医学专题—有自发性酮症酸中毒倾向34858.ppt

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1、 第七节第七节 糖尿病糖尿病第一页，共六十五页。一、概述一、概述 糖尿病是由多种原因引起胰岛素糖尿病是由多种原因引起胰岛素分泌或作用的缺陷，或两者同时存分泌或作用的缺陷，或两者同时存在而引起的以慢性在而引起的以慢性(mn xng)高血糖为特征高血糖为特征的代谢紊乱。的代谢紊乱。患病率患病率：3.21%3.21%第二页，共六十五页。二、分类二、分类(fn li)1 1型糖尿病：型糖尿病：v胰岛胰岛B B细胞破坏，引起胰岛素绝对细胞破坏，引起胰岛素绝对缺乏；缺乏；v多发生于青少年；多发生于青少年；v症状较明显；症状较明显；v有自发性酮症酸中毒倾向；有自发性酮症酸中毒倾向；第三页，共六十五页。v依赖

2、依赖(yli)胰岛素维持生命。胰岛素维持生命。2 2型糖尿病：型糖尿病：v胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷；胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷；v多见于中老年；多见于中老年；v起病缓慢，症状较轻或却如；起病缓慢，症状较轻或却如；v某些诱因下可发生酮症酸中毒或某些诱因下可发生酮症酸中毒或 高渗性昏迷；高渗性昏迷；第四页，共六十五页。v饮食、药物治疗，效果不佳时可用饮食、药物治疗，效果不佳时可用胰岛素控制高血糖。胰岛素控制高血糖。三、临床表现三、临床表现（一）糖代谢异常的表现（一）糖代谢异常的表现(bioxin)(bioxin)（1 1）典型症状：）典型症状：“三多一少三多一少”多尿、多饮、多食和体重减轻；多尿

3、、多饮、多食和体重减轻；第五页，共六十五页。（2 2）软弱、乏力；软弱、乏力；（3 3）皮肤）皮肤(p f)(p f)瘙痒；瘙痒；（4 4）餐后反应性低血糖；）餐后反应性低血糖；（5 5）视物模糊。）视物模糊。（二）并发症（二）并发症 1.1.急性代谢并发症急性代谢并发症第六页，共六十五页。（1 1）酮症酸中毒）酮症酸中毒 1 1）病理生理：胰岛素缺乏）病理生理：胰岛素缺乏(quf)(quf)和胰和胰岛素拮抗激素增加，导致糖尿病患岛素拮抗激素增加，导致糖尿病患者脂肪分解增加，产生酮体（乙酰者脂肪分解增加，产生酮体（乙酰乙酸、乙酸、羟丁酸、丙酮）。羟丁酸、丙酮）。2 2）诱因：）诱因：胰岛素使用

4、不当；胰岛素使用不当；第七页，共六十五页。严重感染；严重感染；急性应激状态；急性应激状态；手术、妊娠和分娩手术、妊娠和分娩(fnmin)(fnmin)等。等。3 3）临床表现）临床表现 糖尿病症状加重；糖尿病症状加重；第八页，共六十五页。酮症酸中毒症状：恶心、呕吐、酮症酸中毒症状：恶心、呕吐、呼吸呼吸(hx)(hx)深大、有烂苹果味、腹痛等；深大、有烂苹果味、腹痛等；脱水征。脱水征。4 4）化验检查化验检查 尿酮体、尿糖强阳性；尿酮体、尿糖强阳性；第九页，共六十五页。血糖在血糖在16.716.733.3mmol/L33.3mmol/L；COCO2 2结合力下降，结合力下降，9mmol/L155

5、mmol/L155mmol/L血渗透压多在血渗透压多在350mmol/L350mmol/L以上。以上。第十三页，共六十五页。2.2.感染感染v疖、痈是糖尿病的常见感染；疖、痈是糖尿病的常见感染；v细菌性阴道炎是女性病人的常见并细菌性阴道炎是女性病人的常见并发症；发症；v结核往往见于结核往往见于(jiny)(jiny)血糖控制很差的病血糖控制很差的病人人v女病人易发生肾盂肾炎和膀胱炎，女病人易发生肾盂肾炎和膀胱炎，第十四页，共六十五页。3.3.慢性并发症慢性并发症（1 1）大血管病变：主要累及）大血管病变：主要累及主动脉、主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉、肢体外冠状动脉、脑动脉、肾动脉、肢体外周

6、动脉周动脉等等 ，形成动脉粥样硬化，发，形成动脉粥样硬化，发生生(fshng)(fshng)冠心病、脑血管意外和下肢坏冠心病、脑血管意外和下肢坏疽等。疽等。第十五页，共六十五页。第十六页，共六十五页。（2 2）微血管病变：是糖尿病特异性病）微血管病变：是糖尿病特异性病变，其中最重要的病变为变，其中最重要的病变为糖尿病肾病糖尿病肾病和视网膜病。和视网膜病。（3 3）神经病变：以神经病变：以周围神经病变周围神经病变最多，最多，常是老年人首先出现常是老年人首先出现(chxin)的症状，的症状，第十七页，共六十五页。第十八页，共六十五页。最先出现最先出现(chxin)的症状是的症状是肢端感觉异肢端感觉

7、异常常，为，为对称性分布对称性分布。（4 4）眼部病变：白内障、青光眼、）眼部病变：白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体炎等。屈光改变、虹膜睫状体炎等。第十九页，共六十五页。四、实验室检查四、实验室检查(jinch)（一）尿糖测定（一）尿糖测定 尿糖定性：为诊断的依据之一，尿糖定性：为诊断的依据之一，尿糖阴性不能排除糖尿病的可能。尿糖阴性不能排除糖尿病的可能。第二十页，共六十五页。（二）血糖（二）血糖 空腹及餐后血糖增高是诊断糖空腹及餐后血糖增高是诊断糖尿病的主要尿病的主要(zhyo)(zhyo)依据，是判断病情依据，是判断病情 和控制情况的主要指标。和控制情况的主要指标。3.9 3.95.6

8、mmol/L5.6mmol/L（7070100mg/dl100mg/dl）第二十一页，共六十五页。（三）口服（三）口服葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验(shyn)(shyn)（OGTTOGTT）适应证适应证：可疑糖尿病患者、空腹或：可疑糖尿病患者、空腹或 餐后血糖未达诊断标准者。餐后血糖未达诊断标准者。方法方法：前日晚餐后禁食，清晨：前日晚餐后禁食，清晨4 4点抽点抽血血2ml2ml，口服葡萄糖粉，口服葡萄糖粉100g100g，抽，抽 4 4次血。次血。第二十二页，共六十五页。（四）（四）GHbAGHbA1 1和和FAFA测定测定(cdng)(cdng)分别反映取血前分别反映取血前4 41212周

9、和近周和近 2 23 3周血糖；是病情监测指标。周血糖；是病情监测指标。五、诊断要点五、诊断要点1.1.目前已被目前已被WHOWHO接受的诊断标准接受的诊断标准 要点如下：要点如下：第二十三页，共六十五页。（1 1）有糖尿病症状）有糖尿病症状+随机随机(su j)(su j)血糖血糖 11.1mmol/L 11.1mmol/L（200mg/dl200mg/dl）或）或（2 2）有糖尿病症状）有糖尿病症状+FPG+FPG 7.0mmol/L 7.0mmol/L（126mg/dl126mg/dl）或）或（3 3）有糖尿病症状）有糖尿病症状+OGTT+OGTT时时第二十四页，共六十五页。2-HPG1

10、1.1mmol/L2-HPG11.1mmol/L（200mg/dl200mg/dl）时可诊断糖尿病。时可诊断糖尿病。六、治疗要点六、治疗要点 综合治疗原则综合治疗原则：强调早期、长期：强调早期、长期(chngq)(chngq)、综合及治疗措施个别化。综合及治疗措施个别化。第二十五页，共六十五页。治疗目标治疗目标(mbio)(mbio)：通过控制血糖达到或通过控制血糖达到或接近正常水平，实现降低糖尿病病人接近正常水平，实现降低糖尿病病人死亡率，减轻糖尿病症状，死亡率，减轻糖尿病症状，防止和延防止和延缓慢性并发症的发生，提高糖尿病病缓慢性并发症的发生，提高糖尿病病人生存质量的目标。人生存质量的目标

11、。第二十六页，共六十五页。综合治疗的内容综合治疗的内容:糖尿病教育；糖尿病教育；良好的饮食、运动良好的饮食、运动(yndng)(yndng)治疗；治疗；合理应用口服降糖药；合理应用口服降糖药；必要时注射胰岛素；必要时注射胰岛素；系统监测血糖及并发症。系统监测血糖及并发症。第二十七页，共六十五页。1.1.饮食治疗饮食治疗（1 1）饮食治疗的意义）饮食治疗的意义是各型糖尿病治疗和各种治疗方是各型糖尿病治疗和各种治疗方 法的基础措施；法的基础措施；对对1 1型糖尿病患者型糖尿病患者(hunzh)(hunzh)来说，有利于来说，有利于控控 制高血糖和防止低血糖的发生；制高血糖和防止低血糖的发生；第二十

12、八页，共六十五页。对对2 2型糖尿病患者，有利于减轻型糖尿病患者，有利于减轻 体体重、改善高血糖、脂代谢紊乱和高重、改善高血糖、脂代谢紊乱和高血压，减少降血糖药物血压，减少降血糖药物(yow)(yow)剂量。剂量。（2 2）饮食治疗的目的）饮食治疗的目的 减轻胰岛负荷；减轻胰岛负荷；维持理想体重；维持理想体重；第二十九页，共六十五页。保障营养均衡；保障营养均衡；预防预防(yfng)(yfng)并发症。并发症。（3 3）饮食治疗的原则）饮食治疗的原则 控制总热量；控制总热量；合理搭配营养素合理搭配营养素 每日分每日分3 3餐或在总热量不变的基餐或在总热量不变的基 础上础上3 3餐餐+2+2次加餐

13、。次加餐。第三十页，共六十五页。2.2.运动疗法运动疗法（1 1）运动的意义及目的）运动的意义及目的 增加胰岛素敏感性；增加胰岛素敏感性；改善胰岛素抵抗状态；改善胰岛素抵抗状态；控制体重控制体重(tzhng)(tzhng)；提高病人的身体素质。提高病人的身体素质。第三十一页，共六十五页。（2 2）运动方式）运动方式 有规律、长期坚持、中等量有规律、长期坚持、中等量 的体育活动。的体育活动。（3 3）运动注意事项）运动注意事项 宜餐后进行，忌空腹宜餐后进行，忌空腹(kngf)(kngf)运动，尤运动，尤 1 1型糖尿病人应注意；型糖尿病人应注意；第三十二页，共六十五页。有大血管有大血管(xugu

14、n)(xugun)和微血管和微血管(xugun)(xugun)并发症者并发症者应在应在 医生指导下进行运动；医生指导下进行运动；胰岛功能很差者，应先给予胰岛胰岛功能很差者，应先给予胰岛 素治疗后再开始运动。素治疗后再开始运动。3.3.口服降糖药物治疗口服降糖药物治疗 第三十三页，共六十五页。（1 1）磺脲类药物）磺脲类药物 常用药常用药：格列苯脲、格列吡嗪、：格列苯脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮格列齐特、格列喹酮 使用方法：使用方法：餐前餐前1/2h1/2h服用服用(f yn)(f yn)效最效最佳；根据病情和病人特点从最小剂量佳；根据病情和病人特点从最小剂量开始治疗。开始治疗。第三十四页，

15、共六十五页。副作用副作用：最主要为低血糖，与适：最主要为低血糖，与适应症选择不当、剂量应症选择不当、剂量(jling)过大、病过大、病人肝肾功能不全有关。人肝肾功能不全有关。（2 2）双胍类药物）双胍类药物 适应证适应证：肥胖或超重的肥胖或超重的2 2型糖尿病患者除型糖尿病患者除第三十五页，共六十五页。饮食、运动治疗之外的首选饮食、运动治疗之外的首选 治疗；治疗；11型糖尿病患者在有足够的胰岛型糖尿病患者在有足够的胰岛 素替代素替代(tdi)(tdi)时；时；与磺脲类药物联合应用。与磺脲类药物联合应用。第三十六页，共六十五页。用法用法：甲福明（二甲双胍）：每日甲福明（二甲双胍）：每日 500

16、5001500mg1500mg，分，分2 23 3次服。次服。禁忌禁忌：肝肾功能不良者、心衰、缺肝肾功能不良者、心衰、缺氧氧(qu yn)(qu yn)者禁用；老年慎用。者禁用；老年慎用。第三十七页，共六十五页。（3 3）新型促胰岛素分泌剂）新型促胰岛素分泌剂 瑞格列奈、瑞格列奈、那格列奈那格列奈 4.4.胰岛素治疗胰岛素治疗（1 1）适应证）适应证 1 1型糖尿病；型糖尿病；糖尿病有急性糖尿病有急性(jxng)(jxng)代谢并发症时；代谢并发症时；第三十八页，共六十五页。糖尿病合并严重感染糖尿病合并严重感染(gnrn)(gnrn)，消耗性疾，消耗性疾 病，心、脑、肝、肾疾患，严重病，心、脑

17、、肝、肾疾患，严重 糖尿病慢性并发症时；糖尿病慢性并发症时；糖尿病患者在手术应激状况时；糖尿病患者在手术应激状况时；妊娠和分娩；妊娠和分娩；第三十九页，共六十五页。2 2型糖尿病饮食、运动、口服型糖尿病饮食、运动、口服 药效果不好；药效果不好；全胰切除后继发性糖尿病。全胰切除后继发性糖尿病。（2 2）胰岛素种类）胰岛素种类(zhngli)与制剂与制剂v按作用时间分超短、短、中、长效胰按作用时间分超短、短、中、长效胰岛素；岛素；第四十页，共六十五页。v按制剂纯度分标准品与高纯度胰岛按制剂纯度分标准品与高纯度胰岛素；素；v按来源分动物按来源分动物-牛或猪胰岛素和基因牛或猪胰岛素和基因工程合成工程合

18、成(hchng)(hchng)的人胰岛素。的人胰岛素。（3 3）用法）用法 胰岛素替代治疗主要采用皮下胰岛素替代治疗主要采用皮下第四十一页，共六十五页。注射；注射；注射次数：注射次数：v1 1型糖尿病最好型糖尿病最好(zu ho)(zu ho)每日注射每日注射2 23 34 4次次v2 2型糖尿病多注射型糖尿病多注射1 12 2次，次，v使用胰岛素泵可模拟生理性胰岛素使用胰岛素泵可模拟生理性胰岛素第四十二页，共六十五页。分泌，多次少量注射；分泌，多次少量注射；短效胰岛素餐前短效胰岛素餐前1/2h1/2h注射，主注射，主 要控制要控制(kngzh)(kngzh)餐后高血糖；餐后高血糖；使用中或长

19、效胰岛素模拟基础胰使用中或长效胰岛素模拟基础胰 岛素分泌；岛素分泌；第四十三页，共六十五页。每隔数天根据每隔数天根据(gnj)血、尿糖结果调血、尿糖结果调 整剂量。整剂量。（4 4）副作用：）副作用：最常见为低血糖；最常见为低血糖；其次为过敏反应，以皮疹多见。其次为过敏反应，以皮疹多见。第四十四页，共六十五页。5.5.糖尿病酮症酸中毒的治疗糖尿病酮症酸中毒的治疗（1 1）补液）补液 补液量补液量：第：第1 1个个2424小时小时(xiosh)(xiosh)补液补液 4000 40005000ml5000ml；速度速度：先快后慢，头：先快后慢，头2 24 4小时输小时输 注注1000ml1000

20、ml2000ml2000ml；第四十五页，共六十五页。补液种类补液种类：开始使用生理盐水：开始使用生理盐水(shnglynshu)(shnglynshu)，血糖在血糖在13.9mmol/L13.9mmol/L（250mg/dl250mg/dl）以下时改用以下时改用5%5%葡萄糖液。葡萄糖液。（2 2）胰岛素治疗）胰岛素治疗小剂量胰岛素小剂量胰岛素0.1u/kg/h0.1u/kg/h注注射，射，第四十六页，共六十五页。血糖以每小时血糖以每小时(xiosh)(xiosh)下降下降3.93.96.1mmol/L6.1mmol/L 为宜。为宜。（3 3）纠正酸中毒纠正酸中毒血血pH7.1pH7.1，血

21、，血HCOHCO-3 35mmol/L155mmol/L155mmol/L；血；血 渗透压渗透压350mmol/L350mmol/L时使用时使用 4.5%4.5%盐水补液。盐水补液。第四十九页，共六十五页。（3 3）胰岛素：用法同）胰岛素：用法同DKADKA。（4 4）注意脑水肿的发生。）注意脑水肿的发生。七、护理诊断及措施七、护理诊断及措施（一）营养（一）营养(yngyng)(yngyng)失调失调 1.1.饮食护理饮食护理第五十页，共六十五页。第五十一页，共六十五页。（1 1）制定总热量）制定总热量 1 1）算出理想体重）算出理想体重(tzhng)(tzhng)：理想体重（理想体重（kgk

22、g）=身高（身高（cmcm）-105-105 2 2）计算每日所需总热量）计算每日所需总热量 第五十二页，共六十五页。v休息状态休息状态(zhungti)(zhungti)：252530kcal/kg.d 30kcal/kg.d （105105125.5kJ/kg.d125.5kJ/kg.d）；）；v轻体力劳动：轻体力劳动：303035 kcal/kg.d35 kcal/kg.d （125.5125.5146 kJ/kg.d146 kJ/kg.d）；）；v中体力劳动：中体力劳动：353540 kcal/kg.d40 kcal/kg.d （4646167 kJ/kg.d167 kJ/kg.d）；

23、）；第五十三页，共六十五页。v重体力劳动重体力劳动40 kcal/kg.d40 kcal/kg.d （167 kJ/kg.d167 kJ/kg.d）。）。v儿童、孕妇、乳母、营养不良、消瘦儿童、孕妇、乳母、营养不良、消瘦(xioshu)(xioshu)伴有消耗性疾病者，应酌情增加。伴有消耗性疾病者，应酌情增加。v肥胖者应酌情减少。肥胖者应酌情减少。第五十四页，共六十五页。（2 2）碳水化合物、蛋白质和脂肪）碳水化合物、蛋白质和脂肪 的分配的分配 1 1）碳水化合物碳水化合物：占总热量：占总热量(rling)(rling)的的 50%50%60%60%，提倡用粗制米、面、，提倡用粗制米、面、一定

24、的杂粮。一定的杂粮。2 2）蛋白质蛋白质：15%15%。第五十五页，共六十五页。v成人：成人：0.80.81.2g/kg.d 1.2g/kg.d v儿童儿童(r tng)(r tng)及需要增加热量者：及需要增加热量者：1.5 1.52.0 g/kg.d2.0 g/kg.dv 糖尿病肾病，肾功能正常者：糖尿病肾病，肾功能正常者：0.8 g/kg.d 0.8 g/kg.d v血尿素氮升高者：血尿素氮升高者：0.6 g/kg.d 0.6 g/kg.d第五十六页，共六十五页。3 3）脂肪脂肪：占总热量的：占总热量的30%30%。（3 3）每餐热量的合理分配）每餐热量的合理分配 根据根据(gnj)(g

25、nj)病人的生活习惯、病情和病人的生活习惯、病情和配合药物治疗的需要进行安排。每配合药物治疗的需要进行安排。每日三餐分配为日三餐分配为1/51/5、2/52/5、2/52/5或或1/31/3、1/31/3、1/31/3。第五十七页，共六十五页。（4 4）注意事项）注意事项 严格定时进食、控制总热量，严格定时进食、控制总热量，严格限制各种甜食严格限制各种甜食(tinsh)(tinsh)，保持大便通，保持大便通畅，每周定期测量体重一次。畅，每周定期测量体重一次。2.2.休息与运动休息与运动3.3.降糖药的护理降糖药的护理 第五十八页，共六十五页。4.4.胰岛素治疗护理胰岛素治疗护理（1 1）注射时

26、间、部位）注射时间、部位(bwi)和方法和方法（2 2）胰岛素副作用的观察及处理）胰岛素副作用的观察及处理（二）有感染的危险（二）有感染的危险 足部护理足部护理（1 1）每日观察足部。）每日观察足部。第五十九页，共六十五页。（2 2）促进肢体血液循环。）促进肢体血液循环。（3 3）选择合适的鞋袜。）选择合适的鞋袜。（4 4）保持足部清洁。）保持足部清洁。（5 5）预防）预防(yfng)外伤。外伤。第六十页，共六十五页。八、健康教育八、健康教育1.1.认识糖尿病是终身性疾病，必须认识糖尿病是终身性疾病，必须 终身治疗；终身治疗；2.2.认识饮食治疗的重要性，掌握饮食认识饮食治疗的重要性，掌握饮食

27、治疗的具体要求；治疗的具体要求；3.3.了解了解(lioji)(lioji)体育锻炼的意义，掌握体体育锻炼的意义，掌握体育锻炼的具体方法、注意事项；育锻炼的具体方法、注意事项；第六十一页，共六十五页。4.4.了解情绪、精神压力对疾病的影了解情绪、精神压力对疾病的影 响；响；5.5.学会正确注射胰岛素，知道疗效学会正确注射胰岛素，知道疗效(lioxio)(lioxio)、副作用及注意事项；副作用及注意事项；6.6.学会尿糖定性测定，了解尿糖和血学会尿糖定性测定，了解尿糖和血糖测定的结果意义及其评价；糖测定的结果意义及其评价；第六十二页，共六十五页。7.7.生活要规律，戒烟酒，注意个人生活要规律，

28、戒烟酒，注意个人卫生，注意足部护理，预防各种感卫生，注意足部护理，预防各种感染；染；8.8.了解糖尿病治疗控制的要求，定了解糖尿病治疗控制的要求，定期随访，一般期随访，一般(ybn)(ybn)每每2 23 3个月复查个月复查GHbGHb，每，每3 3周复查周复查FAFA，以了解控制，以了解控制第六十三页，共六十五页。情况，及时调整药剂量情况，及时调整药剂量(jling)(jling)，每年定，每年定期全身检查。期全身检查。第六十四页，共六十五页。内容(nirng)总结第七节。空腹及餐后血糖增高是诊断糖尿病的主要依据，是判断病情。（1）有糖尿病症状+随机血糖。是各型糖尿病治疗和各种治疗方。胰岛功能很差者，应先给予胰岛。5001500mg，分23次服。1型糖尿病最好每日注射234次。补液量：第1个24小时补液。（3）纠正酸中毒血pH7.1，血HCO-35mmol/L。根据病人的生活习惯、病情和配合药物治疗的需要(xyo)进行安排。副作用及注意事项第六十五页，共六十五页。