医学专题—神经外科重症患者的镇静镇痛23707.ppt

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1、神经外科重症患者的镇静镇痛 神经外科重症管理专家(zhunji)共识解读第一页，共二十二页。第二页，共二十二页。神经外科重症及术后患者疼痛、躁动和兴奋可引起血压增高、心率增快和焦虑，这些都会增加再出血、颅内压增高、导管脱落和误伤(wshng)等风险，因此必须进行处理。一、目的(md)与意义第三页，共二十二页。神经外科重症患者镇痛镇静的目的在于:(1)消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋;(2)帮助和改善患者睡眠，减少或消除患者疾病治疗期间对病痛的记忆;(3)减轻或消除患者焦虑、躁动甚至(shnzh)谵妄，防止患者的无意识行为干扰治疗，保护患者的生命安全;(4)

2、诱导并较长时间维持一种低代谢的“休眠”状态，减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害，降低代谢，减少氧耗氧需;(5)短效镇静有助于患者配合治疗和护理。第四页，共二十二页。二、疼痛与镇静程度(chngd)评估 1.疼痛强度评估 评估疼痛强度最常用的是数字评分法(NRS)，即“十分法”疼痛量表(C-2)20，将疼痛分为0 10 分，0 为完全(wnqun)没有疼痛，10 分为患者和医师能够想象的极端疼痛。对于有人工气道等不能交流的患者，观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法。面部表情评分法(FPS):其由6

3、 种面部表情及0 10 分构成，程度从不痛到疼痛难忍。由患者选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。FPS 与NRS 有很好的相关性和重复性。第五页，共二十二页。第六页，共二十二页。2 镇静(zhnjng)和躁动程度的评估:主观性评估：amsay 评分、iker 镇静躁动评分(SAS)客观性评估：脑电双频指数(BIS)。第七页，共二十二页。静 动第八页，共二十二页。镇静和躁动的主观评估:amsay 评分(png fn)是临床上使用最为广泛的镇静评分(png fn)标准，分为6 级，1 级:患者焦虑、躁动不安;2 级:患者配合，有定向力、安静;3 级:患者对指令有反应;4 级:嗜睡，对轻扣眉间或

4、高声听觉刺激反应敏捷;5 级:嗜睡，对轻叩眉间或高声听觉刺激反应迟钝;6 级:嗜睡，对轻叩眉间或高声听觉刺激无任何反应。第九页，共二十二页。SAS 评分根据患者七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分(见表)。但对有神经(shnjng)损害的患者，仅有主观评分是不够的。第十页，共二十二页。镇静的客观评估 BIS 为一种简单的量化指标，以脑电为基础判断镇静水平和监测麻醉深度(shnd)。100:清醒状态，0:完全无脑电活动状态(大脑皮层抑制)。一般认为BIS 值85 100 为正常状态，65 85 为镇静状态，40 65 为麻醉状态，低于40 可能呈现爆发抑制。第十一页，共二十二页。三、镇痛与镇

5、静(zhnjng)实施 镇痛治疗:疼痛(tngtng)评分4 分的患者可选用非甾体类抗炎药物(对药物变态反应、急性出血事件或者合并消化道溃疡时禁用)、非阿片类止痛药、阿片类止痛药物。第十二页，共二十二页。第十三页，共二十二页。镇静治疗 重症患者涉及判断和观察意识问题，镇静治疗要慎重，镇静治疗前要综合评估患者镇静的必要性和可行性。镇静治疗期间amsay 评分或SAS 评分可达3 4 分，BIS 达65 85。应及时、系统地进行评估和记录镇静效果，并随时调整镇静药物及其剂量以达到并维持预期镇静水平。建议应用(yngyng)短效且不良反应可控的镇静药物，如丙泊酚、咪达唑仑和右美托咪定。短期(3 d)

6、镇静，丙泊酚与咪达唑仑产生的临床镇静效果相似。第十四页，共二十二页。常见镇静剂的特点 1.丙泊酚起效快(30 60 s)，作用时间短(半衰期2.5 min)，镇静深度容易控制，利于进行神经系统评估。其具有(jyu)减少脑血流、降低颅内压、降低脑氧代谢率及抗惊厥作用。2.咪达唑仑起效迅速，具有降低颅内压和脑代谢的作用，且能提高癫痫抽搐阈值，持续静脉注射对循环的影响轻微，但长期应用有蓄积的可能，且可致易感患者成瘾。3.右美托咪定属高选择中枢-2 受体激动剂，同时具有镇痛和镇静作用，可减少阿片类药物的用量。其在镇静的同时维持患者意识清醒，可以保证随时进行神经系统检查，观察病情变化。其对呼吸抑制轻微，

7、有利于神经重症患者的机械通气撤离，在神经重症领域具有一定应用前景。第十五页，共二十二页。注意事项 静脉镇痛镇静药应逐渐增加剂量至镇痛镇静所需的终点。特别应该强调的是，上述(shngsh)镇静药物使用时均存在不同程度的呼吸抑制以及导致患者血压下降，脑的低灌注是神经重症患者的禁忌，尤其是镇痛和镇静剂联合使用的情况下风险增加。所以，要适当控制药物剂量，实时监测患者的呼吸、血压状况(C-2)，充分准备并及时纠正可能发生的呼吸及循环变化。第十六页，共二十二页。特殊情况(qngkung)的镇痛镇静治疗 1.重型颅脑外伤患者，使用镇静药可防止颅内压的升高;应用深度镇静可以降低顽固性颅内高压。对于插管、颅内压

8、监测和中心导管监测的患者，尤其需要维持镇静;必要时应持续镇痛治疗。2.急性蛛网膜下腔出血后头痛可引起血压增高、心率增快、烦躁和焦虑，增加动脉瘤再出血的风险，因此需要镇痛镇静处理，推荐使用短效可逆性药物。必须及时治疗谵妄状态。一般少用镇静药物，以免加重意识障碍。第十七页，共二十二页。3.躁动或有其他精神症状的患者则必须给药予以控制，防止意外发生。镇静镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状。氟哌啶醇是治疗谵妄首选的药物(yow)，由于可引起剂量相关的QT 间期延长，增加室性心律失常的危险，应用过程中须监测心电图。4.劳拉西泮或咪达唑仑可用于紧张不安的谵妄患者。对某些氟哌啶醇禁忌或无法耐受的患者，建议准备

9、抗精神病药物，如氯氮平或奥氮平等。第十八页，共二十二页。四、镇静(zhnjng)镇痛的护理要点 1.应查找造成患者疼痛或各种不适的原因，尽可能消除这些因素(yn s)或采取物理治疗及心理护理的方法减轻患者的不适。2.应对患者进行镇痛镇静效果的主、客观进行评价并记录。3.做好患者的口腔护理、皮肤护理等基础护理，帮助患者建立起正常的睡眠周期，并降低声、光对患者的刺激。第十九页，共二十二页。第二十页，共二十二页。第二十一页，共二十二页。内容(nirng)总结神经外科重症患者的镇静镇痛 神经外科重症管理专家共识解读(ji d)。应及时、系统地进行评估和记录镇静效果，并随时调整镇静药物及其剂量以达到并维持预期镇静水平。短期(3 d)镇静，丙泊酚与咪达唑仑产生的临床镇静效果相似。所以，要适当控制药物剂量，实时监测患者的呼吸、血压状况(C-2)，充分准备并及时纠正可能发生的呼吸及循环变化第二十二页，共二十二页。