医学专题—脑卒中诊治指南201019450.ppt

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1、脑卒中诊治脑卒中诊治(zhnzh)指南指南第一页，共四十五页。中华(Zhnghu)神经科杂志，2010，43（2）146-152主要主要(zhyo)内容内容1.院前处理院前处理(chl)2.急诊室诊断及处理急诊室诊断及处理 3.卒中单元卒中单元 4.急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗 第二页，共四十五页。院前脑卒中的识别院前脑卒中的识别(shbi)卒中？卒中？一侧肢体一侧肢体(伴或不伴面部伴或不伴面部)无力或麻木；无力或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难说话不清或理解语言困难;双眼向一侧凝视；双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或模糊一侧或双眼视力丧失或模糊;

2、眩晕伴呕吐眩晕伴呕吐既往少见的严重头痛、呕吐；既往少见的严重头痛、呕吐；意识障碍或抽搐意识障碍或抽搐中华(Zhnghu)神经科杂志，2010，43（2）146-152第三页，共四十五页。现场处理现场处理(chl)及运送及运送处理处理(chl)气道、呼吸和循环问题气道、呼吸和循环问题心脏心脏(xnzng)观察观察建立静脉通道建立静脉通道吸氧吸氧评估有无低血糖评估有无低血糖急救处理急救处理中华神经科杂志，2010，43（2）146-152第四页，共四十五页。现场处理现场处理(chl)及运送及运送应避免应避免(bmin)应获取应获取(huq)症状开始时间近期患病史；症状开始时间近期患病史；既往病史；

3、近期用药史既往病史；近期用药史应尽快应尽快非低血糖患者输含糖液体非低血糖患者输含糖液体过度降低血压过度降低血压大量静脉输液大量静脉输液将患者送至附近有条件的医院将患者送至附近有条件的医院(能能24 h进行急诊进行急诊CT检查检查)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152第五页，共四十五页。中华(Zhnghu)神经科杂志，2010，43（2）146-152推荐推荐(tujin)意见意见对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件就近有条件(tiojin)的医院的医院(级推荐级推荐)

4、第六页，共四十五页。中华(Zhnghu)神经科杂志，2010，43（2）146-152主要主要(zhyo)内容内容1.院前处理院前处理(chl)2.急诊室诊断及处理急诊室诊断及处理 3.卒中单元卒中单元 4.急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗 第七页，共四十五页。病史病史(bn sh)体检体检 诊断诊断(zhndun)和评估和评估 处理处理(chl)病史采集病史采集体格检查体格检查尽快进行尽快进行是否为脑卒中是否为脑卒中?是缺血性还是出是缺血性还是出血性脑卒中血性脑卒中?是否适合溶栓是否适合溶栓治疗治疗?密切监护基本密切监护基本生命功能生命功能 需紧急处理的需紧急处理的情况情况 中华神经科杂志，

5、2010，43（2）146-152第八页，共四十五页。推荐推荐(tujin)意见意见按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达快速诊断，尽可能在到达(dod)急诊室后急诊室后60min内完成脑内完成脑CT等评估并做出治疗决定等评估并做出治疗决定(级推荐级推荐)中华(Zhnghu)神经科杂志，2010，43（2）146-152第九页，共四十五页。中华(Zhnghu)神经科杂志，2010，43（2）146-152主要主要(zhyo)内容内容1.院前处理院前处理(chl)2.急诊室诊断及处理急诊室诊断及处理 3.卒中单元卒中单元 4.急性期诊断与治疗急

6、性期诊断与治疗 第十页，共四十五页。组织化管理组织化管理(gunl)医疗模式医疗模式 卒中单元卒中单元卒中单元卒中单元(dnyun)(dnyun)(strokeunit)(strokeunit)药物治疗药物治疗12肢体肢体肢体肢体(zht)(zht)康复康复康复康复 3语言训练语言训练语言训练语言训练 4心理康复心理康复心理康复心理康复 5健康教育健康教育健康教育健康教育 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152第十一页，共四十五页。推荐推荐(tujin)意见意见收治脑卒中患者的医收治脑卒中患者的医院应尽可能建立院应尽可能建立(jinl)卒中单元，所有急性卒中单元，所有急性缺血性脑卒

7、中患者应缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒尽早、尽可能收入卒中单元中单元(级推荐，级推荐，A级证据级证据)或神经内科病或神经内科病房房(级推荐级推荐)接受治疗。接受治疗。中华(Zhnghu)神经科杂志，2010，43（2）146-152第十二页，共四十五页。中华(Zhnghu)神经科杂志，2010，43（2）146-152主要主要(zhyo)内容内容1.院前处理院前处理(chl)2.急诊室诊断及处理急诊室诊断及处理 3.卒中单元卒中单元 4.急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗 第十三页，共四十五页。急性期诊断急性期诊断(zhndun)与治疗与治疗 吸氧与呼吸支持吸氧与呼吸支持心脏监测与心脏心脏

8、监测与心脏病变处理病变处理体温体温(twn)控控制制血压控制血压控制血糖控制血糖控制营养支持营养支持 评估评估(pn)和诊断和诊断 一般处理一般处理 特异性治疗特异性治疗 急性期并发症急性期并发症的处理的处理 脑水肿与颅内压脑水肿与颅内压增高增高出血转化出血转化癫痫癫痫吞咽困难吞咽困难肺炎肺炎排尿障碍与尿路排尿障碍与尿路感染感染深静脉血栓形成深静脉血栓形成和肺栓塞和肺栓塞 改善脑血循环改善脑血循环神经保护神经保护其他疗法其他疗法中医中药中医中药 病史和体征病史和体征脑病变与血管脑病变与血管 病变检查病变检查实验室及影像实验室及影像检查选择检查选择诊断诊断病因分型病因分型 诊断流程诊断流程 中华

9、神经科杂志，2010，43（2）146-152第十四页，共四十五页。中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度(chngd)评分量表评分量表(1995)美国美国(mi u)国立卫生院脑卒中量表国立卫生院脑卒中量表(NIHSS)斯堪地那维亚脑卒中量表斯堪地那维亚脑卒中量表(SSS)评估评估(pn)病情严病情严重程度重程度 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152第十五页，共四十五页。脑病变脑病变(bngbin)与血管病变与血管病变(bngbin)检查检查平扫平扫CT：首选：首选 多模式多模式CT：尚未肯定：尚未肯定 标准标准MRI:(T1加权、加权、T2加权加

10、权及质子相及质子相)有费用较高、检查有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证等时间长及患者本身的禁忌证等局限局限多模式多模式MRI：包括弥散加权：包括弥散加权成像成像(DWl)、灌注加权成像、灌注加权成像(PWl)、水抑制成像、水抑制成像(FLAIR)和梯度回波和梯度回波(GRE)等。等。颈动脉双功超声颈动脉双功超声经颅多普勒经颅多普勒(TCD)磁共振血管成像磁共振血管成像(MRA)CT血管成像血管成像(CTA)数字减影血管造影数字减影血管造影(DSA)脑病变脑病变(bngbin)检查检查血管血管(xugun)病变病变检查检查 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152第十六页，共四十

11、五页。实验室及影像实验室及影像(yn xin)检查选择检查选择 平扫脑平扫脑CT或或MRI血糖、血脂肝肾功能和电解血糖、血脂肝肾功能和电解质质心电图和心肌缺血标志物心电图和心肌缺血标志物全血计数，包括血小板计数全血计数，包括血小板计数凝血酶原时间凝血酶原时间(Pr)国际标准化比率国际标准化比率(1NR)和活化和活化部分凝血活酶时间部分凝血活酶时间APn)氧饱和度氧饱和度胸部胸部X线检查线检查毒理学筛查毒理学筛查血液酒精水平血液酒精水平妊娠试验妊娠试验动脉血气分析动脉血气分析(若怀疑缺氧若怀疑缺氧)腰腰穿穿(怀怀疑疑蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血而而CT未未显显示示或或怀怀疑疑脑脑卒卒中中继继发发

12、于感染性疾病于感染性疾病)脑电图脑电图(怀疑痫性发作怀疑痫性发作)所有所有(suyu)患者都应做的检查患者都应做的检查 部分患者部分患者(hunzh)必要时可选择的必要时可选择的检查检查中华神经科杂志，2010，43（2）146-152第十七页，共四十五页。诊诊 断断 12345急性急性(jxng)起病起病 局灶性神经功能缺损局灶性神经功能缺损症状和体征持续数小时症状和体征持续数小时(xiosh)以上以上 脑脑CT或或MRI排除排除(pich)脑出血和其他病脑出血和其他病变变 脑脑CT或或MRI有责任梗死病灶有责任梗死病灶 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152第十八页，共四十五页

13、。缺血性卒中分型缺血性卒中分型中华(Zhnghu)神经科杂志，2010，43（2）146-152第十九页，共四十五页。诊断诊断(zhndun)流程流程 是否是否(sh fu)为脑卒中？为脑卒中？是否是否(sh fu)为缺血性脑卒为缺血性脑卒中中?脑卒中严重程度脑卒中严重程度?能否进行溶栓治疗能否进行溶栓治疗?病因分型病因分型?中华神经科杂志，2010，43（2）146-152第二十页，共四十五页。推荐推荐(tujin)意见意见 对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或或MRI检查检查(1级推级推荐荐(tujin)在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫在溶栓等治疗前，应

14、进行头颅平扫CT检查检查(1级推荐级推荐)应进行上述血液学、凝血功能和生化检查应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(1级推荐级推荐)所有脑卒中患者应进行心电图检查所有脑卒中患者应进行心电图检查(1级推荐级推荐)用神经功能缺损量表评估同情程度用神经功能缺损量表评估同情程度(级推荐级推荐)应进行血管病变检查应进行血管病变检查(级推荐级推荐)，但在症状出现，但在症状出现6h内不过分内不过分强调此类检查强调此类检查根据上述规范的诊断流程进行诊断根据上述规范的诊断流程进行诊断(1级推荐级推荐)中华(Zhnghu)神经科杂志，2010，43（2）146-152第二十一页，共四十五页。推荐推荐(tujin)

15、意见意见准备溶栓者，应使收缩压准备溶栓者，应使收缩压180 mm Hg、舒张压、舒张压1548h内接受过肝素治疗内接受过肝素治疗(APTT超出正超出正常范围常范围)F.血小板计数低于血小板计数低于100 x109L，血糖血糖180mmHg或或舒张压舒张压100mmHgH.妊娠妊娠I不合作不合作中华神经科杂志，2010，43（2）146-152第三十页，共四十五页。监护监护(jinh)及处理及处理A尽可能将患者收入重症监护尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护病房或卒中单元进行监护B定定期进行神经功能评估，第期进行神经功能评估，第1小时内小时内30 min 1次，以后每小时次，以后每小时

16、1次，直至次，直至24hC.巳如出现巳如出现(chxin)严重头痛、严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑停用溶栓药物并行脑CT检查检查D定期监测血压，最初定期监测血压，最初2 h内内15 min 1次，随后次，随后6h内内30min 1次，以次，以后每小时后每小时1次，直至次，直至24hE如收缩压如收缩压180mmHg或舒张或舒张压压100mmHg，应增加，应增加(zngji)血血压监测次数，并给予降压药物压监测次数，并给予降压药物F鼻鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置延迟安置G给予抗凝药、抗血小板药物给予抗凝药、抗血

17、小板药物前应复查颅脑前应复查颅脑CT中华神经科杂志，2010，43（2）146-152第三十一页，共四十五页。抗血小板抗血小板1对于不符合溶栓适应对于不符合溶栓适应症且无禁忌证的缺血症且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿病后尽早给予口服阿司匹林司匹林150300mgd(1级推荐，级推荐，A级证据级证据)急性期后可改为预防急性期后可改为预防剂量剂量(50150mgd)2溶栓治疗者，阿司匹溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应林等抗血小板药物应在溶栓在溶栓24 h后开始使后开始使用用(1级推荐，级推荐，B级证据级证据)3对不能耐受阿司匹林对不能耐受阿司匹林者，可考虑

18、选用氯吡者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗格雷等抗血小板治疗(级推荐，级推荐，C级证据级证据)中华(Zhnghu)神经科杂志，2010，43（2）146-152第三十二页，共四十五页。抗凝抗凝1对大多数急性缺血性对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗无选择地早期进行抗凝治疗凝治疗(1级推荐，级推荐，A级证据级证据)2关于少数特殊患者的关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后评估风险、效益比后慎重选择慎重选择(级推荐，级推荐，D级证据级证据)3特殊情况下溶栓后还特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，需抗凝治疗的患者，应在应在24h

19、后使用抗凝后使用抗凝剂剂(1级推荐，级推荐，B级证据级证据)中华(Zhnghu)神经科杂志，2010，43（2）146-152第三十三页，共四十五页。降纤降纤扩容扩容(ku rn)对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容(级推荐，级推荐，B级证据级证据)对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗如分水岭梗死可考虑扩容治疗(级推荐，级推荐，C级证据级证据)扩血管扩血管(xugun)对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗特别是高纤

20、维蛋白血症者可选用降纤治疗(级推荐，级推荐，B级证据级证据)对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗治疗(级推荐，级推荐，B级证据级证据)中华(Zhnghu)神经科杂志，2010，43（2）146-152第三十四页，共四十五页。神经神经神经神经(shnjng)(shnjng)保护保护保护保护 其他其他其他其他(qt)(qt)疗法疗法疗法疗法 丁基苯酞丁基苯酞人尿激肽原酶人尿激肽原酶高压氧和亚低温高压氧和亚低温神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实质量临床试验进一步证实1级推荐级推荐 B级证据级证据

21、中华(Zhnghu)神经科杂志，2010，43（2）146-152第三十五页，共四十五页。中医中药中医中药 中中成成药药和和针针刺刺治治疗疗急急性性脑脑梗梗死死的的疗疗效效尚尚需更多高质量需更多高质量RCT进一步证实进一步证实建建议议根根据据具具体体情情况况结结合合患患者者意意愿愿决决定定是是否否选选用用针针刺刺(级级推推荐荐，B级级证证据据)或或中中成成药治疗（药治疗（级推荐，级推荐，C级证据级证据)中华(Zhnghu)神经科杂志，2010，43（2）146-152第三十六页，共四十五页。脑水肿与颅内压增高脑水肿与颅内压增高(znggo)可使用甘露醇可使用甘露醇静脉滴注静脉滴注I级推荐级推荐

22、C级证据级证据必要必要(byo)时也时也可用甘油果糖或可用甘油果糖或呋塞米等呋塞米等级推荐级推荐B级证据级证据卧床卧床(w chun)，避免和处理引起，避免和处理引起颅内压增高的因素颅内压增高的因素如头颈部过度扭曲、如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽便秘等畅、咳嗽便秘等 I级推荐级推荐1234对压迫脑干的对压迫脑干的大面积小脑梗大面积小脑梗死患者可请脑死患者可请脑外科会诊协助外科会诊协助处理处理级推荐级推荐C级证据级证据对于发病对于发病48 h内，内，60岁以下的恶性岁以下的恶性大脑中动脉梗死大脑中动脉梗死伴严重颅内压增伴严重颅内压增

23、高可请脑外科会高可请脑外科会诊考虑是否行减诊考虑是否行减压术压术I级推荐级推荐A级证据级证据中华神经科杂志，2010，43（2）146-152第三十七页，共四十五页。出血出血(ch xi)转化转化 症状性出血转化：症状性出血转化：停用抗栓治疗等致停用抗栓治疗等致出血药物出血药物(1级推荐，级推荐，C级证据级证据)何时开始抗凝和抗血小板何时开始抗凝和抗血小板治疗：治疗：对需要抗栓治疗的患者可对需要抗栓治疗的患者可于出血转化病情稳定后于出血转化病情稳定后710d开始抗栓治疗；对于开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗全身情况较差者，可用抗血小板药物代替

24、华法林血小板药物代替华法林中华(Zhnghu)神经科杂志，2010，43（2）146-152第三十八页，共四十五页。癫癫 痫痫 孤立发作孤立发作1次或次或急性期痼性发急性期痼性发作控制后，不作控制后，不建议长期使用建议长期使用抗癫痼药物抗癫痼药物(yow)级推荐级推荐D级证据级证据不推荐不推荐(tujin)预防性应用抗癫预防性应用抗癫痫药物痫药物级推荐级推荐D级证据级证据 1234脑卒中后癫痫脑卒中后癫痫持续状态建议持续状态建议按癫痫持续状按癫痫持续状态治疗原则态治疗原则(yunz)处理处理I级推荐级推荐 脑卒中后脑卒中后2-3个个月即长期药物月即长期药物治疗治疗 I级推荐级推荐中华神经科杂志

25、，2010，43（2）146-152第三十九页，共四十五页。吞咽困难吞咽困难 建议于患者进食前采用饮建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估水试验进行吞咽功能评估(级推荐，级推荐，B级证据级证据)吞咽困难短期内不能恢复吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食者早期可插鼻胃管进食(级推荐，级推荐，B级证据级证据)吞吞咽咽困困难难长长期期不不能能恢恢复复者者可行可行PEG进食进食(级推荐，级推荐，C级证据级证据)中华(Zhnghu)神经科杂志，2010，43（2）146-152第四十页，共四十五页。肺肺 炎炎 早期评估和处理吞咽困难早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍和误吸问题，对意

26、识障碍患者应特别注意预防肺炎患者应特别注意预防肺炎(1级推荐，级推荐，C级证据级证据)疑有肺炎的发热患者应给疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素预防性使用抗生素(级推荐，级推荐，B级证据级证据)中华(Zhnghu)神经科杂志，2010，43（2）146-152第四十一页，共四十五页。排尿排尿(pi nio)障碍与尿路感染障碍与尿路感染 尿失禁者应尽量尿失禁者应尽量避免留置尿管，避免留置尿管，可定时使用便盆可定时使用便盆或便壶白天每或便壶白天每2小时小时1次，晚上每次，晚上每4小时小时1次次I级推荐级推荐(tujin)C级证据级证据 建议对排尿障碍建

27、议对排尿障碍进行早期评估进行早期评估(pn)和康复和康复治疗记录排尿日治疗记录排尿日记记级推荐级推荐B级证据级证据 1234有尿路感染者有尿路感染者应给予抗生素应给予抗生素治疗，但不推治疗，但不推荐预防性使用荐预防性使用抗生素抗生素I级推荐级推荐尿潴留者应测定尿潴留者应测定膀胱残余尿排尿膀胱残余尿排尿时可在耻骨上施时可在耻骨上施压加强排尿。必压加强排尿。必要时可间歇性导要时可间歇性导尿或留置导尿尿或留置导尿级推荐级推荐D级证据级证据 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152第四十二页，共四十五页。深静脉深静脉(jngmi)血栓形成和肺栓塞血栓形成和肺栓塞对于对于(duy)发生发生DV

28、T及肺拴塞高风及肺拴塞高风脸且无禁忌者，可脸且无禁忌者，可给于低分子肝素或给于低分子肝素或普通肝素，有抗凝普通肝素，有抗凝禁忌者给与阿司匹禁忌者给与阿司匹林治疗林治疗I级推荐级推荐A级证据级证据 鼓励患者尽早活动、鼓励患者尽早活动、抬高下肢抬高下肢(xizh)；尽量避免下肢；尽量避免下肢(xizh)(尤其是瘫尤其是瘫痪侧痪侧)静脉输液静脉输液I级推荐级推荐 1234对于无抗凝和溶对于无抗凝和溶栓禁忌的栓禁忌的DVT或肺或肺栓塞患者，首先建栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者或肺栓塞患者可给予溶栓治疗可给予溶栓治疗级推荐级推荐D级证据

29、级证据可联合加压治疗和药物可联合加压治疗和药物预防预防DVT不推荐常规不推荐常规单独使用加压治疗；但单独使用加压治疗；但对有抗栓禁忌的缺血性对有抗栓禁忌的缺血性脑卒中患者，推荐单独脑卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防应用加压治疗预防DVT和肺栓塞和肺栓塞1级推荐级推荐A级证据级证据 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152第四十三页，共四十五页。第四十四页，共四十五页。内容(nirng)总结脑卒中诊治指南。脑病变与血管病变检查(jinch)。全血计数，包括血小板计数。腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病)。收缩压200mm Hg或舒张压110mmHg，可予谨慎降压治疗。血糖低于28 mmolL时给予1020葡萄糖口服或注射治疗。孤立发作1次或急性期痼性发作控制后，不建议长期使用抗癫痼药物。疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素。Thank You第四十五页，共四十五页。