医学专题—特殊人群用药lee25836.ppt

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1、 特殊人群合理特殊人群合理(hl)(hl)(hl)(hl)用药用药 Rational Use of Drug for Special PopulationRational Use of Drug for Special Population 第一页，共二十七页。主要(zhyo)内容一、妊娠期及哺乳期合理用药一、妊娠期及哺乳期合理用药 二、儿童二、儿童二、儿童二、儿童(r tng)(r tng)(r tng)(r tng)合理用药合理用药合理用药合理用药三、老年人合理用药三、老年人合理用药三、老年人合理用药三、老年人合理用药 四、肝肾功能异常患者的合理用药四、肝肾功能异常患者的合理用药四、肝肾功

2、能异常患者的合理用药四、肝肾功能异常患者的合理用药第二页，共二十七页。一、妊娠期及哺乳期合理一、妊娠期及哺乳期合理一、妊娠期及哺乳期合理一、妊娠期及哺乳期合理(hl)(hl)(hl)(hl)用药用药用药用药（一）妊娠期药动学的特点妊娠期药动学的特点妊娠期药动学的特点妊娠期药动学的特点1.1.1.1.药物的吸收：药物的吸收：药物的吸收：药物的吸收：a a a a胃酸胃酸胃酸胃酸(wi sun)(wi sun)(wi sun)(wi sun)分泌减少，胃肠活动减弱分泌减少，胃肠活动减弱分泌减少，胃肠活动减弱分泌减少，胃肠活动减弱 b b b b早孕呕吐早孕呕吐早孕呕吐早孕呕吐 口服药物的吸收延缓口

3、服药物的吸收延缓2.2.2.2.药物的分布：药物的分布：药物的分布：药物的分布：血容量约增加血容量约增加血容量约增加血容量约增加35353535-50-50-50-50，血浆增加多于红细，血浆增加多于红细，血浆增加多于红细，血浆增加多于红细 胞，血液稀释，体液总量平均增加胞，血液稀释，体液总量平均增加胞，血液稀释，体液总量平均增加胞，血液稀释，体液总量平均增加8L8L8L8L 药物分布容积增加药物分布容积增加,孕妇血药浓度低于非孕妇孕妇血药浓度低于非孕妇3.3.3.3.药物与蛋白结合：药物与蛋白结合：药物与蛋白结合：药物与蛋白结合：a a a a生理性血浆蛋白低下，生理性血浆蛋白低下，生理性血

4、浆蛋白低下，生理性血浆蛋白低下，b b b b很多蛋白结合部位被很多蛋白结合部位被很多蛋白结合部位被很多蛋白结合部位被 内分泌素等物质所占据内分泌素等物质所占据内分泌素等物质所占据内分泌素等物质所占据 游离型药物比例增加，使孕妇用药效力增高。游离型药物比例增加，使孕妇用药效力增高。游离型药物比例增加，使孕妇用药效力增高。游离型药物比例增加，使孕妇用药效力增高。体外试验蛋白结合率下降药物：体外试验蛋白结合率下降药物：体外试验蛋白结合率下降药物：体外试验蛋白结合率下降药物：地西泮，苯妥英钠，苯巴比妥，利多卡因，哌替啶，地塞米松，普萘地西泮，苯妥英钠，苯巴比妥，利多卡因，哌替啶，地塞米松，普萘地西泮

5、，苯妥英钠，苯巴比妥，利多卡因，哌替啶，地塞米松，普萘地西泮，苯妥英钠，苯巴比妥，利多卡因，哌替啶，地塞米松，普萘 洛尔，水杨酸类，磺胺甲基异噁唑等。洛尔，水杨酸类，磺胺甲基异噁唑等。洛尔，水杨酸类，磺胺甲基异噁唑等。洛尔，水杨酸类，磺胺甲基异噁唑等。第三页，共二十七页。4.4.4.4.药物的代谢：药物的代谢：药物的代谢：药物的代谢：妊娠期肝微粒体酶活性增加，代谢增强妊娠期肝微粒体酶活性增加，代谢增强妊娠期肝微粒体酶活性增加，代谢增强妊娠期肝微粒体酶活性增加，代谢增强(zngqing)(zngqing)(zngqing)(zngqing)5.5.5.5.药物的排泄：药物的排泄：药物的排泄：药物

6、的排泄：妊娠期母体肾血流量增加，通过肾排泄药快；妊娠期母体肾血流量增加，通过肾排泄药快；妊娠期母体肾血流量增加，通过肾排泄药快；妊娠期母体肾血流量增加，通过肾排泄药快；后期和妊高症患者肾血流量减少，肾功能受影后期和妊高症患者肾血流量减少，肾功能受影后期和妊高症患者肾血流量减少，肾功能受影后期和妊高症患者肾血流量减少，肾功能受影 响，使由肾排出的药物作用延缓，反使药物容响，使由肾排出的药物作用延缓，反使药物容响，使由肾排出的药物作用延缓，反使药物容响，使由肾排出的药物作用延缓，反使药物容 易在体内蓄积，应加以重视易在体内蓄积，应加以重视易在体内蓄积，应加以重视易在体内蓄积，应加以重视第四页，共二

7、十七页。(二二)药物妊娠药物妊娠(rnshn)毒性分级毒性分级美国美国美国美国FDAFDAFDAFDA于于于于1979197919791979年，根据动物实验和临床实践经验及对胎儿年，根据动物实验和临床实践经验及对胎儿年，根据动物实验和临床实践经验及对胎儿年，根据动物实验和临床实践经验及对胎儿(ti r)(ti r)(ti r)(ti r)的不良影响，将药物分为的不良影响，将药物分为的不良影响，将药物分为的不良影响，将药物分为A A A A、B B B B、C C C C、D D D D、X X X X五类。五类。五类。五类。A A类：动物实验和临床观察未见对胎儿有损害，是最安全的一类。类：动

8、物实验和临床观察未见对胎儿有损害，是最安全的一类。B B类：动物实验显示对胎儿未见到危害，但临床研究未能证实或无临床验证类：动物实验显示对胎儿未见到危害，但临床研究未能证实或无临床验证 资料。资料。C C类：仅在动物实验证实对胎儿有致畸或杀胚胎的作用，但在人类缺乏研究类：仅在动物实验证实对胎儿有致畸或杀胚胎的作用，但在人类缺乏研究 资料证实。资料证实。D D类：临床有资料表明对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病的疗效肯定，又无代类：临床有资料表明对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病的疗效肯定，又无代 替药物，权衡利弊后再应用。替药物，权衡利弊后再应用。X X类：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用的药物。类：证实对胎

9、儿有危害，妊娠期禁用的药物。第五页，共二十七页。常用(chn yn)药物的FDA分级青青霉霉素素 B 头头孢孢菌菌素素 B克克拉拉维维酸酸 B美美罗罗培培南南 B氨氨曲曲南南 B亚亚胺胺培培南南 C西西司司他他丁丁 C庆庆大大霉霉素素 C阿阿米米卡卡星星 D四四环环素素 D阿阿奇奇霉霉素素 B克克林林霉霉素素 B万万古古霉霉素素 C环环丙丙沙沙星星 C左左氧氧氟氟沙沙星星 C（禁禁用用于于妊妊娠娠早早期期）氟氟康康唑唑、伊伊曲曲康康唑唑 c 第六页，共二十七页。（三）妊娠期用药（三）妊娠期用药(yn yo)(yn yo)原则原则单药有效的避免联合用药有疗效肯定的老药，避免用新药(xn yo)(

10、xn yo)小剂量有效的，避免用大剂量尽量避免使用C类、D类药物，尤其早孕期间若病情急需，要使用肯定对胎儿有危害的药若病情急需，要使用肯定对胎儿有危害的药物，则应考虑终止妊娠物，则应考虑终止妊娠.第七页，共二十七页。（四）哺乳期合理用药（四）哺乳期合理用药(yn yo)(yn yo)原则原则1 哺乳期妇女用药应选择正确的用药方式哺乳期妇女用药应选择正确的用药方式2 选择乳汁排出少、相对比较安全的药物选择乳汁排出少、相对比较安全的药物3服药时间应该服药时间应该(ynggi)(ynggi)在哺乳后在哺乳后30分至下一次哺乳前分至下一次哺乳前3-4小时小时第八页，共二十七页。二儿童(r tng)合理

11、用药(一一)儿童药动学方面的改变儿童药动学方面的改变1.1.吸收吸收（1 1）口服：）口服：胃酸分泌少，胃排空时间快胃酸分泌少，胃排空时间快（2 2）肌肉注射：臀部肌肉不发达，油脂类药物难吸收）肌肉注射：臀部肌肉不发达，油脂类药物难吸收（3 3）皮肤吸收：儿童皮肤角化层薄，药物穿透性高，吸收）皮肤吸收：儿童皮肤角化层薄，药物穿透性高，吸收 多，局部外用时需注意潜在的危险性。多，局部外用时需注意潜在的危险性。2.2.分布分布 小儿总体液约占体重的比例大，改变药物的分布容积。小儿总体液约占体重的比例大，改变药物的分布容积。3.3.蛋白结合：蛋白结合：新生儿药物蛋白结合率比成人低，出生新生儿药物蛋白

12、结合率比成人低，出生(chshng)(chshng)1-21-2年后，蛋白结合年后，蛋白结合 能力达成人水平。能力达成人水平。第九页，共二十七页。4.代谢：代谢：药物代谢较慢，易导致药物在体内蓄积药物代谢较慢，易导致药物在体内蓄积5.5.排泄：肾功能比成人排泄：肾功能比成人(chng rn)(chng rn)低，影响所有经肾排泄的药物或低，影响所有经肾排泄的药物或活性代谢物的体内消除。磺胺药、青霉素、头孢菌素、氨基糖活性代谢物的体内消除。磺胺药、青霉素、头孢菌素、氨基糖苷类抗感染药物和地高辛半衰期显著延长。苷类抗感染药物和地高辛半衰期显著延长。第十页，共二十七页。（二）儿童药效学方面（二）儿童

13、药效学方面(fngmin)的改变的改变药物敏感性增加，常规剂量吗啡可引起呼吸抑制；药物敏感性增加，常规剂量吗啡可引起呼吸抑制；高铁血红蛋白症，因还原酶不足，慎用氧化性药物；高铁血红蛋白症，因还原酶不足，慎用氧化性药物；神经系统毒性反应，血脑屏障不全；神经系统毒性反应，血脑屏障不全；氯霉素，灰婴综合症；氯霉素，灰婴综合症；高胆红素血症，葡萄糖醛酸酶活性不足；高胆红素血症，葡萄糖醛酸酶活性不足；生长发育障碍生长发育障碍(zhng i)(zhng i)，应用皮质激素可对抗生长激素作用；，应用皮质激素可对抗生长激素作用；牙色素沉着，四环素类药物可沉积于骨组织和牙齿牙色素沉着，四环素类药物可沉积于骨组织

14、和牙齿。第十一页，共二十七页。儿童(r tng)用药的一般原则1.严格掌握适应症2.根据儿童特点，选用给药途径3.严格掌握用药剂量4.严格观察儿童用药反应，防止(fngzh)产生不良反应第十二页，共二十七页。剂量(jling)计算方法1.根据成人剂量按小儿体重计算2.根据小儿年龄计算3.根据体表(t bio)面积计算4.根据成人剂量折算表第十三页，共二十七页。三老年人的合理(hl)用药（一）老年人药动学方面的改变1.1.吸收吸收胃运动机能减退，胃酸分泌减少，酸性药物胃运动机能减退，胃酸分泌减少，酸性药物(yow)(yow)离子型吸收减离子型吸收减少少胃排空时间延长，肠蠕动减弱，血流量减少。胃排

15、空时间延长，肠蠕动减弱，血流量减少。2.2.分布分布脂肪组织增加，使水溶性药物表观分布容积变小，血药浓度增脂肪组织增加，使水溶性药物表观分布容积变小，血药浓度增加，而脂溶性药物表观分布容积变大，再分布现象增多，半衰加，而脂溶性药物表观分布容积变大，再分布现象增多，半衰期延长；期延长；血浆蛋白含量也随年龄的增长而降低，使一些药物与血浆蛋白血浆蛋白含量也随年龄的增长而降低，使一些药物与血浆蛋白结合率也相应降低，血液中的游离型药物浓度明显增加，导致结合率也相应降低，血液中的游离型药物浓度明显增加，导致药物作用增强。药物作用增强。第十四页，共二十七页。3.代谢老年人肝血流量减少；功能性肝细胞减少，肝脏

16、的微粒体酶活性老年人肝血流量减少；功能性肝细胞减少，肝脏的微粒体酶活性降低，使药物代谢作用随年龄增长而降低。降低，使药物代谢作用随年龄增长而降低。肝脏的氧化、羟基化和乙酰化作用也有所改变，应用经肝脏代谢的肝脏的氧化、羟基化和乙酰化作用也有所改变，应用经肝脏代谢的药物时应调整药物时应调整(tiozhng)(tiozhng)剂量。剂量。老年人肝代谢慢，药物半衰期比青年人长。老年人肝代谢慢，药物半衰期比青年人长。4.排泄排泄老年人肾单位的数量减少，肾血流量降低，肾小球滤过下降，肾小管分老年人肾单位的数量减少，肾血流量降低，肾小球滤过下降，肾小管分泌功能减退，影响药物排泄，使药物血药浓度增高或延缓药物

17、机体的消泌功能减退，影响药物排泄，使药物血药浓度增高或延缓药物机体的消除，使药物半衰期延长，从而老年人更易发生毒副作用除，使药物半衰期延长，从而老年人更易发生毒副作用第十五页，共二十七页。老年人用药(yn yo)的一般原则1.1.切实掌握切实掌握(zhngw)(zhngw)用药指征，合理用药用药指征，合理用药2.2.用药从简用药从简3.3.“个体化个体化”给药给药4.4.联合用药联合用药第十六页，共二十七页。肾功能不全的用药肾功能不全的用药(yn yo)(yn yo)方案方案正常人体内产生的肌酐正常人体内产生的肌酐(creatinin，Cr)从肾小球滤过并清从肾小球滤过并清除，不被肾小管重吸收

18、或破坏。当肾小球滤过功能下降除，不被肾小管重吸收或破坏。当肾小球滤过功能下降时，体内产生的肌酐不能及时从肾脏清除，血肌酐就会时，体内产生的肌酐不能及时从肾脏清除，血肌酐就会升高。当肾实质损害，升高。当肾实质损害，肾小球滤过率肾小球滤过率降低到临界点降低到临界点(GFR下下降至正常人的降至正常人的13时时)，肌酐浓度，肌酐浓度(nngd)(nngd)就会急剧上升，故测就会急剧上升，故测定肌酐浓度定肌酐浓度(nngd)(nngd)可作为可作为GFR受损的指标。受损的指标。第十七页，共二十七页。血肌酐包括内生肌酐和外源性肌酐，内生肌酐是血肌酐包括内生肌酐和外源性肌酐，内生肌酐是由体内肌酸分解来的，生

19、成由体内肌酸分解来的，生成(shn chn)(shn chn)恒定，不受食物恒定，不受食物影响，影响，能更好的反应患者的肾功水平能更好的反应患者的肾功水平。外源性肌酐是。外源性肌酐是肉类食物在体内代谢后的产物。肉类食物在体内代谢后的产物。第十八页，共二十七页。内源性肌酐的测定方法：测定方法为：严格禁食肉类，咖啡，茶等外源性肌酐来源物，避免剧烈测定方法为：严格禁食肉类，咖啡，茶等外源性肌酐来源物，避免剧烈运动，停用利尿药，充分饮水后准确收集运动，停用利尿药，充分饮水后准确收集(shuj)(shuj)24h尿，混匀计量，其尿，混匀计量，其间采血，分别测定血清和尿肌酐浓度，按间采血，分别测定血清和尿

20、肌酐浓度，按Ccr尿肌酐浓度尿肌酐浓度 每分钟每分钟尿量（尿量（ml/min）/血肌酐浓度血肌酐浓度 。为排除体重，身高的影响，可用为排除体重，身高的影响，可用1.73m2的标准体表面积，按受检验者的标准体表面积，按受检验者体表面积校准，即将上法算得的体表面积校准，即将上法算得的Ccr 1.73m2/受检验者体表面积（受检验者体表面积（m2）。）。第十九页，共二十七页。Problem:可以发现此种方法较为麻烦，不易实施，故可以发现此种方法较为麻烦，不易实施，故现在我们临床现在我们临床(ln chun)(ln chun)一般测血清肌酐，其为随一般测血清肌酐，其为随机采机采血。血。第二十页，共二十

21、七页。根据目前患者身高、体重(tzhng)对Ccr进行体表面积校正,更能反应肾病患者的个体情况,使不同个体的Ccr资料更有参考性,并具有恒定性及可比性。这就需要我们根据Scr计算出Ccr。第二十一页，共二十七页。内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（Ccr）：）：单位时间内，把若干毫升血浆中的内生肌单位时间内，把若干毫升血浆中的内生肌酐全部消除出去酐全部消除出去(ch q)，称为内生肌酐清除率（，称为内生肌酐清除率（Ccr）。）。Cockcroft公式公式Ccr(140-年龄)体重(kg)/72Scr(mg/dl)。或 Ccr(140-年龄)体重(kg)/0.818Scr(umol/L)女性按计算结

22、果0.85。Ccockcroft-Gault公式计算肌酐清除率基本能反映肾功能,可以(ky)满足临床评价肾功能需要。第二十二页，共二十七页。临床意义：内生肌酐清除率低于参考值的内生肌酐清除率低于参考值的80以下者，则表示肾小球以下者，则表示肾小球滤过功能减退。滤过功能减退。内生肌酐清除率低至内生肌酐清除率低至5070 ml/min，为肾功能轻微，为肾功能轻微(qngwi)(qngwi)损害。损害。内生肌酐清除率内生肌酐清除率3150 ml/min,为中度损害。为中度损害。内生肌酐清除率内生肌酐清除率30ml/min以下，为重度损害。以下，为重度损害。内生肌酐清除率低至内生肌酐清除率低至1120

23、ml/min，为早期肾功能不全。，为早期肾功能不全。内生肌酐清除率低至内生肌酐清除率低至610ml/min，为晚期肾功能不全。，为晚期肾功能不全。内生肌酐清除率低于内生肌酐清除率低于5ml/min，为肾功能不全终末期。，为肾功能不全终末期。正正 常常 值：值：成人成人 80120mlmin；新生儿新生儿 4065mlmin。第二十三页，共二十七页。Example:患者甲，女，65岁，身高(shn o)160 cm,体重50 kg,诊断为HAP。痰培养结果为铜绿假单胞菌阳性，医生处方为，美平 1.0g Q 8，使用5日后，测患者肾功，Cr为103umol/L（45-104），请问该患者该不该调整

24、剂量？第二十四页，共二十七页。注：泰能注：泰能感染情况 肌酐清除率轻度中度严重的敏感细菌感染严重的不太敏感细菌感染41-7021-406-20Q 8 250 Q12 250Q12 250Q6 250 Q8 250 Q12 250Q8 500Q6 250 Q12 250Q6 500Q8 500Q12 500Q8 750Q6 500 Q12 500第二十五页，共二十七页。肝功能不全患者肝功能不全患者(hunzh)的用药注意点的用药注意点肝功能不全时，主要经肝脏代谢的药物表现为代谢减慢、半衰期增强、药效与毒性(d xn)增强。1.应该了解所用药物在肝病时药代动力学的改变2.避免或慎用肝毒性药物3.注意合并用药时的药物相互作用第二十六页，共二十七页。内容(nirng)总结特殊人群合理用药 Rational Use of Drug for Special Population。2.药物的分布：血容量约增加35-50，血浆增加多于红细。药物分布容积增加,孕妇血药浓度低于非孕妇。3.药物与蛋白结合：a生理性血浆蛋白低下，b很多蛋白结合部位被。B类：动物实验显示对胎儿未见到危害，但临床研究(ynji)未能证实或无临床验证。3服药时间应该在哺乳后30分至下一次哺乳前3-4小时第二十七页，共二十七页。