儿科危重症病人复苏后稳定与转运2254.pptx

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1、儿科危重症病人复苏后儿科危重症病人复苏后稳定与转运稳定与转运广西壮族自治区妇幼保健院、儿童医院广西壮族自治区妇幼保健院、儿童医院第一页，共三十一页。复复苏苏后后稳稳定定及及转转运运的的目目的的保护脑功能保护脑功能预防继发性器官损伤预防继发性器官损伤寻找和治疗病因寻找和治疗病因使病人在最佳答案生理状态下转运到三级医院使病人在最佳答案生理状态下转运到三级医院ICU第二页，共三十一页。主主要要内内容容.稳稳定定.第第二二次次转转运运(医医院院间间.常常用用的的设设备备及及药药物物第三页，共三十一页。预见婴儿和儿童心跳呼吸停止预见婴儿和儿童心跳呼吸停止儿科心跳呼吸停止很少是突发事件，只有突然发现，没有

2、突然发生。往往是呼吸和循环功能进行性儿科心跳呼吸停止很少是突发事件，只有突然发现，没有突然发生。往往是呼吸和循环功能进行性恶化导致的终末结果。恶化导致的终末结果。各种原因各种原因呼吸衰竭呼吸衰竭休克休克心肺衰竭心肺衰竭死亡死亡循环恢复循环恢复神经损害神经损害神经功能恢复神经功能恢复第四页，共三十一页。一一、一一般般监监护护经常评估心肺功能：经常评估心肺功能：1评估呼吸功能评估呼吸功能通气良好的体征通气良好的体征:两侧胸两侧胸廓运动好、呼吸音对称、无鼻扇或呼吸困难廓运动好、呼吸音对称、无鼻扇或呼吸困难病症。通气不良的体征：两侧胸廓运动弱或病症。通气不良的体征：两侧胸廓运动弱或不对称、两肺呼吸音降

3、低或不对称、鼻扇、不对称、两肺呼吸音降低或不对称、鼻扇、胸廓矛盾运动、呼吸费力。测定动脉血气分胸廓矛盾运动、呼吸费力。测定动脉血气分析和通过经皮血氧测定，能持续监测氧合状析和通过经皮血氧测定，能持续监测氧合状况。况。2心电图持续监测心率和心律心电图持续监测心率和心律第五页，共三十一页。3评估周围循环及终末器官灌注评估周围循环及终末器官灌注包括皮肤温度、毛细包括皮肤温度、毛细血管再充盈、远端脉搏搏动情况、意识状态及尿量血管再充盈、远端脉搏搏动情况、意识状态及尿量4监测血压监测血压使用动脉内置管直接测定血压、或者自动血使用动脉内置管直接测定血压、或者自动血压监测装置间接测定血压；稳定前至少每压监测

4、装置间接测定血压；稳定前至少每5分钟评估一次，分钟评估一次，稳定后每稳定后每15分钟评估一次分钟评估一次5神经系统检查神经系统检查有无颅内压增高或惊厥征象有无颅内压增高或惊厥征象第六页，共三十一页。一一般般监监护护l供给高浓度湿化氧气供给高浓度湿化氧气l实验室评估血电解质、血糖、血红蛋白、血气实验室评估血电解质、血糖、血红蛋白、血气分析分析l静脉穿刺留置两根大号的血管套管针静脉穿刺留置两根大号的血管套管针第七页，共三十一页。婴婴儿儿和和儿儿童童最最初初维维持持液液量量计计算算第八页，共三十一页。一一般般监监护护 留留置置鼻鼻胃胃管管寻寻找找导导致致心心跳跳呼呼吸吸停停止止的的病病因因注注意意保

5、保持持核核心心温温度度第九页，共三十一页。二、器官衰竭病人特殊监护对患儿进行各脏器功能评估，生理功能监测和多脏器功能衰竭的处理。另外要了解患者既往史过敏史/疾病史/用药史/预防接种史第十页，共三十一页。器器官官衰衰竭竭病病人人特特殊殊监监护护一呼吸系统一呼吸系统呼吸衰竭可能是心跳呼吸骤停的病因或结果，呼吸衰竭可能是心跳呼吸骤停的病因或结果，对于任何有可能发生呼吸或心血管功能恶化对于任何有可能发生呼吸或心血管功能恶化的患儿，都有选择性插管的指征。的患儿，都有选择性插管的指征。复苏后所有患儿都必须供氧，直到通过测复苏后所有患儿都必须供氧，直到通过测定证实氧合满意为止。定证实氧合满意为止。需要气管插

6、管和机械通气的患儿务必评估插需要气管插管和机械通气的患儿务必评估插管位置是否正确并固定。管位置是否正确并固定。气管插管器械通气的病人情况恶化考虑气管插管器械通气的病人情况恶化考虑(DOPE)DisplacedtubeObstructedtubePneumothoraxEquipment第十一页，共三十一页。呼吸机初始参数设定呼吸机初始参数设定O2100%RR婴儿：婴儿：2030次次/分分VT6ml儿童：儿童：1620次次/分分Ti0.61.0s青少年：青少年：812次次/分分PIP2035cmcmH2 2 OPEEP25cmcmH2O第十二页，共三十一页。插管后通气及氧合评估最初机械通气最初机

7、械通气1015分钟后检查动脉血气分析分钟后检查动脉血气分析非侵入性监测装置可持续对氧合、通气进行评估，但低体温、非侵入性监测装置可持续对氧合、通气进行评估，但低体温、外周灌注差、插管阻塞或移位时，监测结果不准确外周灌注差、插管阻塞或移位时，监测结果不准确观察病人是否烦躁、青紫、呼吸音降低、胸廓运动、心动过速观察病人是否烦躁、青紫、呼吸音降低、胸廓运动、心动过速第十三页，共三十一页。二心血管系统二心血管系统循环衰竭可能是心跳呼吸骤停的病因或结果循环衰竭可能是心跳呼吸骤停的病因或结果需频繁或持续的临床评估以发现是否存在休需频繁或持续的临床评估以发现是否存在休克和心输出量减低克和心输出量减低第十四页

8、，共三十一页。体循环灌注缺乏：体循环灌注缺乏：CRT延长延长远端脉搏减弱远端脉搏减弱神志改变神志改变四肢冷四肢冷心动过速心动过速尿量减少尿量减少低血压低血压第十五页，共三十一页。反映循环功能状况的实验室评估：反映循环功能状况的实验室评估：动脉血气分析、血清电解质、乳酸、血糖、动脉血气分析、血清电解质、乳酸、血糖、血钙、尿素氮、肌酐血钙、尿素氮、肌酐 第十六页，共三十一页。三中枢神经系统三中枢神经系统中枢神经系统功能不全可能是心跳呼吸骤停的中枢神经系统功能不全可能是心跳呼吸骤停的病因或结果病因或结果评估包括瞳孔大小和对光反响，自主运动评估包括瞳孔大小和对光反响，自主运动和对疼痛刺激的反响，服从指

9、令的能力，和对疼痛刺激的反响，服从指令的能力，意识水平的变化意识水平的变化Awake；responsivetoVoice；responsivetoPainful；Unresponsive第十七页，共三十一页。四肾脏系统四肾脏系统肾前原因、体循环灌注缺乏、肾缺血损害或肾前原因、体循环灌注缺乏、肾缺血损害或者这些因素的结合，可导致尿量减少每小者这些因素的结合，可导致尿量减少每小时时1ml/kg应尽快确定根底血清肌酐和血应尽快确定根底血清肌酐和血尿素氮及肌酐的比值。尿素氮及肌酐的比值。第十八页，共三十一页。五胃肠系统五胃肠系统如果患儿肠鸣音消失、腹胀或需要机械通气，如果患儿肠鸣音消失、腹胀或需要机械

10、通气，应插入鼻胃管或口胃管，以防止或治疗胃扩张。应插入鼻胃管或口胃管，以防止或治疗胃扩张。第十九页，共三十一页。第二次转运医院间第二次转运医院间儿科转运系统儿科转运系统每个三级医院的监护中心都应该有一个有组每个三级医院的监护中心都应该有一个有组织的儿科转运系统。织的儿科转运系统。1.转运方式转运方式:当地救护车、移动当地救护车、移动ICU救护车救护车或直升飞机或直升飞机2.转运队伍转运队伍:接受过接受过BLS和和PALS培训的儿科培训的儿科医务人员包括医生护士医务人员包括医生护士3.转运预检转运预检:没有特殊标准决定是否需要儿科没有特殊标准决定是否需要儿科重症监护转运队伍，但一般标准包括重症监

11、护转运队伍，但一般标准包括预预计病人需要入接受医院的计病人需要入接受医院的PICU；有呼吸道有呼吸道病症的患儿，在一个小时内病症可能恶化；病症的患儿，在一个小时内病症可能恶化；患儿在最近患过危及生命的疾病，因为这患儿在最近患过危及生命的疾病，因为这种疾病可能反复种疾病可能反复第二十页，共三十一页。4.预先准备：预先准备：三级儿科监护中心名单和联系电话三级儿科监护中心名单和联系电话号码列表号码列表儿科转运系统列表儿科转运系统列表供给儿科病人使用的设备和物品，加上标准的供给儿科病人使用的设备和物品，加上标准的EMS设备设备受过培训和具备儿科监护经验的人员受过培训和具备儿科监护经验的人员行政管理方案

12、行政管理方案第二十一页，共三十一页。5.即刻准备：即刻准备：复印病人所有的病历及复印病人所有的病历及X线影响资料线影响资料获得转运许可获得转运许可固定好静脉通路和气管插管固定好静脉通路和气管插管固定颈椎及骨折部位固定颈椎及骨折部位如有指征那么备好血制品如有指征那么备好血制品提供实验室联系电话提供实验室联系电话号码，以便查询未知的实号码，以便查询未知的实验结果验结果第二十二页，共三十一页。6.联络：联络：转出医院的医务人员医生和护士与接受医院转出医院的医务人员医生和护士与接受医院的医务人员通话联系，内容包括患儿病史、生命的医务人员通话联系，内容包括患儿病史、生命体征、液体复苏情况及辅助检查。转运

13、队伍到达体征、液体复苏情况及辅助检查。转运队伍到达时应床头交接。时应床头交接。第二十三页，共三十一页。7.转运后随访：转运后随访：在转运完成后，就患儿的病情及预后信息，两医院相在转运完成后，就患儿的病情及预后信息，两医院相互反响，双方间的信息反响对于改进转运小组和转出互反响，双方间的信息反响对于改进转运小组和转出单位的工作是必要时单位的工作是必要时第二十四页，共三十一页。常用的设备及药物常用的设备及药物设备设备1.救护车及救护设备：救护车及救护设备：稳定的电源，充足的氧源，监护仪，除颤仪，转运呼稳定的电源，充足的氧源，监护仪，除颤仪，转运呼吸机，吸引器，婴儿床，暖箱吸机，吸引器，婴儿床，暖箱2

14、.急救箱：急救箱：不同型号的喉镜，气管导管，管芯，吸痰管，气囊、不同型号的喉镜，气管导管，管芯，吸痰管，气囊、面罩、体温表面罩、体温表第二十五页，共三十一页。常用的设备及药物常用的设备及药物药物药物肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠、肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠、米力农、盐酸纳洛酮、阿托品、氢化可的松、咪达唑仑、芬米力农、盐酸纳洛酮、阿托品、氢化可的松、咪达唑仑、芬太尼、苯巴比妥、地西泮、太尼、苯巴比妥、地西泮、10%葡萄糖酸钙、葡萄糖酸钙、5%碳酸氢钠、碳酸氢钠、灭菌注射用水、灭菌注射用水、0.9%氯化钠、乳酸林格氏液、氯化钠、乳酸林格氏液、10%氯化钾

15、、氯化钾、10%氯化钠、腺苷、胺碘酮、利多卡因、前列腺素氯化钠、腺苷、胺碘酮、利多卡因、前列腺素E第二十六页，共三十一页。小小结结呼吸衰竭快速评估：呼吸频率、作功、通气缺乏、肤色全面评估休克快速评估：心率、血压、体循环灌注:脉搏、皮肤、脑精神反响及肾脏尿量做全面评估第二十七页，共三十一页。完成初级评估后，要分辨出威胁生命的情况，并迅速采取相应完成初级评估后，要分辨出威胁生命的情况，并迅速采取相应措施措施威胁生命情况的病症包括：威胁生命情况的病症包括：Airway:完全或严重气道梗阻。完全或严重气道梗阻。Breathing:呼吸停止、呼吸明显费力，呼吸减慢。呼吸停止、呼吸明显费力，呼吸减慢。Ci

16、rculation:不能触及到脉搏，灌注差，低血压，心动过缓。不能触及到脉搏，灌注差，低血压，心动过缓。Disability:无反响，意识障碍无反响，意识障碍Exposure:严重低体温，大出血，脓毒性休克时出现的瘀斑或紫癜，严重低体温，大出血，脓毒性休克时出现的瘀斑或紫癜，急腹症伴腹胀急腹症伴腹胀第二十八页，共三十一页。组织器官功能判断组织器官功能判断呼吸、心血管、脑神经等病理生理分析呼吸、心血管、脑神经等病理生理分析内环境情况分析内环境情况分析酸碱紊乱酸碱紊乱/水电解质失衡判断与分析水电解质失衡判断与分析如何器官功能支持与纠正内环境紊乱？如何器官功能支持与纠正内环境紊乱？人工气道与呼吸机支

17、持人工气道与呼吸机支持血管活性或正性肌力药物血管活性或正性肌力药物液体复苏液体复苏/扩容扩容如何纠正酸中毒和电解质紊乱？如何纠正酸中毒和电解质紊乱？量、浓度、速度量、浓度、速度第二十九页，共三十一页。“不抛弃的是医者心中良知，不抛弃的是医者心中良知，不抛弃的是医者心中良知，不抛弃的是医者心中良知，“不放弃的是患儿生的权利。不放弃的是患儿生的权利。不放弃的是患儿生的权利。不放弃的是患儿生的权利。第三十页，共三十一页。内容总结儿科危重症病人复苏后 稳定与转运。测定动脉血气分析和通过经皮血氧测定，能持续监测氧合状况。另外要了解患者既往史过敏史/疾病史/用药史/预防接种史。需要气管插管和机械通气的患儿务必评估插管位置是否正确并固定。1.转运方式:当地救护车、移动ICU救护车或直升飞机。有呼吸道病症的患儿，在一个小时内病症可能恶化。患儿在最近患过危及生命的疾病，因为这种疾病可能反复第三十一页，共三十一页。