医学专题—精神分裂症415762.ppt

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1、人民卫生出版社人民卫生出版社第八章第八章 精神分裂症精神分裂症中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院(yyun)(yyun)赵靖平赵靖平第一页，共五十六页。人民卫生出版社人民卫生出版社授课授课(shuk)(shuk)提纲提纲n概概 述述n流行病学流行病学n病因和发病机制病因和发病机制n临床表现临床表现n诊断诊断(zhndun)(zhndun)和鉴别诊断和鉴别诊断(zhndun)(zhndun)n治疗和预防治疗和预防 第二页，共五十六页。人民卫生出版社人民卫生出版社n是一是一组组病因未明的精神病，多起病于青壮年，常病因未明的精神病，多起病于青壮年，常缓缓慢起病慢起病n具有感知、思具有感知、思维维、

2、情感、行、情感、行为为等多方面的障碍和精等多方面的障碍和精神活神活动动的不的不协调协调n智能尚好，有的患者在疾病智能尚好，有的患者在疾病过过程中可出程中可出现认现认知功知功能能损损害害(snhi)(snhi)n病程多迁延，呈反复加重或病程多迁延，呈反复加重或恶恶化化n多数患者多数患者对对疾病缺乏自知力疾病缺乏自知力概概 述述 第三页，共五十六页。人民卫生出版社人民卫生出版社n历史演变历史演变l克雷丕林（克雷丕林（KraepelinKraepelin，18961896，德国，德国)u早发性痴呆（早发性痴呆（dementia praecoxdementia praecox）发生于成年早期发生于成年

3、早期 各种不同的临床症状是同一疾病各种不同的临床症状是同一疾病(jbng)(jbng)的不同类型的不同类型最后结局是发展为人格衰退最后结局是发展为人格衰退 lBleuler Bleuler（19111911，瑞士），瑞士）l精神分裂症（精神分裂症（SchizophreniaSchizophrenia）l知、情、意的不协调，是人格分裂的表现知、情、意的不协调，是人格分裂的表现l4A4A症状：症状：association disorderassociation disorder（联想障碍）（联想障碍）affective blunting(apathy)affective blunting(apat

4、hy)情感迟钝情感迟钝 ambivalence ambivalence（矛盾观念）（矛盾观念）autism autism（内向性）（内向性）概概 述述 第四页，共五十六页。人民卫生出版社人民卫生出版社授课授课(shuk)(shuk)提纲提纲n概概 述述n流行病学流行病学(li xn bn xu)(li xn bn xu)n病因和发病机制病因和发病机制n临床表现临床表现n诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断n治疗和预防治疗和预防 第五页，共五十六页。人民卫生出版社人民卫生出版社n发病年龄一般在发病年龄一般在15154545岁岁n成年人口中的终生患病率为成年人口中的终生患病率为%左右（左右（0.5%0.5

5、%1.6%1.6%）n年患病率为年患病率为0.26%0.26%0.450.45n中国四省市的流调报道月患病率中国四省市的流调报道月患病率 0.8%(0.7%0.8%(0.7%1.1%1.1%，2009)2009)n估算我国目前有估算我国目前有700700万万800800万精神分裂症患者万精神分裂症患者n占精神残疾人数的占精神残疾人数的7070，是导致，是导致(dozh)(dozh)精神残疾的最精神残疾的最主要疾病主要疾病 流行病学流行病学(li xn bn xu)第六页，共五十六页。人民卫生出版社人民卫生出版社授课授课(shuk)(shuk)提纲提纲n概概 述述n流行病学流行病学n病因和发病机

6、制病因和发病机制n临床表现临床表现n诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断n治疗治疗(zhlio)(zhlio)和预防和预防 第七页，共五十六页。人民卫生出版社人民卫生出版社n确切病因确切病因(bngyn)(bngyn)仍不清楚仍不清楚n是一种脑结构与脑功能存在异常改变的疾病是一种脑结构与脑功能存在异常改变的疾病n可能与以下病因有关可能与以下病因有关l遗传易感性遗传易感性l生长发育期的生物心理社会因素生长发育期的生物心理社会因素l神经生化病理假说神经生化病理假说l神经发育假说神经发育假说l神经影像学异常神经影像学异常病因病因(bngyn)和发病机制和发病机制第八页，共五十六页。人民卫生出版社人民卫生出版

7、社l 家系与双生子研究家系与双生子研究u与患者血源关系与患者血源关系(gun x)(gun x)越近，患病的风险度越高越近，患病的风险度越高u一级亲属中约一级亲属中约10%10%的发病危险性的发病危险性u双亲患病的子女发病危险性双亲患病的子女发病危险性50%50%u同卵双生子一个患病，另一个同卵双生子一个患病，另一个50%50%的发病危险性的发病危险性n 遗传遗传(ychun)因素因素病因病因(bngyn)和发病机制和发病机制第九页，共五十六页。人民卫生出版社人民卫生出版社n 分子分子(fnz)遗传学遗传学研究研究 多基因多基因(jyn)复杂性遗传性疾病复杂性遗传性疾病 病因和发病病因和发病(

8、f bng)机制机制第十页，共五十六页。人民卫生出版社人民卫生出版社n心理和社会环境因素心理和社会环境因素l素素质质应应激激模模式式（stress-diathesis stress-diathesis modelmodel）：认认为为个个体体具具有有易易患患素素质质，当当受受某某些些环环境境因因素素的的作作用时就有可能患病用时就有可能患病l心心理理、社社会会因因素素可可以以诱诱发发分分裂裂症症，但但尚尚未未发发现现能能决决定定是否发病的心理社会因素是否发病的心理社会因素l分分裂裂人人格格：患患者者病病前前性性格格(xngg)(xngg)具具有有特特征征：主主动动性性差差、依依赖赖性性强强、胆胆

9、小小、犹犹豫豫、孤孤僻僻、敏敏感感、内倾、害羞、思维缺乏逻辑性、好幻想等内倾、害羞、思维缺乏逻辑性、好幻想等病因病因(bngyn)和发病机制和发病机制第十一页，共五十六页。人民卫生出版社人民卫生出版社n神经生化病理假说神经生化病理假说l多巴胺（多巴胺（DADA）假说）假说u6060年代提出，精神分裂症与中枢年代提出，精神分裂症与中枢DADA功能功能(gngnng)(gngnng)亢进有关亢进有关u修正的修正的DADA假说假说阳性症状可能与阳性症状可能与DADA功能亢进有关功能亢进有关中中枢枢兴兴奋奋药药物物如如多多巴巴胺胺（DADA）受受体体激激动动剂剂苯苯丙丙胺胺产生类似精神分裂症的症状，可

10、以使病情恶化产生类似精神分裂症的症状，可以使病情恶化抗精神病药物的药理作用均与阻断多巴胺受体关抗精神病药物的药理作用均与阻断多巴胺受体关尸尸检检发发现现，多多巴巴胺胺受受体体密密度度在在尾尾状状核核、杏杏仁仁核核以以及边缘系统等脑区明显增高及边缘系统等脑区明显增高 阴性症状可能与脑结构异常及阴性症状可能与脑结构异常及DADA功能低下有关功能低下有关病因病因(bngyn)和发病机制和发病机制第十二页，共五十六页。人民卫生出版社人民卫生出版社n神经生化病理假说神经生化病理假说lDADA的中枢通道的中枢通道u黑质黑质(hi zh)(hi zh)-纹状体（纹状体（80%DA80%DA）：和运动有关）：

11、和运动有关u中脑中脑-边缘系统：阳性症状，（犒赏）边缘系统：阳性症状，（犒赏）u中脑中脑-皮层：阴性症状和认知缺陷等有关皮层：阴性症状和认知缺陷等有关u结节结节-漏斗：泌（催）乳素分泌漏斗：泌（催）乳素分泌 病因和发病病因和发病(f bng)机制机制第十三页，共五十六页。人民卫生出版社人民卫生出版社n神经生化病理假说神经生化病理假说l精神分裂症与兴奋性氨基酸精神分裂症与兴奋性氨基酸 uPCPPCP是是谷谷氨氨酸酸的的非非竞竞争争性性拮拮抗抗剂剂，可可产产生生类类似似分分裂裂症症的的症状症状uPCPPCP主主要要作作用用部部位位是是与与NN甲甲基基DD天天门门冬冬氨氨酸酸（NMDANMDA）受体

12、受体uPCPPCP引引起起DADA释释放放增增加加，而而皮皮质质纹纹状状体体谷谷氨氨酸酸通通道道则则抑抑制制CACA的释放的释放u动动物物(dngw)(dngw)试试验验表表明明，PCPPCP所所致致的的精精神神症症状状是是由由于于DADA的的释释放引起放引起uDADA与谷氨酸系统不平衡假说与谷氨酸系统不平衡假说uDADA系系统统功功能能强强于于谷谷氨氨酸酸系系统统功功能能，丘丘脑脑信信息息过过滤滤作作用用减减少，导致阳性症状少，导致阳性症状u反之导致阴性症状反之导致阴性症状病因病因(bngyn)和发病机制和发病机制第十四页，共五十六页。人民卫生出版社人民卫生出版社n神经生化病理假说神经生化病

13、理假说l5-HT5-HT假说假说u非非典典型型抗抗精精神神病病药药氯氯氮氮平平、利利培培酮酮、奥奥氮氮平平等等对对中中枢枢DADA受受体有拮抗作用，还对体有拮抗作用，还对5-HT2A5-HT2A受体有很强的拮抗作用受体有很强的拮抗作用u5-HT2A5-HT2A受体可能与情感、行为控制及调节受体可能与情感、行为控制及调节DADA释放有关释放有关u拮拮抗抗5-HT2A5-HT2A受受体体激激活活中中脑脑皮皮质质DADA通通路路，改改善善阴阴性性症症状状和和认知认知(rn zh)(rn zh)功能功能u减少锥体外系不良反应减少锥体外系不良反应 病因和发病病因和发病(f bng)机制机制第十五页，共五

14、十六页。人民卫生出版社人民卫生出版社-在在胚胚胎胎早早期期影影响响大大脑脑发发育育，导导致致脑脑出出现现形形态态(xngti)和和功功能能改改变变，增增加加个个体体患患病病易感性易感性Arch Gen Psychiat 1991;Am J Psychiat 1998;Biol Psychiat 1999;N Engl J Med 2003;Mol Psychiat 2005www.sci-recoery.org,www.faculty.washington.edu-证证据据：母母孕孕期期因因素素(yn s)、病病前前神神经经体体征征及及适适应应不不良良、认认知知功功能能障障碍碍、脑脑成成像、病

15、理、生化像、病理、生化n 神经发育神经发育(fy)假说假说病因和发病机制病因和发病机制第十六页，共五十六页。人民卫生出版社人民卫生出版社n神经发育异常的某些证据神经发育异常的某些证据l进进展展性性的的脑脑结结构构损损害害（灰灰质质减减少少，白白质质纤纤维维排排列紊乱）列紊乱）l进进展性的展性的认认知知损损害害l细细胞胞结结构异常不伴有胶构异常不伴有胶质细质细胞增生胞增生l儿童期就有儿童期就有认认知和社会功能知和社会功能(gngnng)损损害害l神神经经系系统软统软体征体征l过过多的冬季出生和多的冬季出生和产产科并科并发发症症病因和发病病因和发病(f bng)机制机制第十七页，共五十六页。人民卫

16、生出版社人民卫生出版社n神经神经(shnjng)(shnjng)影像学异常影像学异常l大脑皮层灰质的缺失大脑皮层灰质的缺失l杏仁核、海马、额叶，颞叶体积的减少杏仁核、海马、额叶，颞叶体积的减少l脑室容积增大脑室容积增大1.Barkataki I,Kumari B,Das M et al.Behav Brain Res 2006(169):2392472.Harrison P.Brain 1999 122:5936243.Lieberman J.Biol Psychiatry.1999;46:7297394.Lieberman J.Biol Psychiatry 2001;49:4874995.

17、Deakin J,J Psychiatr Res 1997;31:277295病因和发病病因和发病(f bng)机制机制第十八页，共五十六页。人民卫生出版社人民卫生出版社经经MRIMRI证实精神分裂症患者证实精神分裂症患者(hunzh)(hunzh)存在脑部结构的异常存在脑部结构的异常MRI(VBM)显示精神分裂症患者中部颞叶（包括杏仁核和海马）的体积(tj)减少Honea R,Crow TJ,Passingham D,et al.Regional deficits in brain volume in schizophrenia:a meta-analysis of voxel-based

18、morphometry studies.Am J Psychiatry.2005 Dec;162(12):2233-45.病因和发病病因和发病(f bng)机制机制第十九页，共五十六页。人民卫生出版社人民卫生出版社授课授课(shuk)(shuk)提纲提纲n概概 述述n流行病学流行病学n病因和发病机制病因和发病机制n临床表现临床表现n诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断n治疗治疗(zhlio)(zhlio)和预防和预防 第二十页，共五十六页。人民卫生出版社人民卫生出版社n临床表现复杂多变临床表现复杂多变l前驱期症状前驱期症状(zhngzhung)(zhngzhung)l急性期或恶化期症状急性期或恶化期症

19、状 l慢性期症状慢性期症状临床表现临床表现第二十一页，共五十六页。人民卫生出版社人民卫生出版社n前驱期症状前驱期症状l心境变化心境变化:抑郁、焦虑、激越、情绪不稳等抑郁、焦虑、激越、情绪不稳等l认知改变认知改变:奇怪或含糊观念奇怪或含糊观念,学习学习(xux)(xux)工作退化工作退化l感知觉改变（对自身或外界）感知觉改变（对自身或外界）l行行为为改改变变：如如退退缩缩,兴兴趣趣改改变变、猜猜疑疑、角角色色功功能能退退化化等等l生理功能改变：睡眠、食欲、精力、动机生理功能改变：睡眠、食欲、精力、动机 n绝绝大大部部分分患患者者从从出出现现轻轻度度异异常常到到症症状状明明朗朗化常可持续数月甚至数

20、年之久化常可持续数月甚至数年之久临床表现临床表现第二十二页，共五十六页。人民卫生出版社人民卫生出版社 n急性期或恶化期症状急性期或恶化期症状l感知觉障碍感知觉障碍u幻觉：幻觉：幻幻听听、幻幻视视、幻幻嗅嗅、幻幻味味、幻幻触触均均可可出出现现(chxin)(chxin)，幻幻听听最常见最常见幻视较常见，幻嗅、幻味和幻触不常见幻视较常见，幻嗅、幻味和幻触不常见内内脏脏幻幻觉觉如如大大脑脑烧烧灼灼感感，血血管管的的冲冲动动感感或或骨骨髓髓切切割割感等感等u感知综合障碍：较常见感知综合障碍：较常见临床表现临床表现第二十三页，共五十六页。人民卫生出版社人民卫生出版社n急性期或恶化期症状急性期或恶化期症状

21、l思维障碍（核心症状）思维障碍（核心症状）u思维内容障碍：最主要的表现是妄想思维内容障碍：最主要的表现是妄想u思思维维形形式式障障碍碍：包包括括思思维维散散漫漫、思思维维破破裂裂、思思维维不不连连贯贯、词词的的杂杂拌拌、语语词词新新作作、模模仿仿语语言言(yyn)(yyn)、重重复语言复语言(yyn)(yyn)、刻板言语、内向性思维和缄默症等、刻板言语、内向性思维和缄默症等u思思维维过过程程障障碍碍：思思维维阻阻滞滞（中中断断）、思思维维贫贫乏乏、抽抽象象概概括括能能力力下下降降、持持续续语语言言、思思维维云云集集、逻逻辑辑倒倒错错性性思思维维、音音连连意意连连、病病理理性性象象征征性性思思维

22、维、病病理理性性赘赘述等述等临床表现临床表现第二十四页，共五十六页。人民卫生出版社人民卫生出版社n急性期或恶化期症状急性期或恶化期症状l情感障碍情感障碍u情感情感迟钝迟钝淡漠、情感反淡漠、情感反应协调应协调是精神分裂症的重要特征是精神分裂症的重要特征u患患者者对对情情绪绪刺刺激激的的反反应应过过度度或或不不适适当当，或或表表现现(bioxin)(bioxin)情感倒情感倒错错u抑郁症状在精神分裂症的抑郁症状在精神分裂症的发发生率生率25%25%左右左右u此外患者尚可出此外患者尚可出现现迷惑、惊恐、孤独感，矛盾情迷惑、惊恐、孤独感，矛盾情绪绪u有有的的患患者者表表现现出出一一种种幻幻想想性性的的

23、狂狂喜喜，宗宗教教性性的的极极乐乐状状态态，或或对对灵魂出灵魂出窍窍和宇宙将要和宇宙将要毁毁灭灭的焦的焦虑虑 临床表现临床表现第二十五页，共五十六页。人民卫生出版社人民卫生出版社n急性期或恶化期症状急性期或恶化期症状l意志行意志行为为障碍障碍u意志减退甚至缺乏，意志活意志减退甚至缺乏，意志活动动增增强强（偏（偏执执型）型）u意向倒意向倒错错：吃一些不能吃的：吃一些不能吃的东东西西(dngx)(dngx)或或伤伤害自己的身体害自己的身体u违违拗、被拗、被动动服从服从u木僵、腊木僵、腊样样屈曲，屈曲，紧张紧张性性兴奋兴奋u激越和冲激越和冲动动控制能力减退，社交敏感性降低控制能力减退，社交敏感性降低

24、u自自杀杀：约约50%50%有自有自杀杀企企图图，约约10%10%15%15%最最终终死于自死于自杀杀u怪异行怪异行为为：如扮鬼：如扮鬼脸脸、幼稚愚蠢的行、幼稚愚蠢的行为为，傻笑、脱衣、脱，傻笑、脱衣、脱裤裤临床表现临床表现第二十六页，共五十六页。人民卫生出版社人民卫生出版社n急性期或恶化期症状急性期或恶化期症状l智能、自知力智能、自知力u意意识识清晰清晰u一般没有一般没有记忆记忆和明和明显显的智能障碍的智能障碍u有有认认知功能减退知功能减退u多数多数(dush)(dush)患者有不同程度的自知力患者有不同程度的自知力损损害害临床表现临床表现第二十七页，共五十六页。人民卫生出版社人民卫生出版社

25、n慢性期症状慢性期症状(zhngzhung)(zhngzhung)l以阴性症状为主以阴性症状为主l可残留一些阳性症状可残留一些阳性症状l社会功能受损社会功能受损临床表现临床表现第二十八页，共五十六页。人民卫生出版社人民卫生出版社n5 5个症状维度个症状维度l阳性症状阳性症状l阴性症状阴性症状l认知缺陷认知缺陷l情感情感(qnggn)(qnggn)症状症状l攻击症状攻击症状临床表现临床表现第二十九页，共五十六页。人民卫生出版社人民卫生出版社n临床临床(ln chun)(ln chun)分型分型l疾病发展到一定阶段，根据患者的主要临床相可分疾病发展到一定阶段，根据患者的主要临床相可分成若干类型成若

26、干类型l不同的类型除临床表现不同外，在起病形式，病程经不同的类型除临床表现不同外，在起病形式，病程经过均有所不同过均有所不同l不同亚型也许还有病因学的不同不同亚型也许还有病因学的不同l临床分型对估计预后和治疗反应有一定的指导临床分型对估计预后和治疗反应有一定的指导意义意义u单纯型单纯型u青春型青春型 u紧张型紧张型u偏执型偏执型 u其他类型其他类型 临床表现临床表现第三十页，共五十六页。人民卫生出版社人民卫生出版社nI I型和型和IIII型精神分裂症型精神分裂症lI I型综合征特点型综合征特点u以阳性症状为主以阳性症状为主u对神经阻滞剂反应对神经阻滞剂反应(fnyng)(fnyng)较好较好u

27、常无智力缺如，亦无神经系统软体征常无智力缺如，亦无神经系统软体征u病理机制可能是病理机制可能是D2D2功能增加功能增加lIIII型综合征特点型综合征特点u以阴性症状为主以阴性症状为主u对神经阻滞剂反应不佳对神经阻滞剂反应不佳u有时存在智力减退和某些神经系统软体征有时存在智力减退和某些神经系统软体征u病理机制可能为脑结构异常，病理机制可能为脑结构异常，DADA功能低下功能低下临床表现临床表现第三十一页，共五十六页。人民卫生出版社人民卫生出版社授课授课(shuk)(shuk)提纲提纲n概概 述述n流行病学流行病学n病因和发病机制病因和发病机制n临床表现临床表现n诊断和鉴别诊断和鉴别(jinbi)(

28、jinbi)诊断诊断n治疗和预防治疗和预防 第三十二页，共五十六页。人民卫生出版社人民卫生出版社n根据症状根据症状(zhngzhung)(zhngzhung)n诊断标准（诊断标准（ICD-10ICD-10）诊断诊断(zhndun)和鉴别诊断和鉴别诊断(zhndun)第三十三页，共五十六页。人民卫生出版社人民卫生出版社n鉴别诊断鉴别诊断l与抑郁性木僵鉴别与抑郁性木僵鉴别u两者的情感障碍有本质两者的情感障碍有本质(bnzh)(bnzh)的不同的不同u抑抑郁郁患患者者的的情情感感不不是是淡淡漠漠，与与周周围围仍仍有有情情感感上上的的交交流流u紧紧张张型型患患者者表表情情淡淡漠漠，不不语语不不动动，或

29、或伴伴有有违违拗拗和和紧紧张性兴奋张性兴奋诊断诊断(zhndun)和鉴别诊断和鉴别诊断(zhndun)第三十四页，共五十六页。人民卫生出版社人民卫生出版社n鉴别诊断鉴别诊断l与躁狂鉴别与躁狂鉴别u躁狂患者情感活跃、生动，有一定感染力，躁狂患者情感活跃、生动，有一定感染力，“协调协调”性兴奋性兴奋u躁狂患者常主动接触别人躁狂患者常主动接触别人u分裂症患者为不协调的精神运动性兴奋分裂症患者为不协调的精神运动性兴奋u分分裂裂症症患患者者虽虽然然行行为为动动作作多多，但但情情绪绪并并不不高高涨涨甚甚至至呆呆板板淡淡漠漠，不不主动接触别人主动接触别人u分裂症动作单调而杂乱，有时怪异，与环境刺激不协调分裂

30、症动作单调而杂乱，有时怪异，与环境刺激不协调u有分裂症的其他有分裂症的其他(qt)(qt)症状如思维破裂，幻觉妄想等症状如思维破裂，幻觉妄想等诊断诊断(zhndun)和鉴别诊断和鉴别诊断(zhndun)第三十五页，共五十六页。人民卫生出版社人民卫生出版社n鉴别诊断鉴别诊断l反应性精神障碍反应性精神障碍u分分裂裂症症患患者者随随着着病病情情的的发发展展，症症状状(zhngzhung)(zhngzhung)日日益益脱脱离离现现实实，不不愿暴露内心体验和求治愿暴露内心体验和求治u反应性障碍常主动陈述病情，以求得同情和支持反应性障碍常主动陈述病情，以求得同情和支持u反反应应性性障障碍碍的的症症状状常常

31、反反应应心心因因内内容容，逻逻辑辑推推理理接接近近常常理理，情情感感反反应鲜明强烈应鲜明强烈u反反应应性性障障碍碍患患者者较较少少有有分分裂裂症症的的“典典型型”症症状状，如如有有，持持续续时时间亦短暂间亦短暂u反应性障碍患者常能配合医生的诊治，与周围接触较好反应性障碍患者常能配合医生的诊治，与周围接触较好诊断诊断(zhndun)和鉴别诊断和鉴别诊断(zhndun)第三十六页，共五十六页。人民卫生出版社人民卫生出版社n鉴别诊断鉴别诊断l偏执性精神病偏执性精神病u妄想结构严密系统妄想结构严密系统,有一定现实基础有一定现实基础u病前常有性格缺陷病前常有性格缺陷u思维有条理和逻辑思维有条理和逻辑u行

32、为与情感反应与妄想观念相一致行为与情感反应与妄想观念相一致u无智能和人格衰退无智能和人格衰退l精神分裂症偏执型精神分裂症偏执型u妄想内容常离奇、荒谬、有泛化，结构松散而不系统妄想内容常离奇、荒谬、有泛化，结构松散而不系统u常伴有幻觉常伴有幻觉u随着病程的进展随着病程的进展(jnzhn)(jnzhn)，常有精神或人格衰退，常有精神或人格衰退诊断诊断(zhndun)和鉴别诊断和鉴别诊断(zhndun)第三十七页，共五十六页。人民卫生出版社人民卫生出版社授课授课(shuk)(shuk)提纲提纲n概概 述述n流行病学流行病学(li xn bn xu)(li xn bn xu)n病因和发病机制病因和发病

33、机制n临床表现临床表现n诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断n治疗和预防治疗和预防 第三十八页，共五十六页。人民卫生出版社人民卫生出版社n治疗史反映了人类对精神分裂症认识的进步治疗史反映了人类对精神分裂症认识的进步(jnb)(jnb)l中世纪的驱魔疗法中世纪的驱魔疗法l本世纪初期的心理分析治疗本世纪初期的心理分析治疗l19181918年发明发热疗法年发明发热疗法l19201920S S的白质切除术的白质切除术l19331933年电休克治疗年电休克治疗l19371937年胰岛素休克疗法年胰岛素休克疗法l19521952年年CPZCPZ的问世的问世l19601960S S氯氮平的出现氯氮平的出现l1990

34、S1990S第二代抗精神病药物时代第二代抗精神病药物时代 治疗治疗(zhlio)和预防和预防第三十九页，共五十六页。人民卫生出版社人民卫生出版社控制控制(kngzh)危危险险性性减少自减少自杀杀生存状况生存状况19501950年前没有年前没有专门专门(zhunmn)(zhunmn)的的药药物物降低阳性症状降低阳性症状(zhngzhung)去机构化（禁去机构化（禁闭闭）五十年代以来五十年代以来传传统统抗精神病抗精神病药问药问世世使阳性症状降到使阳性症状降到最小最小减少复发减少复发减少复发减少复发1960196019901990优优化化经经典典药药物治物治疗疗方案，开方案，开发长发长效效剂剂型型1

35、9901990年开始非年开始非经经典典药药物物时时代代降低不良反降低不良反应应，控制阴性症，控制阴性症状状延长稳定期延长稳定期改善偏见和疾病耻感改善偏见和疾病耻感改善偏见和疾病耻感改善偏见和疾病耻感9090年代末以来年代末以来优优化非化非经经典典药药物，新物，新剂剂型，型，新分子新分子改善改善认认知；知；促进社会功能回归社促进社会功能回归社促进社会功能回归社促进社会功能回归社会生活会生活会生活会生活伴随着心理、社伴随着心理、社会会综综合干合干预预措施措施的的发发展展第四十页，共五十六页。人民卫生出版社人民卫生出版社缓解缓解(hun ji)(hun ji)阳性症状阳性症状敌意敌意,攻击攻击肌注用

36、药到口服用药的顺利转换肌注用药到口服用药的顺利转换减轻共病抑郁减轻共病抑郁 /躁狂症状躁狂症状n n 精神分裂症的全病程精神分裂症的全病程(bngchng)(bngchng)(bngchng)(bngchng)治治疗疗行为行为(xngwi)(xngwi)控制控制(急性症状急性症状)6 6个月个月缓解阴性症状缓解阴性症状改善情绪和抑郁症状改善情绪和抑郁症状改善认知功能改善认知功能预防自杀预防自杀预防复发预防复发重整作用重整作用生活质量生活质量7 71414天天1212月月1818个月个月8 8周周1 13 3天天有效地控制急性期症状有效地控制急性期症状长期治疗，预防复发长期治疗，预防复发治疗与预

37、防治疗与预防第四十一页，共五十六页。人民卫生出版社人民卫生出版社n n 精神障碍药物治疗发展精神障碍药物治疗发展(fzhn)(fzhn)(fzhn)(fzhn)概况概况 30s 40s 50s 60s 70s 80s 90s ECTECT氯丙嗪氯丙嗪氟氟哌哌啶啶醇醇 氟氟奋奋乃乃静静甲甲硫硫哒哒嗪嗪洛洛沙沙平平奋奋乃乃静静典型典型(dinxng)抗精抗精神病药神病药AripiprazoleAripiprazole 选择性受体阻断选择性受体阻断非典型抗精神病药非典型抗精神病药氯氮平氯氮平维维思思通通 奥奥氮氮平平 思思瑞瑞康康ZiprasidoneZiprasidone治疗治疗(zhlio)与预

38、防与预防第四十二页，共五十六页。人民卫生出版社人民卫生出版社n常用抗精神病药的类别常用抗精神病药的类别l传统传统(chuntng)(chuntng)抗精神病药抗精神病药(第一代，第一代，DADA拮抗为主拮抗为主)u吩噻嗪类：氯丙嗪（吩噻嗪类：氯丙嗪（C.P.Z.)C.P.Z.)、奋乃静、三氟拉嗪等、奋乃静、三氟拉嗪等u硫杂蒽类：泰尔登（硫杂蒽类：泰尔登（chlorprothixenechlorprothixene）u丁酰苯类：氟哌啶醇丁酰苯类：氟哌啶醇haloperidolhaloperidoluSubstituted benzamideSubstituted benzamide：舒必利：舒必

39、利sulpiridesulpiridel非典型抗精神病药非典型抗精神病药(第二代，第二代，DADA与与5-HT5-HT拮抗或多受体拮抗拮抗或多受体拮抗)u氯氮平氯氮平(clozapine)(clozapine)u利培酮利培酮(risperidone)(risperidone)u奥氮平奥氮平(olanzapine)(olanzapine)u奎硫平奎硫平(quetiapine)(quetiapine)治疗治疗(zhlio)与预防与预防第四十三页，共五十六页。人民卫生出版社人民卫生出版社n药物治疗的原则策略药物治疗的原则策略l急性期，抗精神病药物应作为首选的治疗急性期，抗精神病药物应作为首选的治疗措

40、施措施(cush)(cush)l用药前，临床医生应仔细评估患者需要治用药前，临床医生应仔细评估患者需要治疗的靶病状特征疗的靶病状特征l选药的原则：有效性，安全性、长期治疗选药的原则：有效性，安全性、长期治疗的依从性和效的依从性和效价比等因素价比等因素 治疗治疗(zhlio)与预防与预防第四十四页，共五十六页。人民卫生出版社人民卫生出版社n药物治疗的原则策略药物治疗的原则策略l 给给患者与家属的治患者与家属的治疗疗指指导导(zhdo)(zhdo)u药药物早期的不良反物早期的不良反应应 (如如头晕头晕、口干等、口干等)u治治疗疗起效与起效与显显效出效出现现的的时间时间（起效（起效缓缓慢的情况）慢的

41、情况）u最早改善的症状最早改善的症状u常常见见的不良反的不良反应应u可能的可能的严严重不良反重不良反应应u服服药药的持的持续时间续时间治疗治疗(zhlio)与预防与预防第四十五页，共五十六页。人民卫生出版社人民卫生出版社n药物治疗的原则策略药物治疗的原则策略l足量足足量足疗疗程原程原则则u合适合适剂剂量治量治疗疗的最短的最短显显效效时间时间要要4 46 6周，如无效方可周，如无效方可换药换药u剂剂量相当于量相当于氯氯丙丙嗪嗪（CPZCPZ）400mg400mg700mg/d700mg/d折算折算u首首发发(shu f)(shu f)患者患者剂剂量宜偏小，按量宜偏小，按CPZ300mg CPZ3

42、00mg 500mg/d 500mg/d折算折算u逐逐渐渐加量加量治疗治疗(zhlio)与预防与预防第四十六页，共五十六页。人民卫生出版社人民卫生出版社n药物治疗药物治疗(zhlio)(zhlio)的原则策略的原则策略l单单一用一用药药原原则则u一般主一般主张单张单一用一用药药u对对某些某些难难治的患者可合用其它不同种治的患者可合用其它不同种类类的的药药物物l个体化用个体化用药药原原则则u最低有效最低有效剂剂量（最大量（最大疗疗效，最少的副作用）效，最少的副作用）u不要不要过过份追求控制症状而超大份追求控制症状而超大剂剂量用量用药药治疗治疗(zhlio)与预防与预防第四十七页，共五十六页。人民

43、卫生出版社人民卫生出版社n药物药物(yow)(yow)治疗的原则策略治疗的原则策略l维持治疗方案维持治疗方案u急性症状控制后，维持治疗至少急性症状控制后，维持治疗至少2 2年以上年以上u有效维持剂量有效维持剂量u减量方法：每六周减少减量方法：每六周减少10%10%，直到找到最低有效维持量，直到找到最低有效维持量u复发患者宜长期维持治疗复发患者宜长期维持治疗治疗治疗(zhlio)与预防与预防第四十八页，共五十六页。人民卫生出版社人民卫生出版社n药物治疗的原则策略药物治疗的原则策略l第一代抗精神病药物主要作用于脑内第一代抗精神病药物主要作用于脑内D2D2受体，为受体，为D2D2受体阻断剂受体阻断剂

44、l临床临床(ln chun)(ln chun)上治疗幻觉、妄想、思维障碍、行为紊乱、兴奋、激越、紧上治疗幻觉、妄想、思维障碍、行为紊乱、兴奋、激越、紧张症候群具有明显疗效张症候群具有明显疗效l对阴性症状及伴发抑郁症状的疗效不确切对阴性症状及伴发抑郁症状的疗效不确切l常用药物与剂量常用药物与剂量u氯丙嗪为氯丙嗪为300 mg 300 mg 600mg/d600mg/du奋乃静为奋乃静为30mg30mg60mg/d60mg/du氟哌啶醇为氟哌啶醇为8mg8mg40mg/d40mg/du舒必利为舒必利为300 mg 300 mg 1200mg/d1200mg/du五氟利多为五氟利多为20 mg 20

45、 mg 60 mg/60 mg/u氟奋乃静癸酸酯为氟奋乃静癸酸酯为25 mg25 mg50 mg/250 mg/23w3wu氟哌啶醇癸酸酯为氟哌啶醇癸酸酯为50 mg50 mg200 mg/2w200 mg/2wu哌普嗪棕榈酸酯为哌普嗪棕榈酸酯为50 mg50 mg100 mg/2100 mg/24w4w治疗治疗(zhlio)与预防与预防第四十九页，共五十六页。人民卫生出版社人民卫生出版社n药物治疗的原则策略药物治疗的原则策略(cl)(cl)l第二代抗精神病药物第二代抗精神病药物(非典型抗精神病药物非典型抗精神病药物)l具有较高的具有较高的5-5-羟色胺羟色胺2A2A型型(5-HT2A)(5-

46、HT2A)受体的阻断作用，即多巴胺受体的阻断作用，即多巴胺(DA)(DA)受体与受体与5-HT5-HT受体的联合拮抗剂受体的联合拮抗剂l对阳性症状疗效较好，而且对阴性症状、认知症状和情感症状对阳性症状疗效较好，而且对阴性症状、认知症状和情感症状有效，有效，EPSEPS明显减少明显减少l常用药物与剂量如下常用药物与剂量如下uSDAs:SDAs:如利培酮（如利培酮（2mg 2mg 8mg/d8mg/d）、齐拉西酮（）、齐拉西酮（80mg 80mg 160mg/d160mg/d）uMARTAs:MARTAs:如氯氮平（如氯氮平（300mg300mg600mg/d600mg/d）、奥氮平（）、奥氮平（

47、10mg10mg30mg/d30mg/d）、）、喹硫平（喹硫平（300mg300mg800mg/d800mg/d）u选择性选择性D2/DD2/D受体拮抗剂受体拮抗剂:如氨磺必利（如氨磺必利（200mg200mg800mg/d800mg/d）uD2D2、5-HT1A5-HT1A受体部分激动剂受体部分激动剂:如阿立哌唑（如阿立哌唑（15mg15mg30mg/d30mg/d）治疗治疗(zhlio)与预防与预防第五十页，共五十六页。人民卫生出版社人民卫生出版社n药物治疗的原则策略药物治疗的原则策略l不良反应与处理不良反应与处理u锥体外系症状（锥体外系症状（EPSEPS）急性肌张力障碍：扭转痉挛、动眼危

48、象、角弓反张急性肌张力障碍：扭转痉挛、动眼危象、角弓反张静坐不能：不宁腿、伴明显静坐不能：不宁腿、伴明显(mngxin)(mngxin)焦虑、想死焦虑、想死类帕金森综合征：震颤、肌张力增高、运动减少类帕金森综合征：震颤、肌张力增高、运动减少迟发性运动障碍（迟发性运动障碍（TDTD）：不自主运动、舞蹈样动作等）：不自主运动、舞蹈样动作等较少引起较少引起EPSEPS的药物的药物:氯氮平、非典型抗精神病药氯氮平、非典型抗精神病药治疗治疗(zhlio)与预防与预防第五十一页，共五十六页。人民卫生出版社人民卫生出版社n不良反应与处理不良反应与处理l血泌乳素升高：泌乳，月经紊乱血泌乳素升高：泌乳，月经紊乱

49、,男性乳房女性化男性乳房女性化(氯氮平、氯氮平、奎硫平、奥氮平较少引起奎硫平、奥氮平较少引起)l肾上素阻断作用：体位性低血压，反射性心悸，抑制肾上素阻断作用：体位性低血压，反射性心悸，抑制(yzh)(yzh)射精射精(奋乃静和氟哌啶醇较少引起奋乃静和氟哌啶醇较少引起)l抗胆碱能作用：口干，尿潴留，便秘，加重青光眼抗胆碱能作用：口干，尿潴留，便秘，加重青光眼(除氯除氯氮平外，其它药物较少引起氮平外，其它药物较少引起)治疗治疗(zhlio)与预防与预防第五十二页，共五十六页。人民卫生出版社人民卫生出版社n药物治疗的原则策略药物治疗的原则策略(cl)(cl)lECTECT治疗治疗u有明显的情感症状和

50、紧张症症状有明显的情感症状和紧张症症状u难治性患者难治性患者u拒绝药物治疗拒绝药物治疗uECTECT治疗次数一般不应超过治疗次数一般不应超过1212次次治疗治疗(zhlio)与预防与预防第五十三页，共五十六页。人民卫生出版社人民卫生出版社n心理社会干预心理社会干预l行为治疗（社会技能训练）行为治疗（社会技能训练）u基基于于学学习习理理论论，运运用用各各种种方方式式训训练练患患者者的的各各种种技技能能，如如行为动作、人际关系、竞争能力、生活行为动作、人际关系、竞争能力、生活(shnghu)(shnghu)技能等技能等u将将某某些些复复杂杂的的问问题题进进行行分分类类，然然后后再再训训练练各各种种