危重患者营养支持9654.pptx

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1、营 养 支 持 的 基 础梅河口市新华医院第一页，共四十一页。低蛋白血症型营养不良低蛋白血症型营养不良消瘦型营养不良消瘦型营养不良第二页，共四十一页。营养不良的分类l消瘦型营养不良消瘦型营养不良marasonus)l外观消瘦血外观消瘦血清蛋白清蛋白l体重及人体测量值体重及人体测量值免疫免疫功能功能根本正常根本正常l低蛋白血症型营养不良低蛋白血症型营养不良kwashiorkor)l 低低下下 l混合型营养不良混合型营养不良Marasmic Kwashiorkor)外观消瘦体重及人体测量值血清蛋白免疫功能外观正常体重及人体测量值血清蛋白免疫功能第三页，共四十一页。“全合一全合一(Allinone)

2、静脉营静脉营养支持养支持.“全合一或型管输注法全合一或型管输注法原那么：氮和热卡按比例同步输注原那么：氮和热卡按比例同步输注氨基酸和葡萄糖更应同步输注氨基酸和葡萄糖更应同步输注.非蛋白质热卡非蛋白质热卡nonportein calories NPC和热氮比和热氮比calorie-nitroge ratio蛋白质的重要功能在于维持组织的生长、更蛋白质的重要功能在于维持组织的生长、更新和修补。由蛋白提供能量极不经济，还会加新和修补。由蛋白提供能量极不经济，还会加重肝、肾负担。重肝、肾负担。第四页，共四十一页。“All in One“All in One的内容的内容l三大营养：三大营养：l三小营养：

3、胰岛素、肝素、胰岛素、肝素、H H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂第五页，共四十一页。三大营养：.氨基酸含氮氨基酸含氮16%，无水蛋白质无水蛋白质6.25g含氮含氮1g，湿瘦肌肉组织约湿瘦肌肉组织约30g含氮含氮1g 2.葡萄糖葡萄糖 NPC(非蛋白质热卡非蛋白质热卡 3.脂肪乳剂脂肪乳剂 第六页，共四十一页。三小营养：三小营养：1.电解质电解质6种：种：钾、钠、氯、钙、镁、磷钾、钠、氯、钙、镁、磷2.2.微量元素；铁、碘、锌、铜、硒、铬、微量元素；铁、碘、锌、铜、硒、铬、锰、磷锰、磷8 8种种.14.14种种3.3.维生素：水溶性维生素：水溶性9 9种种 脂溶性脂溶性4 4种种第七页，共四十一页。

4、l胰岛素：促进糖原、脂肪、蛋白质合成；胰岛素：促进糖原、脂肪、蛋白质合成；l 降血糖降血糖l肝素：抗凝；肝素：抗凝；l 加速血浆中乳糜微粒的去除加速血浆中乳糜微粒的去除第八页，共四十一页。血糖的来源和去路血糖的来源和去路肠内摄入肠内摄入肠外输入肠外输入肝糖原分解肝糖原分解肝糖原总量肝糖原总量85克克糖异生糖异生乳酸、甘油、乳酸、甘油、氨基酸氨基酸外源性内源性血糖血糖氧化供能氧化供能CO2+H2O+能量能量合成肝糖原、肌糖原合成肝糖原、肌糖原85克克血浆去血浆去除除2.这种高血糖往往有高血浆胰岛素水平这种高血糖往往有高血浆胰岛素水平 说明存在胰岛素抵抗说明存在胰岛素抵抗 3.营养支持外源性糖补充

5、更易发生高营养支持外源性糖补充更易发生高血糖血糖 第十四页，共四十一页。4.胰岛素抵抗主要发生在外周组织肌肉胰岛素抵抗主要发生在外周组织肌肉糖异生虽然不易被外源性糖补充抑制，但略高的胰岛糖异生虽然不易被外源性糖补充抑制，但略高的胰岛素水平可抑制肝内糖异生。素水平可抑制肝内糖异生。胰岛素抵抗时，葡萄糖氧化障碍胰岛素抵抗时，葡萄糖氧化障碍贮存障碍，提供过多的贮存障碍，提供过多的葡萄糖大局部转变为脂肪葡萄糖大局部转变为脂肪转运障碍时脂肪肝转运障碍时脂肪肝 第十五页，共四十一页。脂肪肝的成因脂肪肝的成因1.1.肝内合成脂肪的原料来源太多：肝内合成脂肪的原料来源太多：糖供给太多高糖膳食糖供给太多高糖膳食

6、 脂肪酸供给太多膳食、脂肪组织发动脂肪酸供给太多膳食、脂肪组织发动 2.2.肝脏合成肝脏合成VLDLVLDL的能力下降：蛋白质缺乏的能力下降：蛋白质缺乏 肝功能不良肝功能不良 磷脂合成磷脂合成 胆碱甲硫氨酸缺乏胆碱甲硫氨酸缺乏必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸缺乏B12、叶酸等、叶酸等甲基转移因子的必要因子缺乏甲基转移因子的必要因子缺乏第十六页，共四十一页。外源性胰岛素的补充外源性胰岛素的补充1.1.营养支持不一定要补充外源性胰岛素营养支持不一定要补充外源性胰岛素.外源性胰岛素可克服胰岛素抵抗外源性胰岛素可克服胰岛素抵抗.高血糖的后果高血糖的后果高渗性利尿、高渗性非酮性昏迷高渗性利尿、高渗性非酮性昏迷葡

7、萄糖氧化利用障碍营养支持的目的未能葡萄糖氧化利用障碍营养支持的目的未能到达到达脂肪肝、肝功能不全脂肪肝、肝功能不全第十七页，共四十一页。4.4.胰岛素对脂肪代谢的影响胰岛素对脂肪代谢的影响正正常常人人及及许许多多胰胰岛岛素素抵抵抗抗状状态态，血血糖糖控控制制后，内源性脂解早已被抑制后，内源性脂解早已被抑制严严重重感感染染时时，血血糖糖控控制制后后，内内源源性性脂脂解解仍仍未被控制，须限制外源性脂肪供给量未被控制，须限制外源性脂肪供给量5.5.胰岛素对蛋白质代谢的影响胰岛素对蛋白质代谢的影响抑制糖异生；抑制糖异生；促进氨基酸进入肌组织并促进蛋白合成。促进氨基酸进入肌组织并促进蛋白合成。一箭三雕一

8、箭三雕第十八页，共四十一页。临床资料显示临床资料显示血糖正常血糖正常euglycemia)(6mmol/L)：葡萄糖氧化利用正常葡萄糖氧化利用正常免疫功能免疫功能、WBC吞噬能力吞噬能力感染率感染率 一箭四雕一箭四雕高血糖必须得到控制高血糖必须得到控制高甘油三脂应该防止高甘油三脂应该防止 监测指标监测指标第十九页，共四十一页。胰岛素应用的实际问题胰岛素应用的实际问题1.常见知识误区常见知识误区只处理级高血糖引起的只处理级高血糖引起的“高渗性并发症高渗性并发症最怕低血糖并发症最怕低血糖并发症不关心葡萄糖是否被氧化利用营养支持的不关心葡萄糖是否被氧化利用营养支持的目的目的2.尿糖监测是初级指标，关

9、键是血糖监测尿糖监测是初级指标，关键是血糖监测 2-4h 第二十页，共四十一页。3.胰岛素剂量的个体差异胰岛素剂量的个体差异-摸索剂量摸索剂量 每日根底剂量：每日根底剂量：0.30.51.0u/kg 胰岛素：糖胰岛素：糖 1：2，1：4，1：8，1：10.4.给药途径和方法：给药途径和方法：皮下：皮下：q46h；肌肉：肌肉：q1h；静脉，混合于营养袋可加皮下补充静脉，混合于营养袋可加皮下补充 单独微泵输入单独微泵输入第二十一页，共四十一页。脂肪的供给脂肪的供给.目的：目的：供能；供能；补充必需脂肪酸亚油酸、亚麻酸、花补充必需脂肪酸亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸生四烯酸 6 3 6短链短链2-4C

10、中链中链6-10C 长链长链1226C 习惯命名法；习惯命名法；系统命名法系统命名法编码系统；编码系统；编码系编码系统；统；希腊字母希腊字母编码编码第二十二页，共四十一页。2.推荐量：推荐量：1.01.5g/kg(NPC的的3040%3.2024小时持续缓慢滴注小时持续缓慢滴注4.胰岛素？胰岛素？肝素？肝素？5.监测：监测：血浆脂肪廓清试验血浆脂肪廓清试验 血清甘油三脂水平血清甘油三脂水平第二十三页，共四十一页。肝素1.肝素应用并非常规推荐肝素应用并非常规推荐2.目的：目的：加速血浆脂肪乳糜廓清加速血浆脂肪乳糜廓清 预防深静脉置导管所致血栓形成预防深静脉置导管所致血栓形成3.小剂量：小剂量：1

11、u/ml 3000u=24mg 1mg/h 3u/ml 9000u=72mg 3mg/h 5u/ml 15000u=120mg 5mg/h第二十四页，共四十一页。参考：血透肝素化的用量参考：血透肝素化的用量首剂：首剂：4mg.1620mg.30mg每小时追加：每小时追加：2mg.68mg.12mg第二十五页，共四十一页。蛋白质氨基酸的供给蛋白质氨基酸的供给1经经胃胃肠肠道道供供给给蛋蛋白白质质，实实质质是是经经门门静静脉脉输入氨基酸；输入氨基酸；经静脉输入蛋白质，无营养学意义。经静脉输入蛋白质，无营养学意义。输输白白蛋蛋白白：扩扩充充血血容容量量；提提高高COPCOP；结合游离胆红素。结合游离

12、胆红素。输输FFPFFP：唯唯一一适适应应症症是是补补充充凝凝血血因因子子特特别别是是、输输RBCRBC：提高血液携氧能力：提高血液携氧能力第二十六页，共四十一页。内源性血清白蛋白是内源性血清白蛋白是 内脏蛋白营养状态指标之一；内脏蛋白营养状态指标之一；肝功能指标之一；肝功能指标之一；外外源源性性输输入入异异体体蛋蛋白白造造成成血血浆浆蛋蛋白白暂暂时时升高是虚假的升高是虚假的 不能代表营养状态改善不能代表营养状态改善 不能代表肝功能好转不能代表肝功能好转第二十七页，共四十一页。血浆蛋白种类种类半衰期半衰期评价评价血清白蛋血清白蛋白白20天天慢。但仍是内脏蛋白耗竭的主要指标。慢。但仍是内脏蛋白耗

13、竭的主要指标。影响因素多（肝病、输血制品）影响因素多（肝病、输血制品）转铁蛋白转铁蛋白8-10天天蛋白耗竭及营养支持的敏感指标（半蛋白耗竭及营养支持的敏感指标（半衰期短、池小）；两种测量法，缺铁衰期短、池小）；两种测量法，缺铁的影响。的影响。前白蛋白前白蛋白1-2天天更敏感，用于输注白蛋白的病人，不更敏感，用于输注白蛋白的病人，不受缺铁的影响，受肝、肾功能的影响受缺铁的影响，受肝、肾功能的影响 纤维连接纤维连接蛋白蛋白20小时小时可反映短期营养变化，用于短期应用可反映短期营养变化，用于短期应用TPN病人的营养指标病人的营养指标 视黄醇结视黄醇结合蛋白合蛋白10小时小时非常敏感，适用于营养研究非

14、常敏感，适用于营养研究 1.血浆蛋白的水平一般来说可反映总体蛋白代谢情况血浆蛋白的水平一般来说可反映总体蛋白代谢情况2.只有那些半衰期短、周转率快的血浆蛋白、才能敏感地只有那些半衰期短、周转率快的血浆蛋白、才能敏感地反映营养状态的急性变化反映营养状态的急性变化第二十八页，共四十一页。蛋白质氨基酸的供给蛋白质氨基酸的供给2lIfonesgasgaugepointstoempty,onesimplyneedsmashtheglassandmovetheindicatoruptofull.l某某人人开开汽汽车车时时发发现现汽汽油油表表的的指指针针指指向向0，他他只只需需要要把把汽汽油油表表的的玻玻璃

15、璃打打碎碎并并把把指针拨到满的位置即可指针拨到满的位置即可第二十九页，共四十一页。蛋白质氨基酸的供给蛋白质氨基酸的供给3l氨基酸制剂的种类：氨基酸制剂的种类：l营养型平衡型氨基酸注射液营养型平衡型氨基酸注射液l创伤或感染用高支链氨基酸注射液创伤或感染用高支链氨基酸注射液l婴幼儿用氨基酸注射液婴幼儿用氨基酸注射液l肝衰用氨基酸注射液肝衰用氨基酸注射液l肾衰用氨基酸注射液肾衰用氨基酸注射液l氨基酸的供给量：氨基酸的供给量：0.81.01.5-2克克/kg第三十页，共四十一页。营养状态的监测综合指标、动态监测1.饮食史病史饮食史病史2.体重变化体重变化3.体格检查人体测量体格检查人体测量4.生化监测

16、生化监测血血：血血浆浆蛋蛋白白白白蛋蛋白白、转转铁铁蛋蛋白白、前前白白蛋蛋白白尿：尿：CrUUN(氮平衡氮平衡)、肝肾功能肝肾功能5.免疫功能指标、免疫功能指标、6.、第三十一页，共四十一页。人人体体组组成成体脂体脂蛋白质蛋白质+水水糖糖矿物质矿物质BW体脂体脂细胞外群细胞外群ECM体细胞群体细胞群BCM瘦体群瘦体群LCM体脂体脂骨骼肌骨骼肌TCF血浆蛋白血浆蛋白TLCDCH1MAMLCr/HUUN氮平衡BW第三十二页，共四十一页。生长激素生长激素GH1.作用：作用：促促进进生生长长发发育育：线线性性生生长长间间接接：IGF-1代代谢谢作作用用：促促进进蛋蛋白白合合成成间间接接：IGF-1促进

17、脂解直接促进脂解直接致致“糖糖尿尿病病作作用用直直接接第三十三页，共四十一页。2.适应症适应症替代治疗：垂体性侏儒及其他矮小症替代治疗：垂体性侏儒及其他矮小症作作为为合合成成激激素素改改善善高高分分解解代代谢谢病病人人营营养养状况状况-增增加加蛋蛋白白合合成成，保保存存瘦瘦体体组组织织，改改善善氮氮平衡平衡-促进创伤面愈合促进创伤面愈合-增强免疫功能增强免疫功能过过往往众众多多临临床床研研究究的的缺缺点点：例例数数少少；无无对对照照；无无痊痊愈愈率率、并并发发症症和和死死亡亡率率资资料料第三十四页，共四十一页。关于生长激素关于生长激素GH的最新临床报告的最新临床报告GH剂量：剂量：60kg，2

18、4u/d；最长最长21d大规模多中心，有抚慰剂对照的随机临床试验大规模多中心，有抚慰剂对照的随机临床试验第三十五页，共四十一页。结论：结论：危危重重病病人人不不再再推推荐荐GH应应用用，康康复复期期可可用用较较小小剂剂量量，GH可可继继续续用用于替代治疗于替代治疗。第三十六页，共四十一页。肠内营养支持肠内营养支持.胃肠道是重要的免疫器官胃肠道是重要的免疫器官.维维持持肠肠黏黏膜膜的的正正常常屏屏障障功功能能对对防防止止细细菌菌移位有重要意义移位有重要意义“Ifthegutworks,useit!第三十七页，共四十一页。创伤后的代谢反响1.高代谢能量高代谢能量Hypermetabolism2.高

19、分解代谢蛋白质高分解代谢蛋白质Hypercatabelism3.糖耐量下降糖耐量下降GlucoseIntoleranceHyperglycemia肝糖产量肝糖产量肌肉脂肪糖摄取肌肉脂肪糖摄取胰岛素阻抗糖利用胰岛素阻抗糖利用血中糖去除血中糖去除高血糖高血糖4.脂肪水解增加，脂肪酸利用、氧化脂肪水解增加，脂肪酸利用、氧化IncresedLipolysisIncresedFattyaidoxidatioo第三十八页，共四十一页。血浆蛋白内脏蛋白种类种类半衰期半衰期评价评价血清白蛋血清白蛋白白20天天慢。但仍是内脏蛋白耗竭的主要指标。慢。但仍是内脏蛋白耗竭的主要指标。影响因素多（肝病、输血制品）影响因

20、素多（肝病、输血制品）转铁蛋白转铁蛋白8-10天天蛋白耗竭及营养支持的敏感指标（半蛋白耗竭及营养支持的敏感指标（半衰期短、池小）；两种测量法，缺铁衰期短、池小）；两种测量法，缺铁的影响。的影响。前白蛋白前白蛋白1-2天天更敏感，用于输注白蛋白的病人，不更敏感，用于输注白蛋白的病人，不受缺铁的影响，受肝、肾功能的影响受缺铁的影响，受肝、肾功能的影响 纤维连接纤维连接蛋白蛋白20小时小时可反映短期营养变化，用于短期应用可反映短期营养变化，用于短期应用TPN病人的营养指标病人的营养指标 视黄醇结视黄醇结合蛋白合蛋白10小时小时非常敏感，适用于营养研究非常敏感，适用于营养研究 第三十九页，共四十一页。再见！再见！第四十页，共四十一页。内容总结营 养 支 持 的 基 础梅河口市新华医院。合成肝糖原、肌糖原。CO2+H2O+ATP。糖异生虽然不易被外源性糖补充抑制，但略高的胰岛素水平可抑制肝内糖异生。血糖正常euglycemia)(6mmol/L)：。3.胰岛素剂量的个体差异-摸索剂量。每日根底剂量：0.30.51.0u/kg。系统命名法编码系统。经胃肠道供给蛋白质，实质是经门静脉输入氨基酸。营养状态的监测综合指标、动态监测第四十一页，共四十一页。