血流动力学检测38486.ppt

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1、绍兴文理学院附属(fsh(fsh)医院ICU 陈 华 血流动力学检测(ji(ji n c)n c)第一页，共四十七页。概概 述述n n1无创伤n n2创伤性 一 分类(fn li)(fn li)血流动力学监测是临床麻醉、重症监测和治疗的重要(zhngyo)(zhngyo)手段第二页，共四十七页。还可分为常用(chn(chn yn yn)的和选择性两种 1.常用的包括心电图,动脉压,中心静脉压等 2.选择性包括肺动脉压,心排血量,体或肺循环血管阻力等第三页，共四十七页。适应适应(shyng)(shyng)证证n n内、外、小儿各科的重危病症n n创伤、休克、呼吸衰竭和心血管疾病n n心、胸、脑外

2、科等较大而复杂(fz)(fz)的手术第四页，共四十七页。有关监测有关监测(jin c)(jin c)指标的临床意义、方指标的临床意义、方法、适应证、禁忌证和并发证法、适应证、禁忌证和并发证第五页，共四十七页。一一 动脉动脉(dngmi)(dngmi)压监测压监测 1.相关(xinggun)(xinggun)因素n n心排血量n n血容量n n周围血管阻力n n血管壁弹性n n血液粘度第六页，共四十七页。2.临床意义临床意义 动脉压是反映后负荷、心肌氧耗与作功、以及周围循环的指标之一1 收缩压(SBP):由心肌收缩性和心排量决定.意义:克服各脏器的临界关闭压,提高血流供给2 舒张压(DBP):维

3、持冠状动脉(gunzhung-dngmi)灌注压(CPP)3 脉压(SBP-DBP):由每搏量和血容量决定4 平均动脉压(MAP):反映脏器、组织关注是否良好的重要指标之一第七页，共四十七页。3 方法方法(fngf(fngf)n n1 无创(间接测量法)袖套测压法 自动化间接测压法 电子血压计 自动化连续测压法n n2 有创(动脉直接测压)以下主要(zh(zh yo)yo)介绍有创血压监测 第八页，共四十七页。动脉动脉(dngmi)(dngmi)穿刺插管直接测压穿刺插管直接测压 意义n n反映每一个心动周期n n动脉压波形初步判断心脏功能n n评估左心室收缩功能n n方便(fngbin)(fn

4、gbin)采动脉血测定血气、电解质变化第九页，共四十七页。1 适应适应(shyng)(shyng)证证n n外科危重病人和复杂的大手术n n体外循环心内直视手术n n低温和控制性降压(jin(jin y)y)术n n严重高血压和心肌梗死n n各类重症休克n n呼吸心跳停止复苏后第十页，共四十七页。2 测压途径测压途径(tjng)(tjng)n n桡动脉(首选(sh(sh u xuu xu n)n)n n股动脉n n足背动脉n n肱动脉第十一页，共四十七页。3 测压方法测压方法(fngf(fngf)a 器材和仪器动脉穿刺针测压装置压力监测仪 b 动脉穿刺术 Allens试验 c 本卷须知直接测压

5、较间接(jin ji)测压高(5-20mmHg)测压导管系统内充满稀肝素压力换能器位于心脏平面通大气,调零定时冲洗管道第十二页，共四十七页。4 并发证的防治并发证的防治(fngzh)(fngzh)1.1.并发证并发证n n血栓形成血栓形成n n栓塞栓塞n n局部血肿局部血肿(xuzh(xuzh ng)ng)形成动脉瘤形成动脉瘤n n肢体缺血、坏死肢体缺血、坏死 2.2.影响因素影响因素:n n置管时间置管时间n n导管粗细和材料导管粗细和材料n n病情和用药病情和用药n n测压部位测压部位n n其他其他:与穿刺次数、年龄等有关与穿刺次数、年龄等有关第十三页，共四十七页。3.预防措施n n常规做

6、Allens试验n n注意无菌操作n n减少动脉损伤n n观察(gunch)(gunch)末梢循环第十四页，共四十七页。二二 中心中心(zhngxn)(zhngxn)静脉穿刺插管和测压静脉穿刺插管和测压 意义:n n测量中心静脉压(CVP)n n肺动脉插管n n抽取(chu q(chu q)静脉血n n输液n n输各种药物第十五页，共四十七页。中心静脉压中心静脉压(CVP)(CVP)组成组成:右心室充盈压右心室充盈压静脉内壁压即静脉内血容量静脉内壁压即静脉内血容量静脉收缩压和张力静脉收缩压和张力静脉毛细血管压静脉毛细血管压 意义意义:CVPCVP主要反映主要反映(f(f nyng)nyng)右

7、心室前负荷右心室前负荷,其上下与血容量静脉张其上下与血容量静脉张力和右心功能有关力和右心功能有关 注注:CVP:CVP不能代表左心功能不能代表左心功能,当病人出现左心功能不全时当病人出现左心功能不全时,CVP,CVP也就失去参考价值也就失去参考价值第十六页，共四十七页。1 适应适应(shyng)(shyng)证证n n各类大中手术,尤其是心血管、颅脑和腹部大而复杂的手术n n大量输血n n脱水、失血和血容量(rngling)缺乏n n各类休克n n心力衰竭等第十七页，共四十七页。2 穿刺穿刺(chunc)(chunc)途径途径n n左、右颈内静脉(jngmi)(jngmi)n n左、右锁骨下静

8、脉n n左、右股静脉第十八页，共四十七页。第十九页，共四十七页。第二十页，共四十七页。第二十一页，共四十七页。3.本卷须知本卷须知n n判断导管在上、下腔静脉(jngmi)(jngmi)或右房内n n调零n n确保导管测压系统内无凝血、空气,导管无扭曲n n测压时确诊静脉内导管通畅无阻n n加强管理,严格遵守无菌操作第二十二页，共四十七页。4 并发证的防治并发证的防治(fngzh)(fngzh)n n感染n n出血和血肿n n气胸和血胸n n气栓n n血栓形成(xngchng)(xngchng)n n栓塞n n神经和淋巴管损伤第二十三页，共四十七页。并发证并发证颈内静脉颈内静脉(%)(%)锁骨

9、下静脉锁骨下静脉(%)(%)穿刺失败穿刺失败 部位错误部位错误 血栓形成血栓形成 栓塞栓塞 静脉炎静脉炎 败血症败血症 动脉损伤动脉损伤 气胸气胸 血胸血胸 死亡死亡 1.76 1.76 0.86 0.86 0 0 0 0 0.01 0.01 0.01 0.01 0.61 0.61 0.05 0.05 0.05 0.05 0 0 5.6 5.6 5.5 5.5 0.24 0.24 0.03 0.03 0.1 0.1 0.34 0.34 1.39 1.39 1.0 1.0 1.0 1.0 0.13 0.13第二十四页，共四十七页。三三 肺小动脉插管和测压肺小动脉插管和测压n n漂浮(pio f)

10、导管Swan Ganz 导管第二十五页，共四十七页。Swan GanzSwan Ganz导管导管(dogun)(dogun)肺动肺动脉导管脉导管(dogun)(dogun)有创测压导管，导管包括四个通路：顶端管腔肺动脉腔，黄色近端侧腔中心静脉腔，蓝色气囊(qnng)腔红色热敏电极第二十六页，共四十七页。肺动脉导管肺动脉导管(dogun)(dogun)(dogun)(dogun)第二十七页，共四十七页。第二十八页，共四十七页。漂浮导管可以漂浮导管可以直接直接测定测定(cdng)(cdng)的数据的数据n n中心(zhngxn)静脉压n n右房压n n右室压n n肺动脉压n n肺动脉阻断压PAOP

11、，肺毛细血管嵌顿压PCWPn n混合静脉血气氧饱和度第二十九页，共四十七页。漂浮导管漂浮导管(d(d oguogu n)n)可以可以间接间接测定的数据测定的数据n n左房压n n左室舒张末压n n热稀释法测定心排量COn n肺循环阻力PVRn n体循环阻力SVRn n心脏(xnzng)作功指数CWn n氧输送DO2=CO*Hb*1.306*SaO2 n n氧利用VO2=CO*(CaO2-CvO2)第三十页，共四十七页。n n置管目的 一、评估左右(zuyu)(zuyu)心室功能。二、评估容量水平，指导补液。三、疾病诊断。第三十一页，共四十七页。n n导管进路(jn l)(jn l)一、一、颈内

12、静脉颈内静脉 二、二、肱静脉肱静脉 三、三、锁骨下静脉锁骨下静脉 四、四、股静脉股静脉第三十二页，共四十七页。引导引导(y(y ndnd o)o)鞘管的穿刺鞘管的穿刺n n体位：体位：n n静内静脉进路静内静脉进路 取头低取头低位防止静脉空气吸入，位防止静脉空气吸入，同时可以提高静脉充盈，同时可以提高静脉充盈，穿刺侧肩膀下垫高穿刺侧肩膀下垫高(din(din o)o)。n n如果静脉压高，可以不如果静脉压高，可以不取头低位。取头低位。n n如果低静脉压但呼吸窘如果低静脉压但呼吸窘迫不能耐受头低位可取迫不能耐受头低位可取外周静脉进路。外周静脉进路。右颈内静脉到房室结合部16.0 cm.右锁骨下静

13、脉到房室结合部18.4 cm.左颈内静脉到房室结合部19.1 cm.左锁骨下静脉到房室结合部21.2 cm.第三十三页，共四十七页。导管导管(dogun)(dogun)(dogun)(dogun)安置前准备工作安置前准备工作n n解释及签字。n n准备抢救设备加压皮囊、除颤仪等。n n准备压力监测(jin c)系统三个换能器、圆盘、三通、连接管，平卧位对齐腋中线，调零点，心排量模块。n n检查冲洗导管各腔，检查气囊。n n提前准备冰盐水和冰块。第三十四页，共四十七页。导管导管(d(d oguogu n)n)放置后的处理放置后的处理n n照胸部照胸部X X光以光以确定导管确定导管的位置的位置n

14、n注意病人生命注意病人生命体征体征及及心电图变化心电图变化n n按医嘱测定和记录各种压力按医嘱测定和记录各种压力n n测量前应躺平，各换能器与右心房水平，调零。测量前应躺平，各换能器与右心房水平，调零。n n气囊充气测定嵌顿压后及时放气，气囊充气测定嵌顿压后及时放气，嵌顿不能超过嵌顿不能超过2020秒！秒！n n定期检查管路有无气泡定期检查管路有无气泡(qpo)(qpo)，及时排出气泡，及时排出气泡(qpo)(qpo)。n n气囊充气时禁止退导管！气囊充气时禁止退导管！n n设定监护仪报警设定监护仪报警n n管路固定和护理管路固定和护理n n每天更换输液瓶每天更换输液瓶,连接管连接管3 3天更

15、換一次天更換一次n n每天检查穿刺点每天检查穿刺点,至少至少3 3天更换一次敷料天更换一次敷料 n n插管插管应记录导管放置的位置和记录长度应记录导管放置的位置和记录长度第三十五页，共四十七页。导管导管(d(d oguogu n)n)放置后的处理放置后的处理n n除混合静脉血外不从肺动脉端抽取血液(xuy)(xuy)化验标本。n n肺动脉管不能做常规补液和静脉营养通路。n n每12小时冲洗各管腔。第三十六页，共四十七页。心输出量心输出量COCO监测监测(jin c)(jin c)nn 心搏量心搏量(心心脏脏每次收縮所射出的血量每次收縮所射出的血量)乘以心跳速率乘以心跳速率所得的所得的乘积乘积即

16、即为为心心输输出量出量(COCOSVHR)SVHR)。如无心内如无心内分分流，左右心室的心流，左右心室的心输输出量出量应应相等。相等。心输出量可以用来心输出量可以用来评估评估左心室功能及左心室功能及心脏状况心脏状况，肺动脉导管利用温度肺动脉导管利用温度(wnd)(wnd)稀释法可以测量心输出量稀释法可以测量心输出量。第三十七页，共四十七页。第三十八页，共四十七页。第三十九页，共四十七页。一、一、步骤步骤(bzhu)(bzhu)(bzhu)(bzhu):n n漂浮导管电极接口漂浮导管电极接口(ji ku)(ji ku)接心排量模块。接心排量模块。n n备备5 5支支10ml10ml针筒抽满冰针筒

17、抽满冰生理生理盐水并完全排气，然后放入盛有盐水并完全排气，然后放入盛有冰水的容器内。冰水的容器内。n n将心排量模块的感温棒放入冰水中，维持零度。将心排量模块的感温棒放入冰水中，维持零度。n n按监护仪的开始按钮后在中心静脉端口快速推注按监护仪的开始按钮后在中心静脉端口快速推注10ml10ml冰盐冰盐水，时间水，时间=3s=3s，手不能握针筒，以免升温。，手不能握针筒，以免升温。n n重复重复5 5次，剔除偏差大的数值，计算平均值，并记录。次，剔除偏差大的数值，计算平均值，并记录。第四十页，共四十七页。护理护理(hl)(hl)本卷须知：本卷须知：n n严格按照医嘱测定相关参数严格按照医嘱测定相

18、关参数n n导管塑料外套要小心保护，不能粘贴胶布，如破裂不能导管塑料外套要小心保护，不能粘贴胶布，如破裂不能再复插导管。再复插导管。n n如导管长度无改变，监测波形变钝或消失，应及时回抽如导管长度无改变，监测波形变钝或消失，应及时回抽冲洗管路，以免堵塞冲洗管路，以免堵塞(ds)(ds)，波形不良时的数值不应记，波形不良时的数值不应记录。录。n n如管路长度改变，外滑，波形无法正确测量，及时通知如管路长度改变，外滑，波形无法正确测量，及时通知医生调整处理。导管置入长度短于医生调整处理。导管置入长度短于30cm30cm时，时，CVPCVP腔蓝腔蓝管不能再作输液通路。管不能再作输液通路。n n记录到

19、严重偏离之前或正常的数值应及时排查原因，并记录到严重偏离之前或正常的数值应及时排查原因，并通知医生。通知医生。第四十一页，共四十七页。拔管本卷须知拔管本卷须知n n密切注意心电监护，观察有无心律失常。n n拔管前确定气囊是否已放气。n n拔除引导鞘管后局部按压足够时间防止出血和血肿形成(xngchng)。n n拔管后24小时内密切注意有无心律失常，发热，和肺动脉堵塞。n n如有发热，拔除后送导管培养。第四十二页，共四十七页。四四 食管食管(shgu(shgu n)n)超声心动图超声心动图第四十三页，共四十七页。五五 周围循环周围循环(xnhun)(xnhun)监测监测 反映人体外周组织(z(z

20、 zh)zh)灌注状态n n外周血管阻力的测量计算(反映后负荷)n n毛细血管充盈时间(2-3秒)n n体温n n尿量第四十四页，共四十七页。常见常见常见常见(chn(chn jin)jin)血流动力学参数正常值及计算公式血流动力学参数正常值及计算公式血流动力学参数正常值及计算公式血流动力学参数正常值及计算公式参数名称参数名称计算公式计算公式正常值正常值单位单位中心静脉压中心静脉压(CVP)(CVP)平均动脉压平均动脉压(MAP)(MAP)右房压右房压(RAP)(RAP)右室压右室压(RVP)(RVP)肺动脉压肺动脉压(PAP)(PAP)平均肺动脉压平均肺动脉压(MPAP)(MPAP)肺毛楔压

21、肺毛楔压(PCWP)(PCWP)每搏量每搏量(SV)(SV)每搏指数每搏指数(SI)(SI)心排血量心排血量(CO)(CO)心脏指数心脏指数(CI)(CI)外周血管阻力外周血管阻力(TPR)(TPR)左室舒张末压左室舒张末压（LVEDPLVEDP）直接测得直接测得测得或计算测得或计算直接测得直接测得直接测得直接测得直接测得直接测得直接测得直接测得直接测得直接测得测得或计算测得或计算SV/SV/体表面积体表面积测得或计算测得或计算CO/CO/体表面积体表面积80(MAP-CVP)/CO80(MAP-CVP)/CO直接测得直接测得 5-10 5-10 85-95 85-95 15 15 15-25

22、/0-8 15-25/0-8 15-30/5-12 15-30/5-12 10-18 10-18 5-12 5-12 60-90 60-90 35-45 35-45 4-8 4-8 2.5-4 2.5-4 900-1500 900-1500 4-12 4-12 cmH cmH2 2OO mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg ml ml ml/m2 ml/m2 L/min L/min L/(min*m2)L/(min*m2)dyne/(s*cm-5)dyne/(s*cm-5)mmHg mmHg第四十五页，共四十七页。谢谢(xi xie)(xi xie)大家第四十六页，共四十七页。内容(nirng)总结绍兴文理学院附属医院ICU 陈 华。血流动力学监测是临床麻醉、重症监测和治疗的重要手段。1.常用的包括心电图,动脉压,中心静脉压等。2.选择性包括肺动脉压,心排血量,体或肺循环血管阻力等。1 收缩压(SBP):由心肌(xnj)收缩性和心排量决定.意义:克服各脏器的临界关闭压,提高血流供给。直接测压较间接测压高(5-20mmHg)。各类大中手术,尤其是心血管、颅脑和腹部大而复杂的手术。谢谢大家第四十七页，共四十七页。