医学专题—小儿胃肠外营养(附件)29277.ppt
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1、小儿小儿(xio r)胃肠外营养胃肠外营养李瑞凤李瑞凤第一页,共六十四页。1986年2月,上海周绮思女士(nsh)因患急性肠扭转切除全部小肠,依靠全胃肠外营养(TPN)长期健康生存.全胃肠外营养(yngyng)第二页,共六十四页。1992年4月8日,蔡惟成为世界上完全依靠全胃肠外营养(TPN)孕育(yny)的第一人,载入吉尼斯世界纪录。全胃肠外营养(yngyng)第三页,共六十四页。概述概述(i sh)全胃肠外营养(Total parenteral nutrition,TPN)又称静脉高营养(IVH),即不经口也不经胃管或胃肠造口,而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质,包括(bo
2、ku)热量(碳水化合物、脂肪乳剂)、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素、水。第四页,共六十四页。临床(ln chun)营养重要性 n国内临床流行病学调查显示我国有30%-70%的住院病人在入院时或住院期间即存在现营养不良。n营养不良发生以后,可以导致更多的并发症,从而使死亡率增高,康复期延长,住院期延长,临床花费增加,加重了社会、医院及家庭的负担。n及时给予合理的营养支持,可以改善患者的营养状况,减少并发症,降低(jingd)死亡率,缩短康复期和住院期。第五页,共六十四页。营养不良与危重症的关系营养不良与危重症的关系(gun x)(gun x)住院患儿3040可发生急性蛋白质热能营养
3、不良(PEM)PICU中16-20%患儿入院48小时内存在主要营养物质不良.60%有低蛋白血症第六页,共六十四页。急性(jxng)蛋白质能量营养不良APEM基础代谢率明显增加应激高分解(fnji)状态营养素需求(xqi)增加丢失过多摄入不足基础疾病第七页,共六十四页。代谢代谢(dixi)(dixi)病理病理糖元分解(fnji)糖异生糖利用降低血糖增加蛋白分解(fnji)糖异生负氮平衡优先动用 FFA TG 糖蛋白脂肪第八页,共六十四页。临床营养不良导致(dozh)的后果l重要生命器官功能受损,营养不良将使疾病恶化(hu)并使病程延长l体重丢失l免疫功能受损l呼吸,消化及心血管功能受损 第九页,
4、共六十四页。临床(ln chun)营养不良导致的后果体重丢失体重丢失 0-10%安全期10-15%进入危险期,如需继续治疗(zhlio),应 开始营养支持 20-25%危险期 应马上开始营养支持 30-35%恶液质,死亡,马上开始营养支持第十页,共六十四页。静脉(jngmi)(jngmi)营养适应症n n不能经胃肠营养者不能经胃肠营养者不能经胃肠营养者不能经胃肠营养者:严重腹泻、短肠综合征、严重肠道感染:严重腹泻、短肠综合征、严重肠道感染性疾病、胃肠道的构造异常或功能丧失。性疾病、胃肠道的构造异常或功能丧失。n n严重的营养不良严重的营养不良严重的营养不良严重的营养不良n n分解代谢旺盛时期的
5、病人分解代谢旺盛时期的病人分解代谢旺盛时期的病人分解代谢旺盛时期的病人:如烧伤、严重创伤或败:如烧伤、严重创伤或败 血症。血症。n n一些临床症状迫使肠完全一些临床症状迫使肠完全一些临床症状迫使肠完全一些临床症状迫使肠完全(wnqun)(wnqun)静止的病人静止的病人静止的病人静止的病人:如坏死性小:如坏死性小 肠结肠炎、胰腺炎、胃肠瘘或新近做过胃肠手术肠结肠炎、胰腺炎、胃肠瘘或新近做过胃肠手术n n上呼吸机的患儿上呼吸机的患儿上呼吸机的患儿上呼吸机的患儿第十一页,共六十四页。禁忌症n n心血管功能紊乱或严重代谢紊乱n n高胆红素血症n n肝肾(n shn)(n shn)功能不全的应慎用n
6、n病人的胃肠功能正常或可适应肠内营养者 第十二页,共六十四页。静脉(jngmi)输注途径n n1.1.1.1.经周围静脉经周围静脉经周围静脉经周围静脉(jngmi)(jngmi)(jngmi)(jngmi)(PVC)(PVC)(PVC)(PVC)n n2.2.2.2.经中心静脉经中心静脉经中心静脉经中心静脉(CVC)(CVC)(CVC)(CVC)n n3.3.3.3.经周围置中心静脉(经周围置中心静脉(经周围置中心静脉(经周围置中心静脉(PICCPICCPICCPICC)第十三页,共六十四页。周围(zhuwi)静脉n操作方便操作方便n且全身继发感染的危险且全身继发感染的危险性小。性小。n输注葡
7、萄糖的最高浓度为输注葡萄糖的最高浓度为12.5%n完全胃肠外营养的患儿单完全胃肠外营养的患儿单靠外周静脉途径很难在单靠外周静脉途径很难在单位时间内提供足够的液体位时间内提供足够的液体及热量及热量n维持静脉输液时间短。维持静脉输液时间短。n可使用静脉套管针延长可使用静脉套管针延长(ynchng)了穿刺静脉使用了穿刺静脉使用的时间。的时间。n经外周静脉途径的胃肠外经外周静脉途径的胃肠外营养只适用于营养只适用于:n1、短期需营养支持、短期需营养支持n2、轻度、轻度(qn d)急性蛋白质急性蛋白质能量营养不良患儿的围手能量营养不良患儿的围手术期术期n3、不能接受中心静脉插、不能接受中心静脉插管管n4、
8、暂时不能确定禁食时、暂时不能确定禁食时间间n5、使用中心静脉导管前、使用中心静脉导管前后后n6、糖利用障碍的患儿、糖利用障碍的患儿第十四页,共六十四页。中心(zhngxn)静脉:n操作复杂操作复杂n所需导管价高所需导管价高n易出现机械合并症易出现机械合并症n存在存在(cnzi)全身感染和血栓的全身感染和血栓的危险危险u可输入高浓度葡萄糖(12.5%);u单位时间内可提供较高的热卡和较大量的液体;u中心(zhngxn)静脉开放维持时间长;u液体外渗发生率低;u一般选用颈内静脉、锁骨下静脉、大隐静脉及贵要静脉放置单腔或多腔中心静脉导管。第十五页,共六十四页。经周围静脉插入中心(zhngxn)静脉导
9、管(PICC)n用高生物相容性的、很细的(外径0 8)导管由周围静脉插入中心静脉。n优点:实用、留置时间长、感染性并发症少。(B)n缺点:护理不当,可能(knng)引起导管阻塞、感染等并发症。(B)第十六页,共六十四页。静脉(jngmi)输注途径n 短期应用(1周一2周)肠外营养(yngyng)时可 使用经周围静脉导管输注;(A)n 长期应用时推荐使用PI C C或中心静 脉导管。(A)第十七页,共六十四页。静脉静脉(jngmi)(jngmi)营养的实施营养的实施第十八页,共六十四页。胃肠外营养胃肠外营养(yngyng)支持时机选择支持时机选择n重症病人的营养重症病人的营养(yngyng)支持
10、应尽早开始支持应尽早开始(B级)级)n(预计(预计57天内不能经口摄食者应及早开始天内不能经口摄食者应及早开始营养支持)营养支持)第十九页,共六十四页。如何如何(rh)(rh)进行?进行?n n量(液体量(液体(yt)(yt)量、热量)量、热量)n n种类(营养素的分配)种类(营养素的分配)第二十页,共六十四页。静脉营养(yngyng)的需求-液体量 年龄 ml/kg20Kg部分第二个10Kg第一个10Kg胃肠外营养支持期间(qjin)热卡推荐量(kcal/d)n体温(twn)每增高1C,热量需增加12%;心力衰竭时需增加5-25%;n大手术时需增加20-30%;严重败血症时需增加40-60%
11、;n烧伤时需增加100%。胃肠消耗一定热卡,TPN0.75kcal=EN1kcal 2010年中国儿科肠内肠外 营养支持临床应用指南第二十二页,共六十四页。对于不活动对于不活动(hu dng)的重症患者能量消的重症患者能量消耗耗n“允许性低热卡”轻度的能量缺乏(quf)对于肥胖和危重病人是有益的。Overfeeding可能增加危重病人的病死率和并发症第二十三页,共六十四页。营营 养养 素素 的的 分分 配配第二十四页,共六十四页。水与电解质碳水化合物 脂肪(zhfng)蛋白质维生素 微量元素MacronutrientsMicronutrients营养营养(yngyng)底物底物Nutrient
12、s第二十五页,共六十四页。碳水化合物(葡萄糖)碳水化合物(葡萄糖)作用作用n在碳水化合物中,葡萄糖最符合人体生理要求,能被所有器官利用,有些器官组织(如大脑、神经组织、肾髓质、红细胞)只能以其为能源物质n糖能起保护氨氮的作用,能平衡脂肪代谢,提供(tgng)能量充分利用氨基酸。n酸性液体,其pH为第二十六页,共六十四页。碳水化合物(葡萄糖)碳水化合物(葡萄糖)n输注速度:输注速度:葡萄糖输注速率 4-6mg/kg.min开始,逐渐增至10-12mg/kg.minn浓度:浓度:葡萄糖浓度过高可引起呼吸停止,周围静脉葡萄糖浓度最高12.5%,中心静脉可达30%。n供能:供能:1g糖产生4Kcal热
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