医学专题—胸外科围手术期肺功能的保护30736.ppt

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1、胸外科围手术胸外科围手术(shush)期肺功能的保护期肺功能的保护第一页，共五十五页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识前前 言言v我国普胸外科手术每年约我国普胸外科手术每年约15万例万例v术后肺部并发症是胸外科手术风险的重要术后肺部并发症是胸外科手术风险的重要组成部分之一，严重影响手术患者顺利组成部分之一，严重影响手术患者顺利(shnl)康复。康复。中华中华(Zhnghu)外科杂志外科杂志 2009;47(1):10-4 第二页，共五十五页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识围手术围手术(shush)期常见的肺部并发症期常见的肺部并发症 v

2、肺不张肺不张v肺水肿肺水肿v肺炎肺炎v支气管炎支气管炎v支气管痉挛支气管痉挛(jn lun)v呼吸衰竭甚至呼吸衰竭甚至ARDSv基础慢性肺疾患加重等基础慢性肺疾患加重等第三页，共五十五页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识第四页，共五十五页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科术前常规行肺功能胸外科术前常规行肺功能(gngnng)的人群的人群v准备准备(zhnbi)开胸手术的患者开胸手术的患者v年龄年龄60岁、有肺部疾病、有吸烟史的非开胸岁、有肺部疾病、有吸烟史的非开胸手术者手术者第五页，共五十五页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围

3、手术期肺保护的专家共识目目 录录v术后肺部并发症的危险因素术后肺部并发症的危险因素v围手术围手术(shush)期肺保护的策略与措施期肺保护的策略与措施术前评估术前评估 术前准备术前准备 麻醉选择麻醉选择术中管理术中管理 术后处理术后处理 第六页，共五十五页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识危险危险(wixin)因素因素患者相关患者相关(xinggun)的危险因素：的危险因素：吸烟、总体健康状况不良、基础肺部疾病吸烟、总体健康状况不良、基础肺部疾病(COPD、哮喘、哮喘)、年龄、长期卧床、年龄、长期卧床手术相关的危险手术相关的危险(wixin)因素：因素：手术部位和类

4、型、麻醉类型、麻醉手术部位和类型、麻醉类型、麻醉药物的选择、麻醉侵入操作、手术药物的选择、麻醉侵入操作、手术操作、手术持续时间、体液平衡、操作、手术持续时间、体液平衡、镇痛镇痛.Smetana GW.N Engl J Med.1999;340(12):937-44.术后肺部并发症的危险因素术后肺部并发症的危险因素第七页，共五十五页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识吸吸 烟烟v吸烟者与未吸烟者相比，肺部并发症相对危险为吸烟者与未吸烟者相比，肺部并发症相对危险为1.4-4.3v即使无慢性肺疾病即使无慢性肺疾病(jbng)，同样增加肺部并发症的发生几率，同样增加肺部并发症

5、的发生几率肺部并发症发生率肺部并发症发生率(%)(%)RR=3.4RR=3.4Warner MA,Divertie MB,Tinker JH.Anesthesiology.1984;60(4):380-3.冠脉旁路冠脉旁路(pn l)(pn l)手术患者手术患者第八页，共五十五页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识吸吸 烟烟术前戒烟术前戒烟8周以上周以上(yshng)可降低术后肺部并发症可降低术后肺部并发症肺部并发症发生率肺部并发症发生率(%)(%)n=200,n=200,行冠脉旁路行冠脉旁路(pn l)(pn l)手术患者手术患者Warner MA,et al.Ma

6、yo Clin Proc.1989;64:609-16.第九页，共五十五页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识总体总体(zngt)健康状况健康状况vASA分级：美国麻醉医师协会对总体健康评估分级：美国麻醉医师协会对总体健康评估(pn)分级，分级，预测术后风险预测术后风险vASA分级越高，术后肺部并发症发生的风险越大分级越高，术后肺部并发症发生的风险越大分级标准正常健康有轻度系统性疾病有严重系统性疾病，日常活动受限，但尚未丧失工作能力有严重系统性疾病，已丧失工作能力，且经常面临生命威胁不论手术与否，生命难以维持24小时的濒死患者Miller RD.Anestheais.

7、5th edition.ASA病情估计病情估计(gj)分级分级 第十页，共五十五页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识总体总体(zngt)健康状况：健康状况：ASA分级分级肺部并发症发生率肺部并发症发生率(%)(%)63016301例外科手术患者例外科手术患者(hunzh)(hunzh)Wolters U,et al.Br J Anaesth.1996;77(2):217-22 RR=1.7RR=1.7第十一页，共五十五页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识基础基础(jch)疾病疾病COPDvCOPD并非手术的绝对禁忌，但患者术后肺部并发症并

8、非手术的绝对禁忌，但患者术后肺部并发症增加增加2.7-4.7倍。倍。v对于症状、气流受限、运动对于症状、气流受限、运动(yndng)耐量等未得到有效改耐量等未得到有效改善的善的COPD患者，应在术前给予积极治疗。患者，应在术前给予积极治疗。v如果如果COPD急性加重，应延期手术急性加重，应延期手术Smetana GW.N Engl J Med.1999;340(12):937-44.第十二页，共五十五页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识哮喘哮喘(xiochun)v早期研究显示：哮喘早期研究显示：哮喘(xiochun)患者术后并发症的总体发生患者术后并发症的总体发生率

9、高于无哮喘率高于无哮喘(xiochun)患者（患者（24%vs 14%）1v近期的研究未能证实此危险因素：近期的研究未能证实此危险因素：706例哮喘患者的例哮喘患者的围手术期支气管痉挛发生仅为围手术期支气管痉挛发生仅为1.7%21Gold MI,et al.Anesth Analg 1963;42:238-93.2Warner DO,et al.Anesthesiology.1996;85:460-7.术前患者应无喘息，术前患者应无喘息，呼吸峰值流量呼吸峰值流量(liling)高于高于80预计值或个人最佳值预计值或个人最佳值第十三页，共五十五页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保

10、护的专家共识年年 龄龄v老年人肺实质特点：纤维结缔组织增加，肺弹性减老年人肺实质特点：纤维结缔组织增加，肺弹性减弱、肺泡塌陷；导致肺的顺应性下降、呼吸阻力增弱、肺泡塌陷；导致肺的顺应性下降、呼吸阻力增加而引起肺通气和换气功能减退加而引起肺通气和换气功能减退(jintu)。v有有3个研究提示，年龄个研究提示，年龄70岁以上的胸部手术患者术岁以上的胸部手术患者术后肺部并发症的后肺部并发症的RR为为0.9-1.9。Smetana GW.N Engl J Med.1999;340(12):937-44.分层分析显示更多与伴随分层分析显示更多与伴随(bn su)疾病有关；疾病有关；不因单纯年龄拒绝手术。

11、不因单纯年龄拒绝手术。第十四页，共五十五页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识长期长期(chngq)卧床卧床v上呼吸道黏膜及各种腺体萎缩退化：上呼吸道黏膜及各种腺体萎缩退化：减弱了对吸入气体的加温湿化减弱了对吸入气体的加温湿化 气道免疫功能减退气道免疫功能减退 感觉感觉(gnju)迟钝，使咽喉部细菌易吸入或呛入下呼吸道迟钝，使咽喉部细菌易吸入或呛入下呼吸道v呼吸肌肌力减退，小气道狭窄并易塌陷，分泌物潴留呼吸肌肌力减退，小气道狭窄并易塌陷，分泌物潴留长期卧床患者长期卧床患者(hunzh)呼吸系统呼吸系统改变改变第十五页，共五十五页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围

12、手术期肺保护的专家共识手术手术(shush)：部部 位位v手术部位与术后肺部感染：头颅手术部位与术后肺部感染：头颅(tul)胸腔上腹胸腔上腹部下腹部其他（回顾性队列研究结果部下腹部其他（回顾性队列研究结果1）v胸部和上腹部手术是最主要的手术相关危险因素胸部和上腹部手术是最主要的手术相关危险因素21中国(zhn u)抗感染化疗杂志 2002;2(2):74-7.肺肺炎炎的的发发生生率率(%)(%)2 Garibaldi RA,et al.Am J Med.1981;70:677-80.2 Garibaldi RA,et al.Am J Med.1981;70:677-80.第十六页，共五十五页。

13、胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识手术手术(shush)：手术操作手术操作 v开胸后，易致肺泡萎陷，肺泡通气面积锐减开胸后，易致肺泡萎陷，肺泡通气面积锐减(甚至减甚至减少少50%左右左右)，同时肺循环阻力增加，同时肺循环阻力增加v挤压或牵拉使肺组织损伤挤压或牵拉使肺组织损伤v手术致胸壁软化、膈神经损伤、胸腔积液积气、疼痛手术致胸壁软化、膈神经损伤、胸腔积液积气、疼痛(tngtng)、敷料包扎过紧等限制呼吸运动幅度，影响患、敷料包扎过紧等限制呼吸运动幅度，影响患者的通气功能，诱发支气管痉挛者的通气功能，诱发支气管痉挛围术期液体围术期液体(yt)治疗治疗.世界图书出版公司

14、世界图书出版公司.2008:144-8.第十七页，共五十五页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识手术手术(shush)：持续时间持续时间v术中肺脏可能长时间受到挤压术中肺脏可能长时间受到挤压(j y)和捻搓，开胸侧和捻搓，开胸侧肺组织存在不同程度的肺水肿，影响肺泡内气体的肺组织存在不同程度的肺水肿，影响肺泡内气体的交换。交换。v手术时间超过手术时间超过3h，肺部并发症的风险显著增加，肺部并发症的风险显著增加(RR=3.6)。N Engl J Med.1999;340(12):937-44.第十八页，共五十五页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共

15、识中华中华(Zhnghu)麻醉学杂志麻醉学杂志 1994;14(1):23-6.麻醉麻醉(mzu)：类类 型型全麻对肺功能全麻对肺功能(gngnng)的影响的影响大大第十九页，共五十五页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识麻醉：麻醉：全麻对肺功能全麻对肺功能(gngnng)的影响的影响v气管插管可破坏呼吸屏障气管插管可破坏呼吸屏障v机械通气令胸腔内负压消失，肺不张，生理无效腔机械通气令胸腔内负压消失，肺不张，生理无效腔和分流增加和分流增加(zngji)v机械通气不当机械通气不当肺气压伤肺气压伤v高浓度氧损伤高浓度氧损伤v全麻本身可诱发支气管痉挛全麻本身可诱发支气管痉挛

16、v麻醉药物可抑制呼吸功能麻醉药物可抑制呼吸功能第二十页，共五十五页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识体液体液(ty)平衡平衡 v液体入量过多，肺水增加甚至肺水肿，导液体入量过多，肺水增加甚至肺水肿，导致致(dozh)弥散障碍、缺氧。弥散障碍、缺氧。v液体入量过少，气道干燥，气道纤毛排痰液体入量过少，气道干燥，气道纤毛排痰减弱，痰液潴留，至肺不张。减弱，痰液潴留，至肺不张。围术期液体治疗(zhlio).世界图书出版公司.2008:144-8.临床军医杂志 2005;33:499-501 第二十一页，共五十五页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共

17、识镇痛镇痛(zhn tn)不当不当v镇痛不完善：镇痛不完善：疼痛影响患者睡眠休息，导致疼痛影响患者睡眠休息，导致(dozh)疲劳和体力下降疲劳和体力下降 疼痛影响深呼吸、咳嗽，排痰不畅、肺不张疼痛影响深呼吸、咳嗽，排痰不畅、肺不张v镇痛过度：镇痛过度：患者嗜睡，呼吸道敏感性下降；咳嗽反射减弱、患者嗜睡，呼吸道敏感性下降；咳嗽反射减弱、发生呕吐时容易发生误吸发生呕吐时容易发生误吸 第二十二页，共五十五页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识围手术期肺功能保护围手术期肺功能保护(boh)的目标的目标v目标目标(mbio)：维护肺功能，让患者安全渡过围手术阶段，维护肺功能，让

18、患者安全渡过围手术阶段，保护手术成果保护手术成果v策略：策略：为防止肺部并发症的发生，围手术期保护措施应为防止肺部并发症的发生，围手术期保护措施应从术前开始，并贯穿术中和术后从术前开始，并贯穿术中和术后 第二十三页，共五十五页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识目目 录录v围手术期常见围手术期常见(chn jin)肺部并发症相关的多种危险因素肺部并发症相关的多种危险因素围手术期常见肺部并发症围手术期常见肺部并发症 术后肺部并发症的危险因素术后肺部并发症的危险因素 v围手术期肺保护的策略与措施围手术期肺保护的策略与措施术前评估术前评估 术前准备术前准备 麻醉选择麻醉选择

19、术中管理术中管理 术后处理术后处理 第二十四页，共五十五页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识术前评估术前评估(pn)v认真询问病史认真询问病史 注意点：咳嗽、咳痰、呼吸困难、吸烟史、疾病诱发和缓解注意点：咳嗽、咳痰、呼吸困难、吸烟史、疾病诱发和缓解(hun ji)因素、治疗史因素、治疗史v详细体格检查详细体格检查 体型与外貌、体型与外貌、呼吸情况呼吸情况(呼吸频率、呼吸模式呼吸频率、呼吸模式)、有无桶状胸、胸部、有无桶状胸、胸部听听诊诊、肺部叩、肺部叩诊诊、颈颈静脉怒静脉怒张张，肝，肝颈颈返流征返流征(+)、心、心脏脏听听诊诊v术术前肺功能前肺功能评评估估 手手术风

20、险术风险、手、手术术范范围评围评估估第二十五页，共五十五页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识高危高危(o wi)病人的肺功能状态病人的肺功能状态功能项目高危水平通气呼吸频率25次/分1秒钟用力呼气量（FEV1)1.5 L最大通气量55%死腔容量/潮气量0.4-0.6气体交换PaO26.0kPa(45mmHg)肺泡动脉氧压差26.6kPa(200mmHg)分流10%循环ECG心肌缺血征Hb170g/L心肺储备登楼试验一次3层负荷后血气CO2潴留或PO2下降第二十六页，共五十五页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识各种肺切除术的肺功能各种肺切除

21、术的肺功能(gngnng)检测最低标准检测最低标准检测指标单位正常一侧全肺切除肺叶切除活检或肺段切除MMVL/min10070407040MMV实/预%100554035FEV1L2210.61秒率%10055405040FEV25%75%L21.60.61.60.6当代当代(dngdi)麻醉学麻醉学 2002:569-80.第二十七页，共五十五页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识实验室检查实验室检查(jinch)评估评估v血常规检查：血常规检查：血红蛋白血红蛋白160g/L，提示慢性，提示慢性(mn xng)缺氧；白细胞计数缺氧；白细胞计数及分类可反映有无感染及分

22、类可反映有无感染v血尿素氮：血尿素氮：尿素氮尿素氮21mg/dLl，肺部并发症的风险增加，肺部并发症的风险增加v血清白蛋白：血清白蛋白：低水平血清白蛋白（低于低水平血清白蛋白（低于35g/L）是术后肺部并发）是术后肺部并发症发生的重要预测因素症发生的重要预测因素第二十八页，共五十五页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识辅助检查辅助检查(jinch)评估评估v心电图：心电图：心肌缺血和心脏扩大者，对麻醉药的耐受心肌缺血和心脏扩大者，对麻醉药的耐受性差性差v血气分析血气分析(fnx)：存在严重肺部疾病时，血气分析十分必要。存在严重肺部疾病时，血气分析十分必要。PaCO24

23、5 mmHg 时，术后肺部并发症明时，术后肺部并发症明显增加显增加第二十九页，共五十五页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识v围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素围手术期常见肺部并发症围手术期常见肺部并发症 术后肺部并发症的危险因素术后肺部并发症的危险因素 v围手术期肺保护的策略与措施围手术期肺保护的策略与措施(cush)术前评估术前评估 术前准备术前准备 麻醉选择麻醉选择术中管理术中管理 术后处理术后处理 第三十页，共五十五页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识常规常规(chnggu)准备准备v戒

24、烟戒烟 术前至少应禁烟术前至少应禁烟2周周v呼吸锻炼呼吸锻炼 进行呼吸锻炼、自主深呼吸、咳嗽。进行呼吸锻炼、自主深呼吸、咳嗽。v营养支持营养支持(zhch)纠正贫血、低蛋白血症和水电解质失衡纠正贫血、低蛋白血症和水电解质失衡v其他其他 综合治疗夹杂症，积极创造条件手术综合治疗夹杂症，积极创造条件手术第三十一页，共五十五页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识戒烟时间戒 烟 的 益 处1224小时血中CO和尼古丁水平降低4872小时碳氧血红蛋白可降至正常水平，纤毛功能改善12周痰量减少46周肺功能改善68周机体免疫功能和代谢功能改善812周术后并发症减少第三十二页，共五十

25、五页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识呼吸道准备呼吸道准备(zhnbi)：清洁呼吸道清洁呼吸道v呼吸道清洁呼吸道清洁(qngji)药物：药物：促进粘液分泌药促进粘液分泌药氯化铵氯化铵粘液溶解药粘液溶解药氨溴索氨溴索(沐舒坦沐舒坦)v雾化吸入湿化气道雾化吸入湿化气道v胸背部拍击胸背部拍击v体液平衡：输液、利尿体液平衡：输液、利尿第三十三页，共五十五页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识呼吸道准备：呼吸道准备：解除解除(jich)气道痉挛气道痉挛v术前应用支气管扩张剂，可显著降低肺阻力，改善术前应用支气管扩张剂，可显著降低肺阻力，改善肺顺应性，

26、预防肺顺应性，预防(yfng)支气管痉挛发生。支气管痉挛发生。v临床常用的支气管扩张剂包括：临床常用的支气管扩张剂包括：抗胆碱能药物：异丙托品、异丙托溴铵等抗胆碱能药物：异丙托品、异丙托溴铵等 2-受体激动剂：沙丁胺醇、间羟舒喘宁等受体激动剂：沙丁胺醇、间羟舒喘宁等 茶碱类药物茶碱类药物 糖皮质激素糖皮质激素第三十四页，共五十五页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识控制控制(kngzh)感染感染v急性上呼吸道感染者应在治疗好转后施行手术急性上呼吸道感染者应在治疗好转后施行手术v大量痰液者应于痰液减少后大量痰液者应于痰液减少后2周再行手术周再行手术v慢性呼吸道疾病者，为

27、防治肺部感染，术前慢性呼吸道疾病者，为防治肺部感染，术前3天应用抗天应用抗生素生素v合理应用抗生素治疗是关键合理应用抗生素治疗是关键(gunjin)：痰培养：痰培养第三十五页，共五十五页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识目目 录录v围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素围手术期常见肺部并发症围手术期常见肺部并发症 术后肺部并发症的危险因素术后肺部并发症的危险因素 v围手术期肺保护的策略与措施围手术期肺保护的策略与措施术前评估术前评估 术前准备术前准备 麻醉选择麻醉选择术中管理术中管理(gunl)术后处理术后处理 第三十六页，

28、共五十五页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识麻醉麻醉(mzu)选择选择v理想的麻醉方法和药物选择原则理想的麻醉方法和药物选择原则：呼吸循环干扰少呼吸循环干扰少镇静、止痛和肌松作用镇静、止痛和肌松作用(zuyng)好好手术不良反射阻断满意手术不良反射阻断满意术后苏醒恢复快术后苏醒恢复快并发症少并发症少v麻醉选择应结合患者的具体情况而定麻醉选择应结合患者的具体情况而定第三十七页，共五十五页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识目目 录录v围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素围手术期常见肺部并发症围手术期

29、常见肺部并发症 术后肺部并发症的危险因素术后肺部并发症的危险因素 v围手术期肺保护的策略与措施围手术期肺保护的策略与措施术前评估术前评估 术前准备术前准备(zhnbi)麻醉选择麻醉选择术中管理术中管理 术后处理术后处理 第三十八页，共五十五页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识术中管理术中管理(gunl)v缩短麻醉缩短麻醉(mzu)和手术时间和手术时间v手术操作微创化手术操作微创化v保证气道通畅并维持足够的通气量保证气道通畅并维持足够的通气量v维护循环稳定维护循环稳定 v规范术中输液规范术中输液v其他：其他：处理骨折应轻柔，以免脂肪栓塞处理骨折应轻柔，以免脂肪栓塞 术

30、中雾化吸入支扩剂，可降低肺阻力，降低术中术中雾化吸入支扩剂，可降低肺阻力，降低术中 支气管痉挛的发生风险支气管痉挛的发生风险第三十九页，共五十五页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识手术手术(shush)操作微创化操作微创化v麻醉插管应尽量做到无创插管麻醉插管应尽量做到无创插管v肺部手术微创化：肺部手术微创化：避免过度牵拉、挤压和捻搓肺组织避免过度牵拉、挤压和捻搓肺组织术中应严密止血术中应严密止血确保胸廓完整性确保胸廓完整性保护保护(boh)喉返神经和声门完整性喉返神经和声门完整性保护膈神经和膈肌完整性保护膈神经和膈肌完整性第四十页，共五十五页。胸外科围手术期肺保护的

31、专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识目目 录录v围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素围手术期常见肺部并发症围手术期常见肺部并发症 术后肺部并发症的危险因素术后肺部并发症的危险因素 v围手术期肺保护的策略与措施围手术期肺保护的策略与措施(cush)术前评估术前评估 术前准备术前准备 麻醉选择麻醉选择术中管理术中管理 术后处理术后处理 第四十一页，共五十五页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识术后处理术后处理(chl)v保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅v有效镇痛有效镇痛 v合理应用有效抗生素合理应用有效抗生素v及时发现和处理外科相

32、关及时发现和处理外科相关(xinggun)并发症：张力性气并发症：张力性气胸等胸等v其他：其他：术后术后COPD鼻导管吸氧流量鼻导管吸氧流量3 L/min维持液体出入量平衡维持液体出入量平衡采取减轻腹胀的措施、及时拔除胃管采取减轻腹胀的措施、及时拔除胃管第四十二页，共五十五页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识术后处理：术后处理：保持保持(boch)呼吸道通畅呼吸道通畅v强力祛痰：强力祛痰：氨溴索（沐舒坦）：预防术后肺不张、急性肺损伤、氨溴索（沐舒坦）：预防术后肺不张、急性肺损伤、低氧血症、低氧血症、ARDS等，作用有量效关系。等，作用有量效关系。v尽早开始雾化吸入尽

33、早开始雾化吸入 支气管扩张剂支气管扩张剂+祛痰剂：利于痰液排出，解除水肿和支祛痰剂：利于痰液排出，解除水肿和支气管痉挛。气管痉挛。v激励式肺量测定法激励式肺量测定法 预防粘液栓、防止术后肺不张主要手段预防粘液栓、防止术后肺不张主要手段(shudun)v鼓励主动咳嗽、拍击胸壁鼓励主动咳嗽、拍击胸壁国外医学国外医学(yxu)呼吸系统分册呼吸系统分册 2003;23(2):76-8.第四十三页，共五十五页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识沐舒坦在围手术沐舒坦在围手术(shush)期的应用期的应用v对于存在高危因素（如：吸烟史、高龄、基础性肺病以及对于存在高危因素（如：吸烟

34、史、高龄、基础性肺病以及肥胖等），即使无痰液也应强调术前预防性应用沐舒坦。肥胖等），即使无痰液也应强调术前预防性应用沐舒坦。v一般一般(ybn)情况下，沐舒坦术前使用剂量为情况下，沐舒坦术前使用剂量为90mg/dv存在高危因素，目前临床使用剂量加大。国内外研究显示存在高危因素，目前临床使用剂量加大。国内外研究显示剂量从剂量从90mg1g/d使用，使用，1g/d应用于合并应用于合并COPD的的手术患者手术患者第四十四页，共五十五页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识 沐舒坦沐舒坦(sh tn)作用量作用量-效关系效关系常规剂量的沐舒坦仅具有常规剂量的沐舒坦仅具有化痰排痰

35、化痰排痰作用作用大剂量（血药浓度达到大剂量（血药浓度达到50-100mol/L），），产生产生抗炎抗炎、抗氧化抗氧化及及促进表面活性物质促进表面活性物质(wzh)生成生成，并具有明显的剂量依赖性，并具有明显的剂量依赖性大剂量沐舒坦防治呼吸窘迫综合症的研究进展大剂量沐舒坦防治呼吸窘迫综合症的研究进展国外医学呼吸系统国外医学呼吸系统(h x x tn)(h x x tn)分册分册 20032003年年 第第2323卷卷 第第2 2期期第四十五页，共五十五页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识沐舒坦在普胸手术沐舒坦在普胸手术(shush)围术期的应用围术期的应用普胸择期手术

36、患者共普胸择期手术患者共808808例例沐舒坦组沐舒坦组 (387(387例例)按病情不同给药方法按病情不同给药方法(fngf)(fngf)分为两种分为两种对照组（对照组（421421例）：未使用沐舒坦。例）：未使用沐舒坦。郑立新等郑立新等2003,10(3):237-82003,10(3):237-8第四十六页，共五十五页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识沐舒坦(sh tn)组给药方法年龄较轻（年龄较轻（6060岁）岁）肺功能基本肺功能基本(jbn)(jbn)正常正常或仅轻度损害或仅轻度损害年龄较大年龄较大(ji(ji o do d)（6060岁）岁）肺功能中重度

37、损害肺功能中重度损害COPDCOPD，体质差，体质差长期吸烟者长期吸烟者术后给沐舒坦术后给沐舒坦30mg30mg静脉滴注静脉滴注每天每天3 3次，连续次，连续5 5天天术后继续雾化吸入术后继续雾化吸入加沐舒坦加沐舒坦30-60mg30-60mg静脉滴注，静脉滴注，每天每天3 3次次入院后，即给予沐舒坦入院后，即给予沐舒坦30mg30mg口服或静脉滴注口服或静脉滴注术前术前3 3天，开始沐舒坦雾化吸入，天，开始沐舒坦雾化吸入，郑立新等.中国胸心血管外科临床杂志 2003.10.237-238第四十七页，共五十五页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识沐舒坦沐舒坦显著减少显

38、著减少(jinsho)术后肺部并发症的发生术后肺部并发症的发生肺部感染(gnrn)P=0.020肺不张P=0.03453%54%郑立新等2003,10(3):237-8第四十八页，共五十五页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识第四十九页，共五十五页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识第五十页，共五十五页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识第五十一页，共五十五页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识第五十二页，共五十五页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识v强调强调沐舒

39、坦沐舒坦术前预防性治疗的重要性术前预防性治疗的重要性 术前预防性治疗术前预防性治疗 无高危因素的无高危因素的:90mg/天天.存在高危因素的存在高危因素的:1g/天天.v明确术后治疗的剂量明确术后治疗的剂量,1g/天天.无论是否合并其他无论是否合并其他危险因素危险因素.v术前术前,术后雾化术后雾化(w hu)吸入可湿润气道吸入可湿润气道,使分泌物易使分泌物易于排出于排出.第五十三页，共五十五页。胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识谢谢(xi xie)第五十四页，共五十五页。内容(nirng)总结胸外科围手术期肺功能的保护。吸烟者与未吸烟者相比，肺部并发症相对危险为1.4-4.3。ASA分级：美国麻醉医师协会对总体健康评估分级，。咳嗽反射减弱、发生呕吐时容易发生误吸。呼吸道准备：清洁呼吸道。促进粘液分泌药氯化铵。粘液溶解药氨溴索(沐舒坦)。大量痰液者应于痰液减少后2周再行手术。麻醉插管应尽量做到无创插管。保护膈神经(shnjng)和膈肌完整性。支气管扩张剂+祛痰剂：利于痰液排出，解除水肿和支气管痉挛。谢谢第五十五页，共五十五页。