医学专题—急性冠脉综合症-tr13487.ppt

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1、XXXX医科大学第医科大学第X附属附属(fsh)医院医院急诊科急诊科 XXX急性(jxng)(jxng)冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACSACS）第一页，共五十二页。n n以以冠冠状状动脉脉粥粥样硬硬化化斑斑块破破裂裂或或糜糜烂，继发完完全全或或不不完完全全闭塞塞性性血血栓栓形形成成(xngchng)(xngchng)(xngchng)(xngchng)为病病理理基基础的的一一组临床床综合征。合征。包括：包括：一、一、ACS的概念的概念(ginin)(ginin)ST段抬高段抬高(ti o)的急性心梗（的急性心梗（STEMI）3不稳定心绞痛不稳定心绞痛（UP）S

2、T段不抬高的急性心梗（段不抬高的急性心梗（NSTEMI）12第二页，共五十二页。急性急性(jxng)(jxng)冠脉冠脉综合征（合征（ACS）CK-MB或肌钙蛋白升高或肌钙蛋白升高(shn o)STEMI 肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高(shn o)NSTEMI或者不升高或者不升高UA第三页，共五十二页。二、二、ACS病理病理(bngl(bngl)生理生理n n心肌需氧量和供氧量之间失衡是心肌需氧量和供氧量之间失衡是ACS最主要病因学机制最主要病因学机制n n冠状动脉粥样斑块进展冠状动脉粥样斑块进展(jnzh(jnzh n)n)n n斑块破裂斑块破裂n n冠状动脉痉挛n n血小板聚集血小板聚集n n

3、心肌血流灌注减少心肌血流灌注减少第四页，共五十二页。NSTEMINSTEMI血栓尚未完全闭塞血管，有前向血流，激活的血小板团块及斑块血栓尚未完全闭塞血管，有前向血流，激活的血小板团块及斑块破裂碎片堵塞远端心肌血管床，导致心肌坏死破裂碎片堵塞远端心肌血管床，导致心肌坏死(hui s(hui s)并释放心梗标志物并释放心梗标志物 STEMISTEMI斑块破裂是冠状动脉内血栓形成的最主要原因，血栓完全阻斑块破裂是冠状动脉内血栓形成的最主要原因，血栓完全阻塞血管塞血管ACS病理病理(bngl(bngl)生理生理共同的病理生理(shngl(shngl)基础：n n多种因素作用使“稳定斑块”向“不稳定斑块

4、”转变，冠状动脉粥样斑块破裂或糜烂，继发血栓，对冠状动脉产生不同程度的影响。第五页，共五十二页。纤维帽纤维帽(平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质)脂核外膜外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞(修复型修复型)中层平滑肌细胞(收缩型收缩型)肩部未阻塞未阻塞(zs)的的管腔管腔血栓血栓(xushun)团团块块通常由冠脉内部分阻塞的通常由冠脉内部分阻塞的血小板血栓血小板血栓(xushun)形成形成引起引起第六页，共五十二页。危险危险(wixin)因素因素动脉粥样硬化血栓动脉粥样硬化血栓(xushun)形成形成动脉动脉(dngmi)粥样硬粥样硬化化全球每全球每3例死亡事件中就有例死亡事件中就有1例死于

5、动脉粥样硬化血栓形成例死于动脉粥样硬化血栓形成心肌梗死心绞痛 稳定 不稳定外周动脉疾病:间歇性跛行 静息痛 坏疽 坏死.缺血性卒中.短暂性脑缺血发作第七页，共五十二页。急性冠脉综合征早期急性冠脉综合征早期(zoq)的死亡风险最的死亡风险最高高第八页，共五十二页。三、三、ACS 诊断诊断(zhndun)(zhndun)n n 根据病史、症状、体格检查、心电图、心肌标志物诊断患者是否ACSACS、有无心肌坏死、有无心肌坏死(hui s(hui s)或死亡或死亡的危险性的危险性第九页，共五十二页。ACS病史病史(bn(bn sh sh)n n病史中有无冠心病危险因素：高血压、高胆固醇血症、吸烟、糖尿

6、病、家族史中有无早病史中有无冠心病危险因素：高血压、高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、家族史中有无早病史中有无冠心病危险因素：高血压、高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、家族史中有无早病史中有无冠心病危险因素：高血压、高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、家族史中有无早发冠心病。结合其他检查诊断发冠心病。结合其他检查诊断发冠心病。结合其他检查诊断发冠心病。结合其他检查诊断ACSACS 30%30%以上的以上的以上的以上的AMIAMI患者未被临床诊断患者未被临床诊断患者未被临床诊断患者未被临床诊断 部分部分部分部分(b fen)(b fen)患者症状不典型，未接受合理治疗患者症状不典型，未接受合理治疗患者症状不典型，未

7、接受合理治疗患者症状不典型，未接受合理治疗无典型症状的无典型症状的无典型症状的无典型症状的MIMI患者预后差患者预后差患者预后差患者预后差妇女和老年人通常症状不典型妇女和老年人通常症状不典型妇女和老年人通常症状不典型妇女和老年人通常症状不典型 第十页，共五十二页。危险危险(wixi(wixi n)n)因素因素n n年龄 40岁n n男性(nnxng)(nnxng)n n绝经后妇女n n有家族史n n吸烟n n高胆固醇n n肥胖n n久坐的生活(shnghu)(shnghu)方式n n糖尿病n n高血压危险因素用于无症状冠心病诊断价值有限危险因素用于无症状冠心病诊断价值有限危险因素用于无症状冠心

8、病诊断价值有限危险因素用于无症状冠心病诊断价值有限急诊部利用危险因素预测急诊部利用危险因素预测急诊部利用危险因素预测急诊部利用危险因素预测MIMI或或或或ACSACS价值有限价值有限价值有限价值有限男性，糖尿病和家族史对男性，糖尿病和家族史对男性，糖尿病和家族史对男性，糖尿病和家族史对ACSACS预测价值有限预测价值有限预测价值有限预测价值有限女性，急诊胸痛患者危险因素没有预测价值女性，急诊胸痛患者危险因素没有预测价值女性，急诊胸痛患者危险因素没有预测价值女性，急诊胸痛患者危险因素没有预测价值第十一页，共五十二页。临床临床(ln chun(ln chun)特点特点缺血性心脏病主要症状是胸痛：确

9、定疼痛的程度、性质、位置、持续时间、有无(y(y u w)u w)放射询问相关症状:有无恶心、呕吐、出汗 呼吸困难、头晕、晕厥、心悸、疲劳反复的胸痛不常见反复的胸痛不常见反复的胸痛不常见反复的胸痛不常见ACSACS患者容易疲劳患者容易疲劳患者容易疲劳患者容易疲劳(plo)(plo)通常通常通常通常AMIAMI有持续、严重的胸部不适和明显的相关症状有持续、严重的胸部不适和明显的相关症状有持续、严重的胸部不适和明显的相关症状有持续、严重的胸部不适和明显的相关症状第十二页，共五十二页。体格检查体格检查体检区分体检区分ACSACS和其他非心脏病患者无帮助和其他非心脏病患者无帮助患者抑郁、痛苦、不舒服、

10、面色苍白、发绀和呼吸窘迫影响体检患者抑郁、痛苦、不舒服、面色苍白、发绀和呼吸窘迫影响体检S S1 1 和和 S S2 2心音减弱提示心肌收缩力减弱心音减弱提示心肌收缩力减弱S S3 3 心音在心音在15-20%AMI15-20%AMI出现，提示心力衰竭出现，提示心力衰竭S S4 4 心音见于长期高血压或心功能失常者心音见于长期高血压或心功能失常者新出现的收缩期杂音提示乳头肌功能不全新出现的收缩期杂音提示乳头肌功能不全 室间隔缺损室间隔缺损心动过缓常见于下壁心肌梗塞心动过缓常见于下壁心肌梗塞前壁心肌梗塞少见心动过缓或传导阻滞前壁心肌梗塞少见心动过缓或传导阻滞血压血压(xuy)(xuy)明显波动提

11、示病情危重明显波动提示病情危重第十三页，共五十二页。心电图心电图12 12 导联导联ECGECG是目前急诊确定是目前急诊确定AMIAMI的最好检查的最好检查指南要求指南要求12 12 导联导联ECGECG在接诊在接诊1010分钟内完成分钟内完成ECG ECG 诊断诊断(zhndun)(zhndun)AMIAMI的敏感性较低的敏感性较低50%AMI50%AMI患者患者ECGECG有有STST段抬高段抬高其他其他AMIAMI患者有患者有STST段压低和段压低和/或或T T波倒置波倒置1-5%AMI1-5%AMI患者患者ECGECG可完全正常可完全正常STST段抬高段抬高段抬高段抬高(ti(ti o

12、)o)提示急性透壁损伤提示急性透壁损伤提示急性透壁损伤提示急性透壁损伤ST ST 段压低提示心内膜下的缺血段压低提示心内膜下的缺血段压低提示心内膜下的缺血段压低提示心内膜下的缺血所有下壁心肌梗塞应该行右胸所有下壁心肌梗塞应该行右胸所有下壁心肌梗塞应该行右胸所有下壁心肌梗塞应该行右胸ECGECG检查检查检查检查rV4rV4导联导联导联导联STST抬高提示右心室心肌梗塞抬高提示右心室心肌梗塞抬高提示右心室心肌梗塞抬高提示右心室心肌梗塞第十四页，共五十二页。心肌心肌(xnj)(xnj)酶酶系列检测心肌酶比开始一次检测更敏感、准确(zh(zh nqu)nqu)血清标志物对血清标志物对UAPUAP诊断意

13、义不大，只有诊断意义不大，只有50%UAP50%UAP有肌钙蛋白升高第十五页，共五十二页。CK-MBn n 用于用于ACSACS诊断诊断n n12-24 hours高峰高峰,2-3,2-3 天后恢复正常天后恢复正常 n nCK-MB升高升高5 5倍后又恢复正常，诊断 AMIAMIn n24-48h CK-MB24-48h CK-MB再次再次(zi c)(zi c)升高诊断再梗塞升高诊断再梗塞n n稳定型心绞痛稳定型心绞痛n n急性冠脉综合征急性冠脉综合征n n心脏炎心脏炎n n心肌疾病心肌疾病n n循环循环(xnhun)(xnhun)衰竭和衰竭和休克休克n n横纹肌溶解症横纹肌溶解症n n恶性

14、高热恶性高热n n心脏手术心脏手术n n骨骼肌创伤骨骼肌创伤n n皮肌炎皮肌炎n n多发性肌炎多发性肌炎n n肌肉萎缩症肌肉萎缩症n n高强度运动高强度运动(yndng)(yndng)n n慢性乙醇中毒慢性乙醇中毒影响影响影响影响CK-MBCK-MB升高的因素升高的因素升高的因素升高的因素第十六页，共五十二页。肌钙蛋白肌钙蛋白三种亚型:Trop I :Trop I （Tn ITn I）、）、Trop T（Tn TTn T）、）、Trop C Trop C（Tn CTn C）Trop I Trop I 只特异心肌表达只特异心肌表达(bi(bi od)od)，不在骨骼肌表达，不在骨骼肌表达(bi(

15、bi od)od)发病后发病后12h达高峰达高峰持续持续710710天恢复正常，此阶段不用来检测再梗塞天恢复正常，此阶段不用来检测再梗塞血浆血浆 Tn I Tn I 或或 Tn T Tn T 升高可诊断升高可诊断AMI肌钙蛋白轻度增高可见：肌钙蛋白轻度增高可见：UA，CADCAD和肾衰和肾衰第十七页，共五十二页。肌红蛋白肌红蛋白发病后2-3h开始升高，4-24h达到(d do)(d do)高峰敏感度高于CK和CK-MB，但非心肌特异很高的假阳性率，在肌肉组织可表达第十八页，共五十二页。第十九页，共五十二页。心脏标记物升高量度与心肌坏死心脏标记物升高量度与心肌坏死(hui s)程度成正比程度成正

16、比 French J and White H Heart 2010;190(1):104106.第二十页，共五十二页。ACS临床临床(ln chun(ln chun)分型分型 ACS NSTEACS NSTEACS（UCADUCAD）STEACS STEACS CK-MBCK-MB正正正正 CK-MBCK-MB 正正正正 常上限常上限常上限常上限2 2倍倍倍倍 常上限常上限常上限常上限2 2倍倍倍倍 STEMI STEMI cTnT cTnT（cTn I cTn I）cTnT cTnT（cTn I cTn I）0.0.1ug/L 1ug/L 20pg/ml20pg/ml时，无时，无时，无时，无

17、STST段抬高的段抬高的段抬高的段抬高的ACSACS诊断准确率诊断准确率诊断准确率诊断准确率9090第二十八页，共五十二页。AMI机械机械(jxi)(jxi)并发症并发症室间隔破裂室间隔破裂n n 临床上比室壁破裂常见临床上比室壁破裂常见(chn(chn jin)jin)n n 胸痛、呼吸困难、突然出现的全收缩期胸痛、呼吸困难、突然出现的全收缩期 杂音，震颤杂音，震颤n n 前壁心梗和三支血管病变多见前壁心梗和三支血管病变多见乳头肌断裂乳头肌断裂n n 1%AMI 1%AMI 患者发生乳头肌断裂患者发生乳头肌断裂n n 常是下壁心梗常是下壁心梗n n 多发生在多发生在 AMI 35AMI 35

18、天天n n 发生在小中等大小的心梗发生在小中等大小的心梗n n 单支供血的后叶乳头肌多见单支供血的后叶乳头肌多见n n 表现表现(bi(bi oxin)oxin)为急性呼吸困难、心衰加重，新的二尖瓣反流的为急性呼吸困难、心衰加重，新的二尖瓣反流的全收缩期杂音全收缩期杂音第二十九页，共五十二页。心包炎心包炎发生在 10-20%AMI后的患者多是透壁心梗AMI后 2-4 天心包(xnbo)(xnbo)摩擦音多发生在下壁和右室心梗可有心包积液，数月后吸收第三十页，共五十二页。心梗后综合征心梗后综合征Dressler SyndromeDressler SyndromeAMI后的症状后的症状发生在发生在

19、AMI2-10AMI2-10周后周后患者有胸痛患者有胸痛(xin(xin tn tn)、发热和胸膜心包炎、发热和胸膜心包炎右室心梗右室心梗约约 30%30%下壁心梗累计(li j)(li j)右室右室梗塞增加死亡率及心血管并发症右室梗塞增加死亡率及心血管并发症第三十一页，共五十二页。其他其他(qt)(qt)并发症并发症 左室血栓形成(xngchng)(xngchng)动脉栓塞形成 静脉血栓 肺栓塞 梗塞后心绞痛 梗塞扩大第三十二页，共五十二页。STEMISTEMI的诊断的诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)标准标准必须至少具备以下三条 标准中的两条：1、缺血性胸

20、痛(xin(xin tn tn)的临床病史 2、心电图ST-T的动态演变 3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变第三十三页，共五十二页。UAUA的诊断的诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)相对稳定的心绞痛，近2月逐渐加重(jizhng)(jizhng)近2个月新出现的心绞痛，日常轻度活动即引起心绞痛近2个月静息状态下出现的心绞痛梗死后心绞痛（AMI 24h1月出现心绞痛）第三十四页，共五十二页。NSTEMINSTEMI的诊断的诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)典型缺血性胸痛60min心电图仅有ST段压低或T波倒置，无ST段抬

21、高或病理Q波反映心肌坏死(hui s(hui s)的特异标记物CK-MB，cTNT，cTNI 水平升高（高限两倍）UA和NQMI在得到特异性心肌坏死标志物前很难鉴别第三十五页，共五十二页。ACSACS危险危险(wixin)(wixin)(wixin)(wixin)分层分层1.低危病人：低危病人：以前无心绞痛发作,入院后心绞痛自动消失；未用过或很少用抗缺血治疗；心电图正常；心肌酶正常；小于40岁的年轻病人。2.中危病人：中危病人：新出现并进行性加重的心绞痛；静息(jn x)状态下出现的心绞痛或持续超过20分钟的心绞痛；心电图无ST段改变；无心肌酶的改变。3.高危病人：高危病人：静息性、持续超过分

22、钟的心绞痛；心梗后出现的心绞痛；以前应用过积极的抗缺血治疗；高龄病人；缺血性ST段改变；CK-MB和（或）肌钙蛋白(TnT)升高；血液动力学不稳定。第三十六页，共五十二页。四、ACS治疗(zhlio)(zhlio)n nSTSTSTST抬高心肌梗死抬高心肌梗死抬高心肌梗死抬高心肌梗死 早期溶栓治疗，早期的介入治疗（是由早期溶栓治疗，早期的介入治疗（是由早期溶栓治疗，早期的介入治疗（是由早期溶栓治疗，早期的介入治疗（是由于纤维蛋白网络红细胞形成红色血栓血管完全于纤维蛋白网络红细胞形成红色血栓血管完全于纤维蛋白网络红细胞形成红色血栓血管完全于纤维蛋白网络红细胞形成红色血栓血管完全(wnqun)(w

23、nqun)(wnqun)(wnqun)闭塞）闭塞）闭塞）闭塞）n nSTSTSTST段不抬高心梗段不抬高心梗段不抬高心梗段不抬高心梗 不溶栓治疗不溶栓治疗不溶栓治疗不溶栓治疗，抗血小板和抗凝治疗，抗血小板和抗凝治疗，抗血小板和抗凝治疗，抗血小板和抗凝治疗（主要是白色血栓形成使血管腔严重狭窄）（主要是白色血栓形成使血管腔严重狭窄）（主要是白色血栓形成使血管腔严重狭窄）（主要是白色血栓形成使血管腔严重狭窄）早期分型尽早(jn z(jn z o)o)分类合理治疗第三十七页，共五十二页。一般处理 吸氧；持续心电、血压监测；建立静脉通路建立静脉通路(tngl)(tngl)；除颤仪床旁备用；除颤仪床旁备用

24、；卧位与活动控制；患者教育；卧位与活动控制；患者教育；充分镇痛：硝酸甘油1212片舌下含服，可片舌下含服，可35分钟内分钟内追加追加1 1次；吗啡次；吗啡510mg皮下注射或皮下注射或2.55mg2.55mg静注，必要静注，必要时重复；时重复；保持大便通畅，可以予肠道润滑剂，如保持大便通畅，可以予肠道润滑剂，如20%20%甘露醇甘露醇80ml80ml或适量，必要时重复，但不宜用藩泻叶；或适量，必要时重复，但不宜用藩泻叶；饮食少量多餐，清淡为主；（一）、（一）、STEMI治疗治疗(zhlio)(zhlio)第三十八页，共五十二页。STEMI治疗治疗(zhlio)(zhlio)STEMI治疗的治疗

25、的重点是尽快开始再灌注治疗重点是尽快开始再灌注治疗，目前主要是用目前主要是用溶栓溶栓和和PCI方法尽快开通闭方法尽快开通闭塞的冠状动脉，尽量缩小梗死面积，这对塞的冠状动脉，尽量缩小梗死面积，这对于降低于降低STEMI的死亡率至关重要的死亡率至关重要目前要求进门目前要求进门(jn mn)(jn mn)开始溶栓时间开始溶栓时间30 min；进门；进门球囊扩张时间球囊扩张时间90 min第三十九页，共五十二页。下列情况适合溶栓治疗下列情况适合溶栓治疗(zhlio)(zhlio)：(1)(1)发病发病3h3h内内(2)(2)医院没有急诊介入治疗条件和技术，或转运作急诊介入治疗会延医院没有急诊介入治疗条

26、件和技术，或转运作急诊介入治疗会延误时间误时间(3)(3)患者没有溶栓禁忌证患者没有溶栓禁忌证STEMI治疗治疗(zhlio)(zhlio)下列情况适合介入治疗：下列情况适合介入治疗：n n(1)(1)医院有急诊介入治疗条件和技术医院有急诊介入治疗条件和技术(入院入院球囊扩张时间球囊扩张时间90 90 min)min)n n(2)(2)病危患者病危患者(hunzh)(hunzh)(如心源性休克，如心源性休克，KillipKillip分级分级3)3)n n(3)(3)有溶栓禁忌证有溶栓禁忌证(如出血和颅内出血风险很高如出血和颅内出血风险很高)n n(4)(4)发病发病3h3h以上以上第四十页，共

27、五十二页。n nSTEMI时除了再灌注治疗外，抗血小板治疗(阿司匹林、氯吡格雷)，适当的抗凝治疗(肝素或低分子量肝素)也是十分重要的。受体阻滞剂、ACEI、他汀类降脂药物已证明(zhngmng)(zhngmng)可以降低STEMI的死亡率STEMI治疗治疗(zhlio)(zhlio)第四十一页，共五十二页。（二）、（二）、NSTEMI/UA治疗治疗(zhlio)n nNSTEMI/UANSTEMI/UANSTEMI/UANSTEMI/UA时应当用时应当用时应当用时应当用抗栓抗栓抗栓抗栓(抗血小板抗血小板抗血小板抗血小板)治疗和治疗和治疗和治疗和抗凝抗凝抗凝抗凝治疗。前者防止血小板进治疗。前者防

28、止血小板进治疗。前者防止血小板进治疗。前者防止血小板进一步聚集，后者防止聚集的血小板激活凝血瀑布一步聚集，后者防止聚集的血小板激活凝血瀑布一步聚集，后者防止聚集的血小板激活凝血瀑布一步聚集，后者防止聚集的血小板激活凝血瀑布(pb)(pb)(pb)(pb)进而形成红色血栓进而形成红色血栓进而形成红色血栓进而形成红色血栓n n1 1 1 1、一般内科治疗（与前相同）；、一般内科治疗（与前相同）；、一般内科治疗（与前相同）；、一般内科治疗（与前相同）；n n2 2 2 2、药物治疗：、药物治疗：、药物治疗：、药物治疗：（1 1 1 1）抗血栓治疗）抗血栓治疗）抗血栓治疗）抗血栓治疗 抗血小板治疗（阿

29、司匹林、氯吡格雷）抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷）抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷）抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷）抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素）抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素）抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素）抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素）（2 2 2 2）抗缺血治疗）抗缺血治疗）抗缺血治疗）抗缺血治疗 硝酸酯类、硝酸酯类、硝酸酯类、硝酸酯类、-受体阻滞剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂n n 3 3 3 3、介入治疗、介入治疗、介入治疗、介入治疗n n 4 4 4 4、CABGCABGCABGCABGn n注意：注意：注意：注意：NSTEMI/U

30、ANSTEMI/UA抗栓是一项主要措施，但禁忌溶栓治疗！抗栓是一项主要措施，但禁忌溶栓治疗！抗栓是一项主要措施，但禁忌溶栓治疗！抗栓是一项主要措施，但禁忌溶栓治疗！第四十二页，共五十二页。n nNSTEMINSTEMIUAUA患者有下列患者有下列患者有下列患者有下列(xili)(xili)高危特征之一，应早期高危特征之一，应早期高危特征之一，应早期高危特征之一，应早期PCIPCI：n n(1)(1)强化抗缺血治疗后，仍有静息或低活动量的复发性心肌缺血强化抗缺血治疗后，仍有静息或低活动量的复发性心肌缺血强化抗缺血治疗后，仍有静息或低活动量的复发性心肌缺血强化抗缺血治疗后，仍有静息或低活动量的复发

31、性心肌缺血n n(2)cTnT(2)cTnT或或或或cTnIcTnI升高升高升高升高n n(3)(3)新出现的新出现的新出现的新出现的STST段下移段下移段下移段下移n n(4)(4)复发性心绞痛复发性心绞痛复发性心绞痛复发性心绞痛/心肌缺血伴心衰表现，奔马律、肺水肿、肺部啰音增多，心肌缺血伴心衰表现，奔马律、肺水肿、肺部啰音增多，心肌缺血伴心衰表现，奔马律、肺水肿、肺部啰音增多，心肌缺血伴心衰表现，奔马律、肺水肿、肺部啰音增多，或新出现或恶化的二尖瓣关闭不全或新出现或恶化的二尖瓣关闭不全或新出现或恶化的二尖瓣关闭不全或新出现或恶化的二尖瓣关闭不全n n(5)(5)无创性负荷试验有高危表现无创性负荷试验有高危表现无创性负荷试验有高危表现无创性负荷试验有高危表现n n(6)(6)左室收缩功能障碍左室收缩功能障碍左室收缩功能障碍左室收缩功能障碍(LVEF0.40)(LVEF20pg/ml时，无ST段抬高的ACS诊断准确率90。近2个月新出现的心绞痛，日常轻度活动即引起心绞痛第五十二页，共五十二页。