医学专题—止血与凝血障碍的检查36538.ppt

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1、第一页，共三十九页。第三节血栓(xushun)与止血检测第二页，共三十九页。一、止血机理一、止血机理(Hemostaticmechanism)二、凝血机理二、凝血机理(Coagulationmechanism)三、纤维蛋白溶解机理三、纤维蛋白溶解机理(Fibrinogenolysis)四、出血性疾病四、出血性疾病(jbng)实验诊断、临床意义实验诊断、临床意义.（LaboratorydiagnosisandClinicalsignificance）第三页，共三十九页。止血止血(zh xu)血管血管(xugun)壁损壁损伤伤血小板血小板粘附粘附(zhnf)、聚集、聚集 血小板血栓血小板血栓(白色

2、白色血栓血栓)封住伤口封住伤口止血完成止血完成神经反射神经反射体液调节体液调节小血管收缩小血管收缩血流缓慢血流缓慢释放释放ADP激活凝血激活凝血系统系统 血凝块血凝块(红色红色血栓血栓)第四页，共三十九页。止血的三个基本条件：止血的三个基本条件：（1）血管结构与功能正常）血管结构与功能正常收缩，释放与激活血小板、凝血系统收缩，释放与激活血小板、凝血系统（2）血小板功能与量的正常）血小板功能与量的正常凝集凝集(nngj)与释放与释放vWF,ADP,5-HT,AGT,PF4,等等（3）凝血系统的正常）凝血系统的正常14个因子，个因子，(HMWKininogen,kallikreinK)第五页，共三

3、十九页。凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶纤维蛋白纤维蛋白(xinwidnbi)原原纤维蛋白纤维蛋白(xinwidnbi)单体单体可溶性纤维蛋白可溶性纤维蛋白(xinwidnbi)聚合体聚合体可不性纤维蛋白聚合体可不性纤维蛋白聚合体aCa2Ca2A肽肽B肽肽血液凝固机理示意图血液凝固机理示意图第六页，共三十九页。内源性凝血途径内源性凝血途径(tjng)12kpk,1211910外源性凝血途径外源性凝血途径(tjng)3,257910胶原等带负电荷表面胶原等带负电荷表面(biomin)组织损伤释放组织因子（组织损伤释放组织因子（因子）因子）激肽释放酶激肽释放酶蛋白质部分蛋白质部分磷脂部分磷脂部分aa-

4、Ca2+-凝血酶凝血酶aaaa-Ca2+-aCa2Ca2+蛋白质部分蛋白质部分磷脂部分磷脂部分a血小板血小板PF3PF3磷脂磷脂X凝血酶原凝血酶原纤维蛋白原纤维蛋白原凝血酶凝血酶A肽、肽、B肽肽纤维蛋白单体纤维蛋白单体可溶性可溶性纤维蛋白聚合体纤维蛋白聚合体Ca2+不溶性纤维蛋白聚合体不溶性纤维蛋白聚合体作用作用转变转变复合物复合物a凝凝血血机机理理Ca2+第七页，共三十九页。凝血是一系列酶促反应，可归纳为：凝血是一系列酶促反应，可归纳为：1、一种结局、一种结局(jij)2、二条途径、二条途径3、三项要素、三项要素4、四组（、四组（14个凝血）因子个凝血）因子凝血酶：凝血酶：FgFM,PT,5

5、789,Plasmin第八页，共三十九页。抗凝血系统抗凝血系统细胞细胞(xbo)抗凝抗凝体液抗凝体液抗凝PCAPC/5a,13aTMPS其他抗凝蛋白其他抗凝蛋白第九页，共三十九页。纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶激活纤溶激活(jhu)酶酶UK,SK,Thrombin纤溶酶原纤溶酶原(miyun)纤溶酶纤溶酶Plasmin纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物(chnw)（FDP）多多种肽链碎种肽链碎片，如片，如X、Y、D，A、B、C，E、D-dimer纤维蛋白原纤维蛋白原片段片段X片段片段Y片段片段E纤维蛋白纤维蛋白小分子多肽小分子多肽片段片段D片段片段DA、B、C纤溶机理纤

6、溶机理1、抗凝血酶作用、抗凝血酶作用2、和纤维蛋白单体结合，从而抑制了纤维蛋白的聚合、和纤维蛋白单体结合，从而抑制了纤维蛋白的聚合3、抑制血小板的粘附和聚集功能、抑制血小板的粘附和聚集功能4、抑制、抑制a活化活化因子作用。因子作用。第十页，共三十九页。出血出血(ch xi)、血栓性疾病的检查、血栓性疾病的检查1.毛细血管脆性试验（毛细血管脆性试验（capillaryresistancetest,CRT)2.出血时间出血时间(shjin)测定（测定（bleedingtime,BT)3.血浆内皮素血浆内皮素-1(ET-1)测定测定一、血管一、血管(xugun)壁结构与功能的检测壁结构与功能的检测第

7、十一页，共三十九页。（一）毛细血管(mo x xu un)抵抗力试验（CRT）又称毛细血管(mo x xu un)抵抗力试验或束臂试验 原原理理 给给毛毛细细血血管管一一定定的的压压力力，观观察察其其完完整整性性及及脆脆性。性。参参考考值值5cm5cm直直径径圆圆圈圈内内新新出出血血点点：男男性性小小于于5 5个个；女性及儿童小于女性及儿童小于1010个。个。临床意义临床意义 新出血点数超过正常新出血点数超过正常(zhngchng)(zhngchng)为阳性：为阳性：1 1、血管壁结构或（和）功能异常，如过敏性紫癜；、血管壁结构或（和）功能异常，如过敏性紫癜；2 2、血血小小板板量量和和（或或

8、）质质异异常常，如如原原发发或或继继发发性性血小板减少症；血小板减少症；3 3、血管性血友病等。、血管性血友病等。第十二页，共三十九页。（二）出血时间（二）出血时间（bleedingtimeBT）测定。）测定。原原理理 将将毛毛细细血血管管刺刺破破，血血液液自自然然流流出出到到自自然然停停止止所所需需的时间。的时间。参参考考值值 测测定定器器法法：6.92.1min6.92.1min，超超过过9min9min为为异异常常。临临床意义床意义 BTBT延长见于延长见于(jiny)(jiny)：1 1、血小板明显减少，如血小板减少性紫癜；、血小板明显减少，如血小板减少性紫癜；2 2、血小板功能异常；

9、、血小板功能异常；3 3、血管异常，如遗传性出血性毛细血管扩张症；、血管异常，如遗传性出血性毛细血管扩张症；4 4、药物，如服用乙酰水杨酸等。、药物，如服用乙酰水杨酸等。BT BT缩缩短短见见于某些于某些严严重的血栓前状重的血栓前状态态和血栓形成。和血栓形成。第十三页，共三十九页。（三）血浆（三）血浆(xujing)内皮素内皮素-1(ET-1)测测定定参考值参考值ELISA5ng/L内皮素内皮素-1(ET-1)是血栓形成是血栓形成(xngchng)的易患的易患因素之一因素之一第十四页，共三十九页。二二 血小板检测(jin c)第十五页，共三十九页。（一）（一）血小板计数血小板计数(PC/PLT

10、)参考值参考值（100-300100-300）10109 9/L/L 临床意义临床意义 血小板减少血小板减少：PCPC10010100109 9/L/L。生成障碍，如再障；生成障碍，如再障；破坏或消耗增多，如破坏或消耗增多，如ITPITP、SLESLE、DIC DIC 分布异常，如肝硬化致脾肿大等。分布异常，如肝硬化致脾肿大等。血小板增多血小板增多：PCPC40010400109 9/L/L。原发性增多，如原发性血小板增多症；原发性增多，如原发性血小板增多症；反应反应(fnyng)(fnyng)性增多，如急性感染等。性增多，如急性感染等。第十六页，共三十九页。（二）血块凝缩试验（二）血块凝缩试

11、验（clotretractiontest,CRT）原理：血液凝固原理：血液凝固血小板收缩酶血小板收缩酶血块收缩、血清析出血块收缩、血清析出血块凝缩影响因素血块凝缩影响因素：)血小板量和质。血小板量和质。)纤维蛋白纤维蛋白(xinwidnbi)原浓度。原浓度。3）XIII因子的水平。因子的水平。4）红血球的比积。）红血球的比积。第十七页，共三十九页。（二）血块凝缩试验（二）血块凝缩试验（clotretractiontest,CRT）方法：静脉采用方法：静脉采用1ml，置于内径，置于内径8mm，干试管内，加塞，干试管内，加塞静止静止37水浴箱中水浴箱中,于于1/2h、1h及及24h分别观察血分别观

12、察血块凝块凝缩情况。缩情况。结果判断：正常于结果判断：正常于1/21h开始，开始，24h凝缩完全。凝缩完全。（1）完全凝缩：血块与管壁分离，血清析出）完全凝缩：血块与管壁分离，血清析出1/21/3。（2）部分）部分(bfen)凝缩：血块大部分凝缩：血块大部分(bfen)凝缩，血清析出凝缩，血清析出1/3。（3）凝缩不良：血块略有凝缩，少量血清析出。）凝缩不良：血块略有凝缩，少量血清析出。（4）不凝缩：血块维持原样，无血清析出。）不凝缩：血块维持原样，无血清析出。第十八页，共三十九页。（三）血小板相关免疫三）血小板相关免疫(miny)(miny)球蛋白测定球蛋白测定（PAIgPAIg）参考值参考

13、值 PAIgGPAIgG为为078.8ng/10078.8ng/107 7血小板血小板PAIgMPAIgM为为07.0ng/1007.0ng/107 7血小板；血小板；PAIgAPAIgA为为02.0ng/1002.0ng/107 7血小板。血小板。临床意义临床意义 增高：见于增高：见于ITPITP、输血后紫癜、输血后紫癜、SLESLE等。等。观察病情：治疗有效，观察病情：治疗有效，PAIgPAIg水平下降；复发水平下降；复发则升高。则升高。第十九页，共三十九页。（四）血小板粘附实验（四）血小板粘附实验（PAdTPAdT）参考值参考值65.2%65.2%8.61%8.61%临床意义临床意义 增

14、高：血栓增高：血栓(xushun)(xushun)前状态和血栓前状态和血栓(xushun)(xushun)性性疾病。疾病。降低降低:血管性血友病，血小板无力症，血管性血友病，血小板无力症，MDSMDS、SLESLE等等第二十页，共三十九页。（五）血小板聚集实验（五）血小板聚集实验（PAgTPAgT）参考值参考值 临床意义临床意义 增高增高(znggo)(znggo)：血栓前状态和血栓性疾病。：血栓前状态和血栓性疾病。降低降低:血管性血友病，血小板无力症，血管性血友病，血小板无力症，MDSMDS、ITPITP等等第二十一页，共三十九页。（六）六）血浆血浆B血小板球蛋白（血小板球蛋白（B-TG）和

15、血小）和血小板第四因子（板第四因子（PF4）测定）测定 参考值参考值 ELISAB-TG16.49.8ug/L PF43.22.3ug/L 临床意义临床意义 增高：血栓前状态增高：血栓前状态(zhungti)(zhungti)和血栓性疾病。和血栓性疾病。降低降低:先天性或获得性储存池病（血小先天性或获得性储存池病（血小板板a a颗粒缺陷症颗粒缺陷症)第二十二页，共三十九页。三、凝血因子检测三、凝血因子检测(jin c)(jin c)第二十三页，共三十九页。(一)血浆(xujing)凝血酶原时间测定(PT)血浆凝血酶原时间测定血浆凝血酶原时间测定(PPT)通常称为凝通常称为凝血酶原时间血酶原时间

16、(PT)测定，是在血浆中加入测定，是在血浆中加入组织凝血活酶组织凝血活酶(兔脑粉兔脑粉)和钙离子后，测和钙离子后，测定凝血所需时间，为凝血酶原时间。血定凝血所需时间，为凝血酶原时间。血浆中纤维蛋白原、浆中纤维蛋白原、因子因子(ynz)含含量减少时，则凝血酶原时间延长。此试量减少时，则凝血酶原时间延长。此试验是检测验是检测外源性凝血系统有无障碍的筛外源性凝血系统有无障碍的筛选试验。选试验。第二十四页，共三十九页。【参考值】凝血酶原时间【参考值】凝血酶原时间1113s。【临床意义】【临床意义】1.凝血酶原时间凝血酶原时间延长延长先先天天性性凝凝血血因因子子异异常常，见见于于凝凝血血因因子子、之一或

17、两种以上有质量异常时；之一或两种以上有质量异常时；后后天天性性凝凝血血因因子子异异常常，如如严严重重肝肝病病、维维生生素素K缺缺乏乏(慢慢性性(mnxng)肠肠道道病病、阻阻塞塞性性黄黄疸疸等等)、DIC后后期、使用抗凝药物过多等。期、使用抗凝药物过多等。第二十五页，共三十九页。【临床意义】【临床意义】2.凝凝血血酶酶原原时时间间缩缩短短(sudun)见见于于血血液液高高凝凝状状态态、多发性骨髓瘤、心肌梗死等。多发性骨髓瘤、心肌梗死等。3.用用于于抗抗凝凝疗疗法法的的监监控控INR为为首首选选指指标标，国国人人以以2.03.0为宜。为宜。第二十六页，共三十九页。（二）活化部分（二）活化部分(b

18、 fen)(b fen)凝血活酶时间测定凝血活酶时间测定 （APTTAPTT）原原理理(yunl)(yunl)受受检检血血浆浆中中加加入入APTTAPTT试试剂剂和和CaCa2 2后，观察凝固时间。后，观察凝固时间。参参考考值值32324343秒秒，较较正正常常对对照照值值延延长长1010秒以上为异常。秒以上为异常。第二十七页，共三十九页。临床意义临床意义 1.1.延长延长见于：见于：因子因子、减少，如减少，如A A、B B型血友病；型血友病；凝血酶原减少，如严重肝病；凝血酶原减少，如严重肝病；纤维蛋白原减少，如纤维蛋白原缺乏症；纤维蛋白原减少，如纤维蛋白原缺乏症；应用抗凝药物；应用抗凝药物；

19、纤溶亢进；纤溶亢进；循环抗凝物增加等。循环抗凝物增加等。2.2.缩短缩短：见于高凝状态。：见于高凝状态。3.APTTAPTT监测监测(jin c)肝素治疗的首选指标肝素治疗的首选指标第二十八页，共三十九页。（四）血浆纤维蛋白原测定（四）血浆纤维蛋白原测定原理：血浆纤维蛋白原与氯化钙作用原理：血浆纤维蛋白原与氯化钙作用(zuyng)生成生成纤维蛋白。纤维蛋白。方法：仪器法方法：仪器法(定氮法定氮法)参考值：参考值：2-4g/L增高多发性骨髓瘤、心肌梗死等增高多发性骨髓瘤、心肌梗死等减低减低DICDIC严重肝病等严重肝病等第二十九页，共三十九页。四、抗凝物质(wzh)检测(一一)血浆抗凝血酶活性测

20、定（血浆抗凝血酶活性测定（AT:A)增高增高 可导致出血可导致出血降低降低 可导致血栓可导致血栓(xushun)形成形成（二）血浆肝素定量测定（二）血浆肝素定量测定 0.20.5IU/ml 治疗有效且临床较少出血治疗有效且临床较少出血第三十页，共三十九页。五五纤溶活性检查试验纤溶活性检查试验.3P试验试验(plasmaprotamineparacoagulationtest).血浆纤维蛋白降解产物血浆纤维蛋白降解产物(chnw)测定测定(fibrindegradationproducts,FDP).D-二聚体测定二聚体测定(D-dimer,DD)第三十一页，共三十九页。1、血浆(xujing)

21、鱼精蛋白副凝试验 原原 理理 纤溶过程中纤溶过程中FDP FDP 鱼精蛋白鱼精蛋白 十十 游离游离(yul)(yul)纤维蛋白单体纤维蛋白单体 凝集凝集 参考值参考值 正常人阴性正常人阴性（plasma protamine paracoagulationplasma protamine paracoagulation test PPPT,3P test PPPT,3P试验试验(shyn)(shyn)）第三十二页，共三十九页。意意 义义 阳性(yngxng)：1 1提示血中提示血中FDPFDP增多，见于增多，见于DIC/DIC/纤溶亢进纤溶亢进 2 2溶栓治疗后溶栓治疗后 3 3假阳性：大出血（

22、创伤、手术、咯假阳性：大出血（创伤、手术、咯 血、呕血），恶性肿瘤、人工流产等血、呕血），恶性肿瘤、人工流产等阴性阴性：1 1正常人正常人 2 2原发性纤溶原发性纤溶 3 3DICDIC晚期晚期第三十三页，共三十九页。FDP（FibrinogenandFibrinDegradationProducts)是纤维蛋白原是纤维蛋白原和纤维蛋白降解产物的总称。和纤维蛋白降解产物的总称。增高表明增高表明体内纤溶亢进体内纤溶亢进(kngjn)(kngjn)，但不能鉴别原发和继发，但不能鉴别原发和继发纤溶。纤溶。Latex method 参考值参考值:5 5 g/mlg/ml .FDP的测定的测定(cdng

23、)第三十四页，共三十九页。D-Dimer是交联纤维蛋白降解特征性是交联纤维蛋白降解特征性产物，是产物，是继发性纤溶的标志继发性纤溶的标志。增高是诊断。增高是诊断DIC的辅助的辅助(fzh)(fzh)条件之一。但在深部静脉血栓、条件之一。但在深部静脉血栓、肺栓塞、动脉瘤、急性早幼粒细胞白血病肺栓塞、动脉瘤、急性早幼粒细胞白血病时也增高。时也增高。Latex method 参考值参考值:0.5 0.5 g/mlg/ml.D-Dimer的测定的测定(cdng)第三十五页，共三十九页。六弥散六弥散(msn)性血管内凝血性血管内凝血（DisseminatedIntravascularCoagulatio

24、n)许多病因导致血液凝固功能增许多病因导致血液凝固功能增强，在微血管内发生弥漫性血小板强，在微血管内发生弥漫性血小板血栓和纤维蛋白的沉着血栓和纤维蛋白的沉着(chnzhu)，消耗了大，消耗了大量血小板和凝血因子并继发纤溶功量血小板和凝血因子并继发纤溶功能亢进，导致临床出现广泛出血、能亢进，导致临床出现广泛出血、栓塞、休克和溶血等表现。栓塞、休克和溶血等表现。第三十六页，共三十九页。1.1.PLT计数，计数，100100 10109 9/L/L或进行性下降。或进行性下降。2 2、PT测定，测定，缩短或延长缩短或延长3 3秒以上秒以上(yshng)(yshng)或呈动或呈动 态变化。态变化。3 3

25、、Fibg定量，定量，2g/L2g/L或进行性下降。或进行性下降。DIC的筛选的筛选(shixun)试试验验第三十七页，共三十九页。1 1 3P试验试验(shyn)(shyn)阳性，或阳性，或FDP、D-Dimer升高。升高。2 2 纤溶酶原含量及活性降低。纤溶酶原含量及活性降低。3 TT3 TT延长延长3秒以上。秒以上。4 4 AT-含量及活性降低。含量及活性降低。5 5：C下降，下降，：C/VWF：Ag下降。下降。6 6 FPA 升高。升高。7 7 PIC 升高。升高。8 8 TAT，F1+2升高。升高。9 9 破碎破碎RBC增多，提示微血管病性溶血存在。增多，提示微血管病性溶血存在。DIC的确证的确证(quzhn)试试验验第三十八页，共三十九页。内容(nirng)总结第三节。A肽、B肽。BT缩短见于某些(mu xi)严重的血栓前状态和血栓形成。原发性增多，如原发性血小板增多症。（2）部分凝缩：血块大部分凝缩，血清析出1/3。（3）凝缩不良：血块略有凝缩，少量血清析出。此试验是检测外源性凝血系统有无障碍的筛选试验。参考值3243秒，较正常对照值延长10秒以上为异常。2、PT测定，缩短或延长3秒以上或呈动。3 TT延长3秒以上。DIC的确证试验第三十九页，共三十九页。