医学专题—第34章胰岛素与口服降血糖药3781.ppt

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1、第三十四章胰岛素及口服第三十四章胰岛素及口服第三十四章胰岛素及口服第三十四章胰岛素及口服(k(k(k uf)uf)uf)降血糖药降血糖药降血糖药降血糖药主要用于治疗糖尿病主要用于治疗糖尿病主要用于治疗糖尿病主要用于治疗糖尿病第一页，共二十八页。糖尿病概述糖尿病概述(i sh)(i sh)(i sh)n n糖尿病是一种全身慢性代谢性疾病。是由于胰岛素分糖尿病是一种全身慢性代谢性疾病。是由于胰岛素分泌绝对或泌绝对或/和相对不足，胰岛素的生物效应降低，引和相对不足，胰岛素的生物效应降低，引起的以高血糖为特征的一组代谢病。起的以高血糖为特征的一组代谢病。n n持续的高血糖会引起多器官的损害、功能异常或

2、衰持续的高血糖会引起多器官的损害、功能异常或衰竭竭(shuiji)(shuiji)(shuiji)(shuiji)，如眼、肾脏、神经、心、脑、肾及血管等，如眼、肾脏、神经、心、脑、肾及血管等的病理改变。的病理改变。n n糖尿病典型的症状是糖尿病典型的症状是“三多一少三多一少”，即多饮、多尿、多，即多饮、多尿、多食及消瘦。食及消瘦。第二页，共二十八页。糖尿病的分类糖尿病的分类(fn li)(fn li)(fn li)n n型糖尿病型糖尿病-胰岛素依赖性糖尿病胰岛素依赖性糖尿病 （insulin dependent diabetes mellitus，IDDM）n n型糖尿病型糖尿病-非胰岛素依赖

3、型糖尿病非胰岛素依赖型糖尿病 （non-insulin dependent diabetes mellitus，NIDDM）第三页，共二十八页。第一节第一节 胰岛素胰岛素 胰岛素（胰岛素（insulin）是由胰岛）是由胰岛B B细胞分泌，细胞分泌，由两条多肽链组成由两条多肽链组成(z chn)(z chn)(z chn)(z chn)的酸性蛋白质。的酸性蛋白质。药用胰岛素多从猪、牛的胰腺提取。可成药用胰岛素多从猪、牛的胰腺提取。可成为抗原引起过敏反应。为抗原引起过敏反应。目前通过目前通过DNADNA重组技术人工合成胰岛素，也重组技术人工合成胰岛素，也可将猪胰岛素改造获得人胰岛素。可将猪胰岛素改

4、造获得人胰岛素。第四页，共二十八页。体内过程体内过程 口服无效，注射给药，皮下注射吸收快。口服无效，注射给药，皮下注射吸收快。加入碱性蛋白质（如精蛋白、珠蛋白），提加入碱性蛋白质（如精蛋白、珠蛋白），提高其等电点，降低高其等电点，降低(jingd)(jingd)(jingd)(jingd)溶解度，使吸收缓慢，再溶解度，使吸收缓慢，再加加锌使之稳定，延长一次给药的作用时间。有速锌使之稳定，延长一次给药的作用时间。有速效、中效、长效、单组分胰岛素制剂之分。效、中效、长效、单组分胰岛素制剂之分。第五页，共二十八页。药理作用药理作用 1.1.降糖作用降糖作用（）通过增强载体的作用来促进葡萄糖转运（）通

5、过增强载体的作用来促进葡萄糖转运（）糖代谢：加速葡萄糖的氧化和酵解，促进糖原的合成（）糖代谢：加速葡萄糖的氧化和酵解，促进糖原的合成和储存；抑制糖原分解和异生，从而使血糖降低。和储存；抑制糖原分解和异生，从而使血糖降低。（）脂肪代谢：增加脂肪酸和葡萄糖的转运，促进脂肪的（）脂肪代谢：增加脂肪酸和葡萄糖的转运，促进脂肪的合成抑制其分解，减少游离脂肪酸和酮体的生成合成抑制其分解，减少游离脂肪酸和酮体的生成(shn chn)(shn chn)，减，减轻脂肪酸对葡萄糖氧化的抑制。轻脂肪酸对葡萄糖氧化的抑制。第六页，共二十八页。（）蛋白质代谢：增加氨基酸转运，促进蛋白质的合（）蛋白质代谢：增加氨基酸转运

6、，促进蛋白质的合成成(hchng)(hchng)，限量糖异生的原料来减少糖异生。，限量糖异生的原料来减少糖异生。.钾离子转运钾离子转运激活转移酶，促进激活转移酶，促进K+进入细胞增加细胞内进入细胞增加细胞内K+浓度，浓度，降低血钾。降低血钾。第七页，共二十八页。胰岛素制剂的作用(zuyng)(zuyng)机制 第八页，共二十八页。临床应用临床应用 1.1.是治疗是治疗 I 型糖尿病的最重要药物型糖尿病的最重要药物 2.2.型型经控制饮食和口服药物不能控制血经控制饮食和口服药物不能控制血糖水平糖水平 3.3.发生各种急性发生各种急性(jxng)(jxng)(jxng)(jxng)或严重并发症的糖

7、尿病或严重并发症的糖尿病 4.4.合并重度感染合并重度感染 5.5.细胞内缺钾者细胞内缺钾者第九页，共二十八页。不良反应不良反应 1.1.低血糖症低血糖症 症状：饥饿感、出汗、心跳加快、焦虑、震颤等。症状：饥饿感、出汗、心跳加快、焦虑、震颤等。注意：掌握症状。严重可致休克注意：掌握症状。严重可致休克(xik)(xik)(xik)(xik)，甚至死亡。，甚至死亡。预防：很重要，预防：很重要，病人掌握病人掌握“熟知反应熟知反应”救治：救治：补糖补糖(饮糖水或静注高糖饮糖水或静注高糖)2.2.过敏反应过敏反应 第十页，共二十八页。不良反应不良反应 3.3.胰岛素抵抗胰岛素抵抗 （）急性抵抗是由于机体

8、的应激状态（如感染、创（）急性抵抗是由于机体的应激状态（如感染、创伤、手术等）所致。伤、手术等）所致。-体内体内(t ni)(t ni)(t ni)(t ni)拮抗胰岛素的物质增拮抗胰岛素的物质增多。多。（）慢性抵抗（）慢性抵抗与与“二体二体”相关相关-胰岛素抗体胰岛素抗体 -胰岛素受体胰岛素受体:数量减少，结合力降低数量减少，结合力降低4.4.脂肪萎缩脂肪萎缩第十一页，共二十八页。胰岛素的发现胰岛素的发现 古印度的佛教经典记载：昆虫追逐一定人群的尿液。古印度的佛教经典记载：昆虫追逐一定人群的尿液。公元前公元前500500年，我国的皇帝内经将这类疾病描述，年，我国的皇帝内经将这类疾病描述，命名

9、为命名为“消渴症消渴症”。1889 1889年两位德国生理学家研究胰腺和脂肪消化关系年两位德国生理学家研究胰腺和脂肪消化关系的时候意外发现：狗尿、苍蝇、嫌疑犯。的时候意外发现：狗尿、苍蝇、嫌疑犯。1893 1893年，德国医学生年，德国医学生LangerhansLangerhans在研究镜下胰腺结在研究镜下胰腺结构时发现细胞团，后来被命名为构时发现细胞团，后来被命名为“朗格汉斯岛朗格汉斯岛胰岛胰岛)”)”20 20年后，奥地利两位学者通过研究证实：去除这些年后，奥地利两位学者通过研究证实：去除这些细胞，糖尿病随即细胞，糖尿病随即(suj)(suj)(suj)(suj)发生。发生。1916191

10、6年苏格兰医生沙比谢弗提出年苏格兰医生沙比谢弗提出“朗氏小岛朗氏小岛”产产生胰岛素：拉丁文生胰岛素：拉丁文InsulinInsulin“岛岛”第十二页，共二十八页。胰岛素的发现胰岛素的发现19211921年年大学助教大学助教(zhjio)(zhjio)(zhjio)(zhjio)与矫形外科医生与矫形外科医生班廷班廷多伦多大学生理与生化专业学生多伦多大学生理与生化专业学生贝斯特贝斯特多伦多大学生理学教授与代谢病权威多伦多大学生理学教授与代谢病权威麦克劳德麦克劳德思想汗水实验室、工具、动物思想汗水实验室、工具、动物胰岛素的专利权以胰岛素的专利权以“1“1元钱元钱”的价格转交多伦多大学的价格转交多伦

11、多大学 第十三页，共二十八页。胰岛素的发现胰岛素的发现机遇幸运坚持机遇幸运坚持1 1、可怜的法国人埃东、可怜的法国人埃东1616年前的研究年前的研究(ynji)(ynji)(ynji)(ynji)2 2、德国内科医生曲尔策、德国内科医生曲尔策3 3、班廷、班廷 （1 1）经费有限）经费有限 （2 2）借来的实验室）借来的实验室 卖掉汽车、卖掉汽车、自身试验证明、自身试验证明、13 13岁男孩的实验岁男孩的实验4 4、19231923年的诺贝尔奖年的诺贝尔奖5 5、19411941年二战飞机失事与年二战飞机失事与“世界糖尿病日世界糖尿病日”11.14”11.14第十四页，共二十八页。胰岛素的合成

12、与分离胰岛素的合成与分离1 1、2020世纪世纪4040年代：氨基酸的纸上色层浸分离法。年代：氨基酸的纸上色层浸分离法。英国生物化学家：马丁、辛格英国生物化学家：马丁、辛格19521952年诺贝尔奖年诺贝尔奖 气相色谱仪气相色谱仪马丁马丁2 2、英国科学家桑格、英国科学家桑格 发现胰岛素分子中氨基酸排列发现胰岛素分子中氨基酸排列19581958年诺贝尔奖年诺贝尔奖 分解和解析分子排序方法分解和解析分子排序方法 1984 1984年诺贝尔奖年诺贝尔奖3 3、胰岛素合成竞赛、胰岛素合成竞赛 1965 1965年年9 9月，中国科学家首次人工合成月，中国科学家首次人工合成(rn n h chn)(r

13、n n h chn)(rn n h chn)(rn n h chn)结晶结晶牛胰岛素牛胰岛素 中国唯一获得诺贝尔奖提名的成果。中国唯一获得诺贝尔奖提名的成果。欧、美、德随后发表合成信息。欧、美、德随后发表合成信息。第十五页，共二十八页。第二节第二节 口服降血糖药口服降血糖药 胰岛素增敏药、胰岛素增敏药、磺酰脲类、磺酰脲类、双双 胍胍 类、类、其它类（其它类（-糖苷酶抑制药、餐后调节血糖药）糖苷酶抑制药、餐后调节血糖药）一、胰岛素增敏药一、胰岛素增敏药 罗格列酮罗格列酮 rosiglitazone 吡格列酮吡格列酮 pioglitazone 改善改善B细胞功能，显著改善胰岛素抵抗和相关细胞功能，

14、显著改善胰岛素抵抗和相关(xinggun)(xinggun)的代谢紊乱，对的代谢紊乱，对型糖尿病和心血管并发症疗型糖尿病和心血管并发症疗效明显。效明显。第十六页，共二十八页。药理作用药理作用 1.1.改善胰岛素抵抗、降低高血糖改善胰岛素抵抗、降低高血糖 明显降低患者的空腹血糖明显降低患者的空腹血糖(xutng)(xutng)(xutng)(xutng)、餐后血糖、餐后血糖(xutng)(xutng)(xutng)(xutng)、血浆、血浆胰岛素及游离脂肪酸水平。胰岛素及游离脂肪酸水平。2.2.改善脂肪代谢紊乱改善脂肪代谢紊乱 显著降低显著降低型糖尿病者的甘油三酯，增加总型糖尿病者的甘油三酯，增

15、加总胆固醇和胆固醇和HDL-CHDL-C水平。水平。第十七页，共二十八页。作用机制作用机制过氧化物过氧化物(u yn hu w)(u yn hu w)(u yn hu w)(u yn hu w)酶增殖体受体酶增殖体受体（PPAR）在调在调控脂肪细胞分化和调控糖、脂肪、能量代谢等多种代谢控脂肪细胞分化和调控糖、脂肪、能量代谢等多种代谢中起着重要作用。本类药物中起着重要作用。本类药物是是PPAR 强激动剂，强激动剂，调节调节胰岛素反应性基因转录，增加外周组织对胰岛素的敏感胰岛素反应性基因转录，增加外周组织对胰岛素的敏感性，减少肝葡萄糖生成性，减少肝葡萄糖生成。临床应用临床应用 用于治疗胰岛素抵抗和

16、用于治疗胰岛素抵抗和型糖尿病。型糖尿病。不良反应不良反应 嗜睡、肌肉和骨骼痛、头痛、消化道症状等。曲嗜睡、肌肉和骨骼痛、头痛、消化道症状等。曲格列酮对极少数高敏人群具有明显的肝毒性。格列酮对极少数高敏人群具有明显的肝毒性。第十八页，共二十八页。二、磺酰脲类二、磺酰脲类第一代第一代甲苯甲苯(ji bn)(ji bn)磺丁脲磺丁脲 tolbutamide,D860氯磺苯脲氯磺苯脲 chlorpropamide第二代第二代格列苯脲格列苯脲 gluburide，格列吡嗪格列吡嗪 glipizide格列美脲格列美脲 glimepiride格列奇特格列奇特(qt)(qt)gliclazide 活活性性强强

17、百百倍倍(bi(bi bi)bi)第十九页，共二十八页。体内过程体内过程 口服吸收快而完全，血浆蛋白结合率高。口服吸收快而完全，血浆蛋白结合率高。药理作用及机制药理作用及机制 1.1.降血糖降血糖 对正常人和胰岛功能尚存者有效。对正常人和胰岛功能尚存者有效。主要机制：主要机制：刺激胰岛刺激胰岛B B细胞释放胰岛素细胞释放胰岛素与磺酰脲受体结合与磺酰脲受体结合阻滞阻滞ATPATP敏感敏感(mngn)(mngn)(mngn)(mngn)钾通道钾通道细胞细胞膜去极化膜去极化钙通道开放钙通道开放细胞内细胞内CaCa2+2+胰岛素释放；胰岛素释放；降低血清糖原水平；降低血清糖原水平；增加胰岛素与靶组织的

18、亲和力。增加胰岛素与靶组织的亲和力。第二十页，共二十八页。2.2.抗利尿作用抗利尿作用 格列苯脲和氯磺苯脲具有，用于尿崩症。格列苯脲和氯磺苯脲具有，用于尿崩症。3.3.抑制血小板聚集，降低血小板粘附力，刺激纤溶酶原抑制血小板聚集，降低血小板粘附力，刺激纤溶酶原合成合成 应用应用 1.1.胰岛功能胰岛功能(gngnng)(gngnng)(gngnng)(gngnng)尚存且经饮食控制无效的尚存且经饮食控制无效的型糖尿病；型糖尿病；2.2.尿崩症尿崩症不良反应不良反应常见皮肤过敏，胃肠不适，嗜睡，神经痛。常见皮肤过敏，胃肠不适，嗜睡，神经痛。肝损害，白细胞减少等。严重为持续低血糖，老年、肝肝损害，

19、白细胞减少等。严重为持续低血糖，老年、肝肾功能低下者易发生。肾功能低下者易发生。第二十一页，共二十八页。三、非磺酰脲类促胰岛素分泌药三、非磺酰脲类促胰岛素分泌药瑞格列奈、那格列奈瑞格列奈、那格列奈 、药理作用、药理作用（）降低餐后血糖水平（）降低餐后血糖水平作用机制同磺酰脲类作用机制同磺酰脲类特点：对胰岛的作用依赖于葡萄糖水平；起效快、特点：对胰岛的作用依赖于葡萄糖水平；起效快、维持时间短。维持时间短。（）长期使用可降低糖基化血红蛋白水平，延（）长期使用可降低糖基化血红蛋白水平，延缓细胞功能衰竭。缓细胞功能衰竭。、临床、临床(ln chun(ln chun)应用：主用于降低应用：主用于降低型糖

20、尿病者餐后型糖尿病者餐后血糖血糖第二十二页，共二十八页。四、双胍类四、双胍类甲福明甲福明 metformin，苯乙福明，苯乙福明 phenformin、药理作用：、药理作用：明显降低糖尿病患者明显降低糖尿病患者(hunzh)(hunzh)血糖。血糖。2、降血糖机制：、降血糖机制：（1）抑制肝内糖异生，使肝葡萄糖生成减少；）抑制肝内糖异生，使肝葡萄糖生成减少；（2）促进组织摄取葡萄糖；）促进组织摄取葡萄糖；（3）促进脂肪酸氧化，增强肌肉、脂肪组织对胰岛素促进脂肪酸氧化，增强肌肉、脂肪组织对胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵抗。的敏感性，改善胰岛素抵抗。3、体内过程特点：体内过程特点：口服吸收快而完全，

21、不与蛋白结合口服吸收快而完全，不与蛋白结合 4、应用：轻症糖尿病，尤其肥胖者。、应用：轻症糖尿病，尤其肥胖者。第二十三页，共二十八页。、不良反应：乳酸性酸血症、酮血症，应严格控、不良反应：乳酸性酸血症、酮血症，应严格控制适应症；尚有胃肠道反应，低血糖等。制适应症；尚有胃肠道反应，低血糖等。特点：不降低正常人血糖特点：不降低正常人血糖(xutng)(xutng)水平，因此又称水平，因此又称“抗高抗高血糖血糖(xutng)(xutng)药药”五、其他类五、其他类 阿卡波糖阿卡波糖 acarbose acarbose -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂抑制多糖、蔗糖分解，延缓糖吸收，降低餐后血糖抑制多糖、蔗

22、糖分解，延缓糖吸收，降低餐后血糖主要在胃肠道发挥作用，很少吸收。主用于主要在胃肠道发挥作用，很少吸收。主用于轻症糖轻症糖尿病尿病第二十四页，共二十八页。饮食与注意一、饮食一、饮食 1 1、水果类：、水果类：苹果、梨、桃、橙子、柚、荔枝、樱桃、杨梅等2 2、五谷杂粮类：、五谷杂粮类：小麦、燕麦、荞麦、莜麦、小米、玉米、大豆、黑豆、薏米(ym)、绿豆、豌豆、扁豆、豆腐、豆腐皮等。3 3、水产类：、水产类：青鱼、泥鳅、蚌、黄鳝、海参等。第二十五页，共二十八页。二、注意 1、饮酒问题：可给糖尿病人带来四大危害：（1）干扰体内糖、脂、蛋白质代谢;（2）促进糖尿病急、慢性并发症的发展;（3）阻滞降糖药分解

23、与排泄(pixi)，易引起低血糖;（4）损害胰腺。最好在节日期间不饮酒。2、面对丰盛菜肴,少油少盐且清淡的食品。第二十六页，共二十八页。二、注意 3、多吃肉、少吃饭，不科学 4、定时定量，勿松动。5、无糖糕点，不能随便吃：没有蔗糖，但含多糖 6、加餐并非加量 7、五种(w zhn)情况下不吃水果：（1）血糖过高；（2）餐前餐后；（3）含糖量高；（4）不交换不吃；（5）不监测不吃。第二十七页，共二十八页。内容(nirng)总结第三十四章胰岛素及口服降血糖药。2.型经控制饮食和口服药物不能控制血。（）慢性抵抗与“二体”相关。多伦多大学生理学教授与代谢病权威麦克劳德。5、1941年二战飞机失事与“世界糖尿病日”11.14。英国生物化学家：马丁、辛格1952年诺贝尔奖。发现胰岛素分子中氨基酸排列1958年诺贝尔奖。其它(qt)类（-糖苷酶抑制药、餐后调节血糖药）。格列苯脲和氯磺苯脲具有，用于尿崩症。（5）不监测不吃第二十八页，共二十八页。