医学专题—感染性心内膜炎幻灯9925.ppt

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1、感染性心内膜炎（Infective endocarditis）第一页，共四十七页。一、概述1.定义：微生物(shngw)(shngw)感染心脏内膜面，伴赘生物(shngw)(shngw)形成。2.赘生物(shngw)(shngw)组成：血小板、纤维团块、微生物(shngw)(shngw)、炎症细胞。3.部位：瓣膜、间隔缺损、腱索、心壁内膜、A-V瘘、A瘘、主动脉狭窄。4.分类：按病程分急性、亚急性；自体瓣膜、人工瓣膜、静脉药瘾者。第二页，共四十七页。二、自体瓣膜心内膜炎病因：病原微生物：链球菌65、葡萄球菌25、真菌、立克次体、衣原体 急性：金黄色葡萄球菌；肺炎球菌；淋球菌；A族链球菌；流感(

2、li n)(li n)杆菌 亚急性：草绿色链球菌；D族链球菌（牛链球菌和肠球菌）；表皮葡萄球菌第三页，共四十七页。发病(f bng)(f bng)机制1.亚急性：2/3病例发病(f bng)(f bng)与以下因素有关，主要发生于器质性心脏病第四页，共四十七页。A.血流动力学因素 赘生物常见部位：机制(jzh)(jzh)：a.高压腔至低压腔高速射流、湍流的下游侧压下降，内膜灌注，如MR心房面，AR心室面，VSD的右室面 b.高速射流冲击中心：如MR左房壁，AR的二尖瓣前叶相关腱索、乳头肌，PDA的肺动脉壁 常见于基础心脏病如心瓣膜病（MV、AV）；先心（VSD、PDA、F4、主动脉狭窄）第五页

3、，共四十七页。B.非细菌性血栓性心内膜炎常见部位：湍流区、瘢痕处、心外因素定义：当内膜的内皮受损暴露(bol)(bol)其下结缔组织的胶原纤维，血小板在该处聚集，形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节性无菌性赘生物。第六页，共四十七页。C.暂时性菌血症：各种感染和细菌寄居的皮肤、粘膜创伤（手术、器械操作）口腔组织创伤草绿色链球菌菌血症 消化道和泌尿生殖系统感染肠球菌、G-杆菌菌血症 皮肤、远离心脏部位(bwi)(bwi)感染葡萄球菌菌血症细菌定居在无菌性赘生物上SBE第七页，共四十七页。D.细菌感染无菌性赘生物 发生菌血症频度和循环中细菌数与创伤、感染的严重程度(chngd)(chngd)、

4、皮肤粘膜处细菌数有关 细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白能力 草绿色链球菌：粘附力强，为SBE最常见病菌 大肠杆菌：粘附力差，菌血症量多，极少发生SBE第八页，共四十七页。血流动力学非细菌性血栓性心内膜炎 暂时性菌血症细菌感染无菌性赘生物，促使血小板进一步聚集和纤维蛋白沉积，感染赘生物增大；厚的纤维蛋白覆盖在赘生物外，阻止吞噬细胞进入，为其内细菌生存繁殖提供(tgng)(tgng)良好的庇护所第九页，共四十七页。2.急性急性(jxng)(jxng)：机制不清楚，主要累及正常瓣膜 细菌来源：皮肤、肌肉、骨骼、肺 细菌量多，毒力强，具有高度侵袭性和粘附内膜能力第十页，共四十七页。病理病理 1.肉眼观

5、：形态：小疣状结、菜花状、息肉状 大小：1 mm2阻塞瓣口 临近器官：瓣叶破损、穿孔，腱索断裂，瓣环、心肌脓肿(nngzhng)(nngzhng)，传导系统，乳头肌，IVS穿孔，化脓性心包炎第十一页，共四十七页。2.栓塞：脓肿：A栓塞导致组织器官梗死 细菌性A瘤血栓栓子栓塞动脉壁滋养血管，细菌直接(zhji)(zhji)破坏 3.血源性播散：菌血症持续存在心外组织器官形成转移性脓肿第十二页，共四十七页。4.免疫系统激活：菌血症持续存在细胞、体液介导的免疫系统引起 脾大 肾小球肾炎（免疫复合物沉积于肾小球基底膜）关节炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎（可引起皮肤(p f)(p f)、粘膜体征和心肌炎）

6、第十三页，共四十七页。四、临床表现 1.症状：潜伏期：2周（暂时性菌血症症状）发热（39）：驰张性低热，午后和晚上高，伴寒战、盗汗 全身不适、乏力、食欲不振、体重、头痛(tutng)(tutng)、背痛和肌肉关节痛 急性：暴发性败血症过程第十四页，共四十七页。2.体征：杂音：基础心脏病和/或心内膜炎 急性者比SBE更易(n y)(n y)出现杂音强度和性质变化 贫血HR、C.O变化杂音强度改变第十五页，共四十七页。周围体征（可能(knng)(knng)与微血管炎或微血栓有关）瘀点：锁骨以上皮肤、口腔粘膜、睑结合膜多见 指（趾）甲下线状出血 Roth斑：视网膜卵圆形出血斑，其中心白色（SBE）O

7、sler结节：指（趾）垫出现豌豆大的红或紫色痛性结节（SBE）Janeway损害：手掌和足底处，14cm出血斑（急性）第十六页，共四十七页。脾大：见于30病程6周者 贫血：感染抑制骨髓(su)(su)多为轻、中度第十七页，共四十七页。五、并发症 1.心脏：心衰最常见：AR(75%)；MR(50%)；TR(19%)；主要由瓣膜关闭不全所致 心肌脓肿：（急性(jxng)(jxng)）以瓣周尤其AV环多见，房室和室内传导阻滞 AMI：冠脉栓塞多见，血栓形成，细菌性A瘤少见 化脓性心包炎（急性(jxng)(jxng)）心肌炎第十八页，共四十七页。2.A栓塞：1535，急性比SBE多见 时间：病程晚期（

8、也可首发(shu f)(shu f)症状）或在感染控制后数周至数月发生 部位：脑、心、脾、肾、肠系膜和下肢多见 肢体大动脉（真菌性心内膜炎）LR分流的先心，右心内膜炎时肺栓塞多见第十九页，共四十七页。3.细菌性A瘤：35（SBE）受累动脉依次为：近端主动脉，脑，内脏，下肢。病程晚期 深部：无症状 浅部：扪及搏动性肿块(zhn kui)(zhn kui)4.转移性脓肿（急性）：肝、脾、骨骼、神经系统第二十页，共四十七页。5.神经系统：（1/3）脑栓塞（1/2），大脑中动脉及其分支 脑细菌性A瘤 脑出血（脑栓塞或细菌性A瘤破裂）中毒性(d xn)(d xn)脑病 脑脓肿急性尤其金葡球菌 化脓性脑膜

9、炎 第二十一页，共四十七页。6.肾（大多数患者有肾损害(snhi)(snhi)）肾A栓塞，肾梗塞 肾小球肾炎（免疫复合物所致）第二十二页，共四十七页。实验室及其它检查实验室及其它检查(jinch)(jinch)第二十三页，共四十七页。1.常规：镜下血尿、蛋白尿 肉眼血尿肾梗死 RBC管型、大量(dling)(dling)蛋白尿弥漫性肾小球肾炎正色素正常细胞贫血、WBC、血沉第二十四页，共四十七页。2.免疫学：高丙种球蛋白血症（25）循环中免疫复合物（80）病程6周：类风湿因子()（50）血清(xuqng)(xuqng)补体弥漫性肾小球肾炎这些异常在感染治愈后消失第二十五页，共四十七页。3.血培

10、养 采血时间：SBE未治疗：入院第一天，q1h3次次日(c r)(c r)无细菌生长，重复3次 已治疗：停药27天后采血 急性：入院3小时内，q1h3次 采血量：10-20ml，分作需氧、厌氧培养 阳性率：近期未接受治疗95以上，90获自入院后第一天标本第二十六页，共四十七页。n3.血培养(piy(piyng)ng)培养阳性者培养基应保留至疗程结束 培养阳性者应作药物敏感实验，测定最低抑菌浓度和最低杀菌浓度第二十七页，共四十七页。4.X-ray：多处小片状浸润影脓毒性肺栓塞 肺瘀血、水肿LHF 主动脉增宽主动脉细菌性A瘤 5.ECG:AMI、AVB、室内阻滞(z zh)(z zh)（瓣环尤其主

11、动脉瓣环或室间隔脓肿）第二十八页，共四十七页。6.UCG：经胸50%-75%赘生物可检出 经食道可检查5mm赘生物，敏感性高达95以上；赘生10mm易栓塞 经治愈后，赘生物可持续；除 非发现原有赘生物增大或新赘生出现，难以诊断复发或再感染 其它：瓣叶、瓣下结构、大血管(xugun)(xugun)、心包第二十九页，共四十七页。七、诊断与鉴别诊断器质性心脏病患者出现不明原因发热一周器质性心脏病患者出现不明原因发热一周新出现心脏杂音或原杂音性质发生新出现心脏杂音或原杂音性质发生(fshng)(fshng)明显变明显变化化 动脉栓塞症而无原因解释动脉栓塞症而无原因解释原因不明的心衰原因不明的心衰心心脏

12、手手术后持后持续性性发热超超过1周周第三十页，共四十七页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)标准标准n n主要诊断标准：主要诊断标准：两次血培养阳性且病愿菌一样，两次血培养阳性且病愿菌一样，UCG发现赘生物，或新的瓣膜返流发现赘生物，或新的瓣膜返流n n次要诊断标准：次要诊断标准：基础心脏病或静脉滥用药史。基础心脏病或静脉滥用药史。发发热，热，T38度。度。血管现象：栓塞，细菌性动脉瘤，颅血管现象：栓塞，细菌性动脉瘤，颅内出血，结膜淤点以及内出血，结膜淤点以及Janeway损害。损害。免疫反应免疫反应(f(fnyng)nyng)：肾小球肾炎，：肾小球肾炎，Osler结节，结节，Roth斑

13、及类风湿因斑及类风湿因子阳性。子阳性。血培养阳性，但不符合主要标准。血培养阳性，但不符合主要标准。UCG发现发现IE，但不符合主要标准，但不符合主要标准n n诊断条件：诊断条件：两项主要诊断标准两项主要诊断标准 一项主要诊断标准和三项次要诊断标准一项主要诊断标准和三项次要诊断标准 五项次要诊断标准五项次要诊断标准第三十一页，共四十七页。诊断(zhndun)(zhndun)标准n n主要标准主要标准n n1 血培养阳性血培养阳性(yngxng)(yngxng)（1）两次血培养获得同样典型微生物（草绿色链球菌，牛链球菌）；或在无原发病灶下，培养出金黄色葡萄球菌或肠球菌 （2 2）持续血培养阳性，指

14、在下列情况下找到病原菌）持续血培养阳性，指在下列情况下找到病原菌 采集的血标本间隔时间12h以上 所有送检的3个或4个或更多的标本中，全部或大部阳性，且第一标本与末个标本间隔至少1h以上第三十二页，共四十七页。诊断(zhndun)(zhndun)标准n n主要主要(zh(zhyo)yo)标准标准n n2 心内膜有感染证据心内膜有感染证据（1）超声心动图检查阳性 在心瓣膜或瓣下结构，或返流血液冲击处，或在置入的人工瓣膜上见有摆动的心内团块，且不能以其他结构变化来解释 心内脓肿 新出现的人工瓣膜移位（2 2）新出现的瓣膜返流第三十三页，共四十七页。诊断(zhndun)(zhndun)标准n n次要

15、标准次要标准 1 易感易感IE的基础病变（基础心脏病或静脉毒瘾）的基础病变（基础心脏病或静脉毒瘾）2 2 发热发热发热发热38383838度度度度 3 3 3 3 血管损害现象血管损害现象血管损害现象血管损害现象 较大动脉栓塞，化脓性肺栓塞，细菌性较大动脉栓塞，化脓性肺栓塞，细菌性较大动脉栓塞，化脓性肺栓塞，细菌性较大动脉栓塞，化脓性肺栓塞，细菌性动脉瘤，颅内出血，结膜出血，动脉瘤，颅内出血，结膜出血，动脉瘤，颅内出血，结膜出血，动脉瘤，颅内出血，结膜出血，JanewayJanewayJanewayJaneway结节结节结节结节 4 4 4 4 免疫现象免疫现象免疫现象免疫现象 肾小球肾炎，肾

16、小球肾炎，肾小球肾炎，肾小球肾炎，OslerOslerOslerOsler结节，结节，结节，结节，RothRothRothRoth斑，类风湿斑，类风湿斑，类风湿斑，类风湿因子阳性因子阳性因子阳性因子阳性 5 5 5 5 微生物学证据微生物学证据微生物学证据微生物学证据 血培养阳性但不符合主要标准，或血清血培养阳性但不符合主要标准，或血清血培养阳性但不符合主要标准，或血清血培养阳性但不符合主要标准，或血清学证据符合可致学证据符合可致学证据符合可致学证据符合可致IEIEIEIE的微生物活动性感染的微生物活动性感染的微生物活动性感染的微生物活动性感染(gnrn)(gnrn)(gnrn)(gnrn)6

17、 6 超声心动图超声心动图 有有IEIE的表现，但未达到主要的表现，但未达到主要标准标准第三十四页，共四十七页。可疑IE患者(hunzh)(hunzh)的评估n n确诊确诊IE的条件的条件病理学条件病理学条件1 微生物 在赘生物，发生栓塞的赘生物或心内脓肿(nngzh(nngzhng)ng)中培养或组织学证实有微生物2 病理条件 赘生物或心内脓肿经组织学证实有活动性心内膜炎临床条件临床条件1 符合2项主要条件2 符合1项主要条件加3项次要条件3 符合5项次要条件第三十五页，共四十七页。可疑(ky)(ky)IE患者的评估n n可能可能IE的条件的条件 有IE的表现，但又不符合确诊(quzhn)(

18、quzhn)标准又不能排除n n排除排除IE的条件的条件 1 临床表现符合其他疾病的诊断而不是IE 2“IE”临床表现在应用抗生素4天已完全缓解 3 应用抗生素4天，外科手术或活检已无IE的病理证据第三十六页，共四十七页。右心IE的诊断(zhndun)(zhndun)标准n n主要条件主要条件1 UCG1 UCG证实证实TVTV和和或PVPVPVPV有赘生物有赘生物2 2 发热和感染征象发热和感染征象n n次要条件次要条件1 血培养阳性2 肺栓塞表现3 短期内TV或PV区出现杂音(zyn)(zyn)4 4 缺乏全身栓塞证据缺乏全身栓塞证据n n诊断诊断RHIE条件，须符合下列之一条件，须符合下

19、列之一1 1 具备具备2 2项主要条件项主要条件2 2 具备具备1 1项主要条件加项主要条件加3 3项次要条件项次要条件第三十七页，共四十七页。鉴别诊断：亚急性与 急性风湿热 系统性红斑狼仓 左房粘液(zhn y)(zhn y)瘤 淋巴瘤 腹腔感染 T.B.急性与金葡菌、淋球菌、肺炎球菌、G-菌败血症鉴别第三十八页，共四十七页。八、治疗1.抗生素应用原则抗生素应用原则:早期应用早期应用早期应用早期应用 剂量要足剂量要足剂量要足剂量要足 长疗程长疗程长疗程长疗程 杀菌剂联合杀菌剂联合杀菌剂联合杀菌剂联合 监测血清杀菌滴度，调整药物剂量监测血清杀菌滴度，调整药物剂量监测血清杀菌滴度，调整药物剂量监

20、测血清杀菌滴度，调整药物剂量血清杀菌滴度（血清杀菌滴度（SBT）指的是体外测定患者血清所含药物杀）指的是体外测定患者血清所含药物杀灭细菌的活性，以杀灭灭细菌的活性，以杀灭99。9接种细菌的血清最高稀释度接种细菌的血清最高稀释度来表示来表示 要求抗生素注射后要求抗生素注射后要求抗生素注射后要求抗生素注射后30min30min达到血清高峰浓度且达到血清高峰浓度且达到血清高峰浓度且达到血清高峰浓度且SBTSBT1:81:81:81:8，否则应增加剂量，否则应增加剂量，否则应增加剂量，否则应增加剂量 联合静脉用药(yn yo)(yn yo)病菌不明：急性：金黄色葡萄球菌、链球菌、G-菌 广谱抗生素 S

21、BESBE：大多数链球菌：大多数链球菌第三十九页，共四十七页。2.经验治疗(zhlio)(zhlio)急性：萘夫西林（新青霉素）氨 苄西林 2g q4h 2g q4h SBE:青霉素或加庆大霉素第四十页，共四十七页。3.已知病菌 对青霉素敏感（MIC0.1ug/ml），400万U q6h（草绿色链球菌、牛链球菌、肺炎球菌）对青霉素过敏(gumn)(gumn)万古霉素 15mg/kg/d 对青霉素敏感不确定（0.1ug/mlMIC1.0ug/ml）（I）青霉素400万U q4h庆大霉素160-240mg/d第四十一页，共四十七页。对青霉素耐药（MIC1.0ug/ml）肠球菌(qijn)(qijn

22、)的粪链球菌(qijn)(qijn)青霉素1800万U-2400万U ivgtt或氨苄西林2g q4h庆大霉素160-240mg/d 金葡菌和表葡菌：萘夫西林或苯唑西林2g q4h对青霉素延迟出现皮疹：头胞噻酚2g q4h或先锋霉素V号对青霉素、先锋霉素过敏万古霉素 真菌：两性霉素第四十二页，共四十七页。外科手术的主要(zhyo)(zhyo)指征 1 经抗生素治疗仍发生(fshng)(fshng)心瓣膜功能不全并导致中度以上的充血性心衰 2 反复发生内脏器官栓塞 3 未能控制的感染 4 真菌性IE 5 出现严重并发症，内科治疗不可能改善（如AV受累导致房室传导阻滞或束支传导阻滞、室间隔脓肿形成

23、或破裂、腱索或乳头肌断裂、主动脉窦破裂等）6 人工瓣膜IE仍有瓣周漏、瓣膜移位、裂开、梗阻、瓣周或心肌脓肿等第四十三页，共四十七页。外科手术的相对(xingdu)(xingdu)指征 1 巨大赘生物（10mm）发生栓塞风险高 2 左侧(zu(zu c)c)瓣膜金黄色葡萄球IE 3 培养阴性的IE伴原因不明持续发热超过10天，尤其PVE经验抗生素治疗期间仍有发热 4 抗生素治疗有效但又复发的NVE 5 其他情况：革兰阴性细菌感染、非链球菌性PVE、早期的PVE、新出现的人工瓣瓣周漏等第四十四页，共四十七页。九、预 后n n病死率病死率AIE 2050%SIE 20%5年生存率5090，存活者中约

24、1524合并心功能不全或栓塞(shuns)(shuns)后遗症n n预后相关因素预后相关因素 1 年龄与体质 2 原有心脏疾病和心功能 3 3 病原体种类和毒力病原体种类和毒力 4 栓塞并发症 5 5 其他预后不良的情况：血培养阴性、不能明确病原体、其他预后不良的情况：血培养阴性、不能明确病原体、诊断延误、治疗不及时和人工瓣膜又未及时手术诊断延误、治疗不及时和人工瓣膜又未及时手术第四十五页，共四十七页。十、预防 1.有易感因素（人工瓣膜手术(shush)(shush)、SBE病史、伴肺循环分流、瓣膜病、先心），接受可因大出血和明显创伤而致暂时菌血症时应予预防 口腔、上呼吸道手术(shush)(shush)泌尿、生殖、消化道手术(shush)(shush)和操作第四十六页，共四十七页。内容(nirng)总结感染性心内膜炎（Infective endocarditis）。脾大：见于30病程6周者 贫血：感染抑制骨髓 多为轻、中度。主要由瓣膜关闭不全所致 心肌脓肿：（急性(jxng)）以瓣周尤其AV环多见，房室和室内传导阻滞 AMI：冠脉栓塞多见，血栓形成，细菌性A瘤少见 化脓性心包炎（急性(jxng)）心肌炎第四十七页，共四十七页。