医学专题—第二十四章---利尿药及脱水药4222.ppt

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1、定定义义：作作用用于于肾肾脏脏，增增加加电电解解质质及及水水排排泄泄(pixi)，使使尿尿量量增加的药物。增加的药物。第一节第一节 利尿药利尿药 第二十四章第二十四章 利尿药及脱水利尿药及脱水(tu shu)(tu shu)药药重难点：利尿药的作用部位和分类重难点：利尿药的作用部位和分类(fn li)，呋塞米、氢氯，呋塞米、氢氯噻嗪的作用、用途和不良反应。噻嗪的作用、用途和不良反应。主要用于治疗水肿，也用于高血压和药物中毒。主要用于治疗水肿，也用于高血压和药物中毒。第一页，共二十五页。（二）（二）肾小管和集合管的重吸收肾小管和集合管的重吸收1.1.近曲小管：近曲小管：6065%Na6065%N

2、a+被重吸收被重吸收.2.2.髓髓袢袢升升支支粗粗段段：2030%2030%NaNa+被被重重吸吸收收,水的再吸收，NaCl的再吸收依赖管腔膜K+-Na+-2Cl-共同转运(zhun yn)系统。一、利尿药作用的生理学基础一、利尿药作用的生理学基础 正常人每日通过肾小球滤过生成原尿达正常人每日通过肾小球滤过生成原尿达180L，进入输尿，进入输尿管排出的终尿仅为管排出的终尿仅为12L,约约99%的水分被肾小管和肾集合的水分被肾小管和肾集合(jh)管重管重吸收。吸收。尿的生成包括肾小球的滤过、肾小管和集合管的重吸尿的生成包括肾小球的滤过、肾小管和集合管的重吸收及分泌。收及分泌。（一）肾小球的滤过：

3、（一）肾小球的滤过：形成原尿形成原尿第二页，共二十五页。3.远曲小管和集合管远曲小管和集合管:510%Na510%Na+被重吸被重吸收。收。远曲小管近端在管腔膜远曲小管近端在管腔膜K+-Na+2Cl-共同转运系统介导下重吸收原共同转运系统介导下重吸收原尿中尿中10%Na+。因此。因此(ync)抑制该段抑制该段Na+吸收的药可产生中效利尿作用。同时吸收的药可产生中效利尿作用。同时该段存在该段存在Na+-Ca2+交换。交换。第三页，共二十五页。6570%Na6570%Na+被重吸收被重吸收3035%Na3035%Na+被重吸收被重吸收510%Na510%Na+被重吸收被重吸收乙酰唑胺乙酰唑胺噻嗪类

4、噻嗪类螺内酯、氨苯蝶啶螺内酯、氨苯蝶啶皮质皮质髓质髓质肾小管各段功能和利尿药作用部位肾小管各段功能和利尿药作用部位髓袢髓袢呋噻咪呋噻咪呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+第四页，共二十五页。二二、常常用用(chn yn)利利尿药尿药机机 制制药药 物物 主要作用部位主要作用部位分分 类类 螺内酯螺内酯氨苯喋啶氨苯喋啶远曲小管及集合管远曲小管及集合管竞争醛固酮受体，间竞争醛固酮受体，间接地抑制接地抑制Na+-K+交交换换直接抑制直接抑制Na+-K+交换交换低效利尿药低效利尿药 呋噻咪呋噻咪布美他尼布美他尼依他尼酸依他尼酸髓袢

5、升枝粗段髓袢升枝粗段皮质和髓质部皮质和髓质部抑抑制制Na+-2Cl-K+同同向向转转运运系系统统，抑抑制制Na+、Cl-的重吸收的重吸收高效利尿药高效利尿药乙酰唑胺乙酰唑胺近曲小管近曲小管抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶留留K K+利尿药利尿药同高效利尿药同高效利尿药噻嗪类噻嗪类氯塞酮氯塞酮远曲小管近段远曲小管近段(皮质部皮质部)中效利尿药中效利尿药 排排K K+利尿药利尿药排排K K+利尿药利尿药第五页，共二十五页。(一一)高效高效(o xio)(o xio)(o xio)(o xio)利尿药利尿药 （又称袢利尿药）（又称袢利尿药）呋噻咪（呋噻咪（FurosemideFurosemide，速尿），速

6、尿）【药理作用】【药理作用】1.1.利尿利尿(l nio)(l nio)作用作用:快、强、短。快、强、短。作用部位：作用部位：髓袢升枝粗段髓质部和皮质部髓袢升枝粗段髓质部和皮质部u1.主要作用主要作用(zuyng)部位：髓袢升支粗段。部位：髓袢升支粗段。u2.药物：呋噻咪、依他尼酸（利尿酸）、布美他尼药物：呋噻咪、依他尼酸（利尿酸）、布美他尼第六页，共二十五页。抑制髓袢升枝粗段Na+-2Cl-K+同向转运载体（与Cl-共同竞争该载体的Cl-结合部位），抑制Na+、Cl-重吸收，从而影响(yngxing)肾脏的稀释和浓缩功能。作用(zuyng)机理：增加增加K+排泄排泄Na+排出增加，促进排出增

7、加，促进(cjn)K+-Na+交换。同时因利尿使体液减少，促进肾素和醛交换。同时因利尿使体液减少，促进肾素和醛固酮分泌增多，固酮分泌增多，K+排泄排泄 。易引起低血钾易引起低血钾、低盐、低盐综合征。综合征。第七页，共二十五页。2.2.扩张扩张(kuzhng)(kuzhng)血管：血管：（1 1）扩扩张张肾肾血血管管，降降低低肾肾血血管管阻阻力力，增加肾血流量。增加肾血流量。（2 2）扩扩张张小小静静脉脉，降降低低左左心心室室充充盈盈压压，减减轻肺水肿。轻肺水肿。扩扩张张血血管管(xugun)机机制制可可能能与与促促进进前前列列腺腺素素E E合合成，抑制其分解有关。成，抑制其分解有关。第八页，共

8、二十五页。【临临床床(ln(ln(ln(ln chun)chun)chun)chun)用用途】途】u1.1.严重水肿严重水肿u2.2.急性肺水肿和脑水肿：急性肺水肿和脑水肿：治治疗疗急性肺水急性肺水肿肿机理：机理：舒张舒张(shzhng)(shzhng)血管血管外周阻力外周阻力心脏负荷心脏负荷利尿利尿血容量血容量回心血量回心血量左室舒张末期压左室舒张末期压 治疗治疗(zh(zh lili o)o)脑水肿脑水肿机理：机理：由于利尿后血液浓缩，由于利尿后血液浓缩，血浆渗透压增高，而利血浆渗透压增高，而利于脑水肿的消除于脑水肿的消除.u3.3.急、慢性肾功能衰竭；急、慢性肾功能衰竭；u4.4.加速毒

9、物排泄；加速毒物排泄；u5.5.高高血血钾钾症症和和高高血血钙钙症症 ：增增加加钾钾排排出出,抑抑制制CaCa2+2+的的重重吸吸收收,降低血降低血钾钾和血和血钙钙。治疗急性肺水肿的首选药治疗急性肺水肿的首选药第九页，共二十五页。【不良反应】【不良反应】1.1.水水与与电电解解质质紊紊乱乱(wnlun)(wnlun)：表表现现为为低低血血容容量量、低低血血钾钾、低血钠、低氯血症、低血镁及低血压等。低血钠、低氯血症、低血镁及低血压等。2.2.耳耳毒毒性性：表表现现为为眩眩晕晕、耳耳鸣鸣，大大剂剂量量时时可可引引起起听听力力下下降降，或或暂暂时时性性耳耳聋聋甚甚至至永永久久性性耳耳聋聋。应应避避免

10、免与与对对听听N N有损害的有损害的氨基甙类抗生素氨基甙类抗生素合用。合用。3.胃肠道反应：胃肠道反应：恶心、呕吐恶心、呕吐(u t)、腹泻、大剂量可出现、腹泻、大剂量可出现胃肠道出血。胃肠道出血。4.高尿酸血症：高尿酸血症：与体内尿酸竞争有机酸分泌途径，使尿量与体内尿酸竞争有机酸分泌途径，使尿量排出减少。排出减少。5.过敏反应：过敏反应：皮疹、嗜酸性细胞增多，偶有间质性肾炎。皮疹、嗜酸性细胞增多，偶有间质性肾炎。偶致骨髓抑制偶致骨髓抑制偶致骨髓抑制偶致骨髓抑制 。第十页，共二十五页。布美他尼布美他尼特点：特点：1.利尿强度为呋塞米的利尿强度为呋塞米的4060倍，临床上作为倍，临床上作为(zu

11、wi)呋塞米的代用品。呋塞米的代用品。2.用于各种顽固性水肿、急性肺水肿、急性用于各种顽固性水肿、急性肺水肿、急性肾衰。肾衰。3.最常见的不良反应：电解质紊乱。最常见的不良反应：电解质紊乱。第十一页，共二十五页。（二二）中中效效能能(xionng)(xionng)利利尿尿药药 噻嗪类基本结构为杂环苯并噻二嗪与一个噻嗪类基本结构为杂环苯并噻二嗪与一个(y)磺磺酰胺基（酰胺基（SO2NH2）组成，在）组成，在2、3、6 位代入不同位代入不同基团可得到一系列的衍生物。它们的作用部位、药基团可得到一系列的衍生物。它们的作用部位、药理作用、机制及效能相似。理作用、机制及效能相似。药物药物(yow)：氢氯

12、噻嗪、氢氯噻嗪、氯噻嗪、氢氟噻氯噻嗪、氢氟噻嗪、环戊噻嗪等，代表药物是氢氯噻嗪。嗪、环戊噻嗪等，代表药物是氢氯噻嗪。第十二页，共二十五页。【药理作用】【药理作用】1.1.利尿作用：温和、持久利尿作用：温和、持久(chji)(chji)。作用部位：作用部位：远曲小管近段远曲小管近段 氢氯噻嗪氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide，双氢克尿噻），双氢克尿噻）作用机理：抑制远曲小管近段的作用机理：抑制远曲小管近段的NaNa+-Cl-Cl-同向转运载体，使同向转运载体，使NaNa+、ClCl-重吸收重吸收，从，从而影响肾脏的稀释功能而影响肾脏的稀释功能(gngn(gngn ng)ng)。对浓

13、缩。对浓缩功能功能(gngn(gngn ng)ng)无影响。无影响。第十三页，共二十五页。2.2.抗利尿作用：抗利尿作用：机机 制制：抑抑 制制 磷磷 酸酸 二二 酯酯 酶酶，使使 环环 磷磷 腺腺 苷苷（cAMPcAMP），远远曲曲小小管管对对水水通通透透性性,使使水水重重吸吸收增加。收增加。因因其其排排Na、Cl，使使血血浆浆渗渗透透压压下下降降，减减轻病人轻病人(bngrn)(bngrn)渴感而减少饮水量，使尿量减少。渴感而减少饮水量，使尿量减少。3.降压降压(jin y)作用作用（基础降压药之一基础降压药之一）用药早期用药早期(zoq)(zoq)因利尿降低血容量而降压，因利尿降低血容量

14、而降压，后期因排钠降低血管平滑肌对后期因排钠降低血管平滑肌对去甲肾上腺去甲肾上腺素（素（CACA）等加压物质的敏感性而降压。）等加压物质的敏感性而降压。第十四页，共二十五页。【临临床床(ln(ln(ln(ln chun)chun)chun)chun)用用途】途】1.1.各各种种轻轻、中中度度水水肿肿：首首选选。是是慢慢性性心心功功能能不不全全的的主主要要治治疗疗药药之之一一。对对心心性性(xnxng)(xnxng)和和肾肾性性水水肿肿效效果果好好，肝肝性性水水肿慎用，以防低血钾诱发肝昏迷。肿慎用，以防低血钾诱发肝昏迷。2.2.高血压病：高血压病：基础降压药，与其他降压药合用。基础降压药，与其他

15、降压药合用。3.3.尿崩症：肾性尿崩症和加压素无效的垂体性尿崩症。尿崩症：肾性尿崩症和加压素无效的垂体性尿崩症。轻症效果好，重症疗效差。轻症效果好，重症疗效差。第十五页，共二十五页。【不良反应】【不良反应】u1.1.电电解解质质紊紊乱乱：低低血血钾钾症症较较多多见见，还还有有低低血血镁镁、低低氯氯血血症等。症等。u2.2.代谢异常：代谢异常：高高血血糖糖。抑抑制制胰胰岛岛素素的的分分泌泌及及葡葡萄萄糖糖的的利利用用而而升高血糖，糖尿病患者升高血糖，糖尿病患者(hunzh)(hunzh)应慎用。应慎用。高高脂脂血血症症。增增加加血血清清三三酰酰甘甘油油、胆胆固固醇醇和和低低密密度度脂脂蛋蛋白的含

16、量，高脂血症患者慎用。白的含量，高脂血症患者慎用。高高尿尿酸酸血血症症。竞竞争争性性抑抑制制尿尿酸酸排排出出，诱诱发发痛痛风风痛痛风风患患者慎用。者慎用。u3.偶见过敏反应：偶见过敏反应：皮皮疹疹、皮皮炎炎、粒粒细细胞胞减减少少、血血小小板板减减少少、溶溶血血性性贫贫血等。血等。第十六页，共二十五页。（三）低效能利尿药（三）低效能利尿药螺内酯（安体舒通）螺内酯（安体舒通）螺内酯（安体舒通）螺内酯（安体舒通）作用部位作用部位(bwi)：远曲小管和集合管。远曲小管和集合管。作用机制：作用机制：与醛固酮竞争醛固酮受体，抑制与醛固酮竞争醛固酮受体，抑制Na+-K+交换，减少交换，减少Na+的的重吸收和

17、重吸收和K+的分泌，发挥排的分泌，发挥排Na+留留K+的利尿作用。的利尿作用。【临床应用】【临床应用】u1.与噻嗪类利尿药或高效利尿药合用治疗伴有醛固酮升高的顽与噻嗪类利尿药或高效利尿药合用治疗伴有醛固酮升高的顽固性水肿，如肝硬化和肾病综合征水肿。固性水肿，如肝硬化和肾病综合征水肿。u2.用于充血性心力衰竭的治疗。用于充血性心力衰竭的治疗。【不良反应】【不良反应】u1.高血钾症：肾功能不良者禁用；高血钾症：肾功能不良者禁用；u2.性激素样副作用：男子乳房女性化和性功能障碍；妇女多毛性激素样副作用：男子乳房女性化和性功能障碍；妇女多毛症等。症等。第十七页，共二十五页。氨苯蝶啶及阿米洛利氨苯蝶啶及

18、阿米洛利作用部位：作用部位：远曲小管和集合管。远曲小管和集合管。机制机制(jzh)：阻滞阻滞Na+通道而减少通道而减少Na+的重吸收，发挥排的重吸收，发挥排Na+留留K+利尿作用。利尿作用。【临床应用】【临床应用】与排与排K+利尿药合用治疗顽固性水肿。利尿药合用治疗顽固性水肿。【不良反应】【不良反应】u1.高血钾症：高血钾症：肾功能不良者、糖尿病者、老人较易发肾功能不良者、糖尿病者、老人较易发生；生；u2.叶酸代谢障碍：叶酸代谢障碍：肝硬化患者服用后可能发生巨幼红细肝硬化患者服用后可能发生巨幼红细胞性贫血，偶可见高敏反应及形成肾结石。胞性贫血，偶可见高敏反应及形成肾结石。第十八页，共二十五页。

19、常用利尿药作用(zuyng)比较药物药物(yow)呋塞米呋塞米 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 氨苯蝶啶氨苯蝶啶 螺内酯螺内酯作用部位与机制作用部位与机制 髓袢升支粗段髓袢升支粗段 远曲小管近端远曲小管近端 远曲小管远端远曲小管远端 远曲小管远端远曲小管远端 Na+-K+-2Cl-Na+-Cl-集合管集合管 集合管集合管 抑制抑制Na+通道通道 醛固酮受体醛固酮受体临床应用临床应用 严重水肿严重水肿 轻轻/中度中度 与噻嗪类合用与噻嗪类合用 顽固性水肿顽固性水肿 急性肺水肿急性肺水肿 心性水肿心性水肿 （醛固酮）（醛固酮）脑水肿脑水肿不良反应不良反应 低血钾低血钾 低血钾低血钾 高血钾高血钾 高血钾高血钾

20、高尿酸血症高尿酸血症 高尿酸血症高尿酸血症 叶酸叶酸(y sun)缺乏缺乏 （保钾利尿药）（保钾利尿药）耳毒性耳毒性 高血糖症高血糖症第十九页，共二十五页。脱脱水水药药：又又称称渗渗透透性性利利尿尿药药。指指能能提提高高血血浆浆渗渗透透压压而而使组织脱水的药物。使组织脱水的药物。特特点点：i.Vi.V后后迅迅速速提提高高血血浆浆渗渗透透压压。经经肾肾小小球球滤滤过过，但但不不易易被被肾肾小小管管重重吸吸收收，可可在在肾肾小小管管形形成成高高渗渗透透压压而具有渗透利尿而具有渗透利尿(l nio)(l nio)作用。作用。在体内不易被代谢。在体内不易被代谢。第二节第二节 脱水脱水(tu shu)(

21、tu shu)药药药物药物(y(y owow)包括甘露醇、山梨醇、高包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。渗葡萄糖等。第二十页，共二十五页。甘露醇甘露醇(20%20%20%20%的高渗水的高渗水(shn shu)(shn shu)(shn shu)(shn shu)溶液溶液)【药理作用】【药理作用】1.脱脱水水作作用用：作作用用强强，静静注注能能迅迅速速提提高高血血液液渗渗透透压压，降降低低颅颅内内压压、眼眼内内压压。组组织织间间液液水水分分向向血浆转移而产生脱水作用。血浆转移而产生脱水作用。静滴后静滴后20min20min，颅内压显著下降，持续，颅内压显著下降，持续6 68 h8 h。口服不吸收

22、口服不吸收(xshu)，只发挥泻下作用。，只发挥泻下作用。第二十一页，共二十五页。2.2.渗透渗透利尿作用利尿作用机理：机理：脱水作用，可使循环血量和肾小滤过率增加脱水作用，可使循环血量和肾小滤过率增加(zngji)(zngji)；尿液高渗尿液高渗,肾小管对水的重吸收减少。肾小管对水的重吸收减少。间接抑制间接抑制Na+-2Cl-K+同向转运系统同向转运系统,使使NaNa+、ClCl-等重等重吸收减少而增加尿量。吸收减少而增加尿量。【临床应用】【临床应用】【临床应用】【临床应用】1.1.脑脑水水肿肿（如如脑脑瘤瘤、颅颅脑脑外外伤伤后后缺缺氧氧(qu(qu yn)yn)等等），甘甘露露醇醇是是降降

23、低颅内压首选药；低颅内压首选药；2.2.青青光光眼眼：短短期期用用于于急急性性青青光光眼眼，或或术术前前使使用用以以降降低低眼眼内压；内压；3.3.预防急性肾功能衰竭（早期）预防急性肾功能衰竭（早期）第二十二页，共二十五页。【不不不不良良良良反反反反应应应应 】注注射射过过快快可可出出现现一一过过性性头头痛痛、眩眩晕晕(xunyn)(xunyn)、视力模糊心悸等。、视力模糊心悸等。【禁忌症】【禁忌症】【禁忌症】【禁忌症】慢性心功能不全者慢性心功能不全者慢性心功能不全者慢性心功能不全者(因增加循环因增加循环因增加循环因增加循环(xnhun)(xnhun)(xnhun)(xnhun)血容量而加重血

24、容量而加重血容量而加重血容量而加重心负心负心负心负););););活动性颅内出血者。活动性颅内出血者。活动性颅内出血者。活动性颅内出血者。第二十三页，共二十五页。第二十四页，共二十五页。内容(nirng)总结定义：作用于肾脏，增加电解质及水排泄，使尿量增加的药物。主要用于治疗水肿(shuzhng)，也用于高血压和药物中毒。正常人每日通过肾小球滤过生成原尿达180L，进入输尿管排出的终尿仅为12L,约99%的水分被肾小管和肾集合管重吸收。作用部位：髓袢升枝粗段髓质部和皮质部。5.高血钾症和高血钙症：增加钾排出,抑制Ca2+的重吸收,降低血钾和血钙。2.高血压病：基础降压药，与其他降压药合用。谢谢聆听第二十五页，共二十五页。