儿科结核病2219.pptx

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1、结核病结核病山西大同大学儿科教研室山西大同大学儿科教研室 郭春红郭春红 第一页，共一百零五页。一、一、概述：概述：结结核核病病是是由由结结核核杆杆菌菌引引起起的的慢慢性性感感染染性性疾疾病病。全全身身各各个个脏脏器器均均可可受受累累，但但以肺结核多见以肺结核多见。第二页，共一百零五页。WHOWHO对全球结核病疫情调查结果对全球结核病疫情调查结果全球有全球有2020亿的人已经感染结核杆菌亿的人已经感染结核杆菌10%10%开展为结核病开展为结核病每年新增结核病例每年新增结核病例800800万万每年因结核病而死亡的病例每年因结核病而死亡的病例300300万万列入病死率最高的前列入病死率最高的前101

2、0位疾病位疾病95%95%结核病在开展中国家，感染率最高地区为结核病在开展中国家，感染率最高地区为非洲，其次为东南亚非洲，其次为东南亚兴旺国家结核病发病也同样出现上升兴旺国家结核病发病也同样出现上升第三页，共一百零五页。我国结核病发病情况我国结核病发病情况建国初期结核患病率为建国初期结核患病率为建国初期结核患病率为建国初期结核患病率为5 5 5 5，死亡率，死亡率，死亡率，死亡率200/10200/10200/10200/10万万万万6060年代结核患病率为年代结核患病率为2 2，死亡率为，死亡率为40/1040/10万万9090年代结核患病率为年代结核患病率为523/10523/10万，死亡

3、率为万，死亡率为21/1021/10万，每年万，每年结核病人死亡达结核病人死亡达2323万人万人20002000年结核病发病率年结核病发病率107/10107/10万，每年新增病例万，每年新增病例136.5136.5万，万，涂阳发病率涂阳发病率46/1046/10万万中国结核病发病率在全球中国结核病发病率在全球中国结核病发病率在全球中国结核病发病率在全球22222222个结核病高负担国家中排列第个结核病高负担国家中排列第个结核病高负担国家中排列第个结核病高负担国家中排列第2 2 2 2位；现死亡人数为传染病前位；现死亡人数为传染病前位；现死亡人数为传染病前位；现死亡人数为传染病前3 3 3 3

4、位位位位城镇人口感染率明显高于农村城镇人口感染率明显高于农村城镇人口感染率明显高于农村城镇人口感染率明显高于农村第四页，共一百零五页。全球处于结核病紧急状态全球处于结核病紧急状态!3 3月月2424日日 为为“世界防治结核病日世界防治结核病日 第五页，共一百零五页。儿童结核病概述儿童结核病概述40%40%的患儿小于的患儿小于1515岁岁每年有每年有13001300万新发病例万新发病例每年有每年有4040万儿童死于结核病万儿童死于结核病易发生结核性脑膜炎易发生结核性脑膜炎儿童结核病易被忽略儿童结核病易被忽略第六页，共一百零五页。二、病因二、病因二、病因二、病因一病原体：一病原体：结结核核菌菌属属

5、分分枝枝杆杆菌菌属属，抗抗酸酸染染色色阳阳性性，具具有有分分裂裂增增殖殖缓缓慢慢的的特特点点。如如用用同同位位素素标标记记的的选选择择性性营营养养液液体体培培养养基基BACTECBACTEC放放射射测测量量系系统统，那那么么生生长长1-31-3周即可鉴别。周即可鉴别。结结核核杆杆菌菌可可分分为为4 4型型：人人型型，牛牛型型，鸟型，鼠型。鸟型，鼠型。人类常见的致病结核菌：人型，牛型。人类常见的致病结核菌：人型，牛型。第七页，共一百零五页。結核桿菌結核桿菌霍科博士霍科博士霍科博士霍科博士成功的成功的成功的成功的在人工培養基上在人工培養基上在人工培養基上在人工培養基上培養出結核桿菌，培養出結核桿菌

6、，培養出結核桿菌，培養出結核桿菌，並將培養出的結並將培養出的結並將培養出的結並將培養出的結核桿菌感染天竺鼠，核桿菌感染天竺鼠，核桿菌感染天竺鼠，核桿菌感染天竺鼠，證實了結核桿菌就證實了結核桿菌就證實了結核桿菌就證實了結核桿菌就是結核病的致病菌。是結核病的致病菌。是結核病的致病菌。是結核病的致病菌。第八页，共一百零五页。耐寒、耐枯燥，对紫外线、高热、各种消毒耐寒、耐枯燥，对紫外线、高热、各种消毒剂敏感。剂敏感。需氧菌最好生长环境需氧菌最好生长环境pH7.4,pH7.4,氧分压，氧分压，13.3 13.318.7Kpa(10018.7Kpa(100140mmHg)140mmHg)。第九页，共一百零

7、五页。結核桿菌結核桿菌 結結核核桿桿菌菌不不具具鞕鞕毛毛、也也不不會會移移動動，是是一一種種好好氧氧性性的的耐耐酸酸性性細細菌菌，它它的的分分裂裂速速度度比比一一般般的的細細菌菌慢慢很很多多。目目前前尚尚無無研研究究指指出出其其會會製製造造內內毒毒素素或或外外毒毒素素，所所以以受受到到感感染染之後，不會立即產生反應。之後，不會立即產生反應。侵侵入入人人體體後後可可引引發發宿宿主主產產生生遲遲發發型型過過敏敏反反應應 (delaed-type(delaed-type hypersensitivity)hypersensitivity)及及乾乾酪性壞死酪性壞死(Caseous necrosis)(

8、Caseous necrosis)第十页，共一百零五页。結核菌結核菌感染人類、哺乳類、感染人類、哺乳類、鳥類、魚類、兩棲類鳥類、魚類、兩棲類等等在陽光下會很快死亡。在陽光下會很快死亡。在陽光下會很快死亡。在陽光下會很快死亡。其細胞壁含許多脂質和蛋其細胞壁含許多脂質和蛋其細胞壁含許多脂質和蛋其細胞壁含許多脂質和蛋白質，對外界抵抗力甚強，白質，對外界抵抗力甚強，白質，對外界抵抗力甚強，白質，對外界抵抗力甚強，在士壤中或是陰暗處的痰在士壤中或是陰暗處的痰在士壤中或是陰暗處的痰在士壤中或是陰暗處的痰液內可以生存液內可以生存液內可以生存液內可以生存6-86-86-86-8個月不個月不個月不個月不死。死。

9、死。死。結核菌感染人體後，雖被結核菌感染人體後，雖被結核菌感染人體後，雖被結核菌感染人體後，雖被巨噬細胞吞食並不會被殺巨噬細胞吞食並不會被殺巨噬細胞吞食並不會被殺巨噬細胞吞食並不會被殺死，反而可以在巨噬細胞死，反而可以在巨噬細胞死，反而可以在巨噬細胞死，反而可以在巨噬細胞內繼續繁殖。內繼續繁殖。內繼續繁殖。內繼續繁殖。第十一页，共一百零五页。三、流行病学三、流行病学 1 1、传染源传染源 只有痰涂片抗酸杆菌阳只有痰涂片抗酸杆菌阳只有痰涂片抗酸杆菌阳只有痰涂片抗酸杆菌阳性的肺结核病人才具有传染性，性的肺结核病人才具有传染性，性的肺结核病人才具有传染性，性的肺结核病人才具有传染性，才是结核病的传染

10、源。一般认才是结核病的传染源。一般认才是结核病的传染源。一般认才是结核病的传染源。一般认为，大量排菌的病人，即涂片为，大量排菌的病人，即涂片为，大量排菌的病人，即涂片为，大量排菌的病人，即涂片阳性的病人，是最主要的传染阳性的病人，是最主要的传染阳性的病人，是最主要的传染阳性的病人，是最主要的传染源，而涂片阴性仅培养阳性的源，而涂片阴性仅培养阳性的源，而涂片阴性仅培养阳性的源，而涂片阴性仅培养阳性的病人与培养阴性的病人具有同病人与培养阴性的病人具有同病人与培养阴性的病人具有同病人与培养阴性的病人具有同样的意义，不是传染源。样的意义，不是传染源。样的意义，不是传染源。样的意义，不是传染源。第十二页

11、，共一百零五页。2 2、传播途径、传播途径1 1 1 1呼吸道传播呼吸道传播呼吸道传播呼吸道传播 是肺结核的主要传播途径，是肺结核的主要传播途径，是肺结核的主要传播途径，是肺结核的主要传播途径，飞沫传染为最常见方式。飞沫飞沫传染为最常见方式。飞沫飞沫传染为最常见方式。飞沫飞沫传染为最常见方式。飞沫核小于核小于核小于核小于10101010微米，大于微米，大于微米，大于微米，大于0.010.010.010.01微微微微米，可被吸入呼吸道，健康米，可被吸入呼吸道，健康米，可被吸入呼吸道，健康米，可被吸入呼吸道，健康人可因吸入患者咳嗽、打喷嚏人可因吸入患者咳嗽、打喷嚏人可因吸入患者咳嗽、打喷嚏人可因吸

12、入患者咳嗽、打喷嚏时喷出飞沫而感染。时喷出飞沫而感染。时喷出飞沫而感染。时喷出飞沫而感染。第十三页，共一百零五页。2 2、传播途径、传播途径 2 2通过消化道传播是次要途径，饮用未通过消化道传播是次要途径，饮用未经严格消毒的带有牛型结核分枝杆菌的牛乳可引经严格消毒的带有牛型结核分枝杆菌的牛乳可引起咽部或肠道感染。起咽部或肠道感染。3 3经破损的皮肤或胎盘传染者少见。经破损的皮肤或胎盘传染者少见。第十四页，共一百零五页。3 3、易感人群、易感人群 人类对结核杆菌普遍易感。易感人类对结核杆菌普遍易感。易感人群指未受结核杆菌自然感染，也未人群指未受结核杆菌自然感染，也未接种过卡介苗者，对结核病缺乏特

13、异接种过卡介苗者，对结核病缺乏特异性免疫力的人群。性免疫力的人群。生活贫困，居住拥挤，营养不良，生活贫困，居住拥挤，营养不良，社会经济落后等是人群结核病高发的社会经济落后等是人群结核病高发的原因。原因。第十五页，共一百零五页。儿童发病与否主要取决于儿童发病与否主要取决于1 1结核菌的毒力及数量结核菌的毒力及数量2 2机体抵抗力的强弱机体抵抗力的强弱3 3遗传因素遗传因素第十六页，共一百零五页。四、发病机制四、发病机制致病因素细菌的毒力、数量、菌群变态反响机体的反响性免疫反响第十七页，共一百零五页。小儿初次接触到结核菌后是否开展为结核病，主要与机小儿初次接触到结核菌后是否开展为结核病，主要与机体

14、的免疫力，细菌的毒力和数量有关，尤其是细胞免疫力的强体的免疫力，细菌的毒力和数量有关，尤其是细胞免疫力的强弱。机体在感染结核菌后，在产生免疫力的同时，也产生变态弱。机体在感染结核菌后，在产生免疫力的同时，也产生变态反响，都是由致敏反响，都是由致敏T T细胞介导的，二者都属于细胞免疫，是同细胞介导的，二者都属于细胞免疫，是同一细胞免疫过程的两种不同表现。一细胞免疫过程的两种不同表现。结核病免疫主要表现为：细胞免疫下降和体液免疫增强结核病免疫主要表现为：细胞免疫下降和体液免疫增强第十八页，共一百零五页。1.1.细胞介导的免疫反响：细胞介导的免疫反响：2.2.迟发型变态反响：迟发型变态反响：第十九页

15、，共一百零五页。免疫反响：免疫反响：免疫反响：免疫反响：第二十页，共一百零五页。变态反响变态反响机机机机体体体体初初初初次次次次接接接接触触触触结结结结核核核核杆杆杆杆菌菌菌菌淋巴细胞被致敏、大量增生48周迟发型变态反响、病理改变产生原发病灶渗出性炎症病灶周围干酪、坏死全身中毒病症第二十一页，共一百零五页。变态反响与免疫反响关系变态反响与免疫反响关系发生机理相同，是同一细胞免疫过程中的两种不发生机理相同，是同一细胞免疫过程中的两种不同表现。同表现。双刃剑：双刃剑：免疫反响免疫反响 变态反响，机体抵抗力最强；变态反响，机体抵抗力最强；免疫反响免疫反响 变态反响，炎症反响剧烈，造变态反响，炎症反响

16、剧烈，造成组织严重损伤或结核菌播散，对机体不利成组织严重损伤或结核菌播散，对机体不利第二十二页，共一百零五页。变态反响：变态反响：变态反响：变态反响：变态反响和免疫是同一细胞免疫过程中的两种不同表变态反响和免疫是同一细胞免疫过程中的两种不同表变态反响和免疫是同一细胞免疫过程中的两种不同表变态反响和免疫是同一细胞免疫过程中的两种不同表现。现。现。现。机体对结核菌的变态反响表现为：机体对结核菌的变态反响表现为：机体对结核菌的变态反响表现为：机体对结核菌的变态反响表现为：1)1)1)1)结核菌素试验阳性结核菌素试验阳性结核菌素试验阳性结核菌素试验阳性 2)2)2)2)一过性关节炎一过性关节炎一过性关

17、节炎一过性关节炎 3)3)3)3)皮肤结皮肤结皮肤结皮肤结节性红斑。节性红斑。节性红斑。节性红斑。4)4)4)4)疱疹性结膜炎。疱疹性结膜炎。疱疹性结膜炎。疱疹性结膜炎。第二十三页，共一百零五页。感染结核杆菌后机体获得免疫力感染结核杆菌后机体获得免疫力90%90%终生不发病终生不发病5%5%立即发病，原发性肺结核立即发病，原发性肺结核5%5%继发性肺结核继发性肺结核第二十四页，共一百零五页。五、诊断五、诊断一病史：一病史：一病史：一病史：(1)(1)(1)(1)结核中毒病症：结核中毒病症：结核中毒病症：结核中毒病症：长期低热、盗汗、长期低热、盗汗、长期低热、盗汗、长期低热、盗汗、纳差、乏力、消

18、瘦、纳差、乏力、消瘦、纳差、乏力、消瘦、纳差、乏力、消瘦、轻咳等。轻咳等。轻咳等。轻咳等。(2)(2)(2)(2)卡介苗接种史卡介苗接种史卡介苗接种史卡介苗接种史 (3)(3)结核接触史结核接触史 (4)(4)(4)(4)有关传染病既往史有关传染病既往史有关传染病既往史有关传染病既往史 5 5 5 5既往有无结核过敏表既往有无结核过敏表既往有无结核过敏表既往有无结核过敏表 现现现现。力求早期诊断。力求早期诊断。包括：发现病灶、包括：发现病灶、性质、范围性质、范围 和是否排菌和是否排菌从而确定其活动性，从而确定其活动性，作为预防和治疗的根作为预防和治疗的根据据第二十五页，共一百零五页。二结核菌素

19、试验：测试受试者是否感染结核菌二结核菌素试验：测试受试者是否感染结核菌二结核菌素试验：测试受试者是否感染结核菌二结核菌素试验：测试受试者是否感染结核菌二结核菌素试验：测试受试者是否感染结核菌二结核菌素试验：测试受试者是否感染结核菌 旧结核菌素旧结核菌素旧结核菌素旧结核菌素old tuberculin,OTold tuberculin,OTold tuberculin,OTold tuberculin,OT 结核菌纯蛋白衍化物结核菌纯蛋白衍化物结核菌纯蛋白衍化物结核菌纯蛋白衍化物结核菌纯蛋白衍化物结核菌纯蛋白衍化物protein protein protein protein protein p

20、rotein purified derivative,PPD purified derivative,PPD purified derivative,PPD purified derivative,PPD purified derivative,PPD purified derivative,PPD 方法此处略浓度、部位方法此处略浓度、部位方法此处略浓度、部位方法此处略浓度、部位结结结结结结素素素素素素反反反反反反响响响响响响的的的的的的局局局局局局部部部部部部炎炎炎炎炎炎症症症症症症主主主主主主要要要要要要由由由由由由于于于于于于致致致致致致敏敏敏敏敏敏的的的的的的淋淋淋淋淋淋巴巴巴巴巴巴细

21、细细细细细胞胞胞胞胞胞和和和和和和巨巨巨巨巨巨噬噬噬噬噬噬细细细细细细胞胞胞胞胞胞积积积积积积聚聚聚聚聚聚在在在在在在真真真真真真皮皮皮皮皮皮血血血血血血管管管管管管周周周周周周围围围围围围，且且且且且且血血血血血血管管管管管管通通通通通通透透透透透透性性性性性性增增增增增增加加加加加加，形形形形形形成成成成成成局局局局局局部硬结部硬结部硬结部硬结部硬结部硬结试剂试剂试剂试剂 1.1.1.1.方法和结果判断：方法和结果判断：方法和结果判断：方法和结果判断：第二十六页，共一百零五页。结果判断：以局部硬结直径的毫米数表示。结果判断：以局部硬结直径的毫米数表示。硬结直径硬结直径硬结直径硬结直径 5m

22、m 5mm 5mm 20mm +20mm +20mm +20mm +除硬结外还可见除硬结外还可见除硬结外还可见除硬结外还可见 水疱、破溃、淋巴管水疱、破溃、淋巴管水疱、破溃、淋巴管水疱、破溃、淋巴管 炎炎炎炎、双双双双圈圈圈圈反反反反响响响响 +强阳性强阳性第二十七页，共一百零五页。结核菌素试验结核菌素试验PPDPPD阳性阳性第二十八页，共一百零五页。2.2.临床意义：临床意义：阳性：阳性：阳性：阳性：1)1)1)1)曾接种过卡介苗，人工免疫所致。曾接种过卡介苗，人工免疫所致。曾接种过卡介苗，人工免疫所致。曾接种过卡介苗，人工免疫所致。2)2)2)2)年长儿无明显临床病症而仅呈一般阳性反年长儿

23、无明显临床病症而仅呈一般阳性反年长儿无明显临床病症而仅呈一般阳性反年长儿无明显临床病症而仅呈一般阳性反 应，表示受过结核感染，不一定有活动病灶。应，表示受过结核感染，不一定有活动病灶。应，表示受过结核感染，不一定有活动病灶。应，表示受过结核感染，不一定有活动病灶。3)3 3)3 3)3 3)3岁以下，尤其是未接种卡介苗，阳性反响岁以下，尤其是未接种卡介苗，阳性反响岁以下，尤其是未接种卡介苗，阳性反响岁以下，尤其是未接种卡介苗，阳性反响 多表示体内有新的结核病灶，年龄愈小，活多表示体内有新的结核病灶，年龄愈小，活多表示体内有新的结核病灶，年龄愈小，活多表示体内有新的结核病灶，年龄愈小，活 动性结

24、核可能性愈大。动性结核可能性愈大。动性结核可能性愈大。动性结核可能性愈大。4)4)4)4)小儿结核菌素试验强阳性反响者，示体内有小儿结核菌素试验强阳性反响者，示体内有小儿结核菌素试验强阳性反响者，示体内有小儿结核菌素试验强阳性反响者，示体内有 活动性结核病。活动性结核病。活动性结核病。活动性结核病。5)5)5)5)由阴性转为阳性，或反响强度从原来小于由阴性转为阳性，或反响强度从原来小于由阴性转为阳性，或反响强度从原来小于由阴性转为阳性，或反响强度从原来小于 10mm 10mm 10mm 10mm，增至大于，增至大于，增至大于，增至大于10mm10mm10mm10mm，且增加幅度为，且增加幅度为

25、，且增加幅度为，且增加幅度为6mm6mm6mm6mm以以以以 上，示新近有感染。上，示新近有感染。上，示新近有感染。上，示新近有感染。第二十九页，共一百零五页。接种卡介苗后与自然感染者阳性的主要区别接种卡介苗后与自然感染者阳性的主要区别接种卡介苗后与自然感染者阳性的主要区别接种卡介苗后与自然感染者阳性的主要区别 接种卡介苗接种卡介苗接种卡介苗接种卡介苗 自然感染自然感染自然感染自然感染反响强度反响强度反响强度反响强度 较弱较弱较弱较弱(5(5(5(59mm)9mm)9mm)9mm)强强强强(10(10(10(1015mm15mm15mm15mm以上以上以上以上质地，质地，质较软，浅红色，质较软

26、，浅红色，硬，深红，硬，深红，颜色、边缘颜色、边缘 边不整边不整 边缘清楚边缘清楚色素沉着、色素沉着、脱屑脱屑 一般无一般无 有有反响持续时间反响持续时间反响持续时间反响持续时间2 2 2 23 3 3 3天天天天 7 7 7 710101010天以上天以上天以上天以上反响变化反响变化反响变化反响变化 较明显，逐年减弱，较明显，逐年减弱，较明显，逐年减弱，较明显，逐年减弱，不明显，持续假设不明显，持续假设不明显，持续假设不明显，持续假设干干干干 3 3 3 35 5 5 5年消失年消失年消失年消失 年甚至终身年甚至终身年甚至终身年甚至终身第三十页，共一百零五页。阴性：阴性：1)1)未受过结核感

27、染未受过结核感染 2)2)结核变态反响前期初次感结核变态反响前期初次感 染后染后4 48 8周内周内 3)3)假假阴阴性性反反响响机机体体免免疫疫反反响响受受 抑制抑制 4)4)技术误差或结素效价缺乏。技术误差或结素效价缺乏。第三十一页，共一百零五页。三实验室检查：三实验室检查：1.1.结核菌：找到结核菌是重要确实诊手段。结核菌：找到结核菌是重要确实诊手段。采用厚涂片法或荧光染色法检查结核采用厚涂片法或荧光染色法检查结核 菌的阳性率较高。菌的阳性率较高。BACTECBACTEC系统为一标准化培养系系统为一标准化培养系 统，其主要原理为测定分枝杆菌的代谢产物，只统，其主要原理为测定分枝杆菌的代谢

28、产物，只 需培养需培养2 2周左右即可获得结果，用于快速鉴别结周左右即可获得结果，用于快速鉴别结 核菌群与非典型分枝杆菌。核菌群与非典型分枝杆菌。第三十二页，共一百零五页。L L型结核杆菌是结核杆菌在形态型结核杆菌是结核杆菌在形态结结构染色等方面的一种变异型，可引起无构染色等方面的一种变异型，可引起无反响性结核病，易通过胎盘感染胎儿，反响性结核病，易通过胎盘感染胎儿，治疗效果不佳。治疗效果不佳。第三十三页，共一百零五页。2.2.免疫学诊断及分子生物学诊断。免疫学诊断及分子生物学诊断。1)1)酶酶联联免免疫疫吸吸附附试试验验ELISAELISA。用用于于结结核核病辅助诊断的指标。病辅助诊断的指标

29、。2 2酶酶联联免免疫疫电电泳泳技技术术ELIEPELIEP用用于于诊诊断断结核病的较为可靠的方法结核病的较为可靠的方法第三十四页，共一百零五页。3 3 DNA DNA探针探针:用分支杆菌用分支杆菌DNADNA放大核杂交技术，放大核杂交技术，能快速检测结核菌能快速检测结核菌4 4 PCR PCR基因扩增法基因扩增法:敏感性与特异性均高敏感性与特异性均高,要注意假要注意假(-)(-)和假和假(+)(+)的可能的可能.敏感性敏感性:结核菌少到结核菌少到1010个或以下个或以下,即可阳性即可阳性.但不能区别活菌与死菌但不能区别活菌与死菌.特异性特异性:分支杆菌属特异性分支杆菌属特异性;结核分支杆结核

30、分支杆菌复合物特异性菌复合物特异性;株特异性株特异性.第三十五页，共一百零五页。5 5 5 5线条线条线条线条DNADNADNADNA探针杂交实验：将不同寡聚核苷酸探针杂交实验：将不同寡聚核苷酸探针杂交实验：将不同寡聚核苷酸探针杂交实验：将不同寡聚核苷酸 探针固定再硝酸纤维膜上与探针固定再硝酸纤维膜上与探针固定再硝酸纤维膜上与探针固定再硝酸纤维膜上与PCRPCRPCRPCR扩增产物进扩增产物进扩增产物进扩增产物进 行杂交反响，以诊断多耐药结核病行杂交反响，以诊断多耐药结核病行杂交反响，以诊断多耐药结核病行杂交反响，以诊断多耐药结核病MDR-MDR-MDR-MDR-TB TB3.3.3.3.血沉

31、：血沉：血沉：血沉：活动性依据之一活动性依据之一活动性依据之一活动性依据之一 抗结核治疗有效的依据之一抗结核治疗有效的依据之一第三十六页，共一百零五页。四四影影像像学学检检查查：胸胸正正侧侧位位片片：可可检检出出结结核核病病的的范范围围、性性质质、类类型型、病病灶灶活活动动或或进进展展情情况况CTCT、MRIMRI第三十七页，共一百零五页。五其他辅助检查五其他辅助检查 纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查 支支气气管管内内膜膜结结核核、支支气气管管淋淋巴结核巴结核 周围淋巴结穿刺液涂片检查周围淋巴结穿刺液涂片检查 可可发发现现特特异异性性结结核核改改变变：结结核核结节，干结节，干 酪性坏死酪性坏死

32、 肺穿或肺活检肺穿或肺活检第三十八页，共一百零五页。四、治疗四、治疗一一般治疗饮食、休息、环境等一一般治疗饮食、休息、环境等二二抗抗结结核核药药物物：原原那那么么早早期期；联联合合；适适 量；规律；全程；分阶段。量；规律；全程；分阶段。三治疗目的三治疗目的 1 1杀灭病灶的结核菌杀灭病灶的结核菌 2 2防止血行播散防止血行播散第三十九页，共一百零五页。目前常用的抗结核药物分两类目前常用的抗结核药物分两类 杀菌药杀菌药 INH INH 和和RFPRFP为最强有力的全杀菌药物为最强有力的全杀菌药物 SM SM可杀死繁殖活泼的细胞外菌可杀死繁殖活泼的细胞外菌(半杀菌药半杀菌药)PZA PZA可杀灭巨

33、噬细胞内结核菌可杀灭巨噬细胞内结核菌(半杀菌药半杀菌药)抑菌药抑菌药 EMB EMB为抑菌药为抑菌药,与上述药联用防止耐药性与上述药联用防止耐药性 产生产生第四十页，共一百零五页。异烟肼异烟肼INHINH血浓度高血浓度高血浓度高血浓度高渗透能力强渗透能力强渗透能力强渗透能力强进入细胞膜的能力强进入细胞膜的能力强进入细胞膜的能力强进入细胞膜的能力强口服吸收快而完全口服吸收快而完全口服吸收快而完全口服吸收快而完全峰浓度治疗效果好峰浓度治疗效果好峰浓度治疗效果好峰浓度治疗效果好单独使用可产生耐药性单独使用可产生耐药性单独使用可产生耐药性单独使用可产生耐药性副作用：副作用：副作用：副作用：精神兴奋病症

34、、周围神经炎、精神兴奋病症、周围神经炎、精神兴奋病症、周围神经炎、精神兴奋病症、周围神经炎、皮疹、肝损害皮疹、肝损害皮疹、肝损害皮疹、肝损害剂量：剂量：剂量：剂量：10 10 10 1020202020/dddd 20 20 20 2030 30 30 30/d(d(d(d(重症重症重症重症)400 400 400 400/d/d/d/d第四十一页，共一百零五页。利福平利福平RFPRFP杀菌作用发生快杀菌作用发生快杀菌作用发生快杀菌作用发生快杀菌作用强而全面杀菌作用强而全面杀菌作用强而全面杀菌作用强而全面组织渗透性好组织渗透性好组织渗透性好组织渗透性好口服吸收分布良好口服吸收分布良好口服吸收分

35、布良好口服吸收分布良好单独使用可产生耐药性单独使用可产生耐药性单独使用可产生耐药性单独使用可产生耐药性副作用：副作用：副作用：副作用：肝损害、血液系统改变，体肝损害、血液系统改变，体肝损害、血液系统改变，体肝损害、血液系统改变，体液黄变。液黄变。液黄变。液黄变。剂量：剂量：剂量：剂量：10 10 10 1015151515/dddd 450 450 450 450/d/d/d/d第四十二页，共一百零五页。链霉素链霉素SMSM对生长代谢旺盛的细菌杀菌对生长代谢旺盛的细菌杀菌对生长代谢旺盛的细菌杀菌对生长代谢旺盛的细菌杀菌作用显著作用显著作用显著作用显著不易穿过细胞膜不易穿过细胞膜不易穿过细胞膜不

36、易穿过细胞膜不易透过血脑屏障不易透过血脑屏障不易透过血脑屏障不易透过血脑屏障单独使用容易产生耐药性单独使用容易产生耐药性单独使用容易产生耐药性单独使用容易产生耐药性副作用：副作用：副作用：副作用：第八对颅神经损害、第八对颅神经损害、第八对颅神经损害、第八对颅神经损害、可逆性肾功能障碍。可逆性肾功能障碍。可逆性肾功能障碍。可逆性肾功能障碍。剂量：剂量：剂量：剂量：20 20 20 2030 30 30 30/dddd 0.75/d 0.75/d 0.75/d 0.75/d第四十三页，共一百零五页。吡嗪酰胺吡嗪酰胺PZAPZA在酸性环境下有强杀菌作用在酸性环境下有强杀菌作用在酸性环境下有强杀菌作用

37、在酸性环境下有强杀菌作用对持存菌有特殊作用对持存菌有特殊作用对持存菌有特殊作用对持存菌有特殊作用易通透血脑屏障易通透血脑屏障易通透血脑屏障易通透血脑屏障口服吸收良好，分布广泛口服吸收良好，分布广泛口服吸收良好，分布广泛口服吸收良好，分布广泛 副作用：副作用：副作用：副作用：肝损害、关节痛、高尿酸肝损害、关节痛、高尿酸肝损害、关节痛、高尿酸肝损害、关节痛、高尿酸血症血症血症血症剂量：剂量：剂量：剂量：20 20 20 2030 30 30 30/dddd 0.75/d 0.75/d 0.75/d 0.75/d第四十四页，共一百零五页。乙胺丁醇乙胺丁醇EMBEMB抑菌药抑菌药抑菌药抑菌药与其他药物

38、联用可延缓耐药菌株与其他药物联用可延缓耐药菌株与其他药物联用可延缓耐药菌株与其他药物联用可延缓耐药菌株的出现的出现的出现的出现可渗透到结脑病人的脑脊液中可渗透到结脑病人的脑脊液中可渗透到结脑病人的脑脊液中可渗透到结脑病人的脑脊液中副作用：副作用：副作用：副作用：球后视神经炎、视力障球后视神经炎、视力障球后视神经炎、视力障球后视神经炎、视力障碍、对红绿色分辨能力下降碍、对红绿色分辨能力下降碍、对红绿色分辨能力下降碍、对红绿色分辨能力下降剂量：剂量：剂量：剂量：15 15 15 1525252525/dddd 0.75/d 0.75/d 0.75/d 0.75/d第四十五页，共一百零五页。针对耐药

39、菌株的几种新型抗结核药针对耐药菌株的几种新型抗结核药 老药的复合剂型：老药的复合剂型：Rifamate(INH 150mg,Rifamate(INH 150mg,RFP300mg);Rifater(INH,RFP,PZA)RFP300mg);Rifater(INH,RFP,PZA)老药的衍生物老药的衍生物:Rifapentine:Rifapentine 新的化学制剂新的化学制剂:力排肺疾力排肺疾DipasicDipasic第四十六页，共一百零五页。1.1.目前常用抗痨药物作用表目前常用抗痨药物作用表药物作用药物作用药物作用药物作用 部部部部 位位位位 类类类类 型型型型 剂剂剂剂 量量量量 最

40、大剂量最大剂量最大剂量最大剂量 途途途途 径径径径 副作用副作用副作用副作用 (mg/kgd)(g/d)(mg/kgd)(g/d)(mg/kgd)(g/d)(mg/kgd)(g/d)INH INH INH INH 细胞内外细胞内外细胞内外细胞内外 全杀菌全杀菌全杀菌全杀菌 10 0.3 Po,ivdrip 10 0.3 Po,ivdrip 10 0.3 Po,ivdrip 10 0.3 Po,ivdrip 神经兴奋，神经兴奋，神经兴奋，神经兴奋，多发性神经多发性神经多发性神经多发性神经 炎，肝损，过敏炎，肝损，过敏炎，肝损，过敏炎，肝损，过敏RFP RFP RFP RFP 细胞内外细胞内外细胞

41、内外细胞内外 全杀菌全杀菌全杀菌全杀菌 10 0.45 Po 10 0.45 Po 10 0.45 Po 10 0.45 Po 胃肠道，肝损，体胃肠道，肝损，体胃肠道，肝损，体胃肠道，肝损，体 液红，发热，紫癜液红，发热，紫癜液红，发热，紫癜液红，发热，紫癜SMSMSMSM 细胞外细胞外细胞外细胞外 半杀菌半杀菌半杀菌半杀菌 20 20 20 2030 0.7530 0.7530 0.7530 0.75 im im im im 听神经损害，肾毒听神经损害，肾毒听神经损害，肾毒听神经损害，肾毒PZA PZA PZA PZA 细胞内细胞内细胞内细胞内 半杀菌半杀菌半杀菌半杀菌 20 20 20 2

42、030 0.75 30 0.75 30 0.75 30 0.75 Po Po Po Po 肝损，关节痛肝损，关节痛肝损，关节痛肝损，关节痛 高尿酸血症高尿酸血症高尿酸血症高尿酸血症EMBEMBEMBEMB 抑抑抑抑 菌菌菌菌 15 15 15 1525 0.75 Po 25 0.75 Po 25 0.75 Po 25 0.75 Po 球后视神经炎球后视神经炎球后视神经炎球后视神经炎 红绿分辨红绿分辨红绿分辨红绿分辨ETH ETH ETH ETH 抑抑抑抑 菌菌菌菌 10 10 10 1015151515 Po Po Po Po 胃肠道，肝胃肠道，肝胃肠道，肝胃肠道，肝损损损损,周围周围周围周围

43、 神经炎神经炎神经炎神经炎 第四十七页，共一百零五页。2.2.方案方案五、预防五、预防五、预防五、预防 一控制传染源，减少传染时机。一控制传染源，减少传染时机。一控制传染源，减少传染时机。一控制传染源，减少传染时机。结核菌涂片阳性的病人是主要的传染源结核菌涂片阳性的病人是主要的传染源结核菌涂片阳性的病人是主要的传染源结核菌涂片阳性的病人是主要的传染源 二普及卡介苗接种。二普及卡介苗接种。二普及卡介苗接种。二普及卡介苗接种。(禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症)三预防性化疗。三预防性化疗。三预防性化疗。三预防性化疗。标准疗法标准疗法标准疗法标准疗法H+R(and/orE)9-12mH+R(and/orE)

44、9-12mH+R(and/orE)9-12m两阶段疗法两阶段疗法两阶段疗法两阶段疗法强化强化强化强化3-43-4种杀菌药种杀菌药种杀菌药种杀菌药 3-4m(2m)3-4m(2m)稳固稳固稳固稳固 2 2种抗结核种抗结核种抗结核种抗结核药药药药12-18m(4m)12-18m(4m)短程疗法短程疗法短程疗法短程疗法现代疗法的重大进展现代疗法的重大进展现代疗法的重大进展现代疗法的重大进展现代疗法的重大进展现代疗法的重大进展第四十八页，共一百零五页。卡介苗接种卡介苗接种原理原理 以人工的方法将减毒或灭毒的牛型结核杆菌株制成的以人工的方法将减毒或灭毒的牛型结核杆菌株制成的以人工的方法将减毒或灭毒的牛型

45、结核杆菌株制成的以人工的方法将减毒或灭毒的牛型结核杆菌株制成的卡介苗接种于人体，产生轻度的肺外原发感染，使机体形卡介苗接种于人体，产生轻度的肺外原发感染，使机体形卡介苗接种于人体，产生轻度的肺外原发感染，使机体形卡介苗接种于人体，产生轻度的肺外原发感染，使机体形成对结核菌特异免疫力成对结核菌特异免疫力成对结核菌特异免疫力成对结核菌特异免疫力。接种对象接种对象 新生儿是主要接种对象；最迟在一岁内完成接种。新生儿是主要接种对象；最迟在一岁内完成接种。新生儿是主要接种对象；最迟在一岁内完成接种。新生儿是主要接种对象；最迟在一岁内完成接种。第四十九页，共一百零五页。预防性化疗的适应症：预防性化疗的适应

46、症：目的：目的：方法：方法：1 1INH 10mg/kg.d 69INH 10mg/kg.d 69个月个月 max300mg/d max300mg/d 2 2INH+RFP INH+RFP 各各10mg/kg.d(max 10mg/kg.d(max 300mg/d 300mg/d 3 3个月个月第五十页，共一百零五页。适应症：适应症：适应症：适应症：1 1 1 1密切接触家庭内开放性肺结核者；密切接触家庭内开放性肺结核者；密切接触家庭内开放性肺结核者；密切接触家庭内开放性肺结核者；2 2 2 2小于小于小于小于3 3 3 3岁未接种卡介苗而结素试验阳性者；岁未接种卡介苗而结素试验阳性者；岁未接

47、种卡介苗而结素试验阳性者；岁未接种卡介苗而结素试验阳性者；3 3 3 3结素试验新近由阴转阳性者；结素试验新近由阴转阳性者；结素试验新近由阴转阳性者；结素试验新近由阴转阳性者；4 4 4 4结素试验阳性伴结核中毒病症者；结素试验阳性伴结核中毒病症者；结素试验阳性伴结核中毒病症者；结素试验阳性伴结核中毒病症者；5 5结素试验阳性，新患麻疹或百日咳者；结素试验阳性，新患麻疹或百日咳者；6 6 6 6结素试验阳性小儿需较长时间使用肾上腺皮结素试验阳性小儿需较长时间使用肾上腺皮结素试验阳性小儿需较长时间使用肾上腺皮结素试验阳性小儿需较长时间使用肾上腺皮 质激素或其它免疫抑制剂者。质激素或其它免疫抑制剂

48、者。第五十一页，共一百零五页。原发型肺结核原发型肺结核原发型肺结核原发型肺结核Primary pulmonary Primary pulmonary Primary pulmonary Primary pulmonary tuberculosistuberculosistuberculosistuberculosis一、概述一、概述 原原发发型型肺肺结结核核是是原原发发性性结结核核中中最最常常见见者者，是是小小儿儿肺肺结结核核的的主主要要类类型型，占占各各种种类类型型肺肺结核的结核的85.3%85.3%包括：包括：1 1原发综合征：肺原发病灶局部淋原发综合征：肺原发病灶局部淋 巴结病变相应的淋

49、巴管炎巴结病变相应的淋巴管炎 2 2支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核 第五十二页，共一百零五页。二、病理：二、病理：二、病理：二、病理：根本病理变化为渗出、增殖、坏死。根本病理变化为渗出、增殖、坏死。根本病理变化为渗出、增殖、坏死。根本病理变化为渗出、增殖、坏死。典型的原发综合征是典型的原发综合征是典型的原发综合征是典型的原发综合征是“双极病变。双极病变。双极病变。双极病变。由于小儿处于高敏状态，故其病灶周围炎症甚广泛。由于小儿处于高敏状态，故其病灶周围炎症甚广泛。由于小儿处于高敏状态，故其病灶周围炎症甚广泛。由于小儿处于高敏状态，故其病灶周围炎症甚广泛。第五十三页，共一百零五页。病理病理结结

50、核核菌菌 肺肺 原发灶原发灶 支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核 部位部位以右肺多见以右肺多见肺上叶底部肺上叶底部肺下叶上部肺下叶上部 病理病理（渗出、增殖、坏死）（渗出、增殖、坏死）淋巴管炎淋巴管炎 原发综合征原发综合征靠靠近近胸胸膜膜第五十四页，共一百零五页。原发性肺结核原发性肺结核原发性肺结核原发性肺结核 好转好转好转好转 进展进展进展进展 恶化恶化恶化恶化(血行播散血行播散血行播散血行播散)吸收吸收吸收吸收硬硬硬硬 结结结结钙化钙化钙化钙化原发灶扩大原发灶扩大原发灶扩大原发灶扩大 空洞空洞空洞空洞原发灶扩大侵犯胸膜原发灶扩大侵犯胸膜原发灶扩大侵犯胸膜原发灶扩大侵犯胸膜 结核性胸膜炎结核性