血液科病例讨论38852.ppt

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1、血液科病例(bngl)(bngl)讨论LOGO第一页，共三十二页。病例病例(bngl)摘要摘要患者女性，30岁，因“咽痛4天入院。患者4天前无明显诱因下出现咽痛、乏力、低热，体温最高37.8度，伴咳嗽，咽部清水样分泌物增多，伴恶心、纳差，无头晕、无鼻塞流涕等不适，遂至宝(zhbo)中心就诊，查血常规：红细胞2.85*1012/L,血红蛋白88g/L,白细胞 1.8*109/L,血小板13*109/L,今为进一步诊治，门诊拟“全血细胞减少收治入院。2022-4-27第二页，共三十二页。既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认结核、肝炎(n yn)等传染病史，否认食物、药物过敏史，否认手

2、术、外伤、输血史。个人史：否认吸烟饮酒史。月经史：目前已停经2月，妊娠8+周。婚育史：已婚已育，家人体健。家族史：否认特殊家族遗传病史。第三页，共三十二页。体格检查体格检查神清，气平，精神可，查体配合，全身皮肤未见出血点，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，双侧扁桃体度肿大，两肺呼吸音粗，未及明显干湿罗音，心脏浊音(zhuyn)界无扩大，HR 92次/分，律齐，各瓣膜未闻及杂音，全腹软，无压痛、反跳痛及肌卫，肝肋下1cm可及，脾肋下未及，双下肢无浮肿。第四页，共三十二页。辅助辅助(fzh)检查检查血常规：红细胞2.92*1012/L,血红蛋白(xuhng dnbi)79g/L,白细

3、胞 1.73*109/L,血小板11*109/L,CRP44mg/L凝血功能：PT 13S,APTT 38.3S,TT 13.4S,FIB 2.94g/L,D2 35.2ug/L,FDP 158.2ug/ml,3P弱阳性绒毛膜促性腺素 71109mIU/ul第五页，共三十二页。骨穿第六页，共三十二页。初步初步(ch b)诊断诊断急性早幼粒细胞白血病M3型诊断依据青年女性，急性起病病症(zhngzhung)：乏力、低热、纳差体征：肝区轻度肿大血象+凝血：凝血功能偏低，全血细胞减少骨穿检查：早幼粒细胞30%确诊第七页，共三十二页。提出提出(t ch)问题：问题：还需完善(wnshn)哪些检查？与哪

4、些疾病相鉴别？如何选择治疗方案？治疗存在哪些风险？第八页，共三十二页。急性急性(jxng)早幼粒细胞白血病早幼粒细胞白血病M3型型急性早幼粒细胞白血病是以早幼粒细胞增生为主的急性白血病，为FAB分型的M3型。起病多急骤，迅速恶化，出血(ch xi)倾向明显，易发生弥漫性血管内凝血。外周血白细胞数常不增高，骨髓中早幼粒细胞30%。这类白血病可通过诱导白血病细胞成熟分化或凋亡使之缓解。第九页，共三十二页。临床表现临床表现1、贫血 常常为白血病的首发病症，主要表现为脸色苍白，自觉虚弱乏力、多汗。2、发热 半数以上的患者以发热为早期表现，可为38度以下的低热，或39度甚至40度以上的高热。多数为反复不

5、规那么的发热3、出血 白血病以出血为早期表现者近40%，出血可发生在全身各个(gg)部位，常见于皮肤不明原因的瘀斑，口腔、鼻腔、牙龈出血，月经过多等。M3最为常见，发生率高达7294，明显多于其他类型AL，发病早期或化疗早期极易合并DIC或内出血而死亡。第十页，共三十二页。4、原因不明无痛性肿大浅表淋巴结的肿大，以颌下、颈部、锁骨上、腋下及腹股沟处多见，往往没有明显疼痛。一侧性睾丸无痛性肿大。局部患者感到右上腹肝区、左上腹脾区不适和疼痛。体检可发现肝脾肿大。胸骨下端可有压痛。5、可有头痛、恶心、呕吐、偏瘫、意识丧失等神经系统(shnjngxtng)病症是白血病对脑细胞和脑膜浸润的缘故。第十一页

6、，共三十二页。主要主要(zhyo)实验室检查实验室检查骨骨髓髓象象：增增生生极极度度或或明明显显活活泼泼，很很少少见见增增生生低低下下，分分类类中中可可见见清清一一色色颗颗粒粒异异常常化化疗疗时时释释放放促促凝凝物物质质导导致致出出血血原原因因之之一一的的早早幼幼粒粒细细胞胞，占占有有(zhnyu)(zhnyu)核核细细胞胞的的30309090以以上，过氧化酶、苏丹黑、非特异性酯酶染色上，过氧化酶、苏丹黑、非特异性酯酶染色染染色色体体检检查查：909095%95%的的病病例例有有1717号号染染色色体体长长臂臂缺缺失失，移移位位至至1515号号染染色色体体。改改移移位位使使1515号号染染色色

7、体体的的PMLPML早早幼幼粒粒白白血血病病基基因因与与1717号号染染色色体体上上的的维维甲甲酸酸受受体体基基因因RARRAR形形成成PMLPMLRARRAR融融和和基基因因它它是是M3M3发发病病及及应应用用全全反反式式维维甲甲酸酸治治疗有效的分子根底疗有效的分子根底DICDIC的的实实验验室室诊诊断断结结果果阳阳性性率率高高。即即：活活化化局局部部凝凝血血活活酶酶时时间间APTTAPTT，凝凝血血酶酶原原时时间间PTPT，纤纤维维蛋蛋白白原原，硫硫酸酸鱼鱼精精蛋蛋白白试试验验3P3P，纤纤维维蛋蛋白白原原降降解解产产物物FDPFDP，优优质质蛋蛋白白融解时间缩短融解时间缩短导致出血甚至导

8、致出血甚至DICDIC第十二页，共三十二页。M3a：胞质中充满粗大的嗜苯胺蓝颗粒，且密：胞质中充满粗大的嗜苯胺蓝颗粒，且密集融合分布，颗粒也可以集融合分布，颗粒也可以(k y)覆盖在校上。覆盖在校上。第十三页，共三十二页。M3b：胞质中嗜苯胺蓝颗粒细小：胞质中嗜苯胺蓝颗粒细小(xxio)，而，而密集分布。密集分布。第十四页，共三十二页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断1.骨髓增生异常综合征 该病的RAEB及RAEB-T型除病态造血外，外周血中有原始和幼稚细胞，全血细胞减少和染色体异常，易与白血病相混淆。但骨髓中原始细胞不到30%。2.某些感染引起的白细胞异常 如传染性单核细胞增多症，血象中出现异

9、形淋巴细胞，但形态与原始细胞不同，血清中嗜异性抗体效价逐步上升，病程(bngchng)短，可自愈。百日咳、传染性淋巴细胞增多症、风疹等病毒感染时，血象中淋巴细胞增多，但淋巴细胞形态正常，病程(bngchng)良性，多可自愈。3.急性粒细胞缺乏症恢复期 在药物或某些感染引起的粒细胞缺乏症的恢复期，骨髓中早幼粒细胞明显增加。但该症多有明确病因，血小板正常，早幼粒细胞中无Auer小体。短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常。第十五页，共三十二页。治疗治疗(zhlio)参照指南参照指南诱导缓解治疗：缓解后治疗：复发及难治APL治疗：对症(du zhng)支持治疗：第十六页，共三十二页。诱导缓解诱导缓解(hun

10、ji)治疗治疗1.能耐受以蒽环类为根底化疗的患者，根据(gnj)诱导前外周血WBC进行危险分层治疗。低中危组诱导前外周血WBC10*109/L)全反式维甲酸(ATRA)+去甲氧柔红霉素(IDA)或柔红霉素(DNR)+三氧化二砷(ATO)ATRA+IDA或DNR高危组(诱导前外周血WBC10*109/L)ATRA+ATO+IDA或DNRATRA+IDAATRA+DNR阿糖胞苷(AraC)第十七页，共三十二页。2.不能耐受以蒽环类为根底化疗的患者,予ATRA+ATO治疗。(1)药物使用剂量(根据患者具体情况适当调整):ATRA 20mgm2d口服至血液学完全缓解CR；ATO 0.16mgkgd静脉

11、滴注至血液学CR；IDA 812mgm2d静脉注射，第2、4、6或第8天；DNR 4590mgm2d静脉注射，第2、4、6或第8天；Ara-C 150mgm2d静脉注射，第1-7天。2化疗起始(q sh)时间，低危组患者可于ATRA诱导治疗72h后开始，高危组患者可考虑与ATRA诱导治疗同时进行。第十八页，共三十二页。诱导(yudo)阶段评估ATRA的诱导分化作用可以维持较长时间,在诱导治疗后较早行骨髓评价可能(knng)不能反映实际情况。因此,骨髓评价一般在第4-6周、血细胞计数恢复后进行,此时,细胞遗传学一般正常。分子学缓解一般在稳固2个疗程后判断。第十九页，共三十二页。初始(ch sh)

12、诱导失败患者的治疗1.ATRA+蒽环类药物诱导(yudo)失败者:(1)ATO再诱导;(2)异基因造血干细胞移植。2.ATRA+砷剂+蒽环类药物诱导失败者(1)临床研究;(2)异基因造血干细胞移植。第二十页，共三十二页。APL CR后的稳固后的稳固(gngg)治疗治疗稳固治疗的目标是获得(hud)分子生物学缓解1.ATRA+葸环类药物达CR者：1低/中危组：ATRA+IDA 812mgm2d或DNR4590mgm2d*3天，共2个疗程。2高危组：ATRA+IDA 812mgm2d或DNR 4590mgm2d*3天+Ara-C150mgm2d*7天，共2个疗程；ATRA+HHT 4mgm2d*3

13、天+Ara-C 1g/m2,每12h次,共3天，1个疗程。以上每个疗程中ATRA用法为20mgm2d口服14天。第二十一页，共三十二页。2.不能耐受化疗以ATRA+砷剂达CR者：予ATRA+ATO稳固治疗6个疗程。巩同治疗结束后采用定性或定量PCR方法检测患者骨髓细胞的融合基因(主要是PML-RARa，以证实是否到达分子水平缓解。融合基因阴性(ynxng)者进入维持治疗阶段；融合基因转阳性者，4周内复查，阴性者进入维持治疗阶段，复查阳性者按复发处理。第二十二页，共三十二页。APL CR后的维持后的维持(wich)治疗治疗维持治疗建议依据危险度分层进行。1.低/中危组:ATRA 20mgm2d*

14、14天，间歇14天第1个月；ATO 0.16mgkgd*14天，间歇14后同等剂量14天第2-3个月；完成5个循环周期。2.高危组：ATRA 20mgm2d*14天，间歇14天第1个月；ATO 0.16mgkgd*14天，间歇14后同等剂量14天第2-3个月；甲氨蝶呤MTX15mgm2，每周1次，共4次，或者6-巯基嘌呤6-MP50mgm2d共2-4周第3个月。完成5个循环周期。2年内每3个月采用PCR方法检测患者骨髓细胞的融合基因。融合基因持续阴性者，继续维持治疗；融合基因转阳性者，4周内复查；复查结果阴性者，继续维持治疗，确实(qush)阳性者按复发处理。第二十三页，共三十二页。治疗后患者

15、(hunzh)随访完成维持治疗后患者第1年建议每3-6个月进行融合基因检测,第2年及以后检测间隔可渐变为6-12个月。融合基因持续阴性者继续观察;融合基因转阳性者,4周内复查阴性者进入维持治疗阶段(jidun),复查阳性者按复发处理。对于长期生存患者随访中应关注治疗药物(包括蒽环类和砷剂)的长期毒性反响,包括心脏毒性和第二肿瘤等。第二十四页，共三十二页。复发复发(f f)及难治及难治APL治疗治疗一般采用砷剂ATRA进行再诱导治疗。1.达二次缓解细胞形态学者进行融合基因检测，融合基冈阴性者行自体造血干细胞移植或砷剂稳固治疗不适合移植者6个疗程(liochng)。融合基因阳性者行异基因造血干细胞

16、移植或进入临床研究。强烈建议二次缓解的患者行鞘内注射，以预防中枢神经系统的侵犯。2.再诱导未缓解者可参加临床研究，或行异基因造血干细胞移植第二十五页，共三十二页。对症支持对症支持(zh ch)治疗治疗1.临床凝血功能障碍和明显出血：输注血小板维持PLT30-50*109/L,输注冷沉淀、凝血酶原复合物和冰冻血浆维持FG1500mg/L、PT和APTT值接近正常。每日监测DIC直至凝血功能正常。2.对高白细胞的APL患者，一般不推荐白细胞别离术。3.APL分化综合征：警惕分化综合征的发生通常在初诊或复发时，与WBC10*109/L,并持续增长相关。表现(bioxin)为发热、气促、低氧血症、胸膜

17、或心包周围渗出，应考虑停用ATRA并密切关注容量负荷和肺功能状态，尽早使用地塞米松10mg，每日2次，大于2周，直至低氧血症解除。第二十六页，共三十二页。4.亚砷酸不良反响的监测：治疗前心电图检查评估有无QT间期延长，血电解质钙、钾、镁离子和肌酐；治疗期间维持血钾离子浓度4mmol/L,维持血镁离子浓度18mg/L,重新评估患者绝对QT间期500ms.5.诱导治疗期间,除非粒细胞缺乏患者感染,一般不推荐使用粒细胞集落刺激因子。6.中枢神经系统白血病CNSL的预防(yfng)：诊断时为低/中危组患者,应进行3次预防性鞘内治疗,诊断时为高危组或复发患者,因发生CNSL的风险增加，对这些患者应进行6

18、次预防性鞘内注射。第二十七页，共三十二页。小结小结(xioji)ATRA诱导分化早幼粒细胞白血 病 中幼晚幼成熟白 细胞开展 三个阶段 凋亡有目的、有程序的 As2O3 让早幼粒细胞白血病细 双向调节(tioji)胞死亡 诱导分化同ATRA HA或DA方案小剂量化疗直接杀伤或破坏 早幼粒细胞白血病第二十八页，共三十二页。预后预后(yhu)经过以上三个阶段的治疗使M3的有效率提高达95，CR率达92。所以我们有理由说M3是急性白血病中疗效最好(zu ho)、前途最光明的一种，也是急性白血病中唯一可能治愈的一种。第二十九页，共三十二页。后续后续(hux)情况情况该患者经骨髓穿刺、融合(rngh)基

19、因筛查及染色体分型检查后确诊为M3，立即予ATRA+ATO*28天，输血、输血小板等对症，出院复查骨髓提示CR，并予出院后2周行流产手术。12-6-14 DA方案：柔红霉素 40mg*2天+Ara-C 100mg*5天12-8-17 亚砷酸 10mg*14天,骨穿：CR12-9-13 亚砷酸 10mg*14天，骨穿：CR12-12-15 EA方案：依托泊苷 100mg*4天+Ara-C 100mg*5天，骨穿：CR13-1-16 亚砷酸 10mg*14天,骨穿：CR第三十页，共三十二页。谢谢(xi xie)第三十一页，共三十二页。内容(nirng)总结血液科病例讨论。血象+凝血：凝血功能偏低，全血细胞减少。低中危组诱导前外周血WBC10*109/L)。高危组(诱导前外周血WBC10*109/L)。对于长期(chngq)生存患者随访中应关注治疗药物(包括蒽环类和砷剂)的长期(chngq)毒性反响,包括心脏毒性和第二肿瘤等。2.对高白细胞的APL患者，一般不推荐白细胞别离术。谢谢第三十二页，共三十二页。