膀胱处理指南.pptx

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1、概要第1页/共124页概要第2页/共124页膀胱和尿道的主要功能n以较低膀胱内压和较高尿道压力储存尿液；n规律地排出尿液。储尿和排尿在中枢神经和周围神经（交感、副交感和躯体神经）的控制下协调完成。当神经系统损伤或疾病导致神经功能异常，引起膀胱的储存和排空机制发生障碍时，即发生神经源性膀胱。第3页/共124页膀胱控制障碍的病理基础中枢性损伤：脊髓排尿中枢以上损伤，但排尿中枢本身功能存在，代表性表现为反射性膀胱。外周性损伤：骶丛神经损伤，导致膀胱的神经支配完全丧失，代表性表现为真性尿失禁。第4页/共124页下尿路解剖 排尿控制的外周结构逼尿肌括约肌内括约肌：后尿道平滑肌+膀胱颈外括约肌：盆腔与尿道

2、周围横纹肌第5页/共124页逼尿肌：由内纵、中环和外纵三层平滑肌纤维相互交错排列而成 第6页/共124页尿道括约肌功能性内括约肌和解剖学外括约肌。内括约肌：可塌陷的近端尿道和膀胱颈随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高压力，从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。膀胱收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外牵拉，使其扁平结构转变为圆形结构，阻力下降。外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断。第7页/共124页内括约肌第8页/共124页内括约肌-储尿时塌陷-关闭第9页/共124页内括约肌-排尿过程变圆-开放第10页/共124页外括约肌内环外环第11页/共124页下尿路神经支配膀胱储尿和排尿控制的神经支配交感神经副交

3、感神经躯体神经中枢控制下相互协调 第12页/共124页副交感神经-支配逼尿肌-排尿副交感节前纤维自脊髓S24节段发出随盆神经至膀胱丛，与膀胱壁的器官旁神经节或壁内神经节交换神经元，发出节后纤维支配逼尿肌。逼尿肌具有胆碱能受体，副交感神经分泌乙酰胆碱与其结合，使膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌舒张而排尿。第13页/共124页交感神经-支配逼尿肌-储尿来自脊髓T11L1,2发出纤维经腹下神经到达腹下神经节交换神经元后发出节后纤维分布到平滑肌末梢分泌去甲肾上腺素，使以肾上腺素能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩，使以受体为主的逼尿肌松弛而抑制排尿。第14页/共124页躯体神经主要由第24骶神经组成

4、阴部神经支配尿道外括约肌，使其收缩并维持其紧张性。第15页/共124页膀胱的神经支配示意图T11-L2交感S2-4副交感阴神经第16页/共124页中枢性排尿反射脊髓内排尿反射初级中枢（脊髓圆锥）接受脑干及大脑皮质高级中枢的调节。膀胱胀满感觉经薄束上行达脑干及大脑皮质。自这些中枢下行的纤维，经锥体束及锥体外系下行，调节脊髓排尿初级中枢。第17页/共124页中枢排尿反射-对膀胱彻底排空的作用脑干排尿中枢对脊髓排尿反射起促进或抑制作用。排尿开始后，膀胱感受压力的刺激已在维持排尿反射所需的阈值之下，此时，脑干的排尿中枢作用为维持和促进逼尿肌的继续收缩及尿道膜部括约肌松弛，使膀胱完全排空。第18页/共1

5、24页大脑皮质（1）额叶：存在逼尿肌运动中枢，在正常储尿期，该中枢抑制排尿反射。损伤时可出现逼尿肌反射亢进，常表现为尿失禁。（2）旁中央小叶（中央前回和中央后回的上部）：控制尿道外括约肌和盆底肌等骨骼肌的随意活动。第19页/共124页丘脑：在排尿冲动的传递方面起上传下达的作用。内囊：为白质纤维，大脑皮质所有与排尿有关的神经纤维均经过此部。第20页/共124页基底节：可影响与控制逼尿肌的活动，如帕金森病的患者基底核变性后会产生逼尿肌反射亢进如急迫性尿失禁。边缘系统：通过与下丘脑和脑干网状结构间的联系，控制全部自主神经系统。第21页/共124页小脑（1）维持尿道外括约肌和盆底肌等骨骼肌的张力；（2

6、）控制尿道外括约肌和盆底肌等骨骼肌的收缩节律和强度；（3）配合脑桥抑制逼尿肌收缩；（4）协调逼尿肌和尿道外括约肌的活动。第22页/共124页脑桥存在排尿中枢（M区）和储尿中枢（L区），具有排尿、储尿两相转换的开关机制。M区兴奋可使逼尿肌收缩，尿道括约肌和盆底肌松弛。L区兴奋则使逼尿肌松弛，尿道括约肌和盆底肌收缩。第23页/共124页脑桥及其以上的神经通路损伤（1）自主控制排尿的能力减退，表现为主动启动、中断或延迟排尿的能力减弱；（2）排尿期骶髓逼尿肌中枢不能得到上位神经中枢的易化作用，逼尿肌不能产生持久而有力的收缩；同时排尿期骶髓逼尿肌中枢、阴部神经中枢和胸腰段交感中枢间失去上位神经的协调作用

7、，出现逼尿肌括约肌失协调；（3）储尿期骶髓逼尿肌中枢失去上位神经的抑制作用，表现为逼尿肌亢进；（4）传入神经通路损害，储尿期的感觉缺失或减退。第24页/共124页脊髓控制下尿路活动的下级中枢，根据脊髓在排尿和储尿过程的不同作用，将其分为三个中枢：（1）骶髓逼尿肌中枢：S2-S4为脊髓的副交感中枢，主要支配逼尿肌的活动，兴奋时逼尿肌收缩。（2）骶髓阴部神经中枢：S1-S4脊髓前角为尿道外括约肌的初级控制中枢，冲动经阴部神经传出，控制尿道外括约肌和盆底肌等骨骼肌的收缩和舒张。（3）胸腰段交感神经中枢：T11-L2为脊髓的交感中枢，兴奋时使逼尿肌松弛，膀胱颈和近端尿道括约肌收缩。第25页/共124页

8、储尿过程良好的储尿反射是由副交感神经的完全抑制，交感神经及躯体神经的激活来完成的。副交感神经的抑制作用机制为：膀胱充盈的兴奋冲动沿盆神经传入骶髓，其中一部分冲动对骶髓逼尿肌中枢直接产生抑制；另一部分冲动从骶髓上传到大脑皮质，当大脑皮质没有发出排尿指令时，大脑经下行神经纤维对骶髓逼尿肌中枢也产生抑制。第26页/共124页交感神经的激活作用机制膀胱充盈的兴奋冲动沿盆神经传入脊髓，上行兴奋脊髓胸腰段的交感神经元，发出冲动经腹下神经作用于：兴奋逼尿肌的受体，松弛逼尿肌，保持膀胱内低压状态；兴奋膀胱颈和后尿道的受体，增加膀胱出口阻力以防尿液流出；抑制副交感神经的活性。第27页/共124页另外，在储尿过程

9、中，如果大脑没有排尿指令，将加强阴部神经（属于躯体神经）的兴奋，产生随意性的尿道外括约肌收缩。随着膀胱容量的增加，尿道外括约肌的活动也逐步增加。第28页/共124页排尿过程在充盈初始阶段，膀胱内没有任何感觉；当膀胱充盈到一定程度时，膀胱壁的牵张感受器受到刺激而兴奋，发出冲动沿盆神经传入骶髓排尿中枢，再经脊髓上传至脑桥排尿中枢和大脑额叶皮层。当大脑额叶发出允许排尿的指令时，脑桥启动排尿过程，排尿中枢M区活动，兴奋骶髓逼尿肌中枢，通过副交感神经兴奋M受体使逼尿肌收缩；同时抑制脊髓胸腰段交感中枢的活性，使膀胱颈、后尿道阻力下降；另外还抑制阴部神经的兴奋性，松弛尿道外括约肌，从而排出尿液。第29页/共

10、124页 膀胱的神经支配大脑皮质:允许&注意力脑干:开关和协调T11-L1,2:交感神经纤维：贮尿S2-4:副交感神经纤维:排尿S2-4:阴部神经:控制外括约肌第30页/共124页概要排尿控制的解剖生理基础排尿功能评估-膀胱容量测定排尿控制障碍的分类和处理原则膀胱训练技术第31页/共124页膀胱容量测定的简易装置残余尿初始膀胱反射最大膀胱容量安全膀胱容量括约肌情况逼尿肌情况膀胱冲洗第32页/共124页膀胱容量测定技术设置支架、刻度管（100cm）、进水管道和出水管道，三通管。准备500ml生理盐水，加温至体温。患者取卧位，尽量自主排尿和手法排尿。插入导尿管测定残余尿量。接通所有测定装置，以50

11、0ml/10-20分钟的速度滴入生理盐水。观察出水管道的液平面情况和导尿管周围溢尿情况，并进行相关记录。第33页/共124页膀胱压力容积测定膀胱内压、直肠内压（腹压）及逼尿肌压（膀胱压直肠压）。正常测定为：无残余尿；膀胱充盈期内压，顺应性良好；没有无抑制性收缩；膀胱最初排尿感觉时的容量为100200ml；膀胱总容量400500ml；排尿及中止排尿受意识控制。第34页/共124页膀胱容积和排尿第35页/共124页排尿分期I期为充盈开始时膀胱逼尿肌最初的反应，压力略有升高。II期膀胱逼尿肌处于一种持续低张力状态，直至因膀胱粘弹性处于极限出现第III期为止。III期处于充盈期末，因膀胱壁粘弹性处于极

12、限，膀胱内压开始有所升高，但并未出现逼尿肌反射；IV期出现即逼尿肌反射。第36页/共124页膀胱充盈过程中膀胱容量-压力关系 第37页/共124页逼尿肌反射亢进示意图：该患者17岁，自幼脊膜膨出伴尿频、尿急和急迫性尿失禁。尿动力学检查示充盈期膀胱反复出现明显的无抑制收缩（即患者不能控制），从肌电图看尽管病人尽量收缩尿道括约肌，仍出现急迫性尿失禁。第38页/共124页低顺应性膀胱示意图。该病人为脊髓栓系患者。充盈期膀胱测压显示灌注90ml左右时膀胱压力达到40cmH2O。从本图中可以看出，尽管该病人的膀胱容量大约300ml左右，但90ml以上的膀胱容量其压力均超过40cmH2O，提示该病人的膀胱

13、安全容量仅为90ml。第39页/共124页简易容量测定的缺陷无法记录压力-容量变化无法合理控制充盈速度测量精度粗糙操作麻烦第40页/共124页第41页/共124页新型膀胱功能测定训练仪第42页/共124页第43页/共124页第44页/共124页主要参数膀胱安全容量和最大容量逼尿肌起始活动状态逼尿肌痉挛程度括约肌状态逼尿肌/括约肌协同能力治疗干预的作用膀胱功能持续监测和训练第45页/共124页残余尿排尿后膀胱内残留的尿液称为残余尿。正常女性残余尿量不超过50ml，正常男性不超过20ml。残余尿量100ml，需要采用导尿等方法辅助排出。第46页/共124页安全容量是关键对神经原性膀胱来说，单纯了解

14、膀胱的绝对容量大小并无多大临床意义，最重要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱内压力小于40cmH2O时的容量。只有在膀胱安全容量范围内储尿，上尿路的功能才能得到保护。膀胱压超过60cmH2O不出现漏尿提示尿道括约肌功能正常第47页/共124页儿童膀胱容量小于2岁：膀胱容量（cc）=（2年龄（岁）+2）302岁或以上：容量（cc）=（年龄（岁）2+6）30举例：6月龄儿童（20.5+2）30=90ml4岁儿童（42+6）30=240ml第48页/共124页概要排尿控制的解剖生理基础排尿功能评估-膀胱容量测定排尿控制障碍的分类和处理原则膀胱训练技术第49页/共124页膀胱障碍分类失禁膀胱：无抑制性收缩

15、、容量减少、顺应性低流出道：膀胱颈压下降、外括约肌压下降潴留：膀胱：逼尿肌反射消失、容量大/顺应性高流出道：高排出压伴低尿流率、内外括约肌协调不良、括约肌过度活跃失禁+潴留：逼尿肌过度兴奋合并尿道括约肌活动下降第50页/共124页逼尿肌-括约肌：球囊和龙头的关系第51页/共124页失禁逼尿肌张力异常增高括约肌张力正常副交感兴奋第52页/共124页失禁逼尿肌张力正常括约肌张力降低骶丛损伤第53页/共124页失禁逼尿肌张力增高括约肌张力降低骶丛损伤+副交感兴奋第54页/共124页潴留逼尿肌张力正常括约肌张力增高SCI早期交感兴奋副交感抑制第55页/共124页潴留逼尿肌张力降低括约肌张力增高交感兴奋

16、+副交感抑制第56页/共124页潴留+失禁逼尿肌张力增高括约肌张力增高肾脏返流严重交感和副交感均兴奋第57页/共124页损伤位于T11和S2之间交感神经控制丧失副交感神经过度兴奋逼尿肌收缩尿道括约肌收缩膀胱内压增高膀胱容量减少出现急迫性尿失禁导致肾脏返流和损害第58页/共124页脊髓S2-4损伤下尿路的神经控制全部丧失逼尿肌松弛尿道外括约肌松弛膀胱颈机制存在大膀胱尿失禁第59页/共124页治疗目标控制或消除感染使膀胱贮尿期保持低压并适当排空保持或改善膀胱功能第60页/共124页核心要素核心要素保持膀胱低压!避免肾脏返流!没有感染+没有漏尿 =安全？第61页/共124页失禁型障碍治疗此型相当于传

17、统分类的无抑制性膀胱、部分反射膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌反射亢进、括约肌协同失调，逼尿肌无反射，外括约肌失神经。治疗原则：促进膀胱贮尿和彻底排空。第62页/共124页抑制膀胱收缩、减少感觉传入 药物治疗：抗胆碱能制剂抑制逼尿肌神经阻断或选择性骶神经根切断膀胱康复训练第63页/共124页增加膀胱出口阻力药物：乙酰胆碱拮抗剂、拟肾上腺素能药手术：人工括约肌植入生物反馈、有规律排尿刺激等行为治疗第64页/共124页其它抗利尿激素应用外部集尿器间歇和持续性导尿尿流改道术第65页/共124页潴留型障碍相当于传统分类的感觉及运动麻痹性膀胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌无反射、外括约

18、肌痉挛、逼尿肌反射亢进，合并内、外括约肌协同失调或痉挛。治疗原则：促进膀胱排空。第66页/共124页治疗原则保持规律的排尿减少残余尿量（100ml）避免肾脏返流减少泌尿系感染第67页/共124页增加膀胱内压与促进膀胱收缩药物治疗：拟胆碱能制剂康复治疗：清洁导尿、膀胱训练、手法电刺激：作用于膀胱及骶神经运动支。可采用经皮电刺激或直肠内刺激第68页/共124页减低膀胱出口阻力解除梗阻：如根据不同原因作前列腺切除和尿道狭窄修复或扩张尿道内括约肌：经尿道膀胱颈切除和YV膀胱颈成型术，药物治疗采用受体阻滞剂，降低膀胱出口压力尿道外括约肌：尿道扩张、阴神经阻滞和尿道外括约肌切开术药物治疗：baclofen

19、，肉毒毒素第69页/共124页处理策略和流程对于神经源性膀胱的处理，应从整体上考虑患者的膀胱管理，采取个体化的处理方案。总的原则是：（1）恢复膀胱的正常容量；（2）增加膀胱的顺应性，恢复低压储尿功能，减少膀胱-输尿管返流，保护上尿路；（3）减少尿失禁；（4）恢复控尿能力；（5）减少和避免泌尿系感染和结石形成等并发症。总体目标是使患者能够规律排出尿液，排尿间隔时间不短于34h，以便从事日常活动，并且夜间睡眠不受排尿干扰，减少并发症。第70页/共124页早期处理策略因膀胱功能不稳定、大量输液、尿道损伤、手术等情况，早期处理以留置导尿为主。可以采用经尿道或经耻骨上留置导尿的方式，不必定期夹闭导尿管。

20、这个阶段最主要的工作是预防膀胱过度储尿和感染。要注意保持整个引流通路的密闭性，保持尿道口或穿刺口的干燥，不要随意打开引流通路作消毒或清洗，以免带入外界病菌。第71页/共124页恢复期的处理策略进入恢复期后，应尽早拔除留置导尿管，评估逼尿肌和括约肌功能，制定针对性的治疗方案，及早采取膀胱再训练、间歇导尿等方法，促进患者达到预期的康复目标。当患者自解尿量与残余尿量的比值接近3:1时，称为平衡膀胱。如果连续1周都达到3:1的比值，即谓膀胱训练成功。第72页/共124页概要排尿控制的解剖生理基础排尿功能评估-膀胱容量测定排尿控制障碍的分类和处理原则膀胱训练技术第73页/共124页清洁导尿在清洁条件下，

21、定时将尿管经尿道插入膀胱，规律排空尿液的方法。清洁的定义是所用的导尿物品清洁干净，会阴部及尿道口用清水清洗干净，无需消毒，插管前使用肥皂或洗手液洗净双手即可，不需要无菌操作。每小时导尿一次，或据摄入量定。理想膀胱容量300500ml。残余尿少于80100ml时，可停止导尿。第74页/共124页目的（1）IC可使膀胱规律性充盈与排空接近生理状态，防止膀胱过度充盈。（2）规律排出残余尿量，减少泌尿系统和生殖系统的感染。（3）使膀胱间歇性扩张，有利于保持膀胱容量和恢复膀胱的收缩功能。第75页/共124页适应证（1）神经系统功能障碍如脊髓损伤、多发性硬化、脊柱肿瘤等导致的排尿问题。（2）非神经源性膀胱

22、功能障碍如前列腺增生、产后尿潴留等导致的排尿问题。（3）膀胱内梗阻致排尿不完全。（4）常用于下列检查：获取尿液检测的样本；精确测量尿量；用于经阴道或腹部的盆腔超声检查前充盈膀胱；用于尿流动力学检测。第76页/共124页禁忌证（1）不能自行导尿且照顾者不能协助导尿的患者。（2）缺乏认知导致不能配合插管者或不能按计划导尿者。（3）尿道解剖异常，如尿道狭窄，尿路梗阻和膀胱颈梗阻。（4）可疑的完全或部分尿道损伤和尿道肿瘤。（5）膀胱容量小于200ml。（6）尿路感染。（7）严重的尿失禁。第77页/共124页（8）每天摄入大量液体无法控制者。（9）经过治疗，仍有膀胱自主神经异常反射者。（10）下列情况需

23、慎用IC：前列腺、膀胱颈或尿道手术后，装有尿道支架或人工假体等。另外，医务人员导尿时还应特别注意患者是否有出血倾向。第78页/共124页并发症并发症包括尿路感染、膀胱过度膨胀、尿失禁、尿道损伤、出血、尿路梗阻、尿道狭窄、自主神经异常反射（多发生于脊髓损伤平面在T6或以上者）、膀胱结石等。第79页/共124页操作总原则谨防损伤、避免感染，保证操作过程中手法轻柔。第80页/共124页导尿管种类选择合适的导尿管可降低并发症的发生率。理想导尿管应满足以下条件：（1）无菌，当条件限制或需要重复消毒非亲水性涂层的导尿管时，可采用以下方式：用抗菌液浸泡、放在水中煮沸、橡胶导尿管放在纸袋中用微波消毒等。（2）

24、生物相容性好。（3）柔软易弯曲。（4）由高保形性材料制成。（5）无创伤。（6）即取即用。第81页/共124页导尿管尖端导尿管尖端可制成不同类型，但不是在任何国家都能找到所有的类型和尺寸，也不是所有的类型都适用于任何病人。(1)直头导尿管：对男性、女性和儿童病人均适用，尿液由导尿管的两个引流开口流入导管腔。第82页/共124页弯头导尿管:尖端设计为弧形，配有1至3个引流开口。该导尿管可用于通过前列腺增大患者的尿道膜部和前列腺部。对于那些有特殊适应证（如前列腺增大）的男性病人（成人或儿童），优先选择这种弯头导尿管第83页/共124页软圆头导尿管:尖端柔软灵活，以通过结构或梗阻程度不同的各种尿道。导

25、尿管尖端设计成特殊的圆形通常适用于所有病人，可以预防导管通过时造成的尿道损伤第84页/共124页导尿管的润滑(1)非亲水涂层：对于非涂层型或普通导尿管必须使用润滑剂。使用润滑剂可以降低导尿管与尿道粘膜间的摩擦力，使导尿管顺利插入膀胱。润滑剂按是否含麻醉剂分为两种，视患者情况选择。第85页/共124页(2)亲水涂层：亲水涂层的成分为聚乙烯吡咯烷酮（PVP）。PVP是一种聚合物，能吸收重达10倍自身重量的水分。涂层遇水后即变得湿润光滑，可降低插管过程中导尿管表面与尿道粘膜间的摩擦力。涂层材质分为两种，一种是立等可用的预制涂层，由已活化的亲水材料制成；另一种是干性涂层，需在灭菌水中浸泡30秒，使涂层

26、材料活化后方能使用。亲水涂层导尿管不仅较少引起症状性泌尿道感染和血尿等并发症，还能降低尿道损伤的风险，是间歇性导尿导管的首选。第86页/共124页导尿管标准长度范围女性长度：7-20cm男性长度：30-50cm儿童或青少年长度：7-30cm第87页/共124页直径Ch或FG计量导尿管外径（1Ch=直径1/3mm）合适规格的导尿管能使病人感觉舒适并充分引流。导尿管越粗，尿道刺激症状和尿道损伤的发生率也越高。因此细腔导尿管应成为医务人员的首选。第88页/共124页尚无随机对照试验能明确指出最适合成人和儿童的导尿管直径，根据相关文献和实践经验推荐：成人导尿：首选直径12-14Ch的导尿管。小于6月龄

27、的儿童：直径为5Ch的导尿管。大于6月龄的儿童：男性儿童从6-8Ch开始，女性儿童从8Ch开始，根据儿童具体情况选择合适的直径。如果插管过程有任何问题，或发现尿液中含血凝块或碎片（沉渣）时，往往提示当前直径不合适。第89页/共124页操作程序0.9%氯化钠溶液或其他无粘膜刺激的医用消毒液（新洁尔灭等）清洗导尿管备用。局部用肥皂或清洁液清洗患者会阴部。清洗操作者（可以为患者或陪护者）双手。第90页/共124页操作技术手持导尿管插入尿道，并徐徐推入，直到尿液从导尿管排出。男性患者注意尿道口朝腹部方向以避免尿道峡部的损伤。插入前可在导尿管外部涂搽润滑油以减小插入阻力。第91页/共124页操作技术（续

28、）导尿完成后立即将导尿管拔除。导尿管拔除后用清水清洗，再放入无粘膜刺激的医用消毒液或0.9%氯化钠溶液内保存。也可以采用煮沸消毒的方法。第92页/共124页使用频率如果患者完全不能自主排尿，使用频率可以为34次/日；如能部分排尿，使用频率12次/日。每次导尿出的尿液一般以400ml左右（生理性膀胱容量）为宜。残余尿80100ml时停止清洁导尿。第93页/共124页注意事项患者必须有定时定量喝水、定时排尿的制度，以便合理选择导尿时机。患者每日保持尿量1000ml/d左右，根据尿量确定进水量。尽管导尿管不强调严格消毒，但是仍然要强调充分地清洗和合理保存。插入动作必须轻柔，不可有暴力，以避免尿道损伤

29、。第94页/共124页导尿时机间歇导尿宜在病情基本稳定、无需大量输液、饮水规律、无尿路感染的情况下开始，一般于受伤后早期（835d）开始。第95页/共124页导尿间隔时间导尿间隔时间取决于残余尿量，一般46h1次。根据简易膀胱容量及压力测定评估，每次导尿量以不超过患者的最大安全容量为宜，一般每日导尿次数不超过6次；随着残余尿量的减少可逐步延长导尿间隔时间。当每次残余尿量100ml时，可停止IC。第96页/共124页IC注意事项（1）切忌待患者尿急时才排放尿液。（2）如在导尿过程中遇到障碍，应先暂停510s并把导尿管拔出3cm，然后再缓慢插入。（3）在拔出导尿管时若遇到阻力，可能是尿道痉挛所致，

30、应等待510min再拔管。（4）阴道填塞会影响导尿管的插入，因此，女性在导尿前应将阴道填塞物除去。第97页/共124页（5）插尿管时宜动作轻柔，特别是男性患者，注意当尿管通过尿道外口的狭窄部、耻骨联合前下方和下方的弯曲部和尿道内口时，嘱患者缓慢深呼吸，慢慢插入尿管，切忌用力过快过猛致尿道粘膜损伤。（6）如遇下列情况应及时报告处理：出现血尿；尿管插入或拔出失败；插入导尿管时出现痛苦增加并难以忍受；泌尿道感染：尿痛；尿液混浊、有沉淀物、有异味；下腹或背部疼痛，有烧灼感等。第98页/共124页（7）每次导尿需记录在专用的排尿情况记录表上。（8）膀胱容量足够、膀胱内低压力以及尿道有足够的阻力是间歇导尿

31、的前提。膀胱内压应低于40cmH2O。无论是无菌性间歇导尿还是清洁间歇导尿，在进行导尿前12d教会患者按计划饮水，24h内均衡地在摄入水分，每天饮水量控制在15002000ml。第99页/共124页保留导尿抢救期和不能主动配合时使用。患者愿意配合，没有静脉输液时尽量停止使用，以减少菌尿及感染发生。流出道梗阻没有解决则仍需持续导尿。要注意保持导尿管的正常方向和固定方法。第100页/共124页注意：避免尿道穹隆部压力导尿管固定在腹壁避免牵拉拔除时务必抽空气囊保证足够的饮水集尿袋注意排空每周应更换导尿管选择柔软的导尿管第101页/共124页菌尿常见的问题，尤其是脊髓损伤后长期使用间歇导尿患者。65岁

32、以上1025%社区居民和2540%家庭护理患者发现存在无症状菌尿。无症状者不需抗生素预防治疗。第102页/共124页脓尿约96%伴随感染症状显微镜观察10个白细胞/mm3症状：尿急/频/痛，寒颤、发热和白细胞升高明确致病菌后立即全身使用敏感抗生素第103页/共124页上尿路感染明显发热考虑上泌尿系感染治疗热退后应连续口服抗生素周。由于尿路感染，应检查肾功能损害，摄腹部平片以排除尿路结石，其后作超声检查，必要时行肾盂造影。第104页/共124页改良膀胱冲洗法采用生理盐水50ml/次，反复冲洗10-20次的改良膀胱冲洗法。冲洗过程中多次采集尿样本进行半定量计数，比较菌落数变化，可以确定感染来源。第

33、105页/共124页膀胱控制训练适应证上运动神经元损伤综合征患者合并膀胱控制障碍，包括脊髓损伤、中风、脑外伤等。患者手功能良好时可以独立完成，否则可由陪护者进行。但是患者必须能够主动配合。禁忌证神志不清，或无法配合治疗。膀胱或尿路严重感染。严重前列腺肥大或肿瘤。第106页/共124页膀胱再训练膀胱再训练是根据学习理论和条件反射原理，通过患者的主观意识活动或功能锻炼来改善膀胱的储尿和排尿功能，从而达到下尿路功能的部分恢复，减少下尿路功能障碍对机体的损害。主要包括：行为技巧、反射性排尿训练、代偿性排尿训练（Valsalva屏气法和Crede手法）、肛门牵张训练及盆底肌训练。目的：促进膀胱排空，避免

34、感染，保护肾脏功能，提高患者生活质量。第107页/共124页习惯训练习惯训练是基于排尿规律安排患者如厕时间的方法。这种训练方法不仅能提醒患者定时排尿，还可保持患者会阴部皮肤干洁。应鼓励患者避免在安排时间以外排尿，但这在尿急时常会难以控制。第108页/共124页延时排尿对于因膀胱逼尿肌过度活跃而产生尿急症状和反射性尿失禁的患者，可采用此法。部分患者在逼尿肌不稳定收缩启动前可感觉尿急，并能收缩括约肌阻断尿流出现，最终中断逼尿肌的收缩。治疗目标为形成3-4h的排尿间期，无尿失禁发生。第109页/共124页排尿意识训练（意念排尿）适用于留置尿管的患者。每次放尿前5min，患者卧于床上，指导其全身放松，

35、想象自己在一个安静、宽敞的卫生间，听着潺潺的流水声，准备排尿，并试图自己排尿，然后由陪同人员缓缓放尿。想象过程中，强调患者利用全部感觉。开始时可由护士指导，当患者掌握正确方法后由患者自己训练，护士每天督促、询问训练情况。第110页/共124页膀胱括约肌控制力训练常用盆底肌练习法：主动收缩耻骨尾骨肌（肛门括约肌），每次收缩持续10s，重复10次，每日35次。第111页/共124页肛门牵拉技术肛门缓慢牵拉使盆底肌痉挛缓解促使尿道括约肌痉挛缓解改善流出道阻力第112页/共124页排尿反射训练发现或诱发“触发点”，促进反射性排尿。常见“触发点”：叩击/触摸耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧，挤压阴茎龟头

36、等。听流水声、热饮、洗温水浴等均为辅助性措施。叩击时宜轻而快，避免重叩。击频率50100次/min，扣击次数100500次。高位SCI患者一般都可以恢复反射性排尿。第113页/共124页代偿性排尿训练Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身体前倾，屏住呼吸1012s，用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲髋关节和膝关节，使大腿贴近腹部，防止腹部膨出，增加腹部压力。第114页/共124页代偿性排尿训练Crede手法：双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在膀胱顶部（脐下方），逐渐施力向内下方压，也可用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动。加压时须缓慢轻柔，避免使用暴力和耻骨上直接加压。过高的膀胱压力可导致

37、膀胱损伤和尿液返流到肾脏。现在有人不主张使用第115页/共124页水出入量控制训练定时、定量饮水和定时排尿制度是各种膀胱训练的基础措施。膀胱安全生理容量400ml，每次饮水量以450500ml为宜，以使其后排尿时的膀胱容量达到400ml左右。每日总尿量1000ml左右。饮水和排尿的间隔一般在13h，与体位和气温有关。卧位和气温低时排尿间隔缩短，反之延长。第116页/共124页注意事项开始训练时必须加强膀胱残余尿量的监测，避免发生尿潴留。避免由于膀胱过度充盈或者手法加压过分，导致尿液返流到肾脏。膀胱反射出现需要一定的时间积累，因此训练时注意循序渐进。合并痉挛时需要注意排尿和解除肌肉痉挛的关系。第

38、117页/共124页膀胱处理制度：定时定量饮水，定时排尿药物：抗乙酰胆碱药、拟乙酰胆碱药、抗痉挛药、受体阻滞剂等导尿：清洁导尿、保留导尿、耻骨上造瘘膀胱训练技术：耻骨区叩击、触摸手法挤压技术盆底肌训练技术肛门牵拉技术电刺激技术：直肠、骶丛、植入、体表手术：尿道、膀胱第118页/共124页InterStim骶神经刺激治疗植入式可程控的骶神经调节系统用于治疗保守治疗无效或不能耐受保守治疗的非梗阻性尿潴留、膀胱过度活动症的症状，包括急迫性尿失禁、尿频尿急第119页/共124页植入电极第120页/共124页7th World Congress of International Society of Physical and Rehabilitation MedicineJune 16-20,2013June 16-20,2013Beijing,ChinaBeijing,China第121页/共124页122WELCOME TO ISPRM2013,BEIJING第122页/共124页第123页/共124页感谢您的观看！第124页/共124页