医学专题—眩晕与后循环缺血30893.ppt

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1、 眩晕与后循环眩晕与后循环(xnhun)缺血缺血Vertigo on Posterior Circulation Ischemia（PCI）（专家共识）（专家共识）首都医科大学附属首都医科大学附属(fsh)北京安贞医院神经内科北京安贞医院神经内科 张茁张茁 第一页，共四十八页。误区：误区：头晕头晕/眩晕眩晕(xunyn)椎基底动脉供血椎基底动脉供血 不足（不足（VBI）颈椎病颈椎病第二页，共四十八页。第三页，共四十八页。一一.背景背景(bijng)(Background)n后循环后循环(posterior cerebral circulation)又称椎基底动脉系统，由椎动脉，基底动又称椎基底

2、动脉系统，由椎动脉，基底动脉和大脑后动脉组成。主要供血给脑干，脉和大脑后动脉组成。主要供血给脑干，小脑小脑(xiono)，丘脑，海马，枕叶和部分颞叶，丘脑，海马，枕叶和部分颞叶及脊髓。及脊髓。第四页，共四十八页。n后循环后循环(xnhun)缺血（缺血（posterior circulation ischemia PCI）是常见的缺血性脑血管病，是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的约占缺血性卒中的20%。第五页，共四十八页。1对后循环缺血的认识历史对后循环缺血的认识历史n上世纪上世纪50年代，发现前循环短暂性脑缺血发作年代，发现前循环短暂性脑缺血发作（transient ischemic a

3、ttack，TIA）患者有颅患者有颅外段颈动脉的严重狭窄或闭塞，推测是由于动脉外段颈动脉的严重狭窄或闭塞，推测是由于动脉狭窄或闭塞导致血管分布区组织仅靠侧支循环供狭窄或闭塞导致血管分布区组织仅靠侧支循环供血，处于血，处于(chy)相对缺血状态，称为相对缺血状态，称为“颈动脉供血颈动脉供血不足不足”（carotid insufficiency）。）。第六页，共四十八页。n将此概念引伸到后循环，产生了将此概念引伸到后循环，产生了“椎基底动脉椎基底动脉(dngmi)供血不足供血不足”（vertebrobasilar insufficiency，VBI）的概念。的概念。第七页，共四十八页。n随着对脑缺

4、血的基础和临床认识的提高，认随着对脑缺血的基础和临床认识的提高，认为前循环缺血只有为前循环缺血只有(zhyu)TIA和梗死两种形式，和梗死两种形式，“颈动脉供血不足颈动脉供血不足”概念也不再被使用。概念也不再被使用。第八页，共四十八页。n由于对后循环缺血认识由于对后循环缺血认识(rn shi)的滞后，的滞后，VBI概概念仍被广泛使用，并产生一些错误的认识，念仍被广泛使用，并产生一些错误的认识，如将头晕如将头晕/眩晕和一过性意识丧失归咎于眩晕和一过性意识丧失归咎于VBI、将颈椎骨质增生当作将颈椎骨质增生当作VBI的重要病因。的重要病因。第九页，共四十八页。n更有将更有将VBI的概念泛化，认为它是

5、一种即非的概念泛化，认为它是一种即非正常又非缺血的正常又非缺血的“相对缺血状态相对缺血状态”。这些。这些情况在我国尤为严重，导致情况在我国尤为严重，导致VBI概念不清、概念不清、诊断标准不明诊断标准不明(b mn)、处置不规范。、处置不规范。第十页，共四十八页。n2对后循环缺血认识的提高对后循环缺血认识的提高(t go)n80年代后，随着临床研究的深入（如新英格兰年代后，随着临床研究的深入（如新英格兰医学中心的后循环缺血登记研究，医学中心的后循环缺血登记研究，NEMC-PCR）和研究技术的发展，对和研究技术的发展，对PCI的临床和病的临床和病因有了几项重要认识：因有了几项重要认识：第十一页，共

6、四十八页。nPCI的主要病因类同于前循环缺血，主要的主要病因类同于前循环缺血，主要是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见见(hn jin)的情况。的情况。第十二页，共四十八页。n后循环缺血的最主要机制后循环缺血的最主要机制(jzh)是栓塞。是栓塞。第十三页，共四十八页。n无论是临床表现或现有的影像学检查无论是临床表现或现有的影像学检查（CT，TCD，MRI，SPECT或或PET）都无都无法可靠法可靠(kko)地界定地界定“相对缺血状态相对缺血状态”。第十四页，共四十八页。n虽然头晕和眩晕是虽然头晕和眩晕是PCI的常见症状的常见症状(zhngzhung)，但头

7、晕和眩晕的常见病因却并不是，但头晕和眩晕的常见病因却并不是PCI。第十五页，共四十八页。n基于以上认识，国际上已用基于以上认识，国际上已用PCI概念概念(ginin)取取代了代了VBI概念。概念。第十六页，共四十八页。n3后循环缺血的定义和意义后循环缺血的定义和意义nPCI:后循环的后循环的TIA/脑梗死。脑梗死。n同义词同义词:椎基底动脉椎基底动脉(dngmi)系统缺血系统缺血 后循环后循环TIA与脑梗死与脑梗死 椎基底动脉疾病椎基底动脉疾病 椎基底动脉血栓栓塞性疾病椎基底动脉血栓栓塞性疾病。第十七页，共四十八页。n鉴于鉴于MRI弥散加权成像（弥散加权成像（DWI-MRI）可发现可发现(fx

8、in)约半数的后循环约半数的后循环TIA患者有明确的梗死患者有明确的梗死改变改变,且且TIA与脑梗死的界限越来越模糊与脑梗死的界限越来越模糊 因此用因此用PCI涵盖后循环的涵盖后循环的TIA与脑梗死，有与脑梗死，有利于临床操作。利于临床操作。第十八页，共四十八页。n可以全面提高各级医院的相关科室（神经科、普可以全面提高各级医院的相关科室（神经科、普通内科、骨科、老年科、耳鼻咽喉科、神经外科通内科、骨科、老年科、耳鼻咽喉科、神经外科和中医科）医务人员对后循环缺血性疾病的认识和中医科）医务人员对后循环缺血性疾病的认识,，规范相关的诊断和治疗，规范相关的诊断和治疗(zhlio)，并开展科学的研，并开

9、展科学的研究和科普宣传。究和科普宣传。使用使用(shyng)PCI概念摒弃概念摒弃VBI概念概念第十九页，共四十八页。二后循环二后循环(xnhun)缺血的发病机制和危险因缺血的发病机制和危险因素素n1PCI的主要病因和发病机制是：的主要病因和发病机制是：n（1）动脉粥样硬化动脉粥样硬化是是PCI最主要的血管病理最主要的血管病理(bngl)基础。动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和基础。动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和颅内段。颅内段。第二十页，共四十八页。n（2）栓塞是栓塞是PCI的最常见发病机制，的最常见发病机制，约占约占40%，栓子主要来源于心脏、主动脉，栓子主要来源于心脏、主动脉(dngmi)

10、弓、椎动脉弓、椎动脉(dngmi)起始段和基底动脉起始段和基底动脉(dngmi)。最常见栓塞部位是椎动脉最常见栓塞部位是椎动脉(dngmi)颅内段和基颅内段和基底动脉底动脉(dngmi)远端。远端。第二十一页，共四十八页。n（3）穿支小动脉病变：脂质透明病、微动脉瘤穿支小动脉病变：脂质透明病、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化和小动脉起始部的粥样硬化(ynghu)等，好发于桥脑、等，好发于桥脑、中脑和丘脑。中脑和丘脑。第二十二页，共四十八页。nPCI少见的病因和发病机制少见的病因和发病机制(jzh)是：动脉夹层、偏是：动脉夹层、偏头痛、动脉瘤、锁骨下盗血、纤维肌发育不良、头痛、动脉瘤、锁骨下盗血

11、、纤维肌发育不良、静脉性梗死、凝血异常、椎动脉入颅处的纤维束静脉性梗死、凝血异常、椎动脉入颅处的纤维束带、转颈或外伤、巨细胞动脉炎、遗传疾病、颅带、转颈或外伤、巨细胞动脉炎、遗传疾病、颅内感染、自身免疫性病等。内感染、自身免疫性病等。第二十三页，共四十八页。n2.后循环缺血的危险因素（同前循环）后循环缺血的危险因素（同前循环）nPCI的危险因素：生活方式（饮食的危险因素：生活方式（饮食(ynsh)、吸烟、活动缺乏、吸烟、活动缺乏等）、肥胖等）、肥胖n高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、卒中高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、卒中/TIA病史、颈病史、颈动脉病、周围血管病、高凝状态、高同型半胱氨酸血

12、症、动脉病、周围血管病、高凝状态、高同型半胱氨酸血症、口服避孕药等。口服避孕药等。第二十四页，共四十八页。n3.颈椎骨质增生不是后循环缺血的主要原颈椎骨质增生不是后循环缺血的主要原因因大量的临床大量的临床(ln chun)研究证明与老化有关的颈椎骨质研究证明与老化有关的颈椎骨质增生绝不是增生绝不是PCI的主要危险因素。的主要危险因素。第二十五页，共四十八页。n因为：因为：PCI患者除有颈椎骨质增生外，更有动脉粥样硬患者除有颈椎骨质增生外，更有动脉粥样硬化，无法确定是骨赘而非动脉粥样硬化致病。化，无法确定是骨赘而非动脉粥样硬化致病。在有或无在有或无PCI的中老年人群间，颈椎骨质增生的程的中老年人

13、群间，颈椎骨质增生的程度并无显著差别，只有血管性危险因素度并无显著差别，只有血管性危险因素(yn s)的不的不同。同。颈椎病与颈椎病与PCI的关系的关系(gun x)：不大：不大第二十六页，共四十八页。n病理研究证明病理研究证明(zhngmng)椎动脉起始段是粥样硬化椎动脉起始段是粥样硬化的好发部位，而椎骨内段的的好发部位，而椎骨内段的狭窄狭窄/闭塞并不严重。闭塞并不严重。颈椎病与颈椎病与PCI的关系的关系(gun x)：不大：不大第二十七页，共四十八页。颈椎病与颈椎病与PCI的关系的关系(gun x)：不大：不大骨赘增生不易压迫到椎动脉，转颈后头晕骨赘增生不易压迫到椎动脉，转颈后头晕/眩晕并

14、非眩晕并非PCIPCI者有颈椎病，但更多的是有动脉硬化者有颈椎病，但更多的是有动脉硬化绝大多数头晕绝大多数头晕/眩晕的病因眩晕的病因(bngyn)是非血管性是非血管性的的第二十八页，共四十八页。三后循环三后循环(xnhun)(xnhun)缺血的临床表现和诊断缺血的临床表现和诊断n1.1.后循环缺血的主要临床表现后循环缺血的主要临床表现n脑干是重要的神经活动部位，脑神经、网状上行激活系统和脑干是重要的神经活动部位，脑神经、网状上行激活系统和重要的上下行传导束在其间通过。当血供障碍而出现神经功重要的上下行传导束在其间通过。当血供障碍而出现神经功能损害时，会出现各种不同但又相互重叠的临床表现。因此能

15、损害时，会出现各种不同但又相互重叠的临床表现。因此PCIPCI的临床表现多样，缺乏刻板或固定的形式的临床表现多样，缺乏刻板或固定的形式(xngsh)(xngsh)，临床识别，临床识别较难。较难。第二十九页，共四十八页。n症状：头晕、眩晕、肢体或头面部的麻木、肢体无力、头痛、呕症状：头晕、眩晕、肢体或头面部的麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、视力丧失、行走不稳吐、复视、视力丧失、行走不稳(b wn)(b wn)或跌倒。或跌倒。n体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶、共济失调、构音或吞咽障

16、碍、跌倒发作、偏盲、声嘶、HornerHorner综合征等。综合征等。n特征：特征：一侧脑神经损害伴另一侧运动感觉损害的交叉表现。一侧脑神经损害伴另一侧运动感觉损害的交叉表现。PCIPCI常见临床常见临床(ln chun)(ln chun)症状：症状：第三十页，共四十八页。nTIATIA、小脑梗死、延脑外侧综合征、基底动脉尖小脑梗死、延脑外侧综合征、基底动脉尖综合征、综合征、WeberWeber综合征、闭锁综合征、大脑后动综合征、闭锁综合征、大脑后动脉梗死、腔隙性梗死（纯运动性卒中、共济失调脉梗死、腔隙性梗死（纯运动性卒中、共济失调轻偏瘫、构音障碍轻偏瘫、构音障碍-拙手综合征、纯感觉拙手综合征

17、、纯感觉(gnju)(gnju)性性卒中等）。卒中等）。常见常见(chn jin)(chn jin)的的PCIPCI类型类型第三十一页，共四十八页。PCIPCI预后预后(yhu)(yhu):n证据表明证据表明PCIPCI的总体的总体(zngt)(zngt)预后并不比前循环预后并不比前循环缺血者差，如缺血者差，如NEMC-PCRNEMC-PCR（新英格兰医学中新英格兰医学中心的后循环缺血登记研究）心的后循环缺血登记研究）中，中，407407例患者例患者中预后好者达中预后好者达79%79%。第三十二页，共四十八页。n2.2.常被误认为是后循环缺血的临床表现常被误认为是后循环缺血的临床表现 脑干结构

18、的致密和血管支配与神经结构的非一一脑干结构的致密和血管支配与神经结构的非一一对应特点，决定了对应特点，决定了绝大多数的绝大多数的PCIPCI呈现为交叉多呈现为交叉多种重叠种重叠(chngdi)(chngdi)的临床表现，极少只表现为单一的的临床表现，极少只表现为单一的症状或体征。症状或体征。第三十三页，共四十八页。n不到不到1%1%的患者表现为单一的症状或体征。如单一的患者表现为单一的症状或体征。如单一的：头晕的：头晕(tu yn)(tu yn)、眩晕、头昏、头痛、晕厥、跌倒、眩晕、头昏、头痛、晕厥、跌倒发作和短暂意识丧失等，多由全身性疾病、循环发作和短暂意识丧失等，多由全身性疾病、循环系统疾

19、病、前庭周围性疾病和精神障碍所致，系统疾病、前庭周围性疾病和精神障碍所致，很很少由少由PCIPCI所致。所致。NEMC-PCRNEMC-PCR等研究等研究(ynji)(ynji)证明证明第三十四页，共四十八页。n3.3.后循环缺血的评估和诊断后循环缺血的评估和诊断n详细的病史、体格检查和神经系统检查是诊断的基础。详细的病史、体格检查和神经系统检查是诊断的基础。特别特别是症状的发生、形式、持续时间、伴随症状、演变过程是症状的发生、形式、持续时间、伴随症状、演变过程(guchng)(guchng)和可能的诱发因素；是否存在血管性危险因素；神经和可能的诱发因素；是否存在血管性危险因素；神经系统检查时

20、，重视对脑神经（视觉、眼球运动、面部感觉、系统检查时，重视对脑神经（视觉、眼球运动、面部感觉、听觉、前庭功能）和共济运动的检查。对以头晕听觉、前庭功能）和共济运动的检查。对以头晕/眩晕为主眩晕为主诉者，一定要进行诉者，一定要进行Dix-HallpikeDix-Hallpike检查。检查。第三十五页，共四十八页。良性发作性位置良性发作性位置(wi zhi)性眩晕性眩晕（BenignParoxysmalPositionalVertigo，BPPV）Dix-Hallpike试验：可诱发出伴有旋转和垂直眼震的眩晕试验：可诱发出伴有旋转和垂直眼震的眩晕在在Dix-Hallpike试验完成试验完成(wn

21、chng)到眩晕及眼震开始之前有一个潜伏到眩晕及眼震开始之前有一个潜伏期期(一般是一般是1-2秒秒)发作性特点发作性特点:数秒数秒-20秒秒,很少很少40秒秒.眩晕的疲劳性眩晕的疲劳性第三十六页，共四十八页。TheDix-HallpikeTest第三十七页，共四十八页。CRP第三十八页，共四十八页。n对所有疑为对所有疑为PCIPCI的患者应进行神经影像学检的患者应进行神经影像学检查，主要是查，主要是MRIMRI检查。检查。DWI-MRIDWI-MRI对急性对急性(jxng)(jxng)病病变最有诊断价值。变最有诊断价值。第三十九页，共四十八页。如如CTCT血管造影（血管造影（CTACTA）、）

22、、MRIMRI血管造影（血管造影（MRAMRA）和血和血管多普勒超声检查管多普勒超声检查(jinch)(jinch)、经颅多普勒超声（经颅多普勒超声（TCDTCD）、数字减影血管造影（数字减影血管造影（DSADSA）等，均有助于发现和等，均有助于发现和明确颅内外大血管病变。也可发现椎动脉颅内段明确颅内外大血管病变。也可发现椎动脉颅内段和基底动脉近段的狭窄或闭塞。和基底动脉近段的狭窄或闭塞。积极开展各种积极开展各种(zhn)(zhn)血管检查血管检查第四十页，共四十八页。n心电图、心动超声和心律检测是发现心脏或主动脉栓心电图、心动超声和心律检测是发现心脏或主动脉栓塞来源的重要检查，特别是对于不明

23、原因、非高血压塞来源的重要检查，特别是对于不明原因、非高血压性性PCIPCI者重要（除外者重要（除外FAFA、PFOPFO、左房黏液瘤）。左房黏液瘤）。n颈椎的有关影像学检查不是诊断颈椎的有关影像学检查不是诊断PCIPCI的首选或重要检查，的首选或重要检查，主要主要(zhyo)(zhyo)用于鉴别诊断。用于鉴别诊断。第四十一页，共四十八页。n急性期：急性期：n对起病对起病3 3小时内的合适患者可以开展静脉小时内的合适患者可以开展静脉rt-PArt-PA溶栓治疗。有条溶栓治疗。有条件者可行动脉件者可行动脉(dngmi)(dngmi)动脉动脉(dngmi)(dngmi)溶栓治疗，治疗时间窗可适当溶

24、栓治疗，治疗时间窗可适当放宽。放宽。n对所有不适合溶栓治疗且无禁忌征者，应予以阿司匹林对所有不适合溶栓治疗且无禁忌征者，应予以阿司匹林100-300100-300mg/dmg/d治疗。治疗。n其他治疗措施可参考国内外相关的治疗指南。其他治疗措施可参考国内外相关的治疗指南。四后循环四后循环(xnhun)(xnhun)缺血的治疗（同前循缺血的治疗（同前循环环(xnhun)(xnhun)）第四十二页，共四十八页。n2.2.后循环缺血的预防（同前循环）后循环缺血的预防（同前循环）n对各种对各种(zhn)(zhn)血管性危险因素的控制应参考国内血管性危险因素的控制应参考国内外相关的防治指南。外相关的防治

25、指南。n鉴于约鉴于约40%40%的后循环缺血病因为栓塞，建议积极的后循环缺血病因为栓塞，建议积极开展病因检查。诊断明确者应进行抗栓治疗。开展病因检查。诊断明确者应进行抗栓治疗。第四十三页，共四十八页。n除非明确颈椎除非明确颈椎(jngzhu)(jngzhu)骨质增生与骨质增生与PCIPCI的关系，的关系，否则不应该仅为治疗否则不应该仅为治疗PCIPCI而行颈椎手术。而行颈椎手术。第四十四页，共四十八页。n3.3.后循环后循环(xnhun)(xnhun)缺血的宣教缺血的宣教n应积极开展应积极开展PCIPCI的医学教育，尤其是医师的继续再教育，更的医学教育，尤其是医师的继续再教育，更新观念、更新知

26、识，不再使用新观念、更新知识，不再使用VBIVBI概念。概念。n应加强宣教，正确掌握应加强宣教，正确掌握PCIPCI的早期表现，实现早发现、早诊的早期表现，实现早发现、早诊断。断。n应加强宣教，正确认识应加强宣教，正确认识PCIPCI的危险因素，建立科学的预防观。的危险因素，建立科学的预防观。第四十五页，共四十八页。五五PCIPCI几个重要几个重要(zhngyo)(zhngyo)认识（小结）认识（小结）n1 1 PCIPCI包括后循环的包括后循环的TIATIA（即经典的即经典的VBIVBI）和脑梗死。和脑梗死。n2 2PCIPCI的主要病因与前循环缺血相同，颈椎病不是的主要病因与前循环缺血相同

27、，颈椎病不是PCIPCI的主要病的主要病因。因。n3 3头晕头晕/眩晕是眩晕是PCIPCI的常见表现，多伴有其他表现，单纯的常见表现，多伴有其他表现，单纯的头晕的头晕/眩晕极少是眩晕极少是PCIPCI。n4 4转颈或体位转颈或体位(t wi)(t wi)变化后的头晕变化后的头晕/眩晕的主要病因不是眩晕的主要病因不是PCIPCI。n5 5对对PCIPCI的诊断检查、治疗和预防应与前循环缺血一致。的诊断检查、治疗和预防应与前循环缺血一致。第四十六页，共四十八页。Thanks！第四十七页，共四十八页。内容(nirng)总结眩晕与后循环缺血Vertigo on Posterior Circulation Ischemia（PCI）（专家共识）。大量的临床(ln chun)研究证明与老化有关的颈椎骨质增生绝不是PCI的主要危险因素。的好发部位，而椎骨内段的。绝大多数头晕/眩晕的病因是非血管性的。不到1%的患者表现为单一的症状或体征第四十八页，共四十八页。