医学专题—脊髓损伤14213.ppt

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1、脊髓损伤脊髓损伤(snshng)(snshng)的康复的康复河南河南(h nn)(h nn)中医学院中医学院 康复学科康复学科任亚锋任亚锋第一页，共五十一页。第二页，共五十一页。脊柱脊柱(jzh)(jzh)(jzh)(jzh)与脊髓与脊髓n n颈部、腰部脊柱运动较灵活，受损伤机会多于(du y)(du y)胸部。n n脊髓长42-45cm，终止在腰锥1-2平面n n31对脊神经（8、12、5、5、1）n n颈膨大C5-T2上肢n n腰膨大L1-S2下肢n n圆锥（s2-s4)与马尾第三页，共五十一页。脊柱脊柱(jzh)(jzh)(jzh)(jzh)与脊髓与脊髓n n软膜（蛛网膜下腔）、蛛网膜（

2、硬膜下腔）、硬膜（硬软膜（蛛网膜下腔）、蛛网膜（硬膜下腔）、硬膜（硬膜外腔）、脊柱骨膜外腔）、脊柱骨n n内部结构：内部结构：灰灰质质（前前角角-下下运运动动神神经经元元、后后角角-痛痛温温触触第第二二级级感感觉觉神神经经细细胞胞(shn jn x bo)(shn jn x bo)）白质由上下传导束构成,下行的皮质脊髓束（椎体系）、上行的脊髓丘脑束（浅感觉）、薄束锲束（深感觉）n n颈部、腰部脊柱运动较灵活，受损伤机会多于胸部。第四页，共五十一页。脊髓损伤(snshng)(snshng)（paraglegia)的定义 由于各种不同伤病因素引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤水平以下运动、感觉、

3、自主神经功能障碍，使患者丧失部分或全部(qunb)(qunb)工作能力、活动能力和生活自理能力。第五页，共五十一页。脊髓损伤(snshng)(snshng)流行病学n n80的患者年龄低于40岁常见原因：n n外伤 交通事故、运动伤、枪伤、射线(shxin)(shxin)n n炎症病毒、细菌n n肿瘤n n血管疾病n n先天畸形n n其它：中毒、麻醉药物等第六页，共五十一页。损伤(snshng)(snshng)分类n n创伤性：颈脊髓(j su)(j su)损伤、胸腰脊髓(j su)(j su)损伤、过伸损伤、开放性损伤、挥鞭样损伤n n非创伤性：血管性、感染性、退行性、肿瘤、其它第七页，共五

4、十一页。脊髓(j su)(j su)损伤病理生理n n组织出血(ch xi)(ch xi)、水肿、变性、坏死。n n24h灰质及白质不可逆性坏死。n n自由基增多，细胞膜破坏，钙离子进入组织等n n伤后6h治疗最佳期。第八页，共五十一页。脊髓(j su)(j su)损伤临床特征n n感觉障碍n n运动障碍n n反射(fnsh)(fnsh)障碍n n膀胱直肠功能障碍n n其他功能障碍第九页，共五十一页。美国脊髓损伤学会脊髓功能损害(snhi)(snhi)的分级（ASIA分级）功能损害分级临床表现（体征）A完全性损害在骶节段无任何感觉，运动功能保留B不完全性损害在损伤平面以下包括骶节段S45还存在

5、感觉功能，但无运动功能C不完全性损害在损伤平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌群的肌力小于3级D不完全性损害在损伤平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌群的肌力大于3级E正常第十页，共五十一页。运动运动(yndng)(yndng)平面的评估平面的评估 1010块块关键肌关键肌C5屈肘肌 L2屈髋肌C6伸腕肌 L3伸膝肌C7伸肘肌 L4足背屈肌C8中指屈指肌 L5趾长伸肌T1小指(xiozh)展肌 S1足柘屈肌徒手肌力评定（徒手肌力评定（0-5分）分）0=无收缩作用无收缩作用 5=5=功能正常第十一页，共五十一页。2828个皮区关键点测评个皮区关键点测评个皮区关键点测评个皮区关键点测评n nC

6、 C5 5肘前窝的桡侧面肘前窝的桡侧面 L L2 2大腿前中部大腿前中部 n nC C6 6拇指拇指 L L3 3股骨内上髁股骨内上髁n nC C7 7中指中指 L L4 4内踝内踝n nC C8 8小指小指 L5-L5-足背第足背第3 3趾趾n nT1-T1-肘内侧肘内侧 S S1 1足跟外侧足跟外侧1=1=无反应无反应 2=2=反应减弱反应减弱(jinru)(jinru)3=3=感觉正常感觉正常感觉感觉(gnju)平面的评定平面的评定第十二页，共五十一页。脊髓神经损伤(snshng)(snshng)平面评定标准n n神经平面：指脊髓具有身体两侧正常感觉、运动功能的最低节段，即感觉异常节段，

7、异常肌力（3级）的上一节段n n神经损伤平面确定：感觉和运动平面可不一致，左右可不同，神经平面的综合判断以运动平面为主要依据，T2L1损伤无法评定运动平面，主要依赖感觉平面来确定神经平面。n n感觉关键点：标志(biozh)(biozh)感觉神经平面的皮肤标志(biozh)(biozh)性部位（28个点）。n n关键肌：确定神经平面的标志性肌肉（10个）。第十三页，共五十一页。截瘫(jitn)(jitn)临床综合征n n中央索综合征（central cord syndrom）n n半切综合征（Brown-Sequard S）n n前束综合征（anterior C.S）n n后束综合征（post

8、erior C.S）n n圆锥综合征(conus medullaris S)n n马尾(m wi)(m wi)综合征(cauda equina S)n n脊髓震荡（spinal concusion)第十四页，共五十一页。日常生活能力(nngl)(nngl)评定n n改良Barthel指数截瘫n n四肢(szh)(szh)瘫功能指数（QIF）-四肢(szh)(szh)瘫第十五页，共五十一页。脊髓损伤平面与功能(gngnng)(gngnng)预后的关系损伤水平损伤水平损伤水平损伤水平 生活自理能力生活自理能力生活自理能力生活自理能力 活动能力活动能力活动能力活动能力 C1-3 C1-3 完全依赖完

9、全依赖 膈肌起搏呼吸膈肌起搏呼吸C4 C4 高度依赖高度依赖 偶而辅助呼吸偶而辅助呼吸C5 C5 大部分依赖大部分依赖 高靠背特殊轮椅，高靠背特殊轮椅，C6 C6 中度依赖中度依赖 手驱动轮椅手驱动轮椅C7 C7 大部自理大部自理 完成转移完成转移C8C8T4 T4 基本基本(jbn)(jbn)自理自理 手轮椅活动手轮椅活动 T5T58 8 基本自理基本自理 支具治疗性行走支具治疗性行走T9T912 12 基本自理基本自理 HKAFO HKAFO治疗性行走治疗性行走L1L13 3 基本自理基本自理 KAFO KAFO家庭性步行家庭性步行 L4L4S1 S1 基本自理基本自理 AFO AFO社区

10、功能性步行社区功能性步行第十六页，共五十一页。n n功能性步行社区性：终日穿支具并能耐受、连续走900米、上下楼、进行独立的ADL。家庭性：终日穿支具并能耐受、上下楼、进行独立的ADL。n n治疗(zhlio)(zhlio)性步行不具备上述条件，可用KAFO及拐杖短暂步行者。第十七页，共五十一页。案例(n l)(n l)评估分析n n患者，女，30岁，车祸致胸腰段骨折(gzh)(gzh)12h检查：大腿前中段痛觉减退，膝内侧痛觉消失，屈髋肌力4级，伸膝肌力3级，踝背屈肌力3-级，拇趾背屈1级，踝屈0级。肛门指检患者感觉不到手指插入，但有肛门自主收缩，球肛门反射存在。第十八页，共五十一页。问问

11、题题n n示范及说明肌力的减退及神经的支配n n损伤平面(pngmin)(pngmin)？n nASIA分级？n n功能预后？第十九页，共五十一页。评定(pngdng)(pngdng)结果n n截瘫n n脊髓(j su)(j su)损伤（L3，ASIA：C）n n自理在轮椅上独立，家庭性步行第二十页，共五十一页。损伤程度对功能(gngnng)(gngnng)的影响n n由AE的方向示好转，跨越的级别越大，恢复(huf)(huf)越著，反之示恶化。n n完全性损伤的水平越高，功能障碍越重。n n不完全性损伤，功能状态较为复杂第二十一页，共五十一页。SCI临床(ln chun)(ln chun)治

12、疗n n非手术治疗：如颅骨牵引如颅骨牵引(qinyn)(qinyn)；颈胸支架；手法整复；姿势复位等；颈胸支架；手法整复；姿势复位等n n药物治疗：如甲基强的松龙；甘露醇；GM-1GM-1等等n n高压氧和局部低温疗法n n手术治疗第二十二页，共五十一页。第二十三页，共五十一页。第二十四页，共五十一页。康复康复(kngf)(kngf)治疗治疗n n早早期期处处理理决决定定最最终终转转归归，康康复复(kngf)(kngf)应应在在损损伤伤后后病病情情稳稳定定后就介入。后就介入。神经外科与骨科处理：关键是早期解除脊髓压迫，使脊髓损伤本身的病理进程不加重而逐渐恢复，脊柱骨折脱位者必须整复、固定。预防

13、和治疗并发症：主要并发症有呼吸系统感染、泌尿系统感染、皮肤压疮、关节挛缩畸形、异位骨化、深静脉栓塞等。第二十五页，共五十一页。颈5损伤的康复训练目标(mbio)(mbio)与计划n n目标n n利用辅助工具进餐n n利用手控电动轮椅n n在他人帮助(bngzh)(bngzh)下完成从床到轮椅的转移n n计划n n肌力训练（三角肌、肱二头肌）n n进食自助具的制作，训练用自助具进食n n长坐位及平衡训练n n关节活动度维持第二十六页，共五十一页。胸312损伤(snshng)(snshng)的康复训练目标与计划n n目标n n生活自理n n轮椅上独立n n治疗性步行(bxng)(bxng)n n计

14、划n n站立平衡训练n n平行杠内迈步训练n n摆至步和摆过步训练第二十七页，共五十一页。腰1 2损伤(snshng)(snshng)的康复训练目标与计划n n目标n n能进行胸312损伤的一切活动n n利用膝、踝关节矫形器和肘拐、手杖(shuzhng)(shuzhng)进行功能性步行n n计划n n步行训练n n上下楼梯训练n n上下坡训练n n跌倒爬起训练第二十八页，共五十一页。康复(kngf)(kngf)治疗n n早期(zoq)(zoq)康复处理n n恢复期的康复治疗n n后遗症康复第二十九页，共五十一页。早期(zoq)(zoq)康复处理n n运动疗法：良肢位摆放n n呼吸功能训练(xn

15、lin)(xnlin)：吸气，呼气，上肢上举n n排痰训练：叩击，振动，注意事项第三十页，共五十一页。早期(zoq)(zoq)康复处理n n关节被动活动：由近端向远端、肌肉牵拉、髋关节及膝关节n n预防体位性低血压的适应性训练预防体位性低血压的适应性训练n n30 60 90 坐位 站立位n n改善外周血液循环改善外周血液循环n n按摩：消肿，感觉刺激n n压力泵治疗：替代肌肉收缩，促进血循，防止(fngzh)(fngzh)深静脉血栓n n加压绷带：消肿，促进静脉回流n n冷热疗法：训练血管舒缩功能第三十一页，共五十一页。第三十二页，共五十一页。早期(zoq)(zoq)康复处理n n膀胱和排便

16、训练n n留置导尿：导尿管位置，定时(dn sh)(dn sh)夹放导尿管（24hr）：300400ml记录出入量，水：25003000ml，不主张膀胱冲洗n n间断导尿：清洁，4次/天，300400ml/次n n肌肉训练n n神经肌肉促进技术（感觉，本体感觉刺激，牵拉肌腱）n n肌肉电刺激第三十三页，共五十一页。早期(zoq)(zoq)康复处理n n作业疗法n n物理因子(ynz)(ynz)治疗n n心理疗法第三十四页，共五十一页。恢复期的康复(kngf)(kngf)治疗n n肌力训练肌力训练关节活动范围训练关节活动范围训练n n坐位训练坐位训练 长坐位平衡，长坐位支撑，长坐位移动n n体位

17、转换训练体位转换训练 床床-椅（帮助、独立椅（帮助、独立 滑板 吊环），轮椅），轮椅-座便座便n n站立和步行站立和步行(bxng)(bxng)训练训练n n作业治疗 ADLADL训练训练n n理疗（电刺激等）第三十五页，共五十一页。第三十六页，共五十一页。恢复期的康复(kngf)(kngf)治疗n n心理疗法(lio f)(lio f)n n康复工程n n中医疗法n n社区和家庭康复第三十七页，共五十一页。脊髓(j su)(j su)损伤并发症n n种类(zhngli)(zhngli)n n深静脉血栓：n n异位骨化症n n肾结石与膀胱结石n n心血管功能障碍n n体温调节障碍第三十八页，共

18、五十一页。截瘫后遗症康复（肌痉挛(jn lun)(jn lun)的处理）n n手术切断肌肉手术切断肌肉n n泵或椎管内用药泵或椎管内用药n n直肠电刺激直肠电刺激(cj)(cj)n n神经阻滞：肉毒杆菌毒素，石炭酸神经阻滞：肉毒杆菌毒素，石炭酸n n口服药：肌松剂口服药：肌松剂n n牵伸技术牵伸技术n n神经肌肉促进手法神经肌肉促进手法n n夹板支具夹板支具n n去除诱因去除诱因n n理疗（电刺激、微波）理疗（电刺激、微波）第三十九页，共五十一页。n n利多卡因运动(yndng)(yndng)点或神经干注射n n注射前后运动生物力学分析诊断诊断(zhndun)(zhndun)性阻滞性阻滞第四十

19、页，共五十一页。神经神经(shnjng)(shnjng)阻滞技术阻滞技术n n类型类型n n化学神经阻断术化学神经阻断术(chemodenervation)(chemodenervation)n n神经溶解术（神经溶解术（neurolysisneurolysis）n n适应症适应症n n区域或局灶性肌肉痉挛区域或局灶性肌肉痉挛n n因动态畸形干扰功能性运动或护理因动态畸形干扰功能性运动或护理(hl)(hl)n n痉挛较长期持续痉挛较长期持续第四十一页，共五十一页。化学神经化学神经(shnjng)(shnjng)(shnjng)(shnjng)阻断术阻断术n n肉毒毒素肉毒毒素(d s)(d s

20、)（Botulinum Toxin）抑）抑制神经肌肉终板的乙酰胆碱释放，从而使制神经肌肉终板的乙酰胆碱释放，从而使肌肉麻痹。肌肉麻痹。n用于痉挛肌群可以纠正用于痉挛肌群可以纠正(jizhng)由于痉挛导致由于痉挛导致的肢体运动控制障碍，同时还可以使由此而产的肢体运动控制障碍，同时还可以使由此而产生的代偿性功能异常得到纠正生的代偿性功能异常得到纠正(jizhng)。第四十二页，共五十一页。第四十三页，共五十一页。第四十四页，共五十一页。牵伸髂腰肌第四十五页，共五十一页。矫形器应用矫形器应用(yngyng)(yngyng)n n抗痉挛抗痉挛(jn lun)(jn lun)矫形器矫形器n n牵伸矫形

21、器牵伸矫形器n n支持性矫形器支持性矫形器n n AFO AFO AFO AFOA)Neutral MAFO第四十六页，共五十一页。截瘫(jitn)(jitn)后遗症康复n n轮椅训练(xnlin)(xnlin)n n类型：手推，电动，坐站转换类型：手推，电动，坐站转换n n上肢肌力训练上肢肌力训练n n轮椅转移：床轮椅转移：床 轮椅轮椅 地面地面n n耐力训练耐力训练n n作业治疗：以手工为主的技巧训练和ADL训练n n功能性替代（矫形器辅助行走，FES治疗）n n其它第四十七页，共五十一页。第四十八页，共五十一页。第四十九页，共五十一页。第五十页，共五十一页。内容(nirng)总结脊髓损伤的康复。脊髓长42-45cm，终止在腰锥1-2平面。灰质（前角-下运动神经元、后角-痛温触第二级感觉神经细胞）。美国脊髓损伤学会(xuhu)脊髓功能损害的分级（ASIA分级）。在损伤平面以下包括骶节段S45还存在感觉功能，但无运动功能。中央索综合征（central cord syndrom）。马尾综合征(cauda equina S)。腰1 2损伤的康复训练目标与计划。A)Neutral MAFO。谢谢第五十一页，共五十一页。