医学专题—肺动脉造影8645.ppt

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1、VENOUS THROMBOEMBOLISM(VTE)DEEP VENOUS THROMBOSIS(DVT)PULMONARY THROMBOEMBOLISM(PTE)浙江省台州医院浙江省台州医院(yyun)呼吸科呼吸科吕冬青吕冬青(dngqng)第一页，共一百一十页。第二页，共一百一十页。与肺栓塞有关与肺栓塞有关(yugun)的名词的名词v肺栓塞肺栓塞(pulmonary thrombosis,PE)v肺血栓栓塞肺血栓栓塞(pulmonary thrombembolism,PTE)v深静脉血栓形成深静脉血栓形成(xngchng)(deep venous thrombsis,DVT)v静脉血栓

2、栓塞症静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)v肺梗死肺梗死(pulmonary infarction)第三页，共一百一十页。TOPICS1.概念、流行病学、病理生理概念、流行病学、病理生理(shngl)2.危险因素、临床表现、辅助检查危险因素、临床表现、辅助检查3.3.诊断策略诊断策略4.4.治疗方法治疗方法5.5.预防措施预防措施第四页，共一百一十页。PTE-DVT不容忽视的国际性医疗保健问题不容忽视的国际性医疗保健问题(wnt)Pulmonary embolism in USA(annual)Prevalence：650,000 cases annually

3、（1 in 418 or 0.24%）Death：9,000 Hospitalizations:90,000 Society statistics for Pulmonary embolism(NHLBI)(Patient Safety in American Hospitals,Health Grades 2004)Pulmonary embolism in England(annual)Prevalence：23,699(0.186%)91%required emergency hospital admissionDeath rate：6%-18%Hospital Episode Stat

4、istics,Department of Health,England,(2002-03)BTS guideline 2003第五页，共一百一十页。PTE-DVT不容忽视的国际性医疗保健问题不容忽视的国际性医疗保健问题(wnt)Country/Region Country/Region Extrapolated Extrapolated Incidence Incidence Population Population Estimated Used Estimated Used Pulmonary embolism in Aisa(Extrapolated Statistics)Pulmona

5、ry embolism in Aisa(Extrapolated Statistics)ChinaChina3,103,8633,103,8631,298,847,6241,298,847,624IndiaIndia2,545,2052,545,2051,065,070,60721,065,070,6072JapanJapan304,288304,288127,333,0022127,333,0022Hong KongHong Kong16,38116,3816,855,1256,855,125Pulmonary embolism in Europe(Extrapolated Statisti

6、cs)Pulmonary embolism in Europe(Extrapolated Statistics)Belgium Belgium 24,729 24,729 10,348,27610,348,2762 2 France France 144,396 144,396 60,424,21360,424,2132 2 Germany Germany 196,970 196,970 82,424,60982,424,6092 2 http:/ embolism/stats-country.htm pulmonary embolism/stats-country.htm第六页，共一百一十页

7、。诊断诊断(zhndun)策略策略根据根据临床情况疑床情况疑诊PTE PTE临床可能性预测临床可能性预测危险因素（遗传危险因素（遗传/获得）、临床获得）、临床D-Dimer检测检测(jin c)X线胸片、线胸片、ECG、ABG超声检查：心脏，下肢静脉超声检查：心脏，下肢静脉对疑诊病例排进行确诊检查（及时、迅速）对疑诊病例排进行确诊检查（及时、迅速）CTPA；核素核素V/Q；MRPA；PAA寻找寻找PTE病因（求因）病因（求因）第七页，共一百一十页。Virchows 三要素三要素&血栓血栓(xushun)形形成成All aspects of this triad can be disrupted

8、 in:l 获得性危险获得性危险(wixin)(wixin)因素因素l 遗传性危险因素遗传性危险因素血流淤滞血流淤滞(yzh)高凝状态高凝状态血管壁损伤血管壁损伤第八页，共一百一十页。PTE-DVT原发性危险(wixin)因素抗凝血酶抗凝血酶III、因子、蛋白因子、蛋白S、蛋白、蛋白C缺乏缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子（血栓调节因子（thrombomodulin）异常）异常 高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症（hyperhomocysteinemia）抗心脂抗体综合征（抗心脂抗体综合征（anticardiolipin antibody ）纤溶酶原纤溶酶原

9、(mi yun)激活物抑制因子过量激活物抑制因子过量 凝血酶原凝血酶原20210A基因变异基因变异 因子因子Leiden突变（活性蛋白突变（活性蛋白C抵抗）抵抗）纤溶酶原缺乏纤溶酶原缺乏/纤溶酶原不良血症纤溶酶原不良血症第九页，共一百一十页。危险危险(wixin)因素因素-获得性获得性手术手术骨折骨折创伤创伤制动制动肿瘤肿瘤外伤肥胖外伤肥胖偏瘫偏瘫 妊娠妊娠(rnshn)和口服避孕药和口服避孕药高龄高龄DVT加强识别和预防加强识别和预防DVT-PTE意识意识第十页，共一百一十页。VTE危险因素危险因素(yn s)评评价价高度危险高度危险中度危险中度危险低度危险低度危险淤滞淤滞(yzh)(yzh

10、)高凝高凝内膜内膜损伤损伤(snshng)(snshng)卧床卧床,旅行旅行,手术手术,心力衰竭等心力衰竭等手术手术,肿瘤肿瘤,妊娠妊娠/避孕药避孕药,ATIII,APC,PS,APSATIII,APC,PS,APS等等创伤创伤,手术手术,既往既往 DVT DVT等等第十一页，共一百一十页。血液(xuy)高凝状态内源性途径(tjng)组织因子途径激活系列酶原(mi yun)的凝血过程抗凝血酶和TM-PC系统被抑制激活的凝血状态凝血系统抗凝系统抗凝能力凝血酶原复合物血栓血栓Virchow理论的近代认识第十二页，共一百一十页。静脉静脉(jngmi)壁损伤壁损伤静脉组织结构直接损伤内皮功能紊乱一系列

11、分子水平(shupng)的改变TF、VWF和纤维连接蛋白内皮渗透压增加，白细胞粘附炎性介质如IL-1和TNF表达Virchow理论的近代(jndi)认识第十三页，共一百一十页。原发性危险(wixin)因素 由遗传变异引起 -V因子突变，-蛋白C缺蛋白S缺乏 -抗凝血酶缺乏 常以反复静脉(jngmi)血栓栓塞为主要临床表现。第十四页，共一百一十页。继发性危险继发性危险(wixin)因素因素创伤/骨折 髋部骨折（50%-75%）；脊髓损伤（50%-100%）外科手术后 疝修补术（5%）、腹部大手术（15%-30%）、冠状动脉搭桥术（3%-9%）、脑卒中（30%-60%）中心静脉(jngmi)置管吸

12、烟妊娠/产褥期血液粘滞度增高 第十五页，共一百一十页。继发性危险(wixin)因素充血性心力衰竭因各种原因(yunyn)的制动、长期卧床急性心肌梗死恶性肿瘤肿瘤静脉内化疗长途航空或乘车旅行口服避孕药植入人工假体高龄(golng)肥胖第十六页，共一百一十页。病理生理学发展病理生理学发展(fzhn)与演变与演变血栓来源下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多右心腔栓塞部位多发多于(du y)单发,双侧多于单侧下肺多于上肺，右侧多于左侧 第十七页，共一百一十页。肺栓塞血栓的常肺栓塞血栓的常见见(chn jin)(chn jin)来源来源：髂髂外静脉、股静脉、深股外静脉、股静脉、深股静脉、膕静脉、后胫

13、静静脉、膕静脉、后胫静脉、腓腸肌静脉丛；脉、腓腸肌静脉丛；肺栓塞栓子的少见肺栓塞栓子的少见来源来源：右心、生：右心、生殖腺静脉殖腺静脉(卵巢或卵巢或睾丸静脉睾丸静脉)、子宫、子宫静脉、盆腔静脉静脉、盆腔静脉丛、股外旋静脉丛、股外旋静脉(来自髋部来自髋部)、大、大隐静脉、小隐静隐静脉、小隐静脉脉。第十八页，共一百一十页。CLINICAL FEATURES chameleon PTE 表现多样表现多样(症状轻重不一症状轻重不一)，缺乏特异性，缺乏特异性呼吸困难及气促（呼吸困难及气促（88.6%）胸痛：胸膜炎性胸痛（胸痛：胸膜炎性胸痛（45.2%）心绞痛样疼痛（心绞痛样疼痛（30%）咳嗽咳嗽(k s

14、u)（56.2）咯血（咯血（26）心悸（心悸（32.9）晕厥（晕厥（13%）烦躁不安、惊恐、濒死感（烦躁不安、惊恐、濒死感（15.3）注：516例国人急性PTE分析symptoms:第十九页，共一百一十页。CLINICAL FEATURES chameleon PTE呼吸急促呼吸急促（70）心动过速心动过速（30%40）血压变化，重者可出现血压下降、休克血压变化，重者可出现血压下降、休克颈静脉充盈颈静脉充盈或异常搏动（或异常搏动（1220.3%）细湿罗音（细湿罗音（18%51%）、哮鸣音（）、哮鸣音（58.5%）、呼吸音减低）、呼吸音减低紫绀紫绀:(34.5%)三尖瓣区收缩期杂音三尖瓣区收缩期

15、杂音(zyn)（41.9%）发热（发热（43）胸腔积液的相应体征（胸腔积液的相应体征（24%30%）signs:第二十页，共一百一十页。可疑可疑(ky)DVT-PTE首先须进行临床可能性评估首先须进行临床可能性评估临床可能性评估：临床表现为下肢不对称肿胀、气短(qdun)和/或呼吸急促,伴或不伴有胸膜样疼痛、咯血时：a.是否缺乏与DVT-PTE同样可能性的其它诊断？（根据病史、临床表现、一般检查）b.是否存在危险因素？临床低度可能性：neither临床中度可能性：a or b临床高度可能性：a and b简单而有效的判断简单而有效的判断DVT-PTE临床临床(ln chun)可能性的方法，并且

16、有可重复性可能性的方法，并且有可重复性第二十一页，共一百一十页。D-dimer具有重要具有重要(zhngyo)的排除诊断价值的排除诊断价值应在临床可能性评估后进行血浆(xujing)D-dimer检测。PE临床可能性评估联合D-dimer可切实减少影像学检查的需要。对可疑大面积PTE或临床评估PTE-DVT高度可能患者，无需常规进行血浆D-二聚体检查，应尽快进行超声心动图、CT肺动脉造影或核素肺扫描检查以明确诊断。正常正常(zhngchng)D-dimer定性红细胞凝集实验ELISA乳胶实验ELISA乳胶实验临床低度可能性临床低度可能性临床中度可能性临床中度可能性能可靠地排除能可靠地排除PTE

17、PTE的诊断，且无需影像学检查的诊断，且无需影像学检查第二十二页，共一百一十页。PTE-DVT临床(ln chun)可能性评估采用临床(ln chun)预测模式联合D-dimer结果Bate SM等对556疑诊DVT的门诊患者研究表明，临床低度或中度可能性联合正常D-dimer的阴性预测值99.6%.Wells PS对930例疑诊PTE的急诊患者研究表明，临床低度或中度可能性联合正常D-dimer的阴性预测值93%第二十三页，共一百一十页。Gereva 方法(fngf)PTE或DVT病史 +2;心率100次/分 +1近期(jn q)外科手术史 +3;年龄6079岁 +1;80岁 +2PaCO2

18、 36mmHg +2;36-38.9mmHg +1PaO2100次/分 +1.5近期手术或卧床 +1.5DVT临床体征 +3其他(qt)可能诊断 +3咯血 +1肿瘤 +1临床可能性 低度0-1；中度2-6；高度7；第二十五页，共一百一十页。动脉血气分析动脉血气分析(fnx)低氧血症低碳酸血症 PTE诊断的反指征P(A-a)O2增大 血气(xuq)结果正常不能完全排除PTE第二十六页，共一百一十页。心电图心电图SQT征V1-2 T波改变和ST段异常肺型P波完全(wnqun)或不完全(wnqun)性右束支传导阻滞 动态观察心电图的变化 无特异性，需结合病情进行分析第二十七页，共一百一十页。SIQI

19、IITIII，V1V4导导T波倒置波倒置(dozh)III IIIV1V2V3V4第二十八页，共一百一十页。胸部胸部(xin b)X线平线平片片肺血管阻塞征肺血管纹理变细、稀疏或消失肺动脉高压及右心扩大征右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆，右心室增大继发改变肺野局部浸润(jnrn)影以胸膜为基底的实变影(Hamptons 隆起)患侧膈肌抬高，胸腔积液第二十九页，共一百一十页。膈肌抬高膈肌抬高(ti o)肋膈角肋膈角钝钝楔形阴影楔形阴影(ynyng)肺动脉段肺动脉段膨膨 隆隆心界扩大心界扩大(kud)第三十页，共一百一十页。超声心动图超声心动图作为确诊手段:大面积PTE首选检查 提供PTE的

20、间接征象右心室壁局部运动幅度降低右心室和（或）右心房扩大室间隔左移和运动异常，左心室变小近端肺动脉扩张三尖瓣反流速度增快估测肺动脉收缩压增高鉴别诊断价值排除威胁生命(shngmng)的其他疾病鉴别急性和慢性PTE第三十一页，共一百一十页。LABORATORY/ASSISTANT EXAMINATIONPTE动脉血气分析动脉血气分析心电图心电图 临床表现临床表现胸部胸部X线平片线平片 临床可能性评估临床可能性评估超声心动图超声心动图血浆血浆D-二聚体（二聚体（D-dimer）：）：排除排除(pich)诊断价值诊断价值核素肺通气核素肺通气/灌注扫描灌注扫描螺旋螺旋/电子束电子束CTPA 确定诊断价

21、值确定诊断价值磁共振成像（磁共振成像（MRPA）肺动脉造影（肺动脉造影（PAA）第三十二页，共一百一十页。螺旋螺旋(luxun)CT、电子束、电子束CT肺动脉造影肺动脉造影敏感性70-100%，特异性76-100%栓子的形态、性质、大小和范围，血管管壁、管腔的形态特征直接征象：充盈缺损；完全闭塞；“轨道征”肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀间接(jin ji)征象：“马赛克”征；肺梗死灶；肺动脉高压，右心功能不全第三十三页，共一百一十页。PIOPEDII前瞻性研究：多排螺旋CT特异性96，灵敏度高于单排，但仍会遗漏段以下(yxi)部位的周边小栓塞，V/Q或PAA检出这些病变效果较好；结合临床可能

22、性评估可更有利于解读CTA检查结果：使用Wells法临床低或中度可能，CTA结果正常对PTE阴性预计值96，而对高度可能，阴性预计值仅60；CTA结果阳性，在PTE高/中度可能患者阳性预计值90%，而低度可能患者中阳性预计值仅58。螺旋螺旋(luxun)CT、电子束、电子束CT肺动脉造影肺动脉造影CTA结果正常在临床结果正常在临床(ln chun)可能性低患者中可排除可能性低患者中可排除PTE，对于临床可能性低、对于临床可能性低、CTA显示有孤立显示有孤立1个血栓的患者，诊断个血栓的患者，诊断PTE时须慎重时须慎重第三十四页，共一百一十页。骑跨血栓骑跨血栓(xushun)轨道轨道(gudo)征

23、征附壁充盈附壁充盈(chngyng)缺损缺损第三十五页，共一百一十页。马赛克征第三十六页，共一百一十页。CTV第三十七页，共一百一十页。核素肺通气核素肺通气(tng q)/灌注灌注(V/Q)显显像像无创、安全、有价值典型表现:呈肺段分布的灌注缺损 与肺通气(tng q)扫描不匹配结果判读高度可能性正常或接近正常中间可能性（非诊断性异常）第三十八页，共一百一十页。放射性核素肺显象(xin xin)1高度可疑 2个以上肺段有大而广泛的肺灌注缺损；2中度可疑 12个肺段有中高度而又广泛的肺灌注缺损或单发肺段匹配性放射性通气灌注缺损，但胸相清晰，或难于归入低度或高度可疑类；3低度可疑无肺段灌注缺损或任

24、何(rnh)样肺灌注缺损或伴明显胸相异常，或肺匹配性放射性通气灌注缺损，但胸相清晰双肺某些区域的肺灌注正常或多发性小的肺灌注缺损但胸相正常；4正常 肺灌注无缺损或肺轮廓与胸相所见相同。参照肺显象还可力选择性肺动脉造影指示病变部位，减少操作时间，提高阳性率。也可作为疗效的监测指标。第三十九页，共一百一十页。磁共振成像（磁共振成像（MRI）敏感性为75-100%，特异性为95-100%主要用于碘造影剂过敏(gumn)的患者常见的征象类似肺动脉造影临床价值优待评价第四十页，共一百一十页。肺动脉造影肺动脉造影(zoyng)经典的“金标准”有创性检查,提供血流动力学参数主要征象血管内不规则充盈缺损血管完

25、全阻塞外周血管缺支，呈截断现象或枯枝现象肺动脉分支充盈或排空延迟间接征象造影剂流动缓慢，局部低灌注(gunzh)，静脉回流延迟第四十一页，共一百一十页。右肺动脉造影右肺动脉造影(zoyng)(zoyng)正常影像正常影像血管血管(xugun)(xugun)阻塞、截断或枯枝现阻塞、截断或枯枝现象象第四十二页，共一百一十页。CLINICAL FEATURESiceberg疑诊疑诊PTE者，注意者，注意(zh y)其其DVT的症状、体征的症状、体征DVT症状和体征症状和体征患肢肿胀患肢肿胀,周径增粗周径增粗,疼痛或压痛疼痛或压痛 注意测量双侧大小腿周径注意测量双侧大小腿周径浅静脉扩张浅静脉扩张皮肤色

26、素沉着皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重行走后患肢易疲劳或肿胀加重20%有症状(zhngzhung)DVT第四十三页，共一百一十页。DVT临床(ln chun)可能性评估恶性肿瘤进展期（化疗或姑息治疗正进行或已停止个月）3.0分瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定 1.0分大手术或卧床大于天或周内 1.0分沿深静脉径路局部压痛 1.0分腓肠肌、腘窝、大腿(dtu)肿胀 1.0分病侧小腿周径（胫骨粗隆下10cm)较对侧增大cm 1.0分凹陷性水肿（患侧下肢更明显）1.0分无浅表静脉曲张 1.0分有与DVT同样可能性的其它诊断 -2.0分 预测可能性分级：低度可能性2分 (临床比例：12.8%）第四十

27、四页，共一百一十页。LABORATORY/ASSISTANT EXAMINATIONDVT的辅助的辅助(fzh)检查检查与与PTE检查同时进行检查同时进行静脉超声检查静脉超声检查 有症状的近端有症状的近端DVTDVT，敏感性，敏感性95%95%，特异性，特异性98%98%CTV放射性核素静脉造影放射性核素静脉造影MRV肢体阻抗容积图（肢体阻抗容积图（IPG）X-线静脉造影线静脉造影 “金标准金标准”，适用于无创检查不能确定诊断，适用于无创检查不能确定诊断第四十五页，共一百一十页。DIFFERENT DIAGNOSIS冠状动脉(gunzhung-dngmi)粥样硬化性心脏病心绞痛、心肌梗死急性心

28、包填塞主动脉夹层其他原因的肺动脉高压第四十六页，共一百一十页。DIFFERENT DIAGNOSIS肺炎其他原因(yunyn)的渗出性胸膜炎术后肺不张自发性气胸高通气综合征第四十七页，共一百一十页。急性急性(jxng)PTE的临床的临床诊断分型诊断分型大面积大面积PTE（massive PTE）病理病理(bngl)生理标准：生理标准：SBP90mmHg 或或 较平时下降较平时下降40mmHg，持续时间持续时间15min。排除其它致血压下降原因。排除其它致血压下降原因。解剖学标准：解剖学标准：血栓阻塞血栓阻塞2个肺叶个肺叶 或或 7个肺段个肺段非大面积非大面积PTE（non-massive PT

29、E）次大面积次大面积PTE（submassive PTE）超声心动图标准：右室壁运动幅度超声心动图标准：右室壁运动幅度5mm，RV径径/LV径径0.6出现右心衰竭表现：颈出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压充盈，肝大，外周与中心静脉压 第四十八页，共一百一十页。体征、CXR、EKG、血气分析等VTE危险因素PTE低度、中度可能PTE高度可能血浆D-二聚体180mmHg180mmHg，舒张压，舒张压110mmHg110mmHg）近期曾行心肺复苏近期曾行心肺复苏血小板计数低于血小板计数低于100000/mm3100000/mm3妊娠妊娠细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎严重肝肾严重肝肾(n

30、 shn)(n shn)功能不全功能不全糖尿病出血性视网膜病变等糖尿病出血性视网膜病变等第六十一页，共一百一十页。PTEPTE的溶栓治疗的溶栓治疗(zhlio)(zhlio)溶栓治疗宜高度个体化溶栓治疗宜高度个体化溶栓的时间窗一般定为溶栓的时间窗一般定为1414天以内天以内鉴于血栓的动态变化，对溶栓时间窗不作严格规定鉴于血栓的动态变化，对溶栓时间窗不作严格规定溶栓应尽可能在溶栓应尽可能在PTEPTE确诊的前提下慎重进行确诊的前提下慎重进行对有溶栓指征的病例对有溶栓指征的病例(bngl)(bngl)宜尽早开始溶栓宜尽早开始溶栓第六十二页，共一百一十页。急性急性(jxng)PTE的的治疗治疗溶栓溶

31、栓具体溶栓方法具体溶栓方法溶栓药物及用法溶栓药物及用法UK：20000IU/kg静滴静滴2h或或4400IU/kg静注静注10min，2200IU/kg/h持续持续 静滴静滴12h；。；。SK：250000IU，静注静注30min，100000IU/h持续持续 静滴静滴24h。SK半年内不宜复用。半年内不宜复用。rtPA：50100mg持续静滴持续静滴2h。溶栓中的护理：溶栓中的护理：静脉留置针，易出血部位压迫静脉留置针，易出血部位压迫溶栓结束溶栓结束(jish)后的监测：后的监测：出血，出血，APTT，溶栓疗效的评价，溶栓疗效的评价第六十三页，共一百一十页。对于明确诊断对于明确诊断(zhnd

32、un)(zhndun)的大面积的大面积PTEPTE应尽早应尽早去栓治疗去栓治疗紧急溶栓或介入治疗解除梗阻是治疗的关键紧急溶栓或介入治疗解除梗阻是治疗的关键病情严重，循环障碍，推荐应用溶栓治疗病情严重，循环障碍，推荐应用溶栓治疗越早越好越早越好外周给药与经导管在血栓局部给药效果外周给药与经导管在血栓局部给药效果(xiogu)(xiogu)相当相当当存在溶栓绝对禁忌症或溶栓治疗失败当存在溶栓绝对禁忌症或溶栓治疗失败 可应用介入治疗技术可应用介入治疗技术第六十四页，共一百一十页。急性急性(jxng)PTE的的治疗治疗溶栓溶栓关于猝死病例关于猝死病例(bngl)的的“盲溶盲溶”问题问题 非创伤性猝死中

33、有非创伤性猝死中有10%因因PTE所致所致低血压、酸中毒或心脏骤停低血压、酸中毒或心脏骤停伴有右心衰竭伴有右心衰竭ECG显示电机械分离型心跳停止者显示电机械分离型心跳停止者院内发生的心跳停止临床高度怀疑大面积院内发生的心跳停止临床高度怀疑大面积PTE 无其他原因可以解释，应疑及无其他原因可以解释，应疑及PTE可能可能 立即静脉注射立即静脉注射50mg负荷量负荷量 rt-PA第六十五页，共一百一十页。溶栓治疗有效的主要溶栓治疗有效的主要(zhyo)(zhyo)指标指标症状减轻症状减轻，特别是呼吸困难好转，特别是呼吸困难好转呼吸频率和心率呼吸频率和心率(xn l)(xn l)减慢减慢，血压升高，脉

34、压增宽，血压升高，脉压增宽动脉动脉血气分析血气分析，PaOPaO2 2 上升上升超超声声心心动动图图和和/或或心心电电图图显显示示右右心心室室扩扩张张的的表表现现减轻，肺动脉压下降减轻，肺动脉压下降V/QV/Q显显像像，CTPACTPA和和下下肢肢深深静静脉脉等等检检查查原原血血栓栓明明显显溶溶解解。为为避避免免再再栓栓塞塞，溶溶栓栓后后应应继继以以序序贯贯抗抗凝凝治治疗。疗。第六十六页，共一百一十页。溶栓治疗溶栓治疗(zhlio)(zhlio)并发症并发症平均出血发生率平均出血发生率5-7%5-7%，致死，致死(zh s)(zh s)性出血发性出血发生率为生率为1%1%。发热、过敏反应、低血

35、压、恶心、呕吐、发热、过敏反应、低血压、恶心、呕吐、肌痛、肌痛、头痛。过敏反应可见于用头痛。过敏反应可见于用SKSK者。者。第六十七页，共一百一十页。溶栓最佳溶栓最佳(zu ji)(zu ji)时间窗时间窗溶栓越早溶栓越早(yu zo)(yu zo)越好，一天内好转率为越好，一天内好转率为86%86%，6-146-14天为天为69%69%，每延迟一天疗效评分下，每延迟一天疗效评分下降降0.8%.0.8%.投药时间窗为发病投药时间窗为发病1414天内，症状天内，症状2 2周以上周以上溶栓也有一定疗效。溶栓也有一定疗效。第六十八页，共一百一十页。DVTDVT溶栓治疗溶栓治疗(zhlio)(zhli

36、o)不推荐常规应用静脉溶栓不推荐常规应用静脉溶栓严重肿胀或青紫可能形成肢体坏疽的下严重肿胀或青紫可能形成肢体坏疽的下肢近端急性大块静脉栓塞肢近端急性大块静脉栓塞(shuns)(shuns)发病天内和非闭合性血栓溶栓效果好发病天内和非闭合性血栓溶栓效果好第六十九页，共一百一十页。DVT溶栓治疗(zhlio)周围(zhuwi)静脉给药法局部导管直接溶栓法第七十页，共一百一十页。特殊情况(qngkung)下的溶栓治疗第七十一页，共一百一十页。肺栓塞二次溶栓问题肺栓塞二次溶栓问题(wnt)(wnt)首首次次溶溶栓栓后后（通通常常在在第第二二天天）如如原原正正常常(zhngchng)(zhngchng)

37、肺肺组组织织新新出出现现较较大大面面积积PTEPTE，或或溶溶栓栓效效果果不不满满意意，PTEPTE发发病病时时间间较较短短、无无出出血血并并发发症症时时，可可行行二二次次溶溶栓栓。剂剂量量通通常常小小于于首首次次剂剂量量，可可与与首首次次同同药药，但但SKSK例例外。外。对对发发病病时时间间较较长长的的PTEPTE如如一一次次溶溶栓栓治治疗疗无无效效无无需需进进行行二二次次，否否则则不不仅仅可可加加重重病病情情，还可能引起出血的危险。还可能引起出血的危险。第七十二页，共一百一十页。咯血咯血(k xi)(k xi)患者的溶栓治疗患者的溶栓治疗多数PTE喀血患者无需溶栓治疗(zhlio)，抗凝即

38、可具备以下条件可考虑溶栓治疗：大面积大面积PTE伴血流动力学改变伴血流动力学改变(gibin)原有心肺疾病的原有心肺疾病的次大面积次大面积PTE伴右心功能不全者伴右心功能不全者无其他溶栓禁忌症无其他溶栓禁忌症或潜在出血性疾病者或潜在出血性疾病者第七十三页，共一百一十页。右心血栓(xushun)的溶栓治疗右心血栓(xushun)发生率达溶栓治疗可使病死率由27.1%下降到11.3%多变量分析表明，溶栓疗法优于抗凝疗法第七十四页，共一百一十页。心脏停博患者(hunzh)的溶栓治疗在心肺复苏过程中立即静脉注射50mg负荷剂量r-tPA。r-tPA使约81%患者恢复血液循环，病情稳定其他(qt)疗法，

39、仅43%的患者有较好效果第七十五页，共一百一十页。抗凝治疗抗凝治疗(zhlio)-VTE的基本治疗的基本治疗第七十六页，共一百一十页。急性急性(jxng)PTE的的治疗治疗抗凝抗凝抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法林抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法林肝素肝素推荐用法：推荐用法：静脉：静脉：20005000IU或或80 IU/kg静注，静注，继以继以18 IU/kg/h持续静滴；持续静滴；皮下：皮下：20005000IU，继继250IU/kg/12h。使用使用(shyng)肝素的时机肝素的时机疑诊疑诊PTE时，即开始使用时，即开始使用UK或或SK治疗结束后，治疗结束后，APTT达正常上限的

40、达正常上限的2倍时加用倍时加用rt-PA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求第七十七页，共一百一十页。普通肝素普通肝素(n s)用药原则用药原则快速、足量和个体化，大多数患者的足够快速、足量和个体化，大多数患者的足够肝素抗凝量为肝素抗凝量为10002000u/h使最初使最初24h内的内的APTT延长至正常值的延长至正常值的1.5 2.5倍，维持倍，维持(wich)57天后过渡到口服抗凝天后过渡到口服抗凝药药复发性复发性PTE或或DVT的急性期，肝素抗凝疗的急性期，肝素抗凝疗程应程应710天甚至延长到天甚至延长到21天或更长天或更长第七十八页，共一百一十页。急性急

41、性(jxng)PTE的的治疗治疗抗凝抗凝肝素的监测肝素的监测(jin c)指标：指标：APTT，有效血浆肝素水平，有效血浆肝素水平0.20.4IU/ml肝素的调整方法肝素的调整方法APTT初始剂量及调整剂量初始剂量及调整剂量 APTT测定时间（测定时间（h）测基础测基础APTT 见前见前 4-6APTT35s（90s(3.0)停药停药1h，减少静滴剂量减少静滴剂量3IU/kg/h 6肝素的副反应：出血，肝素的副反应：出血，HIT（肝素诱导血小板减（肝素诱导血小板减少症）少症）第七十九页，共一百一十页。急性急性(jxng)PTE的的治疗治疗抗凝抗凝抗凝治疗抗凝治疗(zhlio)低分子肝素推荐用法

42、：低分子肝素推荐用法：根据体重给药，皮下注射，根据体重给药，皮下注射，12次次/日。日。不同低分子肝素剂量不同。不同低分子肝素剂量不同。名称名称使用方法使用方法Dalteparin钠钠 200 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/日，单次日，单次18000 IUenoxaparin钠钠 1mg/kg 皮下注射，皮下注射，1次次/12h（克赛）（克赛）1.5mg/kg皮下注射皮下注射,1次次/日日,单次单次180mgnadroparin钙钙 86 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，(0.1ml/10kg)1次次/12h(速避凝速避凝)171 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/日，单次日，单次180mmHg，舒张压110mmHg）。外周给药与经导管在血栓局部给药效果相当。多变量分析表明，溶栓疗法优于抗凝疗法。名称使用方法。thanks第一百一十页，共一百一十页。