医学专题—病史询问诊疗思维病例书写75.ppt

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1、诊疗思维、病史诊疗思维、病史(bn sh)询问询问南京医科大学第一附属南京医科大学第一附属(fsh)医院内分泌医院内分泌科科武晓泓武晓泓2012年年06月月第一页，共九十页。”If it were not for the great variability among individuals medicine might as well be a science and not an art”Sir William Osler,1892第二页，共九十页。The beauty of art第三页，共九十页。临床临床临床临床(ln chun)(ln chun)症状症状症状症状临床临床临床临床(ln

2、 chun)(ln chun)体征体征体征体征临床辅助检查临床辅助检查临床辅助检查临床辅助检查(jinch)(jinch)结果结果结果结果初步印象初步印象初步印象初步印象/诊断诊断诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断确定诊断确定诊断确定诊断确定诊断哪些原因哪些原因哪些原因哪些原因临床意义临床意义临床意义临床意义病因病因病因病因解剖解剖解剖解剖功能功能功能功能基本理论、技能基本理论、技能基本理论、技能基本理论、技能临床诊断步骤及思维临床诊断步骤及思维clinical diagnosis steps and reasoning data data collectingcollecting da

3、ta data processingprocessingdiagnosis diagnosis makingmaking第四页，共九十页。n例例1咳嗽咳嗽(k su)、发热、发热实验室实验室X线检查线检查(jinch)问诊：症状问诊：症状(zhngzhung)体检：体征体检：体征体温：体温：38.5 0C、扁桃体不大、双肺闻及湿罗音扁桃体不大、双肺闻及湿罗音白细胞下降、两肺大片阴影白细胞下降、两肺大片阴影痰中发现冠状病毒痰中发现冠状病毒“非典非典”肺炎肺炎明确诊断明确诊断鉴别诊断鉴别诊断初步诊断初步诊断感冒、气管炎、一般肺炎、感冒、气管炎、一般肺炎、“非典非典”肺炎肺炎一般肺炎、一般肺炎、“非

4、典非典”肺炎肺炎临床诊断步骤及思维临床诊断步骤及思维clinical diagnosis steps and reasoning第五页，共九十页。问诊问诊（inquiry）n是医师通过对患者或有关人员的系统询问是医师通过对患者或有关人员的系统询问(xnwn)而获取病史资料，而获取病史资料，并经过综合分析作出临床判断的一种诊法。并经过综合分析作出临床判断的一种诊法。n是是病史采集病史采集（history taking）的主要手段。）的主要手段。n病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大影响。病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大影响。n采集病史是医师诊治疾病的采集病史是医师诊治疾病的第

5、一步第一步。问诊是每一个临床医师。问诊是每一个临床医师必须掌握的基本功。必须掌握的基本功。第六页，共九十页。n通过问诊可以获取对疾病的诊断具有重要意义的资通过问诊可以获取对疾病的诊断具有重要意义的资料，主要料，主要(zhyo)包括：包括：1.疾病的发生、发展情况疾病的发生、发展情况2.诊治经过诊治经过3.既往健康状况、曾患疾病情况既往健康状况、曾患疾病情况问诊（问诊（inquiry）第七页，共九十页。问诊（问诊（inquiry)Interviewing Present illness Past history Review of system Chief complaints Personal

6、 history Marital history Menstrual/childbearing history Family history dataGeneral data 第八页，共九十页。问诊的内容问诊的内容(nirng)n一般项目（一般项目（general data）n主诉主诉(zh s)（chief complaints）n现病史（现病史（history of present illness）n既往史（既往史（past history）n系统回顾（系统回顾（review of systems）n个人史（个人史（personal history）n婚姻史（婚姻史（marrital hi

7、story）n月经史（月经史（menstrual history）和生育史（）和生育史（childbearing history）n家族史（家族史（family history）第九页，共九十页。一般一般(ybn)项目项目n姓名姓名n性别性别n年龄年龄(ninlng)n民族民族n婚姻婚姻n籍贯籍贯n职业职业n工作单位工作单位n住址住址(zhzh)n病史陈述者及可靠程度病史陈述者及可靠程度n入院日期入院日期n记录日期记录日期第十页，共九十页。主主 诉诉n是患者本次就诊是患者本次就诊最主要最主要的原因的原因n是患者感受是患者感受最主要最主要的痛苦的痛苦(tngk)或或最明显最明显的症状或体征的症状

8、或体征n用一两句话概述，须注明主诉自发生到就诊的时间用一两句话概述，须注明主诉自发生到就诊的时间第十一页，共九十页。现病史现病史(bn sh)n是病史中的主体部分是病史中的主体部分n记述患者患病至就诊的全过程，即自入院前疾病发生、发展、记述患者患病至就诊的全过程，即自入院前疾病发生、发展、演变和诊治的整个演变和诊治的整个(zhngg)经过。经过。第十二页，共九十页。现病史现病史(bn sh)的采集的采集n起病情况与患病的时间起病情况与患病的时间n主要症状的特点主要症状的特点n病因病因(bngyn)与诱因与诱因n病情的发展与演变病情的发展与演变n伴随症状伴随症状n诊治经过诊治经过n病程中的一般情

9、况病程中的一般情况第十三页，共九十页。既往既往(j wn)史史n包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种(zhn)传染病），特别是与现病有密切关系的疾病。传染病），特别是与现病有密切关系的疾病。n包括过去的外伤手术史、预防接种史、过敏史。包括过去的外伤手术史、预防接种史、过敏史。n包括居住或生活地区的主要传染病和地方病包括居住或生活地区的主要传染病和地方病第十四页，共九十页。系统系统(xtng)回顾回顾n呼吸系统呼吸系统n循环系统循环系统n消化系统消化系统n泌尿系统泌尿系统n造血造血(zo xu)系统系统n内分泌系统与代谢内分泌系

10、统与代谢n神经精神系统神经精神系统n肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统第十五页，共九十页。个人个人(grn)史史n社会社会(shhu)经历经历n职业及工作条件职业及工作条件n习惯与嗜好习惯与嗜好n有无不洁性交史、性病史有无不洁性交史、性病史第十六页，共九十页。婚姻婚姻(hnyn)史、月经史、生育史史、月经史、生育史月经月经(yujng)史记录格式史记录格式初潮初潮(ch cho)年年龄龄=行经期（天）行经期（天）月经周期（天）月经周期（天）LMP或绝经年龄或绝经年龄生育史记录顺序生育史记录顺序 足足早早流流存存第十七页，共九十页。家族史家族史n直系亲属的健康与疾病情况直系亲属的健康与疾病情况(qngku

11、ng)n特别应询问是否有与患者同样的疾病特别应询问是否有与患者同样的疾病n有无与遗传有关的疾病有无与遗传有关的疾病第十八页，共九十页。问诊的方法问诊的方法(fngf)和技巧和技巧n从礼节性的交谈开始从礼节性的交谈开始n从主诉开始，有目的从主诉开始，有目的(md)、有层次、有顺序的进行询问、有层次、有顺序的进行询问n避免暗示性提问和逼问避免暗示性提问和逼问n避免重复提问，注意系统性、目的性避免重复提问，注意系统性、目的性n避免使用有特定意义的医学术语避免使用有特定意义的医学术语n及时核实不确切或有疑问的情况及时核实不确切或有疑问的情况第十九页，共九十页。特殊情况特殊情况(qngkung)的问诊技

12、巧的问诊技巧第二十页，共九十页。诊诊断断(zhndun)(zhndun)步步骤骤 临床思维方法临床思维方法n诊断是临床医生的最基本的临床活动诊断是临床医生的最基本的临床活动n进行分析进行分析(fnx)综合，逻辑推理的过程综合，逻辑推理的过程n只有正确的诊断，才有正确的治疗只有正确的诊断，才有正确的治疗n从现在开始，毕生努力完善的过程从现在开始，毕生努力完善的过程第二十一页，共九十页。一、诊断一、诊断(zhndun)步骤步骤n搜集资料搜集资料n综合资料，初步综合资料，初步(chb)诊断诊断n验证或修正诊断验证或修正诊断第二十二页，共九十页。（一）搜集（一）搜集(suj)资料资料n病史采集：病史采

13、集：真实、完整真实、完整n体格检查：边查边问、边想边查体格检查：边查边问、边想边查n实验室及特殊检查：合理选择、正确判断实验室及特殊检查：合理选择、正确判断一、诊断一、诊断(zhndun)步骤步骤第二十三页，共九十页。（二）综合资料，初步诊断（二）综合资料，初步诊断n归纳归纳(gun)整理：整理：去粗取精，去去粗取精，去伪伪存真，由表及里存真，由表及里n分析综合：医学理论和临床经验分析综合：医学理论和临床经验n初步诊断：进一步诊断的前提，治疗的方向初步诊断：进一步诊断的前提，治疗的方向一、诊断一、诊断(zhndun)步骤步骤第二十四页，共九十页。（三）验证（三）验证(ynzhng)或修正诊断或

14、修正诊断n病情发展、变化病情发展、变化n新的检查结果新的检查结果n治疗效果治疗效果一、诊断一、诊断(zhndun)步骤步骤第二十五页，共九十页。二、临床思维二、临床思维(swi)方法方法n临床实践临床实践 反复细致的问诊、体检、诊疗操作反复细致的问诊、体检、诊疗操作n科学思维科学思维 将疾病的一般将疾病的一般(ybn)规律用于判定特定个体疾病的规律用于判定特定个体疾病的逻辑推理的过程逻辑推理的过程第二十六页，共九十页。二、临床二、临床(ln chun)思维方法思维方法（一）方法（一）方法n推理推理n渐进性渐进性n诊断标准诊断标准n经验经验(jngyn)再现再现第二十七页，共九十页。二、临床思维

15、二、临床思维(swi)方法方法（二）方法（二）方法n疾病的疾病的发发生与生与发发展是急性或慢性展是急性或慢性n有哪些主要症状和异常体征、有哪些主要症状和异常体征、说说明哪些病理和功明哪些病理和功能能变变化化n根据主要症状和体征，判断根据主要症状和体征，判断(pndun)(pndun)疾病疾病发发生在哪一生在哪一系系统统与部位及其与部位及其发发展情况展情况第二十八页，共九十页。二、临床思维二、临床思维(swi)方法方法（三）（三）常见误诊漏诊的原因常见误诊漏诊的原因1.病史资料不完整、不确切病史资料不完整、不确切2.检验结果有误检验结果有误3.先入为主，主观臆断先入为主，主观臆断4.医学知识不足

16、医学知识不足(bz)，临床经验缺乏，临床经验缺乏第二十九页，共九十页。三、临床三、临床(ln chun)诊断诊断n根据以上分析判断，比根据以上分析判断，比较较典型的疾病往往可以作出典型的疾病往往可以作出诊诊断断n对对于比于比较较复复杂杂的疾病，的疾病，列出可能列出可能产产生生这这些异常些异常现现象的疾病象的疾病 n排除一些排除一些证证明不足的疾病，找出一个或两个可能性最大明不足的疾病，找出一个或两个可能性最大的疾病作出初步的疾病作出初步诊诊断，再以此断，再以此为为根据根据进进行治行治疗疗并提出并提出(t(t ch)ch)进进一步一步检查检查的措施的措施第三十页，共九十页。三、临床三、临床(ln

17、 chun)诊断诊断（一）建立诊断时应注意的原则（一）建立诊断时应注意的原则1.一元论：一元论：最好能用一个最好能用一个诊诊断来解断来解释释全部全部临临床床现现象，象，可可有两种有两种或几种疾病同或几种疾病同时时存在，但分清主次，先后存在，但分清主次，先后(xinhu)排列排列2.诊诊断疾病断疾病时应时应首先考首先考虑虑常常见见病、多病、多发发病或流行病，病或流行病，亦不能忽略亦不能忽略少少见见病病3.应应首先考首先考虑虑器器质质性疾病性疾病第三十一页，共九十页。三、临床三、临床(ln chun)诊断诊断（二）（二）分析判断过程中注意的问题分析判断过程中注意的问题1.现现象与本象与本质质：症状

18、体征症状体征检查结检查结果都是疾病的果都是疾病的临临床床现现象象不同的疾病可有相同不同的疾病可有相同(xin tn)的症状或体征的症状或体征同一疾病亦可有不同的症状与体征同一疾病亦可有不同的症状与体征2.局部与整体局部与整体 一个症状或体征既可是局部病一个症状或体征既可是局部病变变 也也可能是系可能是系统统或全身性病或全身性病变变在局部的表在局部的表现现 两者两者可以互相可以互相转变转变3.共性与个性共性与个性 重重视视疾病的特殊性，也要重疾病的特殊性，也要重视视一般性一般性 4.动态动态的的观观点点 疾病也以它特定的疾病也以它特定的规规律律发发展展变变化化第三十二页，共九十页。三、临床三、临

19、床(ln chun)诊断诊断（三）（三）诊诊断内容断内容完整的完整的诊诊断断应应反映病人全部疾病反映病人全部疾病 n病因病因诊诊断断n病理病理(bngl)(bngl)形形态诊态诊断断n病理生理病理生理诊诊断断n疾病的分型分期诊断疾病的分型分期诊断n并发症诊断并发症诊断n伴发病的诊断伴发病的诊断第三十三页，共九十页。n多种疾病，多种疾病，则应则应分清主次、分清主次、顺顺序排列，主要疾病写在序排列，主要疾病写在前面，次要疾病依次写在后面：本科疾病写在前面，前面，次要疾病依次写在后面：本科疾病写在前面，他科疾病写在后面他科疾病写在后面n在在发发病机理上与主病有关的病称病机理上与主病有关的病称为为并并

20、发发症，列于症，列于主病之后；与主病无关主病之后；与主病无关(wgun)(wgun)而同而同时时存在的病称存在的病称为为伴伴发发病，排列在最后病，排列在最后 三、临床三、临床(ln chun)诊断诊断第三十四页，共九十页。三、临床三、临床(ln chun)诊断诊断n例一：例一：1.风湿性心脏病风湿性心脏病 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄(xizhi)及关闭不全及关闭不全 心衰竭心衰竭度（心功能不全度（心功能不全级）级）心房纤颤心房纤颤 2.慢性扁桃体炎慢性扁桃体炎（双侧）（双侧）第三十五页，共九十页。三、临床三、临床(ln chun)诊断诊断n例二：例二：慢性支气管炎慢性支气管炎(zh q un yn)

21、阻塞性肺气阻塞性肺气肿肿 慢性肺原性心慢性肺原性心脏脏病病 心衰竭（心功能不全心衰竭（心功能不全级级）肺性肺性脑脑病病 龋齿龋齿第三十六页，共九十页。三、临床三、临床(ln chun)诊断诊断n有的疾病一有的疾病一时时既既查查不清病因，不清病因，这时这时可以根据其可以根据其主要症状，主要症状，暂暂写症状待写症状待查查，并注明，并注明(zh mn)(zh mn)初步考初步考虑虑的疾病的疾病 发热发热等等查查：肠结肠结核？核？肠伤肠伤寒？寒？血尿待血尿待查查：尿路：尿路结结石？膀胱石？膀胱肿肿瘤？瘤？第三十七页，共九十页。三、临床三、临床(ln chun)诊断诊断（四）最后（四）最后诊诊断断(zh

22、ndun)(zhndun)确确诊诊n随着病情的随着病情的发发展演展演变变，疗疗效的效的观观察、察、对对疾病的疾病的认识应认识应不断地深入，如病情与初步不断地深入，如病情与初步诊诊断不符断不符应应及及时时修修正或正或补补充充诊诊断断 第三十八页，共九十页。问诊示例问诊示例(shl)第三十九页，共九十页。病例(bngl)一 病例资料病例资料黄黄，女性，女性(nxng)，35岁，已婚，营业员。岁，已婚，营业员。因尿频、尿急、尿痛伴腰痛、发热一天入院。因尿频、尿急、尿痛伴腰痛、发热一天入院。第四十页，共九十页。病例病例(bngl)一一诊疗诊疗(zhnlio)思维程序与解析思维程序与解析 第四十一页，共

23、九十页。病例病例(bngl)一一1、围绕该病人尿频、尿急、尿痛，应该考虑到哪些疾病？、围绕该病人尿频、尿急、尿痛，应该考虑到哪些疾病？尿频、尿急、尿痛的主要病因包括尿频、尿急、尿痛的主要病因包括(boku)：感感染染性性炎炎性性刺刺激激：膀膀胱胱炎炎、肾肾盂盂肾肾炎炎、细细菌菌性性前前列列腺腺炎炎、泌泌尿尿系系统统结结核核、妇妇科科炎炎症症、结结肠肠炎炎、其其它它泌泌尿尿系系统统炎炎症症（包包括括尿路真菌、支原体、衣原体、滴虫、阿米巴感染、淋病）。尿路真菌、支原体、衣原体、滴虫、阿米巴感染、淋病）。非非感感染染炎炎性性刺刺激激：泌泌尿尿系系统统结结石石、尿尿道道综综合合征征、非非感感染染性性阴

24、阴道道炎炎、慢慢性性间间质质性性膀膀胱胱炎炎、理理化化因因素素（环环磷磷酰酰胺胺、放放射射线线）、肿瘤、异物、妊娠压迫。肿瘤、异物、妊娠压迫。第四十二页，共九十页。病例病例(bngl)一一应问诊以下内容：应问诊以下内容：此次起病前有无可能的诱发因素此次起病前有无可能的诱发因素近几日工作繁忙，感觉疲倦乏力；起病前一日有过性生活。近几日工作繁忙，感觉疲倦乏力；起病前一日有过性生活。尿痛性质尿痛性质呈烧灼性疼痛或刺痛感，排尿时加重，伴排尿不畅感。呈烧灼性疼痛或刺痛感，排尿时加重，伴排尿不畅感。是否伴有其它是否伴有其它(qt)症状症状伴下腹部隐痛不适，轻度头痛、恶心，发热前稍有畏寒。伴下腹部隐痛不适，

25、轻度头痛、恶心，发热前稍有畏寒。尿液性状有无改变尿液性状有无改变尿液稍混浊、色深。尿液稍混浊、色深。起病后是否已自行使用药物起病后是否已自行使用药物没有。没有。2、根据病人主诉，对尿路刺激症伴腰痛、发热、根据病人主诉，对尿路刺激症伴腰痛、发热(f r)应如何进一步问诊？应如何进一步问诊？第四十三页，共九十页。病例病例(bngl)一一应重点询问病人应重点询问病人(bngrn)：有无反复尿路感染史有无反复尿路感染史2年年前前曾曾有有过过一一次次“膀膀胱胱炎炎”，在在某某市市医医院院就就诊诊后后口口服服抗抗生生素素（阿阿莫莫西林）西林）2天后症状消失，天后症状消失，5天后停药，之后一直未再发。天后停

26、药，之后一直未再发。有无泌尿系统结石、肿瘤、异物史有无泌尿系统结石、肿瘤、异物史无上述病史。无上述病史。有无尿路畸形和结构异常，有无功能性梗阻（如膀胱有无尿路畸形和结构异常，有无功能性梗阻（如膀胱-输尿管反流）史输尿管反流）史无上述病史，但未作过相应检查。无上述病史，但未作过相应检查。3、根据现病史所获取的资料、根据现病史所获取的资料(zlio)，在既往史和个人史的询，在既往史和个人史的询问中，应重点询问哪些内容？为什么？问中，应重点询问哪些内容？为什么？第四十四页，共九十页。病例病例(bngl)一一有无泌尿系统结核和有无泌尿系统结核和/或肾外结核（如肺结核、盆腔结核）史或肾外结核（如肺结核、

27、盆腔结核）史无上述病史。无上述病史。有无肾实质病变，如糖尿病肾病、多囊肾等病史有无肾实质病变，如糖尿病肾病、多囊肾等病史无上述病史。无上述病史。有无尿路器械有无尿路器械(qxi)使用（如导尿、作膀胱镜等）史使用（如导尿、作膀胱镜等）史无上述病史。无上述病史。有有无无需需长长期期卧卧床床的的严严重重慢慢性性病病史史；有有无无长长期期使使用用免免疫疫抑抑制制剂剂（如如肿肿瘤瘤化化疗疗、肾肾移移植植后后）史史无上述病史。无上述病史。有无不洁性生活史有无不洁性生活史无。无。3、根据现病史所获取、根据现病史所获取(huq)的资料，在既往史和个人史的询的资料，在既往史和个人史的询问中，应重点询问哪些内容？

28、为什么？问中，应重点询问哪些内容？为什么？第四十五页，共九十页。病例病例(bngl)一 通通过过上上述述病病史史调调查查(dio ch)，了了解解有有无无尿尿路路感感染染的的易易感感因因素素，并并协协助助排排除除是是否否为为复复杂杂性性尿尿路路感感染染、再再发发性尿路感染、慢性肾盂肾炎的急性发作以及性病。性尿路感染、慢性肾盂肾炎的急性发作以及性病。第四十六页，共九十页。病例(bngl)一应重点检查：应重点检查：体温体温体温体温38.1。背部：有无肾区（肋脊角）压痛背部：有无肾区（肋脊角）压痛(ytng)和叩击痛和叩击痛左侧阳性，右侧阴性。左侧阳性，右侧阴性。腹部：有无输尿管点压痛，有无下腹部压

29、痛腹部：有无输尿管点压痛，有无下腹部压痛无压痛。无压痛。4、根据所获得、根据所获得(hud)的病史，体检中应重点检查的部位，应的病史，体检中应重点检查的部位，应 注意哪些阳性体征？注意哪些阳性体征？第四十七页，共九十页。病例(bngl)一三大常规三大常规(chnggu)血血常常规规中中WBC 11.2109/L，N 0.80。尿尿常常规规中中脓脓细细胞胞+，红红细细胞胞46个个/HP，蛋白，蛋白+-。粪常规正常范围。粪常规正常范围。清洁中段尿细菌定量培养（尿含菌量计算）及药物敏感性实验清洁中段尿细菌定量培养（尿含菌量计算）及药物敏感性实验培培养养3天天，分分离离出出大大肠肠埃埃希希菌菌，尿尿含

30、含菌菌量量105/ml，对对-内内酰酰胺胺类类及及喹喹诺酮类抗菌药敏感。诺酮类抗菌药敏感。尿涂片镜检细菌尿涂片镜检细菌平均每个视野平均每个视野1个细菌。个细菌。尿亚硝酸盐试验尿亚硝酸盐试验阳性。阳性。5、根据以上、根据以上(yshng)病人资料，该病人应做哪些实验室检查？病人资料，该病人应做哪些实验室检查？应做下列实验室检查：第四十八页，共九十页。病例(bngl)一肾肾小小管管功功能能检检查查：尿尿2微微球球蛋蛋白白、尿尿酸酸化化功功能能试试验验、禁禁饮饮10小小时时尿尿渗渗透透压等压等均在正常范围。均在正常范围。血尿素氮、肌酐测定血尿素氮、肌酐测定在正常范围。在正常范围。泌尿系统泌尿系统(m

31、 nio x tn)B超（确定有无结石、梗阻等）。超（确定有无结石、梗阻等）。B超正常。超正常。正侧位正侧位X光胸片光胸片胸片正常。胸片正常。5、根据以上病人资料，该病人应做哪些、根据以上病人资料，该病人应做哪些(nxi)实验室检查？实验室检查？应做下列实验室检查：第四十九页，共九十页。病例(bngl)一6、根根据据综综合合病病史史、体体检检、实实验验室室检检查查结结果果，该该病病人人诊诊断断和和诊诊断依据断依据(yj)及鉴别诊断是什么？及鉴别诊断是什么？诊断：诊断：急性肾盂肾炎第五十页，共九十页。病例(bngl)一诊断依据诊断依据：有尿频、尿急、尿痛及下腹部隐痛不适的尿路刺激症状有尿频、尿急

32、、尿痛及下腹部隐痛不适的尿路刺激症状(zhngzhung)。有畏寒发热、头痛、血白细胞数升高等全身感染性症状。有畏寒发热、头痛、血白细胞数升高等全身感染性症状。有腰痛、肾区压痛、叩击痛。有腰痛、肾区压痛、叩击痛。尿常规有脓尿、镜下血尿。尿常规有脓尿、镜下血尿。真性细菌尿，清洁中段尿细菌定量培养到大肠埃希菌，尿菌含量真性细菌尿，清洁中段尿细菌定量培养到大肠埃希菌，尿菌含量105/ml。第五十一页，共九十页。病例(bngl)一膀胱炎主要表现为尿路刺激症状，一般无明显的全身感染症状。膀胱炎主要表现为尿路刺激症状，一般无明显的全身感染症状。慢慢性性肾肾盂盂肾肾炎炎有有反反复复发发作作尿尿路路感感染染史

33、史，常常有有一一般般慢慢性性间间质质性性肾肾炎炎表表现现，影影像像学学检检查查有有局局灶灶粗粗糙糙的的肾肾皮皮质质疤疤痕痕，伴伴有有相相应应的的肾肾盏盏变变形形。一一般般在在尿尿路路有有器器质质性性或或功功能能性性梗梗阻阻时时才才会发生。会发生。肾肾结结核核可可有有尿尿培培养养结结核核杆杆菌菌(gnjn)阳阳性性，尿尿沉沉渣渣可可找找到到抗抗酸酸杆杆菌菌(gnjn)，普普通通细细菌菌培培养养阴阴性性。结结核核菌菌素素试试验验阳阳性性，血血清清结结核核菌菌抗抗体体测测定定阳阳性性。如如行行静静脉脉肾肾盂盂造造影影可可发发现现肾肾结核病灶结核病灶X线征。部分病人可有肾外结核。线征。部分病人可有肾外

34、结核。尿尿道道综综合合征征病病人人虽虽有有尿尿频频、尿尿急急、尿尿痛痛，但但多多次次检检查查均均无无真真性性细细菌菌尿尿。感感染染性性尿尿道道综综合合征征病病人人常常有有不不洁洁性性交交史史，由由衣衣原原体体、支支原原体体等等致致病病微微生生物物引引起起，病病人人有有白白细细胞胞尿尿；非非感染性尿道综合征病因未明，病人无白细胞尿，病原体检测阴性。感染性尿道综合征病因未明，病人无白细胞尿，病原体检测阴性。鉴别诊断：鉴别诊断中主要应与下尿路感染（膀胱炎）、慢性肾盂鉴别诊断：鉴别诊断中主要应与下尿路感染（膀胱炎）、慢性肾盂肾炎急性肾炎急性(jxng)发作、肾结核及尿道综合征相鉴别。发作、肾结核及尿道

35、综合征相鉴别。第五十二页，共九十页。病历(bngl)书写南京医科大学第一附属南京医科大学第一附属(fsh)医院医院第五十三页，共九十页。n病历是对病情、诊断和治疗的文字记录，反映了病历是对病情、诊断和治疗的文字记录，反映了病例的全貌。病例的全貌。n分为分为门诊病历门诊病历和和病房病历病房病历n病房病历病房病历包括住院包括住院(zh yun)病历、入院记录、病程记病历、入院记录、病程记录、病历中的其他记录如手术记录、交接班记录、录、病历中的其他记录如手术记录、交接班记录、转科记录、会诊记录、病历讨论、出院记录、病历转科记录、会诊记录、病历讨论、出院记录、病历首页、病危通知、死亡记录、体温单、医嘱

36、单、化首页、病危通知、死亡记录、体温单、医嘱单、化验单、特殊申请单及一些特殊记录。验单、特殊申请单及一些特殊记录。第五十四页，共九十页。1 1、是正确诊断疾病和决定、是正确诊断疾病和决定(judng)(judng)治疗方案的重要依据治疗方案的重要依据2 2、是教学的活教材、宝贵的资料、是教学的活教材、宝贵的资料3 3、病历资料的积累是医学研究的基础、病历资料的积累是医学研究的基础4 4、是医生的基本素质。病历书写是在详细询问病史和、是医生的基本素质。病历书写是在详细询问病史和全面查体的基础上，经行综合分析、判断的过程，而全面查体的基础上，经行综合分析、判断的过程，而不是一个简单的书写过程，反映

37、了一个医生的水平。不是一个简单的书写过程，反映了一个医生的水平。认真的病历书写过程是医生素质提高的过程。认真的病历书写过程是医生素质提高的过程。5 5、病历书写质量是医院医疗和管理水平的标志、病历书写质量是医院医疗和管理水平的标志6 6、是医生自我保护的重要工具、是医生自我保护的重要工具第五十五页，共九十页。病历书写规则病历书写规则(guz)和要求和要求1 1、客观、真实、客观、真实(zhnsh)(zhnsh)、及时、准确、完整、层次分明、及时、准确、完整、层次分明2 2、签名、签名3 3、蓝黑（碳素）墨水、蓝黑（碳素）墨水4 4、使用中文和医学术语、使用中文和医学术语5 5、药物过敏红笔标出

38、、药物过敏红笔标出6 6、同意书、同意书7 7、化验单粘贴、化验单粘贴第五十六页，共九十页。普通普通(ptng)住院病历住院病历1 1、一般项目、一般项目2 2、病史：、病史：主诉主诉 现病史现病史 既往史，个人史，月经婚育史，家族史既往史，个人史，月经婚育史，家族史3 3、查体：常规、查体：常规(chnggu)(chnggu)查体，专科查体查体，专科查体4 4、门诊检查结果、门诊检查结果5 5、诊断与签名、诊断与签名第五十七页，共九十页。一般一般(ybn)项目项目住住 院院 病病 历历姓名 性别年龄 婚姻民族 职业 籍贯（出生地）现住址（工作单位）入院日期 记录日期病史陈述者 可靠程度第五十

39、八页，共九十页。主诉主诉(zh s)(zh s)=主要症状主要症状 +时间时间病史病史(bn sh)(bn sh)主诉主诉第五十九页，共九十页。作为某一系统疾病的诊断向导；作为某一系统疾病的诊断向导；主诉要有一定的意向性；主诉要有一定的意向性；应简明扼要，不超过应简明扼要，不超过2020个字或三个主要症状；个字或三个主要症状；诊诊断断名名称称(mngchng)(mngchng)及及体体征征一一般般不不作作为为主主诉诉，但但有有些些 可被患者感知的体征可作为主诉。可被患者感知的体征可作为主诉。病史病史(bn sh)(bn sh)主诉主诉第六十页，共九十页。内容包括：内容包括：起病情况起病情况：时

40、间、地点、诱因：时间、地点、诱因(yuyn)(yuyn)、原因等；、原因等；主主要要症症状状发发生生发发展展的的情情况况：按按症症状状发发生生的的先先后后详详细细描描述述症症状状的的性性质质、部部位位、程程度度、持持续续时时间间、缓缓解或加重的因素等；解或加重的因素等；病史病史(bn sh)(bn sh)现现病史病史第六十一页，共九十页。伴伴随随症症状状：主主要要症症状状以以外外的的症症状状，记记述述其其发发生生的的时时间间、特特点点和和演演变变情情况况，与与主主要要症症状状的的关关系系，及及有有鉴鉴别别意意义的阴性症状义的阴性症状；诊诊治治情情况况：外外院院就就诊诊、检检查查、治治疗疗、诊诊

41、断断情情况况、曾曾用用药药物物(yow)(yow)，尤尤其其是是特特殊殊药药物物(yow)(yow)，如如激激素素、抗抗痨痨药药物物(yow)(yow)、抗抗生生素素应应记记录录用用法法、用用量量和和时时间；间；一般情况一般情况：患病以来的饮食、大小便、睡眠、体重。：患病以来的饮食、大小便、睡眠、体重。病史病史(bn sh)(bn sh)现现病史病史第六十二页，共九十页。注意事项：注意事项：现病史的时间应与主诉现病史的时间应与主诉(zh s)(zh s)保持一致；保持一致；既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，无既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，无关，则记入既往史；关，则记入既往史

42、；时间用倒推法，数字前后应一致；时间用倒推法，数字前后应一致；应精练，类同的症状不需反复描述，但症状的性质、应精练，类同的症状不需反复描述，但症状的性质、程度等发生变化时应记录变化的情况。程度等发生变化时应记录变化的情况。病史病史(bn sh)(bn sh)现现病史病史第六十三页，共九十页。例例1 1：咳嗽、气短：咳嗽、气短3 3年，加重伴下肢年，加重伴下肢(xizh)(xizh)浮肿浮肿1 1周周1010年年前前，于于受受凉凉后后出出现现咳咳嗽嗽、咳咳痰痰，于于当当地地医医院院按按“上上感感”给给予予药药物物治治疗疗痊痊愈愈，但但此此后后常常因因受受凉凉复复发发。3 3年年前前，再再次次因因

43、受受凉凉出出现现咳咳嗽嗽、咳咳痰痰、发发热热、活活动动后后气气短短，曾曾在在“院院外外”诊诊断断为为“慢慢支支、肺肺气气肿肿”，给给予予青青霉霉素素治治疗疗好好转转。1 1周周前前，再再次次受受凉凉出出现现发发热热、咳咳嗽嗽、咳咳痰痰、气气短短加加重重，伴伴有有下下肢肢浮浮肿肿。曾曾自自服服“氨氨茶茶碱碱”无无效效，为为进进一一步步诊诊治治来来我我院院。本本次次发发病病以以来来，食食纳纳明显减少，小便少，大便干燥，睡眠欠佳。明显减少，小便少，大便干燥，睡眠欠佳。入入院院诊诊断断：慢慢性性支支气气管管炎炎(zh(zh q q un un yn)yn)（急急性性发发作作期期），阻阻塞塞性性肺肺气气

44、肿肿，肺肺源源性性心心脏脏病病，心心功功能能IVIV级级，慢慢性性呼呼吸吸衰衰竭竭第六十四页，共九十页。例例1 1：咳嗽、气短：咳嗽、气短3 3年，加重年，加重(jizhng)(jizhng)伴下肢浮肿伴下肢浮肿1 1周周1010年年前前，于于受受凉凉后后出出现现咳咳嗽嗽、咳咳痰痰，于于当当地地医医院院按按“上上感感”给给予予药药物物治治疗疗痊痊愈愈，但但此此后后常常因因受受凉凉复复发发。3 3年年前前，再再次次因因受受凉凉出出现现咳咳嗽嗽、咳咳痰痰、发发热热、活活动动后后气气短短，曾曾在在“院院外外”诊诊断断为为“慢慢支支、肺肺气气肿肿”，给给予予青青霉霉素素治治疗疗好好转转。1 1周周前前

45、，再再次次受受凉凉出出现现发发热热、咳咳嗽嗽、咳咳痰痰、气气短短加加重重，伴伴有有下下肢肢浮浮肿肿。（院院外外治治疗疗情情况况）曾曾自自服服“氨氨茶茶碱碱”无无效效，为为进进一一步步诊诊治治来来我我院院。本本次次发发病病以以来来，（鉴鉴别别诊诊断断）食食纳纳明明显显减减少少，小小便便(xiobin)(xiobin)少，大便干燥，睡眠欠佳。少，大便干燥，睡眠欠佳。第六十五页，共九十页。例例2 2：咳嗽咳嗽(k su)(k su)、胸痛半年，痰中带血、胸痛半年，痰中带血1010天天半半年年前前，于于受受凉凉后后出出现现发发热热，体体温温波波动动在在38.538.5左左右右，以以晚晚上上为为重重，不

46、不伴伴有有咽咽痛痛、寒寒战战等等，伴伴有有左左侧侧季季肋肋区区疼疼痛痛，为为持持续续性性钝钝痛痛，以以咳咳嗽嗽时时为为重重，无无他他处处牵牵涉涉及及放放射射，左左侧侧卧卧位位时时可可减减轻轻。渐渐有有咳咳嗽嗽，为为阵阵发发性性干干咳咳。以以晨晨起起及及晚晚睡睡时时为为重重，无无咳咳痰痰及及咯咯血血，无无气气短短。于于院院外外“胸胸透透”，提提示示“左左侧侧胸胸腔腔积积液液”，给给予予雷雷米米封封0.30.3一一日日一一次次，利利福福平平0.450.45一一日日一一次次，链链霉霉素素0.750.75肌肌肉肉注注射射一一日日一一次次治治疗疗，体体温温降降至至正正常常。但但仍仍咳咳嗽嗽，为为阵阵发发

47、性性干干咳咳，伴伴左左侧侧季季肋肋区区疼疼痛痛，无无咳咳痰痰、咯咯血血及及气气短短。胸胸片片多多次次复复查查提提示示“胸胸水水略略有有吸吸收收”。9 9月月3 3日日，无无明明显显原原因因出出现现症症状状加加重重，咳咳嗽嗽频频繁繁，以以致致影影响响休休息息，咳咳少少量量白白痰痰，间间断断痰痰中中暗暗红红色色血血丝丝，无无整整口口鲜鲜血血，无无异异味味，左左侧侧季季肋肋区区持持续续疼疼痛痛，无无放放射射，不不伴伴发发热热、盗盗汗汗、五五心心烦烦热热，轻轻微微活活动动后后气气短短。为为进进一一步步诊诊治治入入院院。发发病病以以来来(yli)(yli)，无无心心悸悸、胸胸闷闷、盗盗汗汗及及五五心心烦

48、烦热热，食食纳纳少少，大大小小便便大大致致正正常常，体体重重减减轻轻5 5公公斤斤，夜休欠佳。夜休欠佳。第六十六页，共九十页。例例2 2：咳嗽咳嗽(k su)(k su)、胸痛半年，痰中带血、胸痛半年，痰中带血1010天天半半年年前前，于于受受凉凉后后出出现现发发热热，体体温温波波动动在在38.538.5左左右右，以以晚晚上上为为重重，不不伴伴有有咽咽痛痛、寒寒战战等等，伴伴有有左左侧侧季季肋肋区区疼疼痛痛，为为持持续续性性钝钝痛痛，以以咳咳嗽嗽时时为为重重，无无他他处处牵牵涉涉及及放放射射，左左侧侧卧卧位位时时可可减减轻轻。渐渐有有咳咳嗽嗽，为为阵阵发发性性干干咳咳。以以晨晨起起及及晚晚睡睡

49、时时为为重重，无无咳咳痰痰及及咯咯血血，无无气气短短。于于院院外外“胸胸透透”，提提示示“左左侧侧胸胸腔腔积积液液”，给给予予(jy)(jy)雷雷米米封封0.30.3一一日日一一次次，利利福福平平0.450.45一一日日一一次次，链链霉霉素素0.750.75肌肌肉肉注注射射一一日日一一次次治治疗疗，体体温温降降至至正正常常。但但仍仍咳咳嗽嗽，为为阵阵发发性性干干咳咳，伴伴左左侧侧季季肋肋区区疼疼痛痛，无无咳咳痰痰、咯咯血血及及气气短短。胸胸片片多多次次复复查查提提示示“胸胸水水略略有有吸吸收收”。9 9月月3 3日日，无无明明显显原原因因出出现现症症状状加加重重，咳咳嗽嗽频频繁繁，以以致致影影

50、响响休休息息，咳咳少少量量白白痰痰，间间断断痰痰中中暗暗红红色色血血丝丝，无无整整口口鲜鲜血血，无无异异味味，左左侧侧季季肋肋区区持持续续疼疼痛痛，无无放放射射，不不伴伴发发热热、盗盗汗汗、五五心心烦烦热热，轻轻微微活活动动后后气气短短。为为进进一一步步诊诊治治入入院院。发发病病以以来来，无无心心悸悸、胸胸闷闷、盗盗汗汗及及五五心心烦烦热热，食食纳纳少少，大大小便大致正常，体重减轻小便大致正常，体重减轻5 5公斤，夜休欠佳。公斤，夜休欠佳。第六十七页，共九十页。为了使现病史层次清楚、简明扼要，为了使现病史层次清楚、简明扼要，可按以下可按以下(yxi)(yxi)三个层次记录现病史三个层次记录现病