医学专题—科室在等级医院评审中需要做的工作16586.ppt

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1、科室(ksh)在等级医院评审中需要做的工作第一页，共七十一页。一、学习二、执行三、记录(jl)四、体会第二页，共七十一页。一、学习(xux)（一）、学习条款（二）、学习应知应会(ynhu)（三）、学习制度第三页，共七十一页。（一）、学习(xux)条款1、条款内容多2、体现医院管理理念3、现场(xinchng)(xinchng)评审方法新4、评审结果分档法5、实行核心条款一票否决制6、三甲医院标准高7、评审程序多第四页，共七十一页。（一）、学习(xux)条款1、条款内容多。除第7章日常统计学评价外，共6章、651项、4378点。扣除精神科8项、47点外，有341项、643条、4331点。2、体现

2、医院管理理念：PDCA和管理工具3、检查方法新：追踪调查法，分个案追踪和系统追踪，目的(md)(md)评价医院服务整体的贯连性，强调接口管理，注重患者的安全。第五页，共七十一页。4、评审结果分档法。以ABCDE表示。E：不适用。如精神病、放疗、高压氧D：不合格，仅有制度或规章，未执行，仅P或全无C：合格，有机制(jzh)(jzh)且能有效执行，PDB：良好，有监管有结果，PDCA：优秀，有持续改进，成效良好，PDCA5、实行核心条款一票否决制三甲：A20%、B70%、C100%。三乙：A10%、B60%、C100%。6、标准高三甲：A20%、B60%、C90%三乙：A10%、B50%、C80%

3、第六页，共七十一页。PDCA循环(xnhun)(xnhun)分分4 4个阶段个阶段8 8个步骤个步骤一、计划阶段一、计划阶段(Plan)(Plan)计划是质量管理的第一阶段。通过计划，确定质量管理的方针、目标，计划是质量管理的第一阶段。通过计划，确定质量管理的方针、目标，以及实现该方针和目标的行动计划和措施以及实现该方针和目标的行动计划和措施(cush)(cush)。计划阶段包括以下。计划阶段包括以下四个步骤：四个步骤：第一步，分析现状，找出存在的质量问题。第一步，分析现状，找出存在的质量问题。第二步，分析原因和影响因素。第二步，分析原因和影响因素。针对找出的质量问题，分析产针对找出的质量问题

4、，分析产生的原因和影响因素生的原因和影响因素 第三步，找出主要的影响因素。第三步，找出主要的影响因素。第四步，制定改善质量的措施，提出行动计划，并预计效果。第四步，制定改善质量的措施，提出行动计划，并预计效果。第七页，共七十一页。在进行这一步时，要反复考虑并明确回答以下问题：在进行这一步时，要反复考虑并明确回答以下问题：1.1.为什么要制定这些措施为什么要制定这些措施(Why)?(Why)?2.2.制定这些措施要达到什么目的制定这些措施要达到什么目的(What)?(What)?3.3.这些措施在何处即哪个工序、哪个环节或在哪个部门执行这些措施在何处即哪个工序、哪个环节或在哪个部门执行(Wher

5、e)?(Where)?4.4.什么时候执行什么时候执行(When)?(When)?5.5.由谁负责执行由谁负责执行(Who)?(Who)?6.6.用什么方法完成用什么方法完成(How)?(How)?以上六个问题，归纳起来就是原因以上六个问题，归纳起来就是原因(yunyn)(yunyn)、目的、地点、时间、执行人和方法，、目的、地点、时间、执行人和方法，亦称亦称5W1H5W1H问题。问题。二、实施二、实施(Do)(Do)阶段阶段该阶段只有一个步骤，即第五步，执行计划或措施。该阶段只有一个步骤，即第五步，执行计划或措施。三、检查三、检查(Check)(Check)阶段阶段这个阶段也只包括一个步骤，

6、即第六步，检查计划的执行效果。通过做好自这个阶段也只包括一个步骤，即第六步，检查计划的执行效果。通过做好自检、互检、工序交接检查、专职检查等方式，将执行结果与预定目标对比，检、互检、工序交接检查、专职检查等方式，将执行结果与预定目标对比，认真检查计划的执行结果认真检查计划的执行结果第八页，共七十一页。四、处理四、处理(Action)(Action)阶段阶段 包括两个具体步骤。包括两个具体步骤。第七步，总结经验。对检查出来的各种问题进行处理，正确的第七步，总结经验。对检查出来的各种问题进行处理，正确的加以肯定，总结成文，制定标准。加以肯定，总结成文，制定标准。第八步，提出尚未解决的问题。通过检查

7、，对效果还不显著，第八步，提出尚未解决的问题。通过检查，对效果还不显著，或者效果还不符合要求的一些或者效果还不符合要求的一些(yxi)(yxi)措施，以及没有得到解决的措施，以及没有得到解决的质量问题，不要回避，应本着实事求是的精神，把其列为遗留质量问题，不要回避，应本着实事求是的精神，把其列为遗留问题，反映到下一个循环中去。问题，反映到下一个循环中去。第九页，共七十一页。质量(zhling)(zhling)管理的常用工具1.流程图2.因果分析(fnx)(fnx)图3.分类法4.排列图5.直方图6.控制图7.相关图8.甘特图9.其他第十页，共七十一页。51条核心条款(tiokun)(tioku

8、n)介绍第一章坚持医院公益性4条：卫生支农、应急管理、灾害脆弱性分析、应急预案汇编第二章医院服务5条：急诊首诊负责制、六个重点病种（急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭）的急诊服务流程与规范、知情(zhqng)(zhqng)同意、医院投诉管理、医疗纠纷处置。第三章患者安全4条：查对制度、手术安全核查与风险评估、危急值管理、医疗质量安全事件报告第十一页，共七十一页。第四章医疗质量安全管理与持续改进28条技术管理2条高风险技术（手术、介入、麻醉、腔镜）操作的卫生技术人员授权制度、高风险技术动态管理；住院病人管理2条：平均(pngjn)(pngjn)住院日管理

9、、住院超过30天管理；手术管理2条：手术科室质量安全指标、非计划再次手术管理麻醉管理2条：麻醉后复苏室配置与管理、麻醉复苏室患者转入转出标准与流程第十二页，共七十一页。急诊管理1条：急会诊制度ICU管理3条：ICU布局、ICU床位人员配置、ICU管理制度；药事管理6条：抗菌药物管理组织建设、抗菌药物分级管理、手术预防性应用抗菌药物规定、抗菌药物的购用管理、药品不良反应、用药错误、药害事件报告、突发事件药事管理应急；输血管理4条：输血标本采集与输血前核对、血液贮存质量监测(jinc)(jinc)与信息反馈、临床输血过程的质量管理监控、控制输血严重危害（SHOT）的方案；第十三页，共七十一页。医院

10、感染管理4条：重点环节、重点人群、高危险因素、主要部位感染预防控制措施、多重耐药菌医院感染控制管理、有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制、有预防多重耐药感染措施培训；病历管理2条：出院病历编码、出院病案信息的查询系统；护理管理4条：人力资源管理、优质护理、整体护理、集中消毒；第六章医院管理6条：医院执业(zhy)(zhy)范围、执业(zhy)(zhy)人员资格、三重一大、后勤保障、消防安全、急救仪器设备；第十四页，共七十一页。7、评审(pnshn)(pnshn)程序多周期性评审方法医院的书面评价医疗信息统计评价现场评价社会评价不定期重点评价的内容(nirng)(nirng)与办法由省卫生厅

11、规定第十五页，共七十一页。医疗信息(xnx)(xnx)统计评价（一）住院病案首页信息。2011年卫生部关于修订住院病案首页的通知。（二）第七章日常(rchng)(rchng)统计学评价（三）三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）第十六页，共七十一页。日常(rchng)(rchng)统计学评价医院运行基本监测指标(zhbio)中的治疗质量指标(zhbio)住院患者医疗质量与安全监测指标单病种质量指标重症医学（I）质量监测指标合理用药监测指标医院感染控制质量监测指标第十七页，共七十一页。三级综合医院医疗(ylio)(ylio)质量管理与控制指标（2011年版）住院死亡类指标重返类指标医

12、院(yyun)感染类指标手术并发症类指标患者安全类指标医疗机构合理用药指标医院运行管理类指标第十八页，共七十一页。（二）、学习(xux)应知应会有明确应知应会要求的条款多达150多条。学习对象广：既有全体人员，也有特定范围人员，共有201个左右。涉及护理的工作制度、质量标准、工作流程、护理常规、应急预案等学习培训资料有37个左右。涉及到具体某个科室、部门的工作制度、岗位职责、履职要求、诊疗(zhnlio)(zhnlio)规范、应急预案有77个。第十九页，共七十一页。药物药物(yow)(yow)法律法规及制度介绍法律法规及制度介绍医疗纠纷典型案例教育医疗纠纷典型案例教育医疗风险现状与防范医疗风险

13、现状与防范创建平安医院九点要求创建平安医院九点要求医疗安全医疗安全(不良不良)事件报告的制度与工作流程事件报告的制度与工作流程患者安全目标患者安全目标职业暴露应急预案与处置流程职业暴露应急预案与处置流程医院感染暴发报告流程和处置预案医院感染暴发报告流程和处置预案常用卫生法律法规常用卫生法律法规急诊重点急诊重点6 6病种服务流程与规范病种服务流程与规范检验危急值管理制度检验危急值管理制度医技检查结果危急值管理制度医技检查结果危急值管理制度投诉和医疗事故处理预案投诉和医疗事故处理预案投诉和医疗事故防范预案投诉和医疗事故防范预案病历书写基本规范病历书写基本规范第二十页，共七十一页。医疗技术临床应用管

14、理办法医疗技术临床应用管理办法重大手术报告审批制度重大手术报告审批制度手术医师资格分级授权管理制度手术医师资格分级授权管理制度抗菌药物使用基本知识抗菌药物使用基本知识优质护理服务目标和内涵优质护理服务目标和内涵医院全面质量管理和质量管理的常用工具医院全面质量管理和质量管理的常用工具预约诊疗制度与流程预约诊疗制度与流程GCPGCP知识手册知识手册患者患者(hunzh)(hunzh)的合法权益与医患沟通的合法权益与医患沟通缩短患者平均住院日的管理规定缩短患者平均住院日的管理规定急诊科建设与管理指南（试行）急诊科建设与管理指南（试行）检验检查结果互认制度检验检查结果互认制度多重耐药菌管理多重耐药菌管

15、理手卫生规范培训手卫生规范培训医疗质量和医疗安全核心制度医疗质量和医疗安全核心制度第二十一页，共七十一页。医院基本情况医院基本情况院内外突发公共事件应急处理预案院内外突发公共事件应急处理预案 政府有关应急工作的法律、法规、制度政府有关应急工作的法律、法规、制度医疗废物管理医疗废物管理SOPSOP跌倒、坠床意外事件管理制度跌倒、坠床意外事件管理制度患者病情评估管理制度患者病情评估管理制度传染病防治知识传染病防治知识传染病管理制度传染病管理制度新生儿病室感染管理相关制度新生儿病室感染管理相关制度医疗技术风险预警机制和损害处置医疗技术风险预警机制和损害处置 麻醉医师资格授权相关制度麻醉医师资格授权相

16、关制度 消毒供应中心医院感染管理标准操作规程（消毒供应中心医院感染管理标准操作规程（SOP)SOP)门诊门诊(mnzhn)(mnzhn)突发事件预警机制及处理预案突发事件预警机制及处理预案急诊预检分诊业务流程急诊预检分诊业务流程质量与安全教育培训质量与安全教育培训第二十二页，共七十一页。手术后常见并发症手术后常见并发症特殊药品使用管理制度培训特殊药品使用管理制度培训特殊药品、易混淆药品、高危药品管理办法特殊药品、易混淆药品、高危药品管理办法临床路径管理培训临床路径管理培训疾病分类疾病分类ICD10ICD10基本知识基本知识手术操作分类手术操作分类ICD9-CM-3ICD9-CM-3基础知识基础

17、知识临床合理用血相关知识培训临床合理用血相关知识培训临床用血管理临床用血管理临床输血临床输血(shxu)(shxu)管理制度管理制度临床用血相关管理流程和应急预案临床用血相关管理流程和应急预案医疗质量与安全管理培训医疗质量与安全管理培训麻醉意外与并发症的处理规范与流程麻醉意外与并发症的处理规范与流程紧急护理人力资源调配紧急护理人力资源调配放射安全事件应急预案放射安全事件应急预案第二十三页，共七十一页。医院规划目标医院规划目标住院病历质量评定标准住院病历质量评定标准院科两级人员替代程序及方案院科两级人员替代程序及方案基本医疗保障管理制度基本医疗保障管理制度院务公开制度院务公开制度消防知识培训消防

18、知识培训感染管理委员会职责感染管理委员会职责标准预防与隔离标准预防与隔离(gl)(gl)病理标本交接制度病理标本交接制度非计划再次手术管理制度非计划再次手术管理制度急诊抢救与急诊会诊制度急诊抢救与急诊会诊制度介入室医院感染预防与控制标准操作规程（介入室医院感染预防与控制标准操作规程（SOPSOP）放射、放疗安全与防护相关规定放射、放疗安全与防护相关规定生物安全规范讲座生物安全规范讲座第二十四页，共七十一页。停电时的对策停电时的对策突发事件药事管理应急预案突发事件药事管理应急预案实验室化学危险品管理、溢出与暴露应急预案实验室化学危险品管理、溢出与暴露应急预案突发食品安全事件应急预案突发食品安全事

19、件应急预案 危险化学品危险化学品“液氯液氯”事故应急预案事故应急预案医疗医疗(ylio)(ylio)装备应急处置预案装备应急处置预案术后患者管理术后患者管理急诊手术管理相关制度急诊手术管理相关制度门急诊危急重症患者优先处置、住院制度门急诊危急重症患者优先处置、住院制度重点病种急诊服务要求重点病种急诊服务要求安全保卫应急预案安全保卫应急预案产房感染管理产房感染管理SOPSOP手术室感染管理标准操作规程手术室感染管理标准操作规程血液透析中心管理标准与措施血液透析中心管理标准与措施重症病房感染管理标准操作规程重症病房感染管理标准操作规程SOPSOP第二十五页，共七十一页。（三）、学习(xux)制度围

20、手术期管理规定非计划再次手术管理制度急诊手术管理规定急诊抢救绿色通道管理科室医疗质量(zhling)与安全管理小组工作制度患者病情评估管理暂行规定医疗质量安全事件报告与处理实验性临床医疗管理规定试验性临床医疗管理规定第二十六页，共七十一页。下达与执行医嘱(yzh)(yzh)规定双向转诊制度特殊诊疗室管理规定膳食营养术中快速病理诊断知情同意静脉血栓栓塞症防治临床路径、单病种质量管理多学科综合诊疗管理暂行规定第二十七页，共七十一页。床边检验（POCT）质量管理药品(yopn)(yopn)不良反应与药害事件监测报告与处理规定处方点评规定其他第二十八页，共七十一页。二、执行(zhxng)(zhxng)

21、（一）、执行思路(sl)(sl)（二）、基础管理（三）、应急管理（四）、QC活动（五）、协调工作第二十九页，共七十一页。（一）、执行(zhxng)(zhxng)思路人：医务人员：配置(pizh)(pizh)、职责、管理模式、资质授权、培训考核、职业防护等患者：隐私保护、知情告知、安全防护等机：仪器设备：上岗许可、日常维护、故障应急处理、标识等料：一次性耗材、药品等（标识、效期、存放条件）法：相关管理规定、规范、指南、要求环：实施环境、外部协作测：监督检查第三十页，共七十一页。管理服务组检查举例(jl)(jl)：急诊急诊门口有无安全通道标识？急诊门口有无安全通道标识？患者就诊环境天花板是否有破损

22、？地上是否有湿滑？患者就诊环境天花板是否有破损？地上是否有湿滑？床单多少时间清洗更换一次？床单多少时间清洗更换一次？诊室里是否有帘子隔开？诊室里是否有帘子隔开？医疗设施设备的插头是否有检测？氧气供应设备是否有检测？医疗设施设备的插头是否有检测？氧气供应设备是否有检测？双氧水双氧水 碘的放置是否有相应碘的放置是否有相应(xingyng)(xingyng)的区域？的区域？消防栓有无定期检测及记录？消防栓有无定期检测及记录？水银血压计破了有无清理包？水银血压计破了有无清理包？除颤仪有无每日检测记录？如何保障急诊设备处于完好状态除颤仪有无每日检测记录？如何保障急诊设备处于完好状态？第三十一页，共七十一

23、页。医疗(ylio)(ylio)药事组举例手报火警器手报火警器“打碎玻璃打碎玻璃”，玻璃是指哪里？若发生火灾，人员有，玻璃是指哪里？若发生火灾，人员有无职责分工？值班护士的责任？无职责分工？值班护士的责任？请值班护士演示灭火器使用流程请值班护士演示灭火器使用流程？灭火器箱中的检查单是否有定期检查？是否有火灾演练？往灭火器箱中的检查单是否有定期检查？是否有火灾演练？往哪里逃离？卧床病人如何哪里逃离？卧床病人如何(rh)(rh)撤离？火灾时谁负责关闭护士撤离？火灾时谁负责关闭护士站氧气总阀？站氧气总阀？卫生间有人晕倒时如何呼救？卫生间有人晕倒时如何呼救？呼吸机谁维护？管路谁换？输液泵有无定期检测？

24、有无记录呼吸机谁维护？管路谁换？输液泵有无定期检测？有无记录？约束病人医生是否开具医嘱？有无脱出的病人？如何上报？约束病人医生是否开具医嘱？有无脱出的病人？如何上报？毒麻药使用流程？未用完的毒麻药如何确保销毁？毒麻药使用流程？未用完的毒麻药如何确保销毁？病人从急诊转到病人从急诊转到CCUCCU花费时间？谁来陪护？进入花费时间？谁来陪护？进入CCUCCU患者评分患者评分？第三十二页，共七十一页。医疗(ylio)(ylio)技术组髋关节置换技术与医师有无省厅批文？髋关节置换技术与医师有无省厅批文？诊疗规范？诊疗规范？术前讨论？术前讨论？手术安全核查与风险评估？手术安全核查与风险评估？输血管理？预防

25、性使用抗菌药物？输血管理？预防性使用抗菌药物？分级分级(fnj)(fnj)使用？使用？病情评估？病情评估？非计划再次手术？非计划再次手术？手术并发症防治？手术并发症防治？危急值？危急值？不良事件报告？不良事件报告？第三十三页，共七十一页。护理(hl)(hl)院感组举例（ICU)有无多重耐药菌的病例？孢曼感染病人的隔离是如何做的？是否有单间？若观察这类病人应做什么准备？家属探视时需要的注意事项？床旁是否有标识(biozh)(biozh)？医护人员防护？是否发生孢曼不动杆菌的群突发？处理方式？有无记载？发生的根源在哪里？是否有过采样？有无报告？如何做到PDCA？孢曼不动杆菌在全院和ICU的比例？第

26、三十四页，共七十一页。（二）、基础(jch)(jch)管理科室技术目录与人员1、科室第一类医疗技术目录（2013年版）2、科室开展的第二、三类医疗技术目录3、上级卫生(wishng)(wishng)行政部门批准的未定类的技术目录4、科室高风险诊疗技术目录5、科室重大手术目录6、科室开展技术人员名单7、医师抗菌药物分级使用处方权第三十五页，共七十一页。（三）、应急(yngj)(yngj)管理突发事件是指医院里突然发生，造成或者(huzh)(huzh)可能造成重大人员伤亡、财产损失、生态环境破坏、严重社会危害或公共安全的紧急事件。也包括医院外突然发生的需要医院参与应急的紧急事件。科室在学习医院医院

27、应急预案手册基础上制定本科室应急预案，并进行学习、演练和执行。第三十六页，共七十一页。科室应急(yngj)(yngj)主要事件（一）自然灾害。主要包括水灾害，火灾害，气象灾害，地震灾害（一）自然灾害。主要包括水灾害，火灾害，气象灾害，地震灾害等。等。（二）事故。主要包括公共设施和设备事故造成的停水、停电、停（二）事故。主要包括公共设施和设备事故造成的停水、停电、停气、停氧、信息系统运行事件、急救和生命支持系统仪器装备事件、气、停氧、信息系统运行事件、急救和生命支持系统仪器装备事件、医学装备事件、消防安全等。医学装备事件、消防安全等。（三）公共卫生事件。主要包括传染病疫情，群体性不明原因疾病，食

28、品（三）公共卫生事件。主要包括传染病疫情，群体性不明原因疾病，食品安全和职业安全和职业(zhy)(zhy)危害，动物疫情，以及其他严重影响环境、公众健康和危害，动物疫情，以及其他严重影响环境、公众健康和生命安全的事件。如：生命安全的事件。如：职业职业(zhy)(zhy)暴露、实验室各种传染病职业暴露、实验室各种传染病职业(zhy)(zhy)暴露、暴露、实验室化学危险品溢出与暴露、职业实验室化学危险品溢出与暴露、职业(zhy)(zhy)安全事件、放射安全事件、同安全事件、放射安全事件、同位素事故、介入诊疗事件、放射治疗意外、特殊管理药品事件、病案及信位素事故、介入诊疗事件、放射治疗意外、特殊管理

29、药品事件、病案及信息安全事件、医疗垃圾和污水处理中的环境污染和生态破坏事件、门诊突息安全事件、医疗垃圾和污水处理中的环境污染和生态破坏事件、门诊突发事件、输液反应和重症医学科突发事件等。发事件、输液反应和重症医学科突发事件等。（四）安全保卫事件。主要包括院内治安事件，医患矛盾事件等。（四）安全保卫事件。主要包括院内治安事件，医患矛盾事件等。第三十七页，共七十一页。（四）、科室医疗质量与安全管理(gunl)(gunl)小组工作医疗质量与安全管理小组人员组成：各一、二级科室应成立由科医疗质量与安全管理小组人员组成：各一、二级科室应成立由科主任任组长，科副主任、护士长任副组长，各医疗小组负责主任任组

30、长，科副主任、护士长任副组长，各医疗小组负责(fz)(fz)人及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组。管理小组人及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组。管理小组设一名专职质控员，负责设一名专职质控员，负责(fz)(fz)医疗质量与安全活动本的记录等工医疗质量与安全活动本的记录等工作。对设有单独考核的三级科室，经二、三级科室科主任协商一作。对设有单独考核的三级科室，经二、三级科室科主任协商一致并报医务处备案后可单独设立三级科室医疗质量与安全管理小致并报医务处备案后可单独设立三级科室医疗质量与安全管理小组。对设有功能室的临床科室科主任应设立功能室组长或由分管组。对设有功能室的临床科室科

31、主任应设立功能室组长或由分管科主任任组长，功能室组长应负责科主任任组长，功能室组长应负责(fz)(fz)组建功能室的医疗质量与组建功能室的医疗质量与安全管理小组并报医务处备案后，对功能室进行管理和开展活动。安全管理小组并报医务处备案后，对功能室进行管理和开展活动。功能室也可根据实际情况，与依附的临床科室一起开展医疗质量功能室也可根据实际情况，与依附的临床科室一起开展医疗质量与安全管理活动。与安全管理活动。活动内容：管理方案制定、自查、职能部门检查反馈、存在活动内容：管理方案制定、自查、职能部门检查反馈、存在问题的分析与评估、整改措施及效果评价等。问题的分析与评估、整改措施及效果评价等。每月活动

32、一次。每月活动一次。第三十八页，共七十一页。医疗(ylio)(ylio)质量与安全管理小组工作职责（一）建立本科室医疗质量与安全管理方案（一）建立本科室医疗质量与安全管理方案(fngn)(fngn)，包括：建立质量与，包括：建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。质量关键环节、重要岗位的管理。（二）建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操（二）建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。作规程、诊疗规范。1.1

33、.制定落实本科室医疗工作制度，特别是核心制度。如：首诊负责制度、制定落实本科室医疗工作制度，特别是核心制度。如：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、病例讨论制度、手术前讨论制度、三级医师查房制度、分级护理制度、病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、查对制度、病历书死亡病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、值班交接班制度、医疗技术准入管理制度、手写基本规范与管理制度、值班交接班制度、医疗技术准入管理制度、手术分级管理制度、临床用血管理制度、患者知情同意告知制度等。术分级管理制度、临床用血管理制度、患者知情同

34、意告知制度等。2.2.制定并定期更新本科室的相关技术规范、操作规程、诊疗规范，并组织培训、学习制定并定期更新本科室的相关技术规范、操作规程、诊疗规范，并组织培训、学习和落实。和落实。3.3.制定本科室的诊疗技术目录，并定期更新，对科室申请开展新技术新项目进行制定本科室的诊疗技术目录，并定期更新，对科室申请开展新技术新项目进行初评和论证。初评和论证。第三十九页，共七十一页。（三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依（三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业。如执业医师护士证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌法执业。如执业医师护士证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药

35、物处方权、大型医疗设备上岗证等。药物处方权、大型医疗设备上岗证等。（四）加强基础质量、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指（四）加强基础质量、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。诊疗行为。（五）对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等（五）对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时根据医疗质量与安全管理部进行自查、分析、评估、整改，同时根据医疗质量与安全管理部门督查结果门督查结果(jigu)(jigu)进行持续改进。进行持续

36、改进。（六）加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。（六）加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。（七）加强科室医疗质量和安全教育，牢固树立质量和安全（七）加强科室医疗质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识，严格执行医疗技术意识，提高全员质量管理与改进的意识，严格执行医疗技术操作规范和常规。操作规范和常规。第四十页，共七十一页。（八）组织本科室医务人员进行（八）组织本科室医务人员进行“三基三严三基三严”的培训和考核，必的培训和考核，必须人人达标。须人人达标。（九）分析、评估科室医疗质量安全事件，发现缺陷并进行（九）分析、评估科室医疗质量安全事件，发现缺

37、陷并进行改进。改进。（十）对本科室人员开展的技术权限（包括：手术、介入（十）对本科室人员开展的技术权限（包括：手术、介入(jir)(jir)、麻醉、腔镜诊疗等高风险技术）进行初审，并报医务处予以授权，麻醉、腔镜诊疗等高风险技术）进行初审，并报医务处予以授权，对科内人员技术开展情况进行监管。对科内人员技术开展情况进行监管。（十一）学习应用质量管理工具对科室医疗质量与安全进行定期（十一）学习应用质量管理工具对科室医疗质量与安全进行定期评价，持续改进医疗服务质量。评价，持续改进医疗服务质量。（十二）定期向医院医疗质量与安全管理主管职能部门汇报科室（十二）定期向医院医疗质量与安全管理主管职能部门汇报科

38、室医疗质量与安全工作。医疗质量与安全工作。（十三）执行行业管理与行政管理的新要求。（十三）执行行业管理与行政管理的新要求。第四十一页，共七十一页。科室医疗科室医疗(ylio)(ylio)质量与安全评价共性指标质量与安全评价共性指标一、各科室医疗质量与安全评价共性指标（一）手术科室、非手术科室（一）手术科室、非手术科室1.工作指标工作指标门诊人次数、出院人数、开放床位数、床位使用率、平均住院日（手术患者术前住院天数）、床位周转(zhuzhun)(zhuzhun)次数、住院患者人均费用、住院患者药品费用、实际药占比、手术例数、手术死亡例数、医疗质量安全事件上报数、医疗纠纷数、病历质量、输血质量等。

39、第四十二页，共七十一页。2.2.重点疾病、手术管理重点疾病、手术管理重点疾病、手术管理重点疾病、手术管理住院重点疾病和重点手术的总例数、死亡例数、住院重点疾病和重点手术的总例数、死亡例数、2 2周与周与1 1个月内个月内再住院例数、术后非预期再手术例数等、平均住院日与平均住院再住院例数、术后非预期再手术例数等、平均住院日与平均住院费用等。费用等。2.12.1重点疾病：重点疾病：重点疾病：重点疾病：（1 1）急性心肌梗死、（）急性心肌梗死、（2 2）充血性心力衰竭、（）充血性心力衰竭、（3 3）脑出血和脑梗死、（脑出血和脑梗死、（4 4）创伤性颅脑损伤、（）创伤性颅脑损伤、（5 5）消化道出血（

40、无）消化道出血（无并发症）、（并发症）、（6 6）累及身体多个部位）累及身体多个部位(bwi)(bwi)的损伤、（的损伤、（7 7）细菌性肺）细菌性肺炎（成人、无并发症）、（炎（成人、无并发症）、（8 8）慢性阻塞性肺疾病、（）慢性阻塞性肺疾病、（9 9）糖尿病）糖尿病伴短期与长期并发症、（伴短期与长期并发症、（1010）结节性甲状腺肿、（）结节性甲状腺肿、（1111）急性阑尾）急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿、（炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿、（1212）前列腺增生、（）前列腺增生、（1313）肾衰竭、）肾衰竭、（1414）败血症（成人）、（）败血症（成人）、（1515）高血压病（成人）、（）高血压病

41、（成人）、（1616）急）急性胰腺炎、（性胰腺炎、（1717）恶性肿瘤术后化疗、（）恶性肿瘤术后化疗、（1818）恶性肿瘤维持性）恶性肿瘤维持性化学治疗。化学治疗。第四十三页，共七十一页。2.22.2重点手术：重点手术：重点手术：重点手术：（1 1）髋、膝关节置换术；（）髋、膝关节置换术；（2 2）椎板切除术或脊柱）椎板切除术或脊柱(jzh)(jzh)融融合相关手术；（合相关手术；（3 3）胰腺切除手术；（）胰腺切除手术；（4 4）食管切除手术；（）食管切除手术；（5 5）腹腔镜下）腹腔镜下胆囊切除术；（胆囊切除术；（6 6）冠状动脉旁路移植术（）冠状动脉旁路移植术（CABGCABG）；（）；

42、（7 7）经皮冠状动）经皮冠状动脉介入治疗（脉介入治疗（PCIPCI）；（）；（8 8）颅、脑手术；（）颅、脑手术；（9 9）子宫切除术；（）子宫切除术；（1010）剖宫）剖宫产；（产；（1111）阴道分娩；（）阴道分娩；（1212）乳腺手术；（）乳腺手术；（1313）肺切除术；（）肺切除术；（1414）胃）胃切除术；（切除术；（1515）直肠切除术；（）直肠切除术；（1616）肾与前列腺相关手术；（）肾与前列腺相关手术；（1717）血管内）血管内修补术；（修补术；（1818）恶性肿瘤手术；（）恶性肿瘤手术；（18.118.1）甲状腺癌联合根治术；甲状腺癌联合根治术；（18.218.2）喉癌联

43、合根治术；（）喉癌联合根治术；（18.318.3）肺叶切除术肺叶切除术；（；（18.418.4）食管部分切）食管部分切除、食管胃弓上吻合术、食管部分切除、食管胃弓下吻合术除、食管胃弓上吻合术、食管部分切除、食管胃弓下吻合术；（；（18.518.5）胃远端切除术、胃近端切除术、全胃切除术、根治性全胃切除术；（胃远端切除术、胃近端切除术、全胃切除术、根治性全胃切除术；（18.618.6）肝叶切除术、半肝切除术、肝段切除术、肝肿物不规则切除术（部分肝叶切除术、半肝切除术、肝段切除术、肝肿物不规则切除术（部分切除术）；（切除术）；（18.718.7）左半结肠切除术、右半结肠切除术、直肠前切除术、左半结

44、肠切除术、右半结肠切除术、直肠前切除术、腹会阴直肠切除术；（腹会阴直肠切除术；（18.818.8）惠普尔氏术（根治性胰十二指肠切除术）、）惠普尔氏术（根治性胰十二指肠切除术）、胰胰体尾切除术；（体尾切除术；（18.918.9）乳腺癌改良根治术、乳腺癌保留乳房术；）乳腺癌改良根治术、乳腺癌保留乳房术；（18.1018.10）肾癌根治术、肾肿瘤保留肾单位手术；（肾癌根治术、肾肿瘤保留肾单位手术；（18.1118.11）前列腺癌根治前列腺癌根治术；（术；（18.1218.12）根治性膀胱切除术；（根治性膀胱切除术；（18.1318.13）双侧输卵管双侧输卵管-卵癌切除术；卵癌切除术；（18.1418

45、.14）全子宫切除术；（）全子宫切除术；（18.1518.15）盆腔淋巴结清扫术）盆腔淋巴结清扫术第四十四页，共七十一页。3.患者安全类指标患者安全类指标患者压疮发生率及严重程度、院内跌倒/坠床发生率及伤害发生程度、择期手术后并发症、因用药(ynyo)(ynyo)错误导致患者死亡发生率、输血/输液反应发生率、手术过程中异物遗留发生率、医源性气胸发生率、医源性意外穿刺或撕裂发生率。第四十五页，共七十一页。4.4.单病种质量管理单病种质量管理单病种质量管理单病种质量管理（1 1）急性心肌梗死）急性心肌梗死AMIAMI；（；（2 2）急性心力衰竭；（）急性心力衰竭；（3 3）社区获得）社区获得性肺炎

46、性肺炎CAP-CAP-住院、成人；（住院、成人；（4 4）脑梗死）脑梗死STKSTK；（；（5 5）髋关节置）髋关节置换术、膝关节置换术；（换术、膝关节置换术；（6 6）冠状动脉旁路移植术）冠状动脉旁路移植术CABGCABG；（7 7）围术期预防感染指标，包括：手术前预防性抗菌药物选用）围术期预防感染指标，包括：手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求、预防性抗菌药物在手术前一小时内使用、手术符合规范要求、预防性抗菌药物在手术前一小时内使用、手术超过三小时或失血量大于超过三小时或失血量大于1500M1500M，术中可给予第二剂、择期，术中可给予第二剂、择期手术在结束后手术在结束后2424、4848

47、、7272小时内停止预防性抗菌药物使用的小时内停止预防性抗菌药物使用的时间、手术野皮肤准备与手术切口愈合例数；适合该项指标时间、手术野皮肤准备与手术切口愈合例数；适合该项指标的手术种类有：单侧甲状腺叶切除术、膝半月板切除术、经的手术种类有：单侧甲状腺叶切除术、膝半月板切除术、经腹子宫次全切除术、剖宫产术、腹股沟疝单侧腹子宫次全切除术、剖宫产术、腹股沟疝单侧/双侧修补术、阑双侧修补术、阑尾切除术、腹腔镜下胆囊切除术、闭合性心脏瓣膜切开术、动脉内膜尾切除术、腹腔镜下胆囊切除术、闭合性心脏瓣膜切开术、动脉内膜切除术、足和踝关节切除术、足和踝关节(gunji)(gunji)固定术和关节固定术和关节(g

48、unji)(gunji)制动术、其他颅骨制动术、其他颅骨切开术、椎间盘切除术或破坏术。（切开术、椎间盘切除术或破坏术。（8 8）儿童住院社区获得性肺炎。）儿童住院社区获得性肺炎。第四十六页，共七十一页。5.合理用药管理合理用药管理（1）执行抗菌药物分级管理制度；（2）住院患者抗菌药物使用率；（3）门诊患者抗菌药物处方比例；（4）抗菌药物使用强度；（5）I类切口手术预防用抗菌药物不超过30%；（6）I类切口手术患者预防使用抗菌药物有指征；（7）手术预防用药于术前30-120分钟开始，24小时结束；（8）介入(jir)(jir)治疗抗菌药物预防使用率不超过30%。第四十七页，共七十一页。6.医院感

49、染医院感染(gnrn)(gnrn)控制质量管理控制质量管理呼吸机相关肺炎发病率、留置导尿管相关泌尿系感染发病率、血管导管相关血流感染率、不同感染风险指数手术部位感染发病率、手术后感染例数等。7.质量管理工具的应用和效果评价质量管理工具的应用和效果评价各科室能应用适宜的质量管理工具对医疗质量与安全进行定期评价，是否持续改进医疗服务质量。第四十八页，共七十一页。科室医疗质量(zhling)(zhling)与安全评价个性指标（一）手术科室（一）手术科室1.住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。2.手术后并发症例数。3.手术后感染例数。4.围术期预防性抗菌药的使用(shyng)(s

50、hyng)（按“手术风险评估表”的要求分类）。5.单病种过程(核心)质量管理的病种。第四十九页，共七十一页。（二）麻醉科（二）麻醉科1.麻醉工作量：各种麻醉例数、心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。2.严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者steward评分4分的例数等。3.各类术后患者自控镇痛(PCA)。4.麻醉并发症的预防(yfng)(yfng)管理。第五十页，共七十一页。（三）急诊科（三）急诊科1.接受急诊(jzhn)(jzhn)诊疗总例数与死亡例数。2.进入急诊抢救室总人数与死亡例数。3.急诊分诊与急诊就诊患者例数之比。4.急诊高危患者(符合住院指征的外