Psychiatry.2009;16(12):45-74.!谨记：一些精神药物的不良反应可能拟似患者正在治疗的病症。谨记：一些精神药物的不良反应可能拟似患者正在治疗的病症。第十五页，共四十四页。提提纲纲综合医院抑郁症的规范治疗抗抑郁药物治疗的风险评价药物因素：药物相互作用撤药症状自杀(zsh)风险患者因素：第十六页，共四十四页。抗抑郁药可能引起抗抑郁药可能引起(ynq)(ynq)的撤药症状的撤药症状神经系统神经系统躯体反应躯体反应胃肠道胃肠道感觉系统感觉系统睡眠紊乱睡眠紊乱心理心理/情感情感头晕头重脚轻眩晕（感觉要晕厥）震颤共济失调（步态不稳）视觉异常倦怠乏力头痛出汗肌肉痛

18、流感样症状恶心呕吐腹泻腹部不适腹部痉挛腹胀麻木麻刺感电击/雷击样感觉视力模糊麻痹失眠梦魇噩梦情绪不稳烦躁不安心境低落焦虑神经质激越Sheik Hosenbocus,Raj Chahal.SSRIs and SNRIs:A review of the Discontinuation Syndrome in Children and Adolescents.J Can Acad Child Adolesc Psychiatry,20:1,February 2011.成年人的撤药症状差异较大，60%可能有头晕，其次是恶心（约40%）、乏力和头痛。儿童(r tng)最常见的撤药症状是头晕、头重脚轻、嗜

19、睡、注意力不集中、恶心、头痛和乏力。第十七页，共四十四页。SSRISSRI“撤药症状撤药症状”的判定的判定(pndng)(pndng)标准标准Black K,et al.Selective serotonin reuptake inhibitor discontinuation syndrome:proposed diagnostic criteria.J Psychiatry Neurosci.2000 May;25(3):255-61.C.B项条件的症状造成明显痛苦或社交、职业等重要功能(gngnng)损害。D.症状并非源于某种疾病，也不是SSRI治疗前症状的复发，或源于合用的精神兴奋物质

20、停用/减量。A.SSRI治疗至少1个月后停药或减量。B.符合A后1-7天内出现以下2项：头晕、头重脚轻、眩晕或晕厥感电击感或麻痹焦虑腹泻乏力步态不稳头痛失眠易激惹恶心(xn)或/和呕吐震颤视力异常第十八页，共四十四页。SSRISSRI的撤药反应发生的撤药反应发生(fshng)(fshng)情况情况Sheik Hosenbocus,Raj Chahal.SSRIs and SNRIs:A review of the Discontinuation Syndrome in Children and Adolescents.J Can Acad Child Adolesc Psychiatry,20

21、:1,February 2011.Coupland et al.,1996Baldwin,Montgomery,Nil&Lader,2007Haddad,2001Warner et al,2006Rivas-Vazquez,et al.,1999Bogetto,Bellino,Revello&Patria,2002帕罗西汀(20%)，氟伏沙明(14%)，舍曲林(2.4%)，氟西汀(0)帕罗西汀(34.5%)，安慰剂(13.5%)。服用帕罗西汀和舍曲林的1/3患者自述1种撤药反应，医生判断2/3患者有撤药反应。帕罗西汀(42%)，氟西汀(9%)帕罗西汀(66%)，氟伏沙明(60%)，氟西汀(14

22、%)西酞普兰未见撤药反应左旋西酞普兰的撤药反应明显低于帕罗西汀和文拉法辛缓释剂不同临床不同临床(ln chun)(ln chun)研究中研究中SSRISSRI类药的撤药反应发生率类药的撤药反应发生率第十九页，共四十四页。提提纲纲综合医院抑郁症的规范治疗抗抑郁药物治疗的风险(fngxin)评价药物因素：药物相互作用撤药症状自杀风险患者因素：第二十页，共四十四页。评估评估抑郁患者自杀抑郁患者自杀(zsh)(zsh)风险风险的考虑因素的考虑因素自杀观念、意图、计划、方法、行为某些精神症状：如精神病症状、严重(ynzhng)焦虑、物质滥用整体健康状况家族史：自杀或精神疾病潜在的保护性因素：如生活愿望、

23、社会支持PRACTICE GUIDELINE FOR THE Treatment of Patients With Major Depressive Disorder.Third Edition.APA.Oct.2010.第二十一页，共四十四页。西酞普兰的自杀西酞普兰的自杀(zsh)(zsh)风险较低风险较低无自杀和自杀企图的可能性治疗时间（月）不同SSRI治疗的无自杀和无自杀企图的可能性西酞普兰氟西汀氟伏沙明帕罗西汀舍曲林氟西汀95%可信度区间Schneeweiss S,et al.Comparative safety of antidepressant agents for childre

24、n and adolescents regarding suicidal acts.Pediatrics.2010 May;125(5):876-88.第二十二页，共四十四页。提提纲纲综合医院抑郁症的规范治疗(zhlio)抗抑郁药物治疗的风险评价药物因素：药物相互作用撤药症状自杀风险患者因素：躯体疾病影响癫痫帕金森氏病肿瘤老年糖尿病心血管疾病痴呆第二十三页，共四十四页。抗抑郁药的心血管系统抗抑郁药的心血管系统(xtng)(xtng)风险风险相关药物相关药物不良反应不良反应处置处置三环类抗抑郁药心律不齐、直立性低血压心功能不稳定或缺血患者避免使用与抗心律失常药有相互作用SNRI、布洛平高血压监测

25、血压（APA I级建议），尽可能降低剂量，必要时添加抗高血压药米氮平胆固醇增高必要时添加他汀类药1.Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder.3rd Edition.APA.2010.P37.2.PRESCRIBING AND SHARED CARE GUIDANCE FOR THE TREATMENT OF DEPRESSION IN ADULTS OVER 18 YEARS OF AGE.NHS.March,2010低风险：西酞普兰西酞普兰、氟西汀、米氮平、三唑酮、舍曲林中

26、等风险：文拉法辛高风险：TCAs心血管疾病患者第二十四页，共四十四页。美国心脏病学会（美国心脏病学会（AHAAHA）西酞普兰是冠心病患者抑郁治疗西酞普兰是冠心病患者抑郁治疗(zhlio)(zhlio)的一线药物的一线药物西酞普兰可有效、安全地治疗冠心病患者的中度中度、重度重度和复发性复发性抑郁。西酞普兰不会引起明显的心血管系统不良反应，包括(boku)心血管心血管功能不稳定功能不稳定和服用多种药物的急性冠脉综合征（服用多种药物的急性冠脉综合征（ACSACS）患者。1.Judith H.Lichtman,et al.Depression and Coronary Heart Disease.Re

27、commendations for Screening,Referral,and Treatment.A Science Advisory From the American Heart Association Prevention Committee of the Council on Cardiovascular Nursing,Council on Clinical Cardiology,Council on Epidemiology and Prevention,and Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes

28、Research.Circulation.2008;118:0-0.2.Bigger JT,Glassman AH.The American Heart Association science advisory on depression and coronary heart disease:An exploration of the issues raised.Cleve Clin J Med.2010 Jul;77 Suppl 3:S12-9.第二十五页，共四十四页。Lesperance F,et al.Effects of citalopram and interpersonal psy

29、chotherapy on depression in patients with coronary artery disease:the Canadian Cardiac Randomized Evaluation of Antidepressant and Psychotherapy Efficacy(CREATE)trial.JAMA.2007;297:36779.CREATE=Cardiac Randomized Evaluation of Antidepressant and PsychoTherapy Efficacy 随机、22析因研究。先按1:1随机分至人际关系心理治疗+临床处

30、理组或单独临床处理组，随后再双盲分别分别接受西酞普兰或安慰剂治疗12周。西酞普兰平均剂量(jling)33.1mg/d。缓解定义为治疗12周后24项HAMD量表总评分8分；有效定义为治疗12周后HAMD量表总评分较之基线降低50%。心血管功能指标（与基线比较）西酞普兰组(n=142)安慰剂组(n=142)P值 收缩压变化(mmHg)0.4-0.40.80 舒张压变化(mmHg)0.3-1.10.29 心率变化(次/分）-1.9-0.80.66 QTc间期(毫秒)1.8-1.30.18冠心病合并(hbng)抑郁患者治疗12周后的心血管功能指标变化CREATECREATE研究：研究：西酞普兰可有效

31、西酞普兰可有效、安全、安全(nqun)(nqun)地治疗地治疗冠心病伴发抑郁冠心病伴发抑郁22.5%P=0.0135.9%40.1%P=0.0352.8%缓解率反应率冠心病合并抑郁患者经西酞普兰或安慰剂治疗12周后的效果安慰剂组(n=142)西酞普兰组(n=142)更优第二十六页，共四十四页。西酞普兰西酞普兰缓解缓解抑郁抑郁(yy)(yy)同时改善血管内皮细胞功能同时改善血管内皮细胞功能85.1990.3382.62124.39*150130110907050安慰剂组(n=21)西酞普兰组(n=36)NO总量（mol/L）冠心病合并抑郁患者治疗12周前后的血浆NO总量比较基线治疗12周*与安慰

32、剂组比较p=0.005l西酞普兰可显著(xinzh)增加冠心病合并抑郁患者血管内皮的NO合成。改善Louis T.van Zyl,et al.Platelet and endothelial activity in comorbid major depression and coronary artery disease patients treated with citalopram:the Canadian Cardiac Randomized Evaluation of Antidepressant and Psychotherapy Efficacy Trial(CREATE)biom

33、arker sub-study.J Thromb Thrombolysis(2009)27:4856.第二十七页，共四十四页。糖尿病患者服用糖尿病患者服用(f yn)(f yn)抗抑郁药的风险抗抑郁药的风险PRESCRIBING AND SHARED CARE GUIDANCE FOR THE TREATMENT OF DEPRESSION IN ADULTS OVER 18 YEARS OF AGE.NHS.March,2010低风险：西酞普兰西酞普兰、三唑酮、文拉法辛中等风险：氟西汀、TCAs、米氮平糖尿病患者第二十八页，共四十四页。西酞普兰西酞普兰治疗糖尿病伴发抑郁治疗糖尿病伴发抑郁(y

34、y)(yy)的研究的研究HAMD-17量表平均分0d7d14d05101520253026.8220.1417.69*#24.9223.8124.71糖尿病患者经西酞普兰治疗14天的抑郁症状变化西酞普兰治疗组(n=20)常规治疗对照组(n=15)*与对照组相比P0.05#与治疗前相比P0.05NPIS量表评分变化0d7d14d0.01.02.03.04.05.06.07.06.04.72.5*#6.25.54.8糖尿病患者经西酞普兰治疗14天的神经病理性疼痛症状变化西酞普兰治疗组(n=20)常规治疗对照组(n=15)*与对照组相比P0.05#与治疗前相比P0.01侯世芳,周雁,许贤豪.抗抑郁治

35、疗对2型糖尿病痛性神经病变的影响(yngxing).中国神经免疫学和神经病学杂志.2008,15(6):438-441西酞普兰不仅可显著改善糖尿病患者的抑郁症状，还有助于缓解神经病理性(lxng)疼痛症状。随机对照治疗研究。对照组常规给予降糖药、神经营养药、止痛药、改善微循环药物治疗。治疗组在此基础上加用抗抑郁药物西酞普兰20 mg（Qd），共14d。HAMD量表：Hamilton Depression Rating Scale，汉密尔顿抑郁量表；NPI量表：Numeric Pain Intensity Scale，数字疼痛分级法。改善改善第二十九页，共四十四页。有合并症的老年有合并症的老年(

36、lonin)(lonin)抑郁患者治疗策略抑郁患者治疗策略加拿大多项临床指南针对有合并症老年加拿大多项临床指南针对有合并症老年(lonin)(lonin)抑郁的干预建议：抑郁的干预建议：Donatus R.Mutasingwa,et al.How applicable are clinical practice guidelines to elderly patients with comorbidities?Can Fam Physician 2011;57:e253-62.老年抑郁患者老年抑郁患者可能的合并疾病可能的合并疾病：体位性低血压行为障碍低钠血症高血压充血性心衰双相障碍 痴呆束支传

37、导阻滞骨质疏松HIV或AIDs肿瘤卒中糖尿病帕金森氏病惊厥治疗原则：治疗原则：老年抑郁患者的治疗有效率与年轻患者相当。临床医生应积极采用优化方案治疗老年抑郁患者。（A级建议）有临床指征时，应使用抗抑郁药治疗老年抑郁患者，包括有合并症的患者，因为他们的治疗效果与无合并症的老年人相当。（B级建议）对老年患者的持续医疗干预可使预后更好，需配备相应的医护模式。（B级建议）药物选择：药物选择：针对有合并症的老年抑郁患者，审慎选择药物可使不良反应风险降至最低，恰当用药不会加重原有疾病。（B级建议）合并服用多种药物时，应选择药物相互作用风险最小的抗抑郁药，如西西酞普兰酞普兰、舍曲林、文拉法辛、布洛平和米氮平

38、。（C级建议）有ECG异常或体位性低血压的患者不要使用三环类抗抑郁药。（B级建议）第三十页，共四十四页。25.68.7*14.45.3*3020100HDRS量表评分HARS量表评分量表评分老年抑郁患者经西酞普兰治疗8周后情感症状改善情况(n=16)基线治疗8周*与基线比较P0.001HDRS：Hamilton Depression Rating Scale，汉密尔顿抑郁量表HARS：Hamilton Anxiety Rating Scale，汉密尔顿焦虑量表44.151.3*38.043.7#6040200短时语言学习/记忆能力（CVLT测验）语言流畅性（COWAT测验）测试评分老年抑郁患者

39、经西酞普兰治疗8周后认知功能变化(n=16)基线治疗8周*与基线比较P0.001#与基线比较p0.05CVLT：加利福尼亚词语学习测验，California Verbal Learning Test-First EditionCOWAT：口语流畅测验，Controlled Oral Words Association Test西酞普兰显著改善老年抑郁，促进认知功能西酞普兰显著改善老年抑郁，促进认知功能(gngnng)(gngnng)提高提高Diaconescu AO,et al.Distinct functional networks associated with improvement o

40、f affective symptoms and cognitive function during citalopram treatment in geriatric depression.Hum Brain Mapp.2011 Oct;32(10):1677-91.改善改善第三十一页，共四十四页。英国国民保健体系英国国民保健体系(tx)(tx)（NHSNHS）西酞普兰可有效治疗卒中后抑郁西酞普兰可有效治疗卒中后抑郁（从（从10mg/d10mg/d起始，正常剂量范围起始，正常剂量范围20-40mg/d20-40mg/d）1.CLINICAL GUIDELINE FOR THE CARE AN

41、D TREATMENT OF OLDER PEOPLE WITH DEPRESSION IN A GENERAL HOSPITAL SETTING,2nd Edition,June 2005.2.Andersen G,Vestergaard K,Lauritzen L.Effective treatment of poststroke depression with the selective serotonin reuptake inhibitor citalopram.Stroke.1994 Jun;25(6):1099-104.3.Zittel S,Weiller C,Liepert J

42、.Citalopram improves dexterity in chronic stroke patients.Neurorehabil Neural Repair.2008 May-Jun;22(3):311-4.90.7%*93.6%100.0%90.0%80.0%西酞普兰组(n=4)安慰剂组(n=4)功能评价（用药后评分/用药前评分，%）慢性卒中患者经西酞普兰后患侧手指灵活度随机双盲、安慰剂对照、交叉研究。西酞普兰服药2小时后，以9孔圆柱试验测试患者的手指灵活度。*p0.05治疗时间（周）HAMD量表评分01234560510152019.415.9012.5*0011.4*18.9

43、15.80.015.00.00.014.1西酞普兰与安慰剂治疗卒中后抑郁的疗效比较西酞普兰组(n=33)安慰剂组(n=33)6周随机双盲、安慰剂对照研究。西酞普兰剂量10-40mg/d(n=33)；安慰剂(n=33)*p0.05l西酞普兰可改善卒中后抑郁症状，促进精细(jngx)功能恢复。改善改善第三十二页，共四十四页。肿瘤肿瘤(zhngli)(zhngli)患者如何选择抗抑郁药患者如何选择抗抑郁药大多数抗抑郁药的疗效(lioxio)需要3-6周才能显现。相对于肿瘤患者有限的生存期，不宜使用起效太慢的抗抑郁药。抗抑郁药不能加重现有病症，因此需要整体不良反应更少、耐受性更好的抗抑郁药。虚弱的老年

44、患者不宜使用有抗胆碱能作用或直立性低血压的药物抗抑郁药不能与抗肿瘤药有相互作用。SSRI类抗抑郁药是肿瘤抑郁患者的首选。Harvey Max Chochinov.Depression in cancer patients.Lancet Oncol 2001:2:499505.第三十三页，共四十四页。西酞普兰适合治疗西酞普兰适合治疗(zhlio)(zhlio)肿瘤伴发的抑郁肿瘤伴发的抑郁西酞普兰是丹麦乳癌患者使用(shyng)最多的SSRI抗抑郁药。西酞普兰不影响他莫西芬的抗癌效果，不影响肿瘤复发率。1.Lash TL,et al.Breast cancer recurrence risk re

45、lated to concurrent use of SSRI antidepressants and tamoxifen.Acta Oncol.2010 Apr;49(3):305-12.2.Lash TL,et al.Tamoxifens protection against breast cancer recurrence is not reduced by concurrent use of the SSRI citalopram.Br J Cancer.2008 Aug 19;99(4):616-21.未用过西酞普兰曾用过西酞普兰未用过西酞普兰曾用过西酞普兰012341.000.85

46、1.000.78使用西酞普兰与乳腺癌复发的关系（风险比值比OR，95%CI）ERP+/TAM+ERP-/TAM-丹麦1985年-2001年乳腺癌协作组DBCG在册的I-III期乳腺癌患者的病例资料，经年龄因素和其他CYP2D6抑制(yzh)药物影响调整后的风险分析。ERP+/-雌激素受体表达阳性/阴性，TAM+/-他莫西芬治疗/未治疗至少1年第三十四页，共四十四页。西酞普兰是癫痫患者西酞普兰是癫痫患者(hunzh)(hunzh)抗抑郁治疗的首选抗抑郁治疗的首选癫痫伴发的抑郁通常为轻中度，充分治疗后疗效较好。抗抑郁药会否诱发(yuf)癫痫？在治疗剂量范围内，排除其他风险因素影响，抗抑郁药引发癫痫

47、发生率西酞普兰、安慰剂Liborio Rampello,et al.病例对照研究西酞普兰10-20mg/d左旋多巴（平均625mg/d）甲基多巴肼（平均155mg/d）西酞普兰可显著改善BDI、HDRS和UPDRS量表评分。西酞普兰未加重运动功能障碍，治疗1个月和4个月后运动迟缓和指尖点击症状明显改善。第三十六页，共四十四页。英国国民保健体系（英国国民保健体系（NHSNHS）抗抑郁药治疗痴呆患者抗抑郁药治疗痴呆患者(hunzh)(hunzh)的精神行为症状的精神行为症状NHS-JAPCNHS-JAPC委员会针对痴呆患者伴发精神行为症状（委员会针对痴呆患者伴发精神行为症状（BPSDBPSD）的药

48、物治疗建议）的药物治疗建议痴呆类型痴呆类型目标症状目标症状一线治疗药一线治疗药证据等级证据等级阿尔茨海默氏病抑郁症状西酞普兰西酞普兰、舍曲林随机研究和其他研究中等程度激越/焦虑西酞普兰西酞普兰其他研究Lewy体痴呆（DLB）抑郁症状西酞普兰西酞普兰专家观点中等程度激越/焦虑西酞普兰西酞普兰其他研究帕金森氏病痴呆（PDD）抑郁症状西酞普兰西酞普兰专家观点中等程度激越/焦虑西酞普兰西酞普兰其他研究Guidelines for Managing Behaviour Problems in Patients with Dementia(BPSD).JAPC.2011 第三十七页，共四十四页。小小结结第

49、三十八页，共四十四页。英国国家卫生与临床优化研究所（英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）不同抗抑郁药的临床风险不同抗抑郁药的临床风险(fngxin)(fngxin)有差异有差异SSRISSRI类药的风险类药的风险/获益比最佳，是一线抗抑郁药。获益比最佳，是一线抗抑郁药。某些抗抑郁药有特定的警示：高剂量文拉法辛可能加重心律不齐，而且需监测血压。文拉法辛和度洛西汀可能影响高血压。TCAs可能引起体位性低血压和心律不齐。老年患者服用米安舍林需监测血象。通常只有(zhyu)精神专科医生才能处方不可逆MAOIs，如苯乙肼。不要处方度硫平。THE NICE GUIDELINE ON THE TREAT

50、MENT AND MANAGEMENT OF DEPRESSION IN ADULTS.UPDATED EDITION.National Institute for Health&Clinical Excellence.2010.第三十九页，共四十四页。新型抗抑郁药的综合获益：新型抗抑郁药的综合获益：荟萃分析荟萃分析(fnx)指标指标203项抗抑郁药临床研究的荟萃分析疗效指标不良反应指标重性抑郁症急性期治疗疗效比较有效性比较生活质量起效速度维持治疗或缓解的疗效比较（如预防复发或再发等）治疗难治性抑郁的疗效和有效性比较有合并症状的抑郁治疗疗效比较：抑郁伴发焦虑、失眠、忧郁、疼痛、精神运动性异常焦