医学专题—腰椎间盘突出症的诊治31658.pptx

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1、基层(jcng)中医药适宜技术培训腰椎间盘突出症的诊治第一页，共二十九页。概 述腰椎间盘突出症，是指腰椎间盘退变或在外因作用下，引起腰椎间盘纤维环部分或全部破裂，髓核向外突出压迫神经根、脊髓引起的一系列临床(ln chun)症状。为骨伤常见病、多发病。多见于20-40青壮年，男性较多。多见于第四、五腰椎之间及腰五骶一之间。第二页，共二十九页。病因(bngyn)病理内因内因(niyn)：椎间盘退行性改变外因外因：外伤(wishng)、劳损、受寒 腰椎间盘纤维环发生破裂，髓核突出，压迫神经根发病椎间盘的组成：纤维环、髓核、软骨板。椎间盘的作用：稳定脊椎、缓冲震荡等第三页，共二十九页。椎间盘受到负荷

2、椎间盘受到负荷(fh)时形态改变时形态改变第四页，共二十九页。椎管与神经椎管与神经(shnjng)根的关根的关系系第五页，共二十九页。病因(bngyn)病理（一）病因本病发生的原因有内因和外因两个方面，内因主要是腰椎间盘自身的退行性改变及解剖学上的薄弱点，外因是外伤、慢性劳损、寒凉(hn lin)刺激等。1.内因：（1）椎间盘的退行性改变（2）解剖学上的弱点：纤维环后部薄弱，后纵韧带的两侧较薄弱第六页，共二十九页。病因(bngyn)病理2.外因（1）外力损伤：外伤是引起纤维环破裂的主要原因，多数患者均有外伤史。（2）慢性劳损（3）寒冷(hnlng)刺激：少部分患者没有明显外伤和劳损病史,而仅仅

3、受到寒冷的刺激而发病 以上各种外因，都必须在椎间盘本身已有退行性改变的基础上才起作用。第七页，共二十九页。暴力暴力 脱出脱出 出血机化出血机化3030岁岁 盘脱水变性盘脱水变性 动力不稳动力不稳 突出突出后纵后纵LigLig撕裂撕裂 a a沉积沉积 膨出膨出 骨棘形成骨棘形成 （40405050岁）岁）纤维环、髓核退化纤维环、髓核退化 椎旁肌肉代偿椎旁肌肉代偿 椎间隙变窄椎间隙变窄 小关节小关节(gunji)(gunji)不稳不稳 附着点炎症附着点炎症 腰肌劳损腰肌劳损 平衡、退变平衡、退变 炎症、炎症、LigLig增厚增厚 无阳性体征（代偿）无阳性体征（代偿）腰活动度受限腰活动度受限 椎管狭

4、窄椎管狭窄 无痛（无痛（5050岁）岁）间歇性跛行（失代偿）间歇性跛行（失代偿）先天、滑脱、脊柱骨折复位不良（容积减少）先天、滑脱、脊柱骨折复位不良（容积减少）椎间盘生理椎间盘生理(shngl)(shngl)及病理变化及病理变化第八页，共二十九页。椎间盘突出(t ch)症的分型1.依据髓核的方向，分为三种类型。（1）向椎体前突出，不能引起特殊症状，无临床意义。（2）向椎体内突出，是髓核向软骨板内突出，突出物压入椎骨的松质骨，形成杯状缺口，久之，缺口边缘可出现钙化。（3）向椎体后缘突出，一般所谓椎间盘突出，实际皆属此型，因为(yn wi)向椎体后方突出的髓核可压迫神经根，产生临床症状，故为三类中

5、最重要者。第九页，共二十九页。椎间盘突出(t ch)症的分型2.椎体后突出，根据突出部位，分三类：（1）单侧型（2）双侧型（3）中央型3.依据髓核突出程度，可分为三型：（1）幼弱(yu ru)型（隐藏型）（2）成熟型（破裂型）（3）移行型（突出型）第十页，共二十九页。诊断(zhndun)要点（一）症状 1.腰部疼痛2.下肢放射痛3.脊柱发生侧弯，多数患者可出现不同程度腰脊柱侧弯，若突出物位于神经(shnjng)根的外上方，侧腰脊柱向患侧侧弯，若突出物位于神经(shnjng)根的内下方，则腰脊柱侧凸向健侧，此种脊柱侧弯，是肌体保护性的避开突出物对神经(shnjng)根的压迫。第十一页，共二十九页

6、。诊断(zhndun)要点（一）症状：4.腰部活动障碍5.主观麻木感，病程较久者，常有主观麻木感，检查(jinch)时，可发现客观麻木区，中央型髓核突出可发生鞍区麻痹。6.患肢发凉第十二页，共二十九页。诊断(zhndun)要点（二）检查：体格检查对本症的诊断和治疗都很重要，常用检查有：1.腰脊柱的形态：检查发现多数有脊柱侧弯，腰椎生理曲线减小或消失，甚则出现腰脊柱反弓。2.压痛点：多数患者在患侧L 4L5或 L 5S 1椎间隙旁有明显压痛，有时压痛可向患侧下肢放射，并在环跳、居髎、委中、阳陵泉、昆仑、等穴，也常有不同程度的压痛。3.功能活动(hu dng)障碍，大多数患者出现腰部功能活动(hu

7、 dng)受限，以后伸受限为多见。第十三页，共二十九页。诊断(zhndun)要点4.特殊检查：（1）直腿抬高试验及加强试验阳性。（2）拇趾背伸或趾屈力减弱(jinru)。（3）屈颈试验阳性。5.肌腱反射及皮肤感觉的改变6X 线片检查7.造影、CT断层扫描或磁共振（MRI）第十四页，共二十九页。腰椎间盘突出(t ch)症诊断（一）1、腰痛及下肢(xizh)放射痛腰痛：深在，有加重因素(yn s)（腹压增高时）放射痛：为坐骨神经的行程 （大腿后-小腿外-足背）痛：为炎症急性期主要表现麻：为压迫，或压迹效应，炎症消退胀：为椎管内压力增高的表现第十五页，共二十九页。2、体征脊柱(jzh)侧弯跛 行肌肉

8、(jru)萎缩腰功能(gngnng)受限压迫时间超过三个月，失去营养作用神经根受压腰椎间盘突出症诊断（二）（二）第十六页，共二十九页。腰椎间盘突出(t ch)症诊断（三（三）3、检查(jinch)屈颈试验(shyn)：加大椎管压力，准确率90%直腿抬高试验：以达70为标准，未达为阳性直腿抬高加强试验：促使神经根在椎间孔滑动下肢外旋试验：使梨状肌收缩，压迫神经干股神经牵拉试验：诱发股神经在椎间孔滑动生理反射：是否亢进、减弱 膝反射：膝反射：L3/4 跟腱反射：跟腱反射：L5/S1踝拇伸肌力：踝拇伸肌力：L4/5 踝跖屈肌力：踝跖屈肌力：L5/S1小腿外侧皮肤：前外侧小腿外侧皮肤：前外侧L4/5

9、后侧后侧L5/S1第十七页，共二十九页。4、影像学检查(jinch)腰椎间盘突出(t ch)症诊断（四）（四）X线检查(jinch)脊髓造影检查CT 扫描MRI 检查第十八页，共二十九页。腰椎间盘突出症鉴别(jinbi)诊断腰部(yo b)挫伤慢性(mn xng)腰肌劳损腰椎结核强直性脊柱炎类风湿（中枢型）脊柱先天性变异老年性骨质疏松脊柱肿瘤 有外伤史，肌肉，韧带损伤，腰有外伤史，肌肉，韧带损伤，腰痛局限，无放射痛，休息、镇痛，一痛局限，无放射痛，休息、镇痛，一周可缓解周可缓解。长期姿势不良，过度劳累。腰痛长期姿势不良，过度劳累。腰痛以纯痛、酸痛为主，脊柱无畸形，屈以纯痛、酸痛为主，脊柱无畸形

10、，屈伸无障碍，腰骶部压痛点明显伸无障碍，腰骶部压痛点明显。结核菌从血流进入椎体。腰痛伴下肢结核菌从血流进入椎体。腰痛伴下肢放射痛，同时有明显中毒症状：低热乏力，放射痛，同时有明显中毒症状：低热乏力，盗汗，体重下降，血沉加快。盗汗，体重下降，血沉加快。X X线：寒性脓线：寒性脓疡，椎间盘破坏。疡，椎间盘破坏。原因未明。慢性关节炎侵犯骶髂、下腰原因未明。慢性关节炎侵犯骶髂、下腰椎关节。年龄在椎关节。年龄在16=2016=20岁。病变特点：先滑岁。病变特点：先滑膜膜关节囊关节囊-韧带韧带-增生钙化骨化增生钙化骨化-功能功能受限（腰直硬为特征）。受限（腰直硬为特征）。X X线：增生性骨边线：增生性骨边

11、缘。缘。原因未明。症状表现与强直性脊柱炎原因未明。症状表现与强直性脊柱炎相似。特点：晨僵，腰背酸痛，驼背，活相似。特点：晨僵，腰背酸痛，驼背，活动受限。类风湿因子阳性。动受限。类风湿因子阳性。X X线：脊柱呈线：脊柱呈“竹节样改变竹节样改变”。原因未明，（隐裂、骶化、原因未明，（隐裂、骶化、腰化）三种。隐裂：大者弯腰时腰化）三种。隐裂：大者弯腰时刺激硬膜产生腰痛。骶化（腰化）刺激硬膜产生腰痛。骶化（腰化）：产生腰痛的原因：产生腰痛的原因-L5神经根受神经根受牵拉；横突与髂间隙小，筋膜刺牵拉；横突与髂间隙小，筋膜刺激；摩擦产生滑囊炎；形成假关激；摩擦产生滑囊炎；形成假关节刺激节刺激L5神经根；神

12、经根；X线有相应表线有相应表现现。骨质退行性变。腰痛无骨质退行性变。腰痛无放射痛。放射痛。X X线：椎体普遍脱钙。线：椎体普遍脱钙。或呈或呈“楔形改变楔形改变”或或“双凹双凹形骨折形骨折”。占全身肿瘤占全身肿瘤7%。原发原发-椎椎 体血管体血管瘤、骨巨细胞瘤、骨软骨瘤、成骨毋瘤、骨巨细胞瘤、骨软骨瘤、成骨毋细胞瘤（良性）；脊髓瘤、脊索瘤、细胞瘤（良性）；脊髓瘤、脊索瘤、骨肉瘤（恶性）；骨肉瘤（恶性）；转移转移-肺、脊柱旁腺肺、脊柱旁腺体（肾、前列腺），子宫、肝的肿瘤经椎体（肾、前列腺），子宫、肝的肿瘤经椎静脉系统，向脊柱转移。症状以静脉系统，向脊柱转移。症状以进行性加进行性加重重为特征，伴有贫

13、血，血沉加快，为特征，伴有贫血，血沉加快，AKP增高。增高。X线：骨膨胀改变，不同程度线：骨膨胀改变，不同程度破坏，病理骨折，椎间隙正常（鉴别破坏，病理骨折，椎间隙正常（鉴别要点之一），要点之一），CT、MRI有助诊断有助诊断。第十九页，共二十九页。腰椎间盘突出(t ch)症治疗手术(shush)治疗手法(shuf)治疗骨盆牵引卧床休息药物治疗针灸治疗第二十页，共二十九页。腰突症手法腰突症手法(shuf)治疗治疗对抗(dukng)拨伸直腿抬高(ti o)斜搬伸腿侧位搬腿俯卧运腰俯卧理筋第二十一页，共二十九页。牵引(qinyn)复位法牵引复位法：病人(bngrn)俯卧位，一助手用双手拉住患者两腋

14、处以固定肩部，另两名助手分别握住病人(bngrn)双踝，令三助手做对抗牵引，以拉宽椎间隙降低盘内压力，医者双手叠掌放于腰部向下按压，反复牵拉、按压35次。（亦可使用牵引床作腰椎牵引）第二十二页，共二十九页。骨盆(gpn)牵引对初次发作或反复发作的急性期患者，在腰髂部缚好骨盆牵引器后，仰卧床上，两侧各用l5体重的重量作牵引，并抬高足跟一侧的床架作对抗牵引，每天牵引1次，每次大约30分钟。牵引重量及牵引时间可结合患者感受(gnshu)而调节。对初次发作的腰椎间盘突出症患者，绝对卧床24小时，连续骨盆牵引34周，是非手术治疗中最有效的方法之一。第二十三页，共二十九页。药物(yow)治疗肝肾亏虚：治宜

15、补肝益肾，三痹汤加减。偏阳虚宜温补肝肾，充养精髓可用右归饮加减；偏阴虚宜补肝肾益精，可用左归饮加减，并适当(shdng)加人防风、牛膝、威灵仙。气血瘀滞：治宜活血祛瘀、理气止痛。用舒筋活血汤加减，适当加入威灵仙。外邪侵袭：治宜疏风散寒、除湿通络。选用麻桂温经汤、羌活胜湿汤、蠲痹汤加减。第二十四页，共二十九页。固定和功能(gngnng)锻炼急性期患者应严格卧床3周。按摩推拿前后亦应卧床休息，推拿后一般卧床3周，使损伤组织修复。症状(zhngzhung)基本消失后，可在腰围保护下起床活动。疼痛减轻后，应开始锻炼腰背肌，以巩固疗效。第二十五页，共二十九页。注意事项1、腰椎间盘突出病人应卧硬板床(bn

16、 chun)休息，避免腰部着凉或居住潮湿之地。2、腰部牵引是治疗本病的有效方法，但对于有严重心血管疾病或老年体弱伴有器质性病变者禁用。3、经正规保守治疗三个月无效的患者，建议手术治疗。第二十六页，共二十九页。注意事项3、中央型腰椎间盘突出症应慎重使用推拿治疗，尤其是强力的斜扳动作。4、临床上对腰椎间盘突出症，病程较长，缠绵难愈，虽经保守治疗，症状(zhngzhung)逐渐加重者，或患者症状(zhngzhung)比较严重，影响病人生活者。可考虑手术治疗。5、本病在症状消失后鼓励患者适当做腰背肌的锻炼。第二十七页，共二十九页。谢谢 谢谢 聆聆 听！听！第二十八页，共二十九页。内容(nirng)总结基层中医药适宜技术培训。（2）解剖学上的弱点：纤维环后部薄弱，后纵韧带的两侧较薄弱。（1）外力损伤：外伤是引起纤维环破裂的主要原因，多数患者均有外伤史。（3）寒冷刺激：少部分患者没有明显外伤和劳损病史,而仅仅受到寒冷的刺激而发病。（1）直腿抬高试验及加强试验阳性。：以达70为标准，未达为阳性。或呈“楔形改变”或“双凹形骨折”。牵引重量及牵引时间(shjin)可结合患者感受而调节第二十九页，共二十九页。