风湿病概论.ppt

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1、 风湿病概论 风湿病是泛指影响骨、关风湿病是泛指影响骨、关节、滑囊、肌肉及其周围软组节、滑囊、肌肉及其周围软组织（织（肌腱、韧带和筋膜）等的肌腱、韧带和筋膜）等的一组疾病。一组疾病。风湿性疾病的分类风湿性疾病的分类(1)一、弥漫性结缔组织病一、弥漫性结缔组织病1、类风湿关节炎、类风湿关节炎 2、幼年类风湿关节炎、幼年类风湿关节炎 3、红斑狼疮、红斑狼疮 A、盘状红斑狼疮盘状红斑狼疮 B、系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 C、药物相关性红斑狼疮药物相关性红斑狼疮4、硬皮病、硬皮病 A、局限性局限性 B、系统性系统性5、弥漫性筋膜炎、弥漫性筋膜炎6、多肌炎、皮肌炎、多肌炎、皮肌炎7、坏死性血管炎和其他

2、血管病、坏死性血管炎和其他血管病 如结节性多动脉炎、如结节性多动脉炎、Churg-Strauss、白塞氏综合征等白塞氏综合征等风湿性疾病的分类风湿性疾病的分类(2)8、干燥综合征、干燥综合征 A、原发性原发性 B、继发性继发性9、重叠综合征、重叠综合征10、其它、其它 如：复发多软骨炎、如：复发多软骨炎、复发性结节性非化脓性复发性结节性非化脓性 脂膜炎等脂膜炎等风湿性疾病的分类风湿性疾病的分类(3)二、与脊柱相关的关节炎二、与脊柱相关的关节炎1、强直性脊柱炎、强直性脊柱炎2、赖特（、赖特（Reiter）综合征综合征3、银屑病关节炎、银屑病关节炎4、炎性肠病关节炎、炎性肠病关节炎风湿性疾病的分类

3、风湿性疾病的分类(4)三、骨关节炎三、骨关节炎四、感染所致风湿性综合征四、感染所致风湿性综合征 1、直接性、直接性 如莱姆病如莱姆病（Lyme）2、反应性反应性 如急性风湿热如急性风湿热五、伴有风湿性疾病的代谢五、伴有风湿性疾病的代谢 或内分泌疾病或内分泌疾病 如痛风、假性痛风如痛风、假性痛风风湿性疾病的分类风湿性疾病的分类(5)六、肿瘤六、肿瘤 如：骨软骨瘤、滑膜肉瘤如：骨软骨瘤、滑膜肉瘤七、神经血管疾病七、神经血管疾病 如：神经病变性关节炎如：神经病变性关节炎(Charcot)雷诺病雷诺病八、骨及软骨疾病八、骨及软骨疾病 如：骨质疏松、骨软化等如：骨质疏松、骨软化等风湿性疾病的分类风湿性疾

4、病的分类(6)九、关节外疾病九、关节外疾病 如：纤维肌痛综合征等如：纤维肌痛综合征等十、其它：十、其它：如：复发性风湿症等如：复发性风湿症等风湿性疾病的分类风湿性疾病的分类(7)风湿性疾病中，各种原因所致的风湿性疾病中，各种原因所致的关节炎占重要组成部分关节炎占重要组成部分,但风湿性疾病但风湿性疾病不只限于关节炎。由于缺乏特异诊断不只限于关节炎。由于缺乏特异诊断和治疗，致残率和病死率较高。结缔和治疗，致残率和病死率较高。结缔组织病只是风湿性疾病的一个重要组组织病只是风湿性疾病的一个重要组成部分，不能把风湿性疾病仅理解为成部分，不能把风湿性疾病仅理解为结缔组织疾病。结缔组织疾病。风湿性疾病的临床

5、特点风湿性疾病的临床特点:(1)风湿性疾病，尤其是弥漫性结缔风湿性疾病，尤其是弥漫性结缔组织病的常有共同的特点：组织病的常有共同的特点：一、自身免疫反应：一、自身免疫反应：常有自身抗体，可有免疫球蛋白常有自身抗体，可有免疫球蛋白升高，升高，ESR加快，病变中有纤维样坏加快，病变中有纤维样坏死、血管炎和免疫复合物沉淀。死、血管炎和免疫复合物沉淀。二、与遗传的关联：二、与遗传的关联：如强直性脊柱炎大多如强直性脊柱炎大多HLA-B27阳性。阳性。RA与与HLA-DR4、SLE与与HLA-DR2、DR3有关。有关。风湿性疾病的临床特点风湿性疾病的临床特点(2)、三、病程：三、病程：大多呈慢性、迁延反复

6、。大多呈慢性、迁延反复。四、临床表现错综复杂：四、临床表现错综复杂：不规则发热、关节痛、侵犯不规则发热、关节痛、侵犯多系统、多器官，常有重叠症多系统、多器官，常有重叠症状。状。五、激素、免疫抑制剂治疗五、激素、免疫抑制剂治疗 有效有效风湿性疾病的临床特点风湿性疾病的临床特点(3)q风湿性疾病风湿性疾病 不只是关节病而是全身性疾病；不只是关节病而是全身性疾病；不只是内科学中的一个分支，不只是内科学中的一个分支，而与皮科、放射科、神经科、理疗而与皮科、放射科、神经科、理疗科、矫形外科、骨科及基础医学相科、矫形外科、骨科及基础医学相互交叉渗透。互交叉渗透。风湿科医师必须是全科医师，风湿科医师必须是全

7、科医师，具有坚实的免疫、生化、生理、病具有坚实的免疫、生化、生理、病理、遗传等基础知识及丰富的临床理、遗传等基础知识及丰富的临床经验。经验。风湿性疾病的诊断风湿性疾病的诊断:(1)一、疾病的分类标准：一、疾病的分类标准：通常以疾病分类标准用作疾病诊断，通常以疾病分类标准用作疾病诊断，之所以称为分类标准，是这些标准为流之所以称为分类标准，是这些标准为流行病的调查而设，其诊断的敏感性及特行病的调查而设，其诊断的敏感性及特异性皆不可能达到异性皆不可能达到100%。任何标准皆有。任何标准皆有假阳性及假阴性，因此，医生的鉴别及假阳性及假阴性，因此，医生的鉴别及判断能力显得尤为重要判断能力显得尤为重要。二

8、、关节痛二、关节痛/关节炎的鉴别诊断：关节炎的鉴别诊断：鉴别要点：鉴别要点：1、始发年令、始发年令 2、性别、性别 3、起病的急缓、起病的急缓 4、关节痛（炎）的性质、程、关节痛（炎）的性质、程度度 5、疼痛部位、疼痛部位 6、单关节还是多关节受累、单关节还是多关节受累 7、是否对称、是否对称 8、对治疗的反应、对治疗的反应风湿性疾病的诊断风湿性疾病的诊断(2)急性单关节炎急性单关节炎：创伤性、感染性、反应性、痛风性关节炎。创伤性、感染性、反应性、痛风性关节炎。慢性单关节炎：慢性单关节炎：结核性关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关结核性关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关 节炎、骨关节炎、色素性绒毛结节性

9、滑膜炎。节炎、骨关节炎、色素性绒毛结节性滑膜炎。急、慢性多关节炎：急、慢性多关节炎：类风湿关节炎、银屑病关节炎、痛风关类风湿关节炎、银屑病关节炎、痛风关 节炎、节炎、骨关节炎、成人骨关节炎、成人Stills病、其他结病、其他结 缔组织病（缔组织病（SLE、SSc、PM/DM、BD等）、等）、细菌或病毒感染。细菌或病毒感染。风湿性疾病的诊断风湿性疾病的诊断(3)关节炎诊断小结：关节炎诊断小结：1、从病史、体检入手掌握病情；、从病史、体检入手掌握病情；2、抓主要矛盾，不忽略次要矛盾；、抓主要矛盾，不忽略次要矛盾；尽量以一个病解释也不排除二个病可能；尽量以一个病解释也不排除二个病可能；3、用现代诊疗

10、技术和组织病理学手段、用现代诊疗技术和组织病理学手段 寻找确诊依据；寻找确诊依据；4、纵向掌握各关节炎特点；、纵向掌握各关节炎特点；5、横向对比各关节炎异同；、横向对比各关节炎异同；6、从共性中找出个性；、从共性中找出个性；7、从否定中找出肯定。、从否定中找出肯定。风湿性疾病的诊断风湿性疾病的诊断(4)三、采集病史三、采集病史 详细而全面的病史包括：详细而全面的病史包括：发病前的健康状况、发病的年龄发病前的健康状况、发病的年龄和诱因、起病方式、前驱表现、首发和诱因、起病方式、前驱表现、首发部位、演变过程、病变范围、加剧或部位、演变过程、病变范围、加剧或缓解的因素，伴随全身表现（如发热、缓解的因

11、素，伴随全身表现（如发热、咽痛、腹泻、尿频、尿痛、眼红、红咽痛、腹泻、尿频、尿痛、眼红、红斑、结节、肌痛、口干、眼干、指端斑、结节、肌痛、口干、眼干、指端变色和乏力等），接受过的检查、治变色和乏力等），接受过的检查、治疗及对治疗的反应；家族史。疗及对治疗的反应；家族史。风湿性疾病的诊断风湿性疾病的诊断(5)四、体格检查：四、体格检查：银屑疹、蝶形红斑、眶周水肿银屑疹、蝶形红斑、眶周水肿或眼睑发红、皮肤绷紧变硬及昼隐或眼睑发红、皮肤绷紧变硬及昼隐夜现的充血疹等体征可分别提示与夜现的充血疹等体征可分别提示与关节炎有关的银屑病、红斑狼疮、关节炎有关的银屑病、红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病和成人皮肌炎、硬皮

12、病和成人Still病等。病等。风湿性疾病的诊断风湿性疾病的诊断(6)口腔和生殖器溃疡、穿剌点脓疱口腔和生殖器溃疡、穿剌点脓疱疹、溢脓性皮肤角化病，可提示白疹、溢脓性皮肤角化病，可提示白塞病和赖特综合征；塞病和赖特综合征；单发于拇趾跖趾关节并向周围扩单发于拇趾跖趾关节并向周围扩展的红、肿、热、痛和剧烈触痛，展的红、肿、热、痛和剧烈触痛，高度提示痛风性关节炎；高度提示痛风性关节炎；风湿性疾病的诊断风湿性疾病的诊断(7)慢性游走性红斑的关慢性游走性红斑的关 节炎应怀疑节炎应怀疑Lyme病；病；环形红斑与风湿热相关；环形红斑与风湿热相关；胸部扩张度减少和腰段胸部扩张度减少和腰段生理弯曲变平提示强直性生

13、理弯曲变平提示强直性脊柱炎脊柱炎。风湿性疾病的诊断（风湿性疾病的诊断（8）五、实验室检查：五、实验室检查：(1)对风湿病的诊断，病情活动度对风湿病的诊断，病情活动度及预后判断有着极其重要的作用。及预后判断有着极其重要的作用。但对其实验结果的判断应该结合临但对其实验结果的判断应该结合临床，客观全面地加以分析。床，客观全面地加以分析。常用的实验室检查：常用的实验室检查：1、类风湿因子（、类风湿因子（RF）2、抗核抗体（抗核抗体（ANA）3、抗双链抗双链DNA抗体（抗抗体（抗ds-DNA）4、抗、抗ENA多肽抗体谱多肽抗体谱5、抗组蛋白（、抗组蛋白（Histon）抗体抗体6、抗中性粒细胞胞浆抗体（、

14、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）7、补体补体8、免疫球蛋白（、免疫球蛋白（Ig）实验室检查（实验室检查（2）9、抗磷脂抗体（抗磷脂抗体（APL抗体）抗体）10、C反应蛋白反应蛋白11、抗链球菌溶血素、抗链球菌溶血素O（ASO）12、滑膜液检查滑膜液检查实验室检查实验室检查(3)类风湿因子类风湿因子（Rheumatoid Factor）抗抗人人或或动动物物的的IgG的的FC片片段段抗抗体体。其其本本身身是是免免疫疫球球蛋蛋白白，因因此此，RF有有IgG、IgM、IgA型型等等。RF无无种种族族和和种种属属特特异性异性与与DNP及及半半抗抗原原（二二硝硝基基苯苯）有有交交叉叉反反应应。7S IgM

15、(IgG)-RF主主要要参参与与关关节节外外症症状状的的免免疫疫复复合合物物形形成成，且且与与疾疾病活动性有关病活动性有关实验室检查实验室检查(4)如何评价类风湿因子如何评价类风湿因子是是诊诊断断RA的的标标准准之之一一，不不是是唯唯一一标标准准，并非并非RA特有特有作为血清阴性脊柱关节病区分标准作为血清阴性脊柱关节病区分标准正常人正常人2%阳性，老年人可达阳性，老年人可达5%阳性阳性RF与其他蛋白、半抗原有交叉反应与其他蛋白、半抗原有交叉反应多多种种结结缔缔组组织织病病（SLE，SD，SS，PM/DM）感感 染染 疾疾 病病（SBE，TB，hepatitis）,肝肝硬硬化化，弥弥漫漫性性肺肺

16、纤纤维维化化，结节病等均可阳性结节病等均可阳性病病后后半半年年才才产产生生，有有关关节节外外表表现现者者，滴滴度度高高。持持续续高高滴滴度度RF预预示示疾疾病病严严重重，预预后差后差抗核抗体（ANA）wANA：指抗细胞核成分（DNA，RNA，蛋白质和酶）的抗体。ANA存在一个谱wANA新概念：抗核酸（Nucleic acid）和核蛋白（Nucleoprotein）抗体的总称w某些核抗原成分在核仁和胞浆内比核质内更丰富实验室检查实验室检查(5)ANA检测的意义有助于疾病的诊断，如抗Sm是SLE标记抗体；抗ScL-70 是SD的标记抗体，抗Jo-1是PM/DM的标记抗体观察疾病活动度和治疗反应研究

17、发病机理ANA由来中性粒细胞DNP(DNA-Histone)+抗DNP+补体均质体LE细胞 LELE细胞：并非细胞：并非SLESLE特有，特有，PMPM、SDSD、RARA、SSSS等结缔等结缔组织病，药物过敏，慢活肝等亦可阳性。抗组织病，药物过敏，慢活肝等亦可阳性。抗DNPDNP取代取代LELE细胞的检测细胞的检测+ANAANA分类分类抗抗DNADNA（dsDNA,ssDNAdsDNA,ssDNA)抗组蛋白（抗组蛋白（HistoneHistone)抗非组蛋白（抗非组蛋白（Non-Non-histone,Extractablehistone,Extractable Nuclear Nuclea

18、r Antigen,ENAAntigen,ENA）抗核仁（抗核仁（NucleolusNucleolus）荧光显微镜下ANA的染色型别均质型：与抗组蛋白和抗DNA有关斑点型：与抗ENA有关周边型：与抗dsDNA有关核仁型：4-6sRNA着丝点型：在SD及CREST中出现抗双链DNA抗体（短膜虫免疫荧光法 1:5）病例数 阳性率（%）正常人 110 0系统性红斑狼疮 64活动期 31 93.6缓解期 33 3.0类风湿关节炎 60 1.8硬皮病 13 0多发性肌炎 8 0干燥综合症 15 0白塞病 5 0非结缔组织病 222 1.7抗组蛋白抗体抗组蛋白抗体（酶联免疫吸附法（酶联免疫吸附法 X X

19、2SD)2SD)系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 50%其他结缔组织病其他结缔组织病 23-30%服异烟肼服异烟肼12月以上月以上53%服苯妥因钠服苯妥因钠6月以上月以上 18%服他巴唑服他巴唑6个月个月 0活动期活动期SLE 90.2%阳性阳性几种几种ENAENA的由来及同义词的由来及同义词Sm：病人名：SmithRNP:u1 RNP或nRNP Nuclear RibonucleoproteinSSA:RO Sjogrens syndrome ASSB:La,Ha,Sjogrens syndrome BJo-1:病人JohnScL-70:Scleroderma小小 结结ANA是是诊诊断断弥弥漫漫

20、性性结结缔缔组组织织病病的的重重要要依依据据。各各种种抗抗原原在在其其分分子子量量、结结构构、功功能能上上有有所所不不同同。抗抗原原同同DNA的的转转录录、拼拼接接、复复制制、翻翻译译等等作作用用有有关关。研研究究ANA有有利利于于对对结结缔缔组组织织病病发发病病机机理理的的了解了解ANA滴度不一定与疾病活动性相平行，滴度不一定与疾病活动性相平行，正常人、尤其老年人可有低滴度正常人、尤其老年人可有低滴度ANA。感染性疾病、肿瘤也可阳性感染性疾病、肿瘤也可阳性小小 结结抗抗双双链链DNA对对诊诊断断SLE高高度度特特异异，并并与与疾疾病病活活动动有有关关。DNA-抗抗DNA免免疫疫复复合合物物在

21、在狼狼疮疮肾肾炎炎中中起起重重要要作作用用抗抗Sm:是是SLE标标记记抗抗体体，帮帮助助前前瞻瞻性性和和回回顾顾性性诊诊断断，常常与与nRNP抗抗体体共存共存小小 结结抗抗nRNP在多种结缔组织病中存在，高在多种结缔组织病中存在，高滴度有利于滴度有利于MCTD的诊断。的诊断。nRNP抗原抗原与与rRNP不同，前者是含尿嘧啶的核糖不同，前者是含尿嘧啶的核糖核蛋白，主要在核内，核蛋白，主要在核内，rRNP是主要在是主要在胞浆内的磷酸蛋白，抗胞浆内的磷酸蛋白，抗rRNP抗体与抗体与SLE 有关，尤其在有精神神经症状的有关，尤其在有精神神经症状的SLE中阳性率较高。中阳性率较高。小 结 抗抗SSA和抗

22、和抗SSB与与Sjogrens Syndrome 相关，并可造成新生儿狼疮和先天性心相关，并可造成新生儿狼疮和先天性心 脏传导阻滞脏传导阻滞 抗抗ScL-70:SD的标记抗体的标记抗体 抗抗Centromere与雷诺现象有关，但并与雷诺现象有关，但并 非非 CREST综合征的标记抗体，在干燥综合征的标记抗体，在干燥 综合征，某些慢性肝病中亦可阳性。综合征，某些慢性肝病中亦可阳性。小小 结结w抗抗Jo-1是是PM/DM的标记抗体，的标记抗体，抗抗Jo-1阳性的肌炎患者，伴关节阳性的肌炎患者，伴关节炎、炎、“技工手技工手”、雷诺征、肺间、雷诺征、肺间质变等称抗合成酶抗体综合征。质变等称抗合成酶抗体

23、综合征。w抗组蛋白抗体与多种结缔组织病抗组蛋白抗体与多种结缔组织病有关，有助于药物性狼疮的诊断有关，有助于药物性狼疮的诊断w抗核仁型抗体常与抗核仁型抗体常与SD有关有关抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征抗抗 磷磷 脂脂 抗抗 体体 综综 合合 征征(Anti-phosholipid syndrome,APS)：反反复复血血管管内内栓栓塞塞，血血小小板板减减少少，习习惯惯性性流流产产或或胎胎死死宫宫内内。临临床床上上可可有有肺肺动脉高压，脑病，高凝状态等动脉高压，脑病，高凝状态等抗磷脂（抗磷脂（Phospholipid）抗体抗体（APL）多多见见于于SLE（70%），SS、白白塞塞病病、自自身身免

24、免疫疫性性血血小小板板减减少少、真真性性红红细细胞胞增增多多、免免疫疫性性血血管管炎炎、习习惯惯性性流流产产、恶恶性性肿肿瘤瘤、多多发发性性硬硬化化、传传染染性性疾疾病病、肾肾上上腺腺出出血血和和Addison病均可阳性病均可阳性APS诊断诊断APS主主要要临临床床表表现现：反反复复流流产产，静静脉脉血血栓栓，动动脉脉闭闭塞塞，下下肢肢溃溃疡疡，网网状状青青斑斑，溶溶贫贫，血小板减少血小板减少高高水水平平抗抗磷磷脂脂抗抗体体加加一一项项表表现现，或或低低水水平平抗抗磷磷脂脂抗抗体体加加2项项或或2项项以以上上表表现现则则疑疑似似APS继继发发性性APS：合合并并SLE，SS，CTD，肿肿瘤瘤，

25、药物，感染等药物，感染等诊诊断断APS应应排排除除血血流流阻阻滞滞，血血凝凝等等其其他他因因素素（如如高高半半胱胱氨氨酸酸血血症症），排排除除肾肾病病，糖糖尿尿病病，高高血血脂脂，肿肿瘤瘤及及血血管管炎炎；流流产产原原因因可可为为染染色色体体异异常常，内内分分泌泌，药药物物，感感染染等等因素因素APS治疗治疗急急性性期期:肝肝素素5000U Q6H。使使APTT延延长长至至正正常常值值的的2-2.5倍倍。预预防防血血栓栓形形成成：小小剂剂量量华华法法令令或或肝肝素素，与与小小剂量阿斯匹林合用剂量阿斯匹林合用习习惯惯性性流流产产：阿阿斯斯匹匹林林80mg/日日和和肝肝素素25005000uBid

26、，维维持持至至分分娩娩后后24-48小小时时。必必要要时时妊妊娠娠期期加加用用IVIG，每月一次每月一次抗中性粒细胞胞浆抗体抗中性粒细胞胞浆抗体（Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibody,ANCA）ANCA阳性病人，其受累组织表阳性病人，其受累组织表现为炎性细胞浸润和血管组织破现为炎性细胞浸润和血管组织破坏而无坏而无免疫复合物沉积。免疫复合物沉积。ANCA分分cANCA和和pANCA两种型别。两种型别。抗中性粒细胞胞浆抗体抗中性粒细胞胞浆抗体（Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibody,ANCA）cANCA:中中性性粒粒细细胞胞胞胞

27、浆浆内内荧荧光光染染色色，其其主主要要抗抗原原(PR3蛋蛋白白酶酶)是是中中性性粒粒细细胞胞颗颗粒粒内内的的和和单单核核细细胞胞溶溶酶酶体体的的丝丝氨氨酸酸蛋蛋白白酶酶，此此种种抗抗体体主主要要与与Wegeners肉肉芽芽肿肿相相关关，少少数数结结节节性性多多动动脉脉炎炎也也可可阳性。阳性。抗中性粒细胞胞浆抗体抗中性粒细胞胞浆抗体（Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibody,ANCA）pANCA:指指核核周周染染色色，并并非非周周边边型型核核抗抗体体。其其主主要要抗抗原原（MPO）是是胞胞浆浆内内髓髓过过氧氧化化物物酶酶，弹弹力力蛋蛋白白酶酶及及某某些些成成分分，

28、此此种种抗抗体体在在特特发发性性新新月月体体肾肾小小球球肾肾炎炎和和血血管管炎炎（显显微镜下多动脉炎）中阳性。微镜下多动脉炎）中阳性。六、放射学检查六、放射学检查 X线、线、CT、MRI检查对风湿检查对风湿性疾病的骨、关节病变、肺、脑性疾病的骨、关节病变、肺、脑等病变的诊断、病情的估价及随等病变的诊断、病情的估价及随诊是必不可少的。诊是必不可少的。七、组织病理学检查七、组织病理学检查 唇腺活检唇腺活检诊断干燥综合征诊断干燥综合征 肌肉活检肌肉活检诊断肌炎诊断肌炎/皮肌炎皮肌炎 滑膜活检滑膜活检关节炎的鉴别诊断关节炎的鉴别诊断 血管活检血管活检血管炎的鉴别诊断血管炎的鉴别诊断 肾活检肾活检SLE

29、及其它风湿性及其它风湿性病肾损害的鉴别诊断病肾损害的鉴别诊断皮肤、皮下结节活检皮肤、皮下结节活检血管炎、类风血管炎、类风湿关节炎等的诊断。湿关节炎等的诊断。风湿病的治疗风湿病的治疗:(1)强调早期治疗。治疗的目的是控强调早期治疗。治疗的目的是控制病变发展，保持关节功能、改善制病变发展，保持关节功能、改善生活质量。生活质量。一、一般治疗一、一般治疗 患者教育患者教育 饮食治疗饮食治疗 功能锻炼功能锻炼二、药物治疗、药物治疗：1、非甾体类抗炎药（对症治疗）、非甾体类抗炎药（对症治疗）2、慢作用药（改善病情药）、慢作用药（改善病情药）3、免疫抑制剂、免疫抑制剂 4 糖皮质激素糖皮质激素 5、生物制剂

30、、生物制剂风湿病的治疗风湿病的治疗(2)三、特殊治疗三、特殊治疗 1、血浆置换疗法、血浆置换疗法 2、康复治疗、康复治疗 3、外科手术治疗、外科手术治疗 4、免疫重建、免疫重建 5、基因治疗、基因治疗风湿病的治疗风湿病的治疗(3)非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDs）作用机制作用机制 抑抑制制环环氧氧化化酶酶减减少少花花生生四四烯烯酸酸转转变变为为前前列列腺腺素素、前前列列环环素素、血血栓栓素素等等炎炎性性介介质质而而能能减减轻轻、消消除除关关节炎症。节炎症。NSAIDs药物药物l甲酸类甲酸类 乙酰水杨酸乙酰水杨酸（阿司匹林）（阿司匹林）l乙酸类乙酸类 吲哚美辛（消炎痛）、吲哚美辛（消炎痛

31、）、舒林酸、舒林酸、阿西美辛阿西美辛l丙酸类丙酸类 布洛芬、萘普生布洛芬、萘普生l苯乙酸类苯乙酸类 双氯芬酸（双氯灭痛）双氯芬酸（双氯灭痛）l昔康类昔康类 吡罗昔康（炎痛喜康）吡罗昔康（炎痛喜康）l非酸类非酸类 尼美舒利尼美舒利l环氧化酶环氧化酶-2特异性抑制剂：塞来昔布、特异性抑制剂：塞来昔布、罗非昔布罗非昔布NSAIDs：依抗炎、镇痛强度和药代动力学依抗炎、镇痛强度和药代动力学不同，计量用法各异，其副反应不同，计量用法各异，其副反应主要有胃肠刺激与间质性肾损害。主要有胃肠刺激与间质性肾损害。NSAIDs至少服两周方能判断其至少服两周方能判断其疗效，同时服两种非甾体类抗炎疗效，同时服两种非甾

32、体类抗炎药疗效并不协同而副反应会增加。药疗效并不协同而副反应会增加。病情缓解药（病情缓解药（DMARDs）或慢作或慢作用抗风湿药（用抗风湿药（SAARDs）（）（1）1、氯喹：、氯喹：250mg 1-2次次/日日 羟化氯喹：羟化氯喹：200mg-400mg 1次次/日日2、青霉胺：、青霉胺：125mg 1-2次次/日渐增加至日渐增加至 750mg/日日 、3、金制剂金制剂 常用口服制剂金诺芬（商品名：瑞常用口服制剂金诺芬（商品名：瑞 得）得）为烷磷化氢金烃基化合物，为烷磷化氢金烃基化合物，3mg3mg每日每日2 2次，次，不良反应少。不良反应少。4 4、柳氮磺胺吡啶（、柳氮磺胺吡啶（SASPS

33、ASP）每日每日05g开始，至日服开始，至日服00g，连用连用6月无效则应换药。月无效则应换药。病情缓解药（病情缓解药（DMARDs）或慢或慢作用抗风湿药（作用抗风湿药（SAARDs）(2)细胞毒药物细胞毒药物 1.甲氨喋呤（甲氨喋呤（MTX），），抑制细胞内二氢叶抑制细胞内二氢叶酸还原酶兼有抗炎作用，可口服或静注，酸还原酶兼有抗炎作用，可口服或静注，每周每周520mg，疗程至少半年，主要疗程至少半年，主要副副作用肝损害和骨髓抑制作用肝损害和骨髓抑制。2.环磷酰胺（环磷酰胺（CTX），），日服日服100mg或间日或间日静注静注200mg，重者可用重者可用0g静脉冲击，静脉冲击，3-4周一次，周

34、一次，不良反应有骨髓抑制、胃肠反应，不良反应有骨髓抑制、胃肠反应，大剂量时应多饮水以防出血性膀胱炎大剂量时应多饮水以防出血性膀胱炎。3.雷公藤、硫唑嘌呤雷公藤、硫唑嘌呤和和环孢菌素环孢菌素A等。等。肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素有抗炎和免疫抑制作用。使用激素的原则：有抗炎和免疫抑制作用。使用激素的原则：1、需用大量时（、需用大量时（如狼疮脑病）应毫不犹豫使用。如狼疮脑病）应毫不犹豫使用。但要先除外感染。但要先除外感染。2、不需用大量时，尽量用小量。、不需用大量时，尽量用小量。如作为如作为RA慢作用药尚未起效前的过渡措施，慢作用药尚未起效前的过渡措施，或非甾类抗炎药疗效不满意时的短期措施。或非甾类

35、抗炎药疗效不满意时的短期措施。3、能短期使用者尽量不长期使用。、能短期使用者尽量不长期使用。4、需长期使用者，从一开始就确立方案，以后渐、需长期使用者，从一开始就确立方案，以后渐 减量至维持量。减量至维持量。系统性红斑狼疮（系统性红斑狼疮（SLE）是是一一种种累累及及全全身身多多个个器器官官或或系系统统的的自自身身免免疫疫病病，病病程程迁迁延延反反复复、轻轻重重不不一一、临临床床表表现现错错综综复复杂杂，不不及及时时诊诊治死亡率高治死亡率高。病因和发病机制（病因和发病机制（1）发发病病可可能能在在遗遗传传、性性激激素素、环环境境等等多多种种内内外外因因素素作作用用下下，机机体体丧丧失失了了正正

36、常常的的免免疫疫耐耐受受，致致淋淋巴巴细细胞胞不不能能正正确确识识别别自自身身组组织织，从从而而产产生生自自身身免免疫疫反反应应。突突出出表表现现为为B细细胞胞高高度度活活化化，产产生生许许多多针针对对自自身身组组织织包包括括细细胞胞核核及及各各种种核核成成分分、细细胞胞膜膜、细细胞胞浆浆和和各各种种组组织织成成分分的的自自身身抗抗体体，其其中中尤尤以以抗抗核核抗抗体体（ANA）甚甚为为重重要要。病因和发病机制（病因和发病机制（2）ANA中的抗双链中的抗双链DNA抗体与肾抗体与肾小球小球DNA结合后形成免疫复合物，结合后形成免疫复合物，固定并活化补体，释放趋化因子吸固定并活化补体，释放趋化因子

37、吸引中性粒细胞，后者脱颗粒释放炎引中性粒细胞，后者脱颗粒释放炎性介质而导致肾小球肾炎。免疫复性介质而导致肾小球肾炎。免疫复合物也可沉积在各个器官血管壁，合物也可沉积在各个器官血管壁，引起血管炎导致该器官的损伤。引起血管炎导致该器官的损伤。SLE临床表现（临床表现（1）一般情况一般情况 青青年年女女性性多多见见，育育龄龄妇妇女女占占病病人人的的90%左左右右，男男女女之之比比1：910。临临床床表表现现复复杂杂多多样样，病病程程迁迁延延，反反复复发发作作，起起病病为为爆爆发发性性、急急性性或或隐隐匿匿性性；可可仅仅有有单单一一器器官官受受累累。发发病病诱诱发发因因素素有有日日晒晒、感感染染、妊妊

38、娠娠、分分娩娩、药药物物、手手术术等等。多多数数有发热、乏力、消瘦等全身症状。有发热、乏力、消瘦等全身症状。SLE临床表现（临床表现（2）皮肤与粘膜皮肤与粘膜 80%左右有皮肤病损，见于暴露部左右有皮肤病损，见于暴露部位，对称性皮疹，典型性皮疹为位，对称性皮疹，典型性皮疹为蝶蝶形红斑形红斑，其他有盘状红斑，手掌有，其他有盘状红斑，手掌有大小鱼际、指端及甲周红斑，下肢大小鱼际、指端及甲周红斑，下肢网状青斑网状青斑，口腔溃疡、脱发、或雷口腔溃疡、脱发、或雷诺现象。诺现象。SLE临床表现（临床表现（3）关节与肌肉关节与肌肉 90%有关节受累，呈关节痛，部分有关节受累，呈关节痛，部分伴关节炎。常见部位

39、近端指间关节、伴关节炎。常见部位近端指间关节、腕、足、膝、踝等，对称分布，腕、足、膝、踝等，对称分布，无无骨质破坏与畸形。骨质破坏与畸形。长期用糖皮质激长期用糖皮质激素者素者5%8%发生股骨头或肱骨头无发生股骨头或肱骨头无菌坏死。半数病例有肌痛，有时出菌坏死。半数病例有肌痛，有时出现肌炎。现肌炎。SLE临床表现（临床表现（4）浆膜浆膜：1/3病例有单或双侧渗出性病例有单或双侧渗出性胸膜炎、心包炎、少数有腹膜炎。胸膜炎、心包炎、少数有腹膜炎。肾：肾：约半数有狼疮性肾炎，表现约半数有狼疮性肾炎，表现多种形式。多种形式。其他其他：少数病例有心、肺、消化少数病例有心、肺、消化道与神经系统受累；周围血象

40、可道与神经系统受累；周围血象可见白细胞减少，少数有自身性免见白细胞减少，少数有自身性免疫性溶血性贫血。疫性溶血性贫血。SLE免疫学检查（免疫学检查（1）抗核抗体谱抗核抗体谱1 ANA 95%（+）。）。2 抗抗双双链链DNA抗抗体体60%（+），特特异性强，异性强，且与病情活动有关。且与病情活动有关。3 抗抗Sm抗抗体体是是SLE的的标标记记性性抗抗体体，30%（+）。）。4 其其他他 抗抗RNP、抗抗SS-A（RO）、抗抗SS-B（LA）、抗抗组组蛋蛋白白抗抗体体等均可见于等均可见于SLE。SLE免疫学检查（免疫学检查（2）补体补体：CH50 C3水平降低水平降低皮肤病理免疫活检皮肤病理免疫

41、活检 表皮与真皮连接处有免疫表皮与真皮连接处有免疫球蛋白球蛋白IgG或（或（IgM）或或补体沉着，自暴露部位的补体沉着，自暴露部位的正常皮肤取材检查的特异正常皮肤取材检查的特异性高。性高。SLE诊断标准诊断标准 美国风湿病学会美国风湿病学会1982年修订的年修订的SLE分类分类 标准，符合下列标准，符合下列4条以上者考虑条以上者考虑SLE：1、蝶形红斑；蝶形红斑；2、盘状红斑；、盘状红斑；3、光过敏；、光过敏；4、口腔溃疡；、口腔溃疡；5、非畸形关节炎或关节痛；、非畸形关节炎或关节痛；6、浆浆膜膜炎炎（胸胸膜膜炎炎、心心包包炎炎）；7、肾肾炎炎（蛋蛋白白尿尿或或血血尿尿或或管管型型尿尿）；8、

42、神神经经系系统统损损害害（抽抽搐搐或或精精神神症症状状），9、血血液液学学异异常常；10、狼狼疮疮细细胞胞或或抗抗双双链链DNA抗抗体体或抗或抗Sm抗体阳性；抗体阳性；11、抗核抗体阳性。、抗核抗体阳性。SLE的治疗的治疗一般原则一般原则：急性期积极用药治疗，尽快控制急性期积极用药治疗，尽快控制 病情；病情；缓解期调整用药，使其保持缓解；缓解期调整用药，使其保持缓解；全部病程中随时注意并发症，对全部病程中随时注意并发症，对 病人及家属教育甚为重要。病人及家属教育甚为重要。SLE的药物治疗的药物治疗 依病情轻重、疾病活动度、依病情轻重、疾病活动度、受累器官而定受累器官而定。1、非甾体抗炎药、非甾

43、体抗炎药 2、抗疟药、抗疟药 3、糖皮质激素糖皮质激素 4、免疫抑制剂、免疫抑制剂 5、血浆置换疗法、血浆置换疗法 6、其他、其他 SLE的药物治疗的药物治疗1 非非甾甾体体抗抗炎炎药药 用用于于发发热热、关关节节肌肌肉肉酸酸痛痛、关关节节炎炎、浆浆膜膜炎炎而而无无明明显显内内脏脏或或血血液液病病变变的的轻轻症症患患者者；慎慎用用于肾炎，因可使肾功恶化。于肾炎，因可使肾功恶化。2 抗抗疟疟药药 用用于于有有皮皮疹疹、光光过过敏敏及及关关节节痛痛者者，是是治治疗疗盘盘状状狼狼疮疮的的主主药药。日日服服磷磷酸酸氯氯喹喹250500mg，或或羟羟氯氯喹喹200400mg，注注意意眼眼部部副副作作用用

44、（视网膜退行性病）。（视网膜退行性病）。SLE的药物治疗的药物治疗3 糖皮质激素糖皮质激素 为目前治疗为目前治疗SLE的主药，的主药，常服量常服量1mg/kg/日。一般治疗日。一般治疗46周，病周，病情好转后渐减，至情好转后渐减，至1015mg/日后可长期日后可长期用以维持病情稳定。用以维持病情稳定。甲基泼尼松龙甲基泼尼松龙0g/日静脉冲击治疗，连日静脉冲击治疗，连续三天，续三天，用于有严重中枢神经系统损害用于有严重中枢神经系统损害和病情突然恶化的狼疮性肾炎和病情突然恶化的狼疮性肾炎。注意高血压、心率失常、感染、高血糖注意高血压、心率失常、感染、高血糖等副作用。等副作用。SLE的药物治疗的药物

45、治疗4 免疫抑制剂免疫抑制剂 常用环磷酰胺（常用环磷酰胺（CTX）12mg/kg/日，口日，口服，也可服，也可0510g/m2体表面积，体表面积，34周周1次静滴冲击；次静滴冲击；CTX冲击治疗是稳定肾功冲击治疗是稳定肾功能、防止肾纤维化和肾功能衰竭十分有效能、防止肾纤维化和肾功能衰竭十分有效的方法。其次有硫唑嘌呤、甲氨喋呤的方法。其次有硫唑嘌呤、甲氨喋呤（MTX）、）、长春新碱（长春新碱（VCR）等。等。应注意其毒副作用，定期复查血象与肝肾应注意其毒副作用，定期复查血象与肝肾功能。功能。国产雷公藤多甙对狼疮肾炎也有一定效果。国产雷公藤多甙对狼疮肾炎也有一定效果。SLE的药物治疗的药物治疗血浆

46、置换疗法血浆置换疗法 配合泼尼松及配合泼尼松及CTX治疗，短期进治疗，短期进行血浆置换以清除体内可溶性免行血浆置换以清除体内可溶性免疫复合物、抗基底膜抗体和其他疫复合物、抗基底膜抗体和其他免疫活性物质，效果显著，已受免疫活性物质，效果显著，已受到广泛重视。到广泛重视。类风湿关节炎（类风湿关节炎（RA）主主要要表表现现为为周周围围对对称称性性多多关关节节慢慢性性炎炎症症性性疾疾病病，亦亦可伴有关节外系统性损害。可伴有关节外系统性损害。RA的的临床表现临床表现关节表现（关节表现（1）1 晨僵晨僵 受累关节与静止后特别是清晨受累关节与静止后特别是清晨出现较长时间（出现较长时间（1小时）的僵硬，小时）

47、的僵硬，如胶粘着样感觉。为本病活动性指标如胶粘着样感觉。为本病活动性指标之一。之一。2 疼痛疼痛 常见部位依次为腕、掌指关节、常见部位依次为腕、掌指关节、近断指间关节和足趾、膝、踝、肘、近断指间关节和足趾、膝、踝、肘、髋等，多为双侧对称性，有自觉痛与髋等，多为双侧对称性，有自觉痛与压痛。压痛。RA的的临床表现临床表现关节表现（关节表现（2）3 肿胀肿胀 凡受累关节均可肿胀，亦为对凡受累关节均可肿胀，亦为对称性。称性。4 畸形畸形 见于晚期病人。原因有二，一见于晚期病人。原因有二，一是滑膜炎的绒毛（血管翳）破坏了是滑膜炎的绒毛（血管翳）破坏了软骨和软骨下骨质，形成关节纤维软骨和软骨下骨质，形成关

48、节纤维性或骨性强直；二是关节周围肌腱、性或骨性强直；二是关节周围肌腱、韧带受损使关节不能保持在正常位韧带受损使关节不能保持在正常位置，如手指呈尺侧偏向畸形、天鹅置，如手指呈尺侧偏向畸形、天鹅颈样畸形等。颈样畸形等。RA的的临床表现临床表现关节外表现（关节外表现（1）1 类风湿结节类风湿结节 见于见于20%30%患者，患者，多位于关节隆突部及受压部位皮下，多位于关节隆突部及受压部位皮下，如前臂伸侧、肘鹰突附近、枕、跟如前臂伸侧、肘鹰突附近、枕、跟键等处，结节大小不一，数毫米至键等处，结节大小不一，数毫米至数厘米、质硬、可无痛、对称分布，数厘米、质硬、可无痛、对称分布，常常示病情活动。示病情活动。

49、2 类风湿血管炎类风湿血管炎 可见于任何部位，可见于任何部位，在眼引起巩膜炎。在眼引起巩膜炎。RA的的临床表现临床表现关节外表现（关节外表现（2）3 肺肺 可引起肺纤维化、肺内结节和胸膜炎，可引起肺纤维化、肺内结节和胸膜炎，渗出性胸液，一侧或双侧，渗出性胸液，一侧或双侧，含糖量甚低。含糖量甚低。4 口、眼干燥口、眼干燥 见于见于30%40%病人。病人。5 其他其他 周围神经可出现血管炎性神经炎和周围神经可出现血管炎性神经炎和压迫（嵌压）性周围神经病和腕管综合征压迫（嵌压）性周围神经病和腕管综合征等。等。心脏受累最常见的是心包炎心脏受累最常见的是心包炎，超声检，超声检查查30%病例可见少量心包积

50、液。肾脏受累病例可见少量心包积液。肾脏受累少见。少见。RA的实验室检查的实验室检查类风湿因子（类风湿因子（RF）可分为可分为IgM型型RF和和IgA型型RF；70%80%病例阳性，病例阳性，其滴度与疾病其滴度与疾病活动性、严重性相关活动性、严重性相关。此抗体亦可。此抗体亦可见于其他结缔组织病及感染性疾病，见于其他结缔组织病及感染性疾病，5%正常人（正常人（+）。C反应蛋白（反应蛋白（CRP）和血沉（和血沉（ESR）前者是炎症急性过程中出现的蛋白，前者是炎症急性过程中出现的蛋白，两者均有助于判断病情。两者均有助于判断病情。RA的的X线检查线检查 X线检查线检查 对对RA诊断、关节病诊断、关节病分