剖宫产术后早期产后出血的防治6926.pptx

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1、剖宫产术后早期产后出血的防治剖宫产术后早期产后出血的防治惠州市中心人民医院惠州市中心人民医院林静吟林静吟第一页，共三十六页。产产后后出出血血40%40%妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病羊水栓塞羊水栓塞心脏病心脏病中国孕产妇死亡原因分析中国孕产妇死亡原因分析20002000年年20042004年年,全国妇幼卫生监测办公室全国妇幼卫生监测办公室全国妇幼卫生监测办公室全国妇幼卫生监测办公室第二页，共三十六页。一、产后出血定义一、产后出血定义胎儿娩出后胎儿娩出后24小时内阴道小时内阴道出血量出血量500ml发病率占分娩总数发病率占分娩总数1.6 6.4第三页，共三十六页

2、。近年来，国内已有学者提出剖宫产产后出血诊断标准以1000ml计算,?williams产科学?提出剖宫产平均失血量为1000ml第四页，共三十六页。二、剖宫产术中出血的原因二、剖宫产术中出血的原因1 1、子宫子宫收缩收缩乏力乏力 剖宫产术中出血子宫收缩乏力占主要原剖宫产术中出血子宫收缩乏力占主要原因，据统计，约占因，据统计，约占60607070。*子宫肌纤维过度伸展子宫肌纤维过度伸展 *子宫肌纤维损伤子宫肌纤维损伤 *子宫肌纤维水肿，淤血子宫肌纤维水肿，淤血第五页，共三十六页。2 2、胎盘因素胎盘因素*前置胎盘前置胎盘*胎胎盘盘粘粘连连及及植植入入肌肌层层，人人工工剥剥离离胎胎盘盘剥剥离面出血

3、离面出血*胎胎盘盘附附着着处处在在子子宫宫前前壁壁，切切开开前前壁壁子子宫宫时时损伤胎盘而出血损伤胎盘而出血第六页，共三十六页。3 3、凝血功能障碍、凝血功能障碍*产科并发症所致产科并发症所致*产妇合并有血液系统疾病产妇合并有血液系统疾病 第七页，共三十六页。4 4、子宫切口裂伤、子宫切口裂伤 *下下段段切切口口过过低低或或过过小小造造成成切切口口两两侧侧角角裂裂伤伤，或宫壁处粗大曲张血管被切断或宫壁处粗大曲张血管被切断*右旋子宫未扶正，伤及左侧子宫动静脉右旋子宫未扶正，伤及左侧子宫动静脉*第第二二产产程程延延长长，胎胎头头深深陷陷骨骨盆盆，操操作作粗粗暴暴强行娩头致子宫下段及宫颈裂伤强行娩头

4、致子宫下段及宫颈裂伤5 5、盆底静脉丛损伤、盆底静脉丛损伤第八页，共三十六页。骶前静脉丛主要由骶外侧静脉、骶中静脉及骶前静脉丛主要由骶外侧静脉、骶中静脉及其属支所组成。其属支所组成。骶外侧静脉在骶前孔内侧缘，由骶前孔外出的脊骶外侧静脉在骶前孔内侧缘，由骶前孔外出的脊支汇成，并有属支与骶中静脉相吻合支汇成，并有属支与骶中静脉相吻合。骶前静脉丛紧贴骨面、血管壁薄骶前静脉丛紧贴骨面、血管壁薄,大多数无静脉大多数无静脉瓣膜瓣膜,弹性差弹性差,故损伤后难以止血。故损伤后难以止血。骶前静脉丛经骶中静脉连接左侧髂总静脉骶前静脉丛经骶中静脉连接左侧髂总静脉,以以及经两侧骶外侧静脉与下腔静脉连接及经两侧骶外侧静

5、脉与下腔静脉连接,因此因此,下下腔静脉的反向血流也可以导致大量出血。腔静脉的反向血流也可以导致大量出血。第九页，共三十六页。术者因素术者因素:骶前解剖不熟悉骶前解剖不熟悉,不敢在直视下进行锐性别离不敢在直视下进行锐性别离,强强行钝性别离骶前筋膜行钝性别离骶前筋膜,或手指在骶前筋膜前反复摩擦都可以或手指在骶前筋膜前反复摩擦都可以导致骶前静脉丛的撕裂导致骶前静脉丛的撕裂;当发生骶前出血时不能冷静地寻找当发生骶前出血时不能冷静地寻找出血点采取相当手段止血出血点采取相当手段止血,而是盲目钳夹、缝合止血而是盲目钳夹、缝合止血妊娠晚期，孕妇血容量增加，子宫压迫下腔静脉，致盆腔妊娠晚期，孕妇血容量增加，子宫

6、压迫下腔静脉，致盆腔静脉压升高，盆腔静脉左侧多于右侧，下腔静脉位于脊柱静脉压升高，盆腔静脉左侧多于右侧，下腔静脉位于脊柱右侧，左侧盆腔的静脉注入下腔静脉的途径较右侧既长又右侧，左侧盆腔的静脉注入下腔静脉的途径较右侧既长又迂曲，故左侧盆腔静脉压升高尤为明显，进入产程，产妇迂曲，故左侧盆腔静脉压升高尤为明显，进入产程，产妇屏气，腹压增高使短时间内血管内压力骤然升高，导致盆屏气，腹压增高使短时间内血管内压力骤然升高，导致盆底静脉丛破裂出血，尤以左侧明显，并通过周围疏松组织底静脉丛破裂出血，尤以左侧明显，并通过周围疏松组织扩散至腹膜外，形成阔韧带及阴道壁血肿扩散至腹膜外，形成阔韧带及阴道壁血肿第十页，

7、共三十六页。其他因素：妊娠期高血压，凝血功能异常其他因素：妊娠期高血压，凝血功能异常第十一页，共三十六页。第十二页，共三十六页。三、出血量的估计三、出血量的估计 产后出血诊断标准按第六版产后出血诊断标准按第六版?妇产科学妇产科学?诊断标准诊断标准*估计方法：估计方法：1 1、目测法：方法简便，但因主观预测与实际出血量存在、目测法：方法简便，但因主观预测与实际出血量存在较大误差。应用目测法计算产后出血量往往少计算较大误差。应用目测法计算产后出血量往往少计算5050的出血量，根据此比例推算，可用公式：实际出血的出血量，根据此比例推算，可用公式：实际出血量量=目测法目测法2 2 第十三页，共三十六页

8、。2 2、称重法敷料称重术后计算所有敷料及专用、称重法敷料称重术后计算所有敷料及专用计血量纸术前所有敷料及专用纸重量计血量纸术前所有敷料及专用纸重量=失血量失血量血液比重为血液比重为1.05g=1ml1.05g=1ml 3 3、容积法：用有刻度的接血容器收集流失的血记录出、容积法：用有刻度的接血容器收集流失的血记录出血量血量 4 4、面积法：血液浸湿敷料的面积按、面积法：血液浸湿敷料的面积按1cm21cm2为为1ml1ml计算计算失血量，即失血量，即10cm10cm=10ml10cm10cm=10ml 第十四页，共三十六页。四、出血的处理四、出血的处理*处理原那么：处理原那么：针对病因采取综合

9、治疗措施，迅速止血针对病因采取综合治疗措施，迅速止血 1、宫缩乏力的处理、宫缩乏力的处理 1按摩子宫按摩子宫 2宫缩剂的使用宫缩剂的使用 3宫腔填塞宫腔填塞 4子宫动脉结扎子宫动脉结扎 5子宫捆绑止血法子宫捆绑止血法 6子宫切除子宫切除 第十五页，共三十六页。第十六页，共三十六页。第十七页，共三十六页。第十八页，共三十六页。第十九页，共三十六页。第二十页，共三十六页。2 2、胎盘因素的处理、胎盘因素的处理1 1胎盘粘连胎盘粘连 缝扎缝扎 压迫压迫 填塞填塞2 2胎盘植入胎盘植入 不能勉强剥取胎盘，胎盘植入的根局不能勉强剥取胎盘，胎盘植入的根局部点注射部点注射MTXMTX 第二十一页，共三十六页

10、。第二十二页，共三十六页。第二十三页，共三十六页。4 4、手术操作技巧、手术操作技巧1 1止血要彻底止血要彻底 2 2防止粗暴的手术操作防止粗暴的手术操作 3 3防止误伤防止误伤 第二十四页，共三十六页。5 盆底静脉丛损伤的处理1髂内动脉的结扎髂内动脉的结扎2经导管动脉栓塞治疗经导管动脉栓塞治疗3盆腔填塞盆腔填塞第二十五页，共三十六页。第二十六页，共三十六页。病例讨论病例讨论第二十七页，共三十六页。蔡某某，蔡某某，2626岁岁,G,G4P P2，于于0707年年8 8月月2323日因妊娠日因妊娠4040周臀位在镇级医院行剖宫产术加双侧输卵管结扎周臀位在镇级医院行剖宫产术加双侧输卵管结扎术，术中

11、出血术，术中出血500500ml,ml,术后留置腹腔引流管，术后术后留置腹腔引流管，术后9 9小小时腹腔引流管引流出新鲜血液时腹腔引流管引流出新鲜血液10001000mlml，血色素提示血色素提示7373g/L,g/L,当地给予输血当地给予输血6 6U,U,一个治疗量血小板及一个治疗量血小板及200200mlml血浆，血压稳定即转县级保健院血浆，血压稳定即转县级保健院.保健院根据其情况保健院根据其情况考虑腹腔内出血严重，给予剖腹探查，术中发现腹腔考虑腹腔内出血严重，给予剖腹探查，术中发现腹腔内积血内积血15001500mlml，子宫软，切缘处活动性出血，右侧子宫软，切缘处活动性出血，右侧宫角裂

12、口宫角裂口3 3x2cmx2cm2 2病例病例1第二十八页，共三十六页。同侧阔韧带血肿同侧阔韧带血肿6x3cm2,6x3cm2,遂行次全子宫切除术，并予遂行次全子宫切除术，并予输血输液等对症处理，血压尚稳定，术后继续留置腹输血输液等对症处理，血压尚稳定，术后继续留置腹腔引流管，腹腔引流管通畅，持续少量出血不止，术腔引流管，腹腔引流管通畅，持续少量出血不止，术后后1111小时突发性引流出血液小时突发性引流出血液2000ml2000ml，血压骤降至，血压骤降至50/30mmHg,50/30mmHg,紧急输血输液后，血压上升至紧急输血输液后，血压上升至85/60mmHg85/60mmHg，急转入我院

13、，查急转入我院，查Hbg4.5g,PT26.1s,APTT109.2,Hbg4.5g,PT26.1s,APTT109.2,FIB1.0g/L,FIB1.0g/L,入院后对症处理后考虑术中止血不彻底致入院后对症处理后考虑术中止血不彻底致腹腔内出血，即行剖腹探查，术中发现右侧盆壁、阔腹腔内出血，即行剖腹探查，术中发现右侧盆壁、阔韧带原有血肿缝扎处及盆腔残端均有活动性出血，腹韧带原有血肿缝扎处及盆腔残端均有活动性出血，腹腔内去除腔内去除2000ml2000ml血，经彻底缝扎止血、输血等处理，血，经彻底缝扎止血、输血等处理，术后病人逐渐恢复，痊愈出院。术后病人逐渐恢复，痊愈出院。第二十九页，共三十六页

14、。病例病例2 2：陈某陈某3131岁，岁，G G2P P1 1,妊娠妊娠37373周，因早期破膜，周，因早期破膜，胎儿窘迫在县级医院行剖宫产术，术中宫缩乏力，胎儿窘迫在县级医院行剖宫产术，术中宫缩乏力，总出血总出血21002100mlml，经对症处理及输血后宫缩好转关经对症处理及输血后宫缩好转关腹，术后血压偏低腹，术后血压偏低90/5090/50mmHg,mmHg,心率快心率快,120-140,120-140次次/分分,阴道持续出血阴道持续出血,由当地转入我院。入院时血由当地转入我院。入院时血压压80/5080/50mmHg,mmHg,心率心率150150次次/分分,Hb6Hb67 7g/L,

15、PT 22.5s g/L,PT 22.5s TT 39.1s APTT 57.2s TT 39.1s APTT 57.2s FIB 1.6g/L,FIB 1.6g/L,腹胀腹胀,有移动性浊音有移动性浊音,B B超提示腹腔内大超提示腹腔内大量积液，考虑腹腔内出血，急行剖腹探查量积液，考虑腹腔内出血，急行剖腹探查第三十页，共三十六页。术中见腹腔内积血约术中见腹腔内积血约1200mL,1200mL,子宫疲软，子宫切缘子宫疲软，子宫切缘右侧角见活动性出血，右侧阔韧带见右侧角见活动性出血，右侧阔韧带见6x6cm6x6cm血肿，血肿，子宫切口右侧角与右侧阔韧带之间有一裂口，长子宫切口右侧角与右侧阔韧带之间

16、有一裂口，长约约4.5cm4.5cm，深至后腹膜，有跳跃性出血，裂伤部位，深至后腹膜，有跳跃性出血，裂伤部位隐匿，组织模糊，止血困难，遂行子宫次全切除隐匿，组织模糊，止血困难，遂行子宫次全切除术并翻开后腹膜缝扎止血。检查无渗血后关腹，术并翻开后腹膜缝扎止血。检查无渗血后关腹，术后病人病情好转，治愈出院。术后病人病情好转，治愈出院。第三十一页，共三十六页。病例病例3 3 经产妇孕经产妇孕3939周在乡镇卫生院住院待产周在乡镇卫生院住院待产,接生过程因暴力接生过程因暴力施用腹压，造成患者失血性休克，胎心音消失后转入我院。施用腹压，造成患者失血性休克，胎心音消失后转入我院。入院时体查：入院时体查：T

17、35T35，P136P136次次/分，分，R50R50次次/分，分，BP60/40mmHgBP60/40mmHg，腹壁下可清楚拟及胎体，未闻及胎心音。，腹壁下可清楚拟及胎体，未闻及胎心音。B B超疑子宫破裂，死胎，腹腔内积液。急行剖腹探查术，术超疑子宫破裂，死胎，腹腔内积液。急行剖腹探查术，术中发现子宫后壁左侧缘破裂口长达中发现子宫后壁左侧缘破裂口长达20cm20cm，下缘达宫颈下端，下缘达宫颈下端，左侧缘到左侧骨盆漏斗韧带左侧缘到左侧骨盆漏斗韧带,左侧后腹膜巨大血肿，膀胱侧左侧后腹膜巨大血肿，膀胱侧窝静脉窝静脉第三十二页，共三十六页。丛活动性出血，腹腔内积血丛活动性出血，腹腔内积血4500m

18、l4500ml。遂行子宫切除、。遂行子宫切除、血肿去除术。膀胱侧静脉丛填塞止血术。术中及术后血肿去除术。膀胱侧静脉丛填塞止血术。术中及术后的大量输血、抗休克、抗的大量输血、抗休克、抗DICDIC等处理，住院等处理，住院1515天痊愈出天痊愈出院。院。接生过程中使用催产素并加腹压，术后床边胸接生过程中使用催产素并加腹压，术后床边胸片示左胸第七肋骨骨折。片示左胸第七肋骨骨折。第三十三页，共三十六页。病例病例4 孕妇孕妇35岁，孕岁，孕4产产2，因前置胎盘在二级医院，因前置胎盘在二级医院剖宫产。术中见子宫收缩不良，出血汹涌剖宫产。术中见子宫收缩不良，出血汹涌,行全行全子宫切除术子宫切除术,术中发现腹

19、腔广泛渗血术中发现腹腔广泛渗血,遂行髂内遂行髂内A结扎结扎,随后发现骨盆骶丛静脉破裂大出血，经多随后发现骨盆骶丛静脉破裂大出血，经多方会诊，并经血管外科行血管结扎均未能有效止方会诊，并经血管外科行血管结扎均未能有效止血，总出血量达血，总出血量达13000ml，孕妇抢救无效死亡。，孕妇抢救无效死亡。第三十四页，共三十六页。第三十五页，共三十六页。内容总结剖宫产术后早期产后出血的防治。2000年2004年,全国妇幼卫生监测办公室。*胎盘粘连及植入肌层，人工剥离胎盘剥离面出血。*下段切口过低或过小造成切口两侧角裂伤，或宫壁处粗大曲张血管被切断。当发生骶前出血时不能冷静地寻找出血点采取相当手段止血,而是盲目钳夹、缝合止血。不能勉强剥取胎盘，胎盘植入的根局部点注射MTX。谢谢第三十六页，共三十六页。