原发性系统性小血管炎12964.pptx

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1、系统性血管炎系统性血管炎q以血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理以血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理特征的一组疾病特征的一组疾病vasculitidesq分类分类q原发性和继发性原发性和继发性q原发性血管炎的分类原发性血管炎的分类q目前通用目前通用1994年年Chapel Hill血管炎命血管炎命名分类名分类qJennette et al.Arthritis Rheum 1994;37:187-192.第一页，共三十五页。系统性血管炎命名分类系统性血管炎命名分类Chapel Hill，1994q大血管大血管q巨细胞颞动脉炎巨细胞颞动脉炎qTakayasu动脉炎动脉炎q中血管中血管q结节性多动脉炎经典

2、型结节性多动脉炎结节性多动脉炎经典型结节性多动脉炎qKawasaki 病病q小血管小血管q韦格纳肉芽肿病韦格纳肉芽肿病Wegeners granulomatosis,WGq变应性肉芽肿性血管炎变应性肉芽肿性血管炎Churg-Strauss syndrome,CSSq显微镜下型多血管炎显微镜下型多血管炎Microscopic polyangiitis,MPAq过敏性紫癜过敏性紫癜q原发性冷球蛋白血症性血管炎原发性冷球蛋白血症性血管炎q皮肤白细胞碎裂性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎qJennette et al.Arthritis Rheum 1994;37:187-192第二页，共三十五页。ANC

3、AAnti-neutrophil cytoplasmic autoantibodiesq抗中性粒细胞胞浆抗体抗中性粒细胞胞浆抗体q1982年发现年发现q局部原发性小血管炎的特异性血清学诊局部原发性小血管炎的特异性血清学诊断工具断工具qWegeners granulomatosusqMicroscopic polyangiitisqChurg-Srauss syndrome第三页，共三十五页。由于临床表现、治疗方案和预后根本一致，目由于临床表现、治疗方案和预后根本一致，目前将前将WG，MPA和和CSS统称为统称为ANCA相关性小血管炎相关性小血管炎Anti-neutrophil cytopasm

4、ic autoantibodies associated small vessel vasculitis第四页，共三十五页。ANCA阳性小血管炎发生率阳性小血管炎发生率q西方国家最常见的自身西方国家最常见的自身免疫性疾病免疫性疾病英国：发病率仅次于英国：发病率仅次于RAq我国：不少见我国：不少见北京大学肾脏病研究所近北京大学肾脏病研究所近6年共新诊断年共新诊断400例例第五页，共三十五页。内容内容q根本概念根本概念q病因和发病机理病因和发病机理qANCA相关小血管炎诊断标准相关小血管炎诊断标准q临床表现临床表现q实验室检查实验室检查q治疗原那么治疗原那么第六页，共三十五页。病因学病因学etio

5、logyq病因不清病因不清家族聚集倾向家族聚集倾向感染感染金黄色葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，WG携带者复发率高携带者复发率高8倍倍环境因素环境因素硅硅药物药物丙基硫氧嘧啶丙基硫氧嘧啶肼苯哒嗪肼苯哒嗪第七页，共三十五页。发病机制发病机制pathogenesisqT细胞的作用细胞的作用肉芽肿形成肉芽肿形成Th1/Th2转换？转换？q体液免疫体液免疫ANCANeutrophilANCA内皮细胞内皮细胞AECA第八页，共三十五页。内容内容q根本概念根本概念q病因和发病机理病因和发病机理qANCA相关小血管炎诊断标准相关小血管炎诊断标准q临床表现临床表现q实验室检查实验室检查q治疗原那么治疗原那么第九页，

6、共三十五页。美国美国1990年分类诊断标准年分类诊断标准-Wegeners granulomatosus1鼻或口腔炎，痛或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻分泌物鼻或口腔炎，痛或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻分泌物2胸片示结节，固定性浸润或空洞胸片示结节，固定性浸润或空洞3尿沉渣示镜下血尿尿沉渣示镜下血尿5RBC/HP，或，或RBC管型管型4活检见动脉壁，动脉周围，或血管外部位有肉芽肿性炎症活检见动脉壁，动脉周围，或血管外部位有肉芽肿性炎症5有有2项阳性，即可诊断为项阳性，即可诊断为WG6 第十页，共三十五页。美国美国1990年分类诊断标准年分类诊断标准-Polyarteritis nodosa&Mi

7、croscopic polyangiitis1体重下降体重下降4kg2网状青斑网状青斑3睾丸痛或压痛睾丸痛或压痛4肌痛、无力、腿肌压痛肌痛、无力、腿肌压痛5单或多神经病变单或多神经病变6舒张压舒张压90mmHg7血尿素氮或肌酐升高血尿素氮或肌酐升高8血清血清HBV标记阳性标记阳性9动脉造影异常动脉造影异常10活检示中、小动脉炎症活检示中、小动脉炎症1110条中至少有条中至少有3条可以考虑条可以考虑PAN包括包括MPA第十一页，共三十五页。美国美国1990年分类诊断标准年分类诊断标准-Churg Strauss syndromeq哮喘史哮喘史q血嗜酸性粒细胞增高血嗜酸性粒细胞增高10%q单神经炎

8、，多发性单神经炎单神经炎，多发性单神经炎q游走性或一过性肺浸润游走性或一过性肺浸润q副鼻窦炎副鼻窦炎q病理病理血管壁及周围嗜酸性粒细胞浸润，甚至肉芽肿形成血管壁及周围嗜酸性粒细胞浸润，甚至肉芽肿形成4/6阳性可诊断阳性可诊断第十二页，共三十五页。内容内容q根本概念根本概念q病因和发病机理病因和发病机理qANCA相关小血管炎诊断标准相关小血管炎诊断标准q临床表现临床表现q实验室检查实验室检查q治疗原那么治疗原那么第十三页，共三十五页。ANCA相关小血管炎临床表现相关小血管炎临床表现q非特异性病症非特异性病症q发烧、乏力、体重下降发烧、乏力、体重下降q全身多系统受累全身多系统受累q肺受累肺受累q头

9、颈部受累头颈部受累q肾脏受累肾脏受累q其它脏器其它脏器q药物引起的药物引起的ANCA相关小血管炎相关小血管炎第十四页，共三十五页。肺受累的表现肺受累的表现q50%-90%肺受累肺受累q咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难q胸片胸片阴影、结节和空洞阴影、结节和空洞易误诊为感染、肿瘤和结核易误诊为感染、肿瘤和结核弥漫性肺泡毛细血管炎弥漫性肺泡毛细血管炎肺大出血可导致窒息肺大出血可导致窒息易误诊为感染、肺水肿易误诊为感染、肺水肿第十五页，共三十五页。头颈部受累的表现头颈部受累的表现q眼眼q色素膜炎、结膜炎、视网膜炎，球后视神经炎色素膜炎、结膜炎、视网膜炎，球后视神经炎q“红眼病、畏光

10、流泪、视力下降和眼球突出红眼病、畏光流泪、视力下降和眼球突出q耳耳q渗出性中耳炎：耳鸣，听力下降，鼓膜穿孔，外耳道溢渗出性中耳炎：耳鸣，听力下降，鼓膜穿孔，外耳道溢液脓液脓q鼻鼻q鼻炎，副鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大鼻炎，副鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大q脓性或血性分泌物，鼻出血，鼻痂，鞍鼻脓性或血性分泌物，鼻出血，鼻痂，鞍鼻q咽喉咽喉q咽鼓管炎，声门下狭窄咽鼓管炎，声门下狭窄q耳痛，呼吸困难，声音嘶哑耳痛，呼吸困难，声音嘶哑第十六页，共三十五页。小血管炎肾损害临床表现小血管炎肾损害临床表现q血尿、蛋白尿血尿、蛋白尿q肾功能不全肾功能不全可缓慢发生可缓慢发生可为急进性肾炎可为急进性肾炎多为非少尿性多为非

11、少尿性易误诊为慢性肾衰竭易误诊为慢性肾衰竭第十七页，共三十五页。小血管炎肾损害病理检查小血管炎肾损害病理检查q免疫病理和电镜免疫病理和电镜q微量或阴性微量或阴性pauci-immuneq光镜光镜q肾小球：袢坏死或新月体形成，多新旧肾小球：袢坏死或新月体形成，多新旧不等不等q肾小动脉坏死少见肾小动脉坏死少见q肾间质肾间质-小管：炎症细胞浸润，偶见肉芽小管：炎症细胞浸润，偶见肉芽肿肿第十八页，共三十五页。其他脏器受累其他脏器受累q外周神经系统外周神经系统多发性单神经炎多发性单神经炎感觉过敏、迟钝感觉过敏、迟钝q关节肌肉痛关节肌肉痛q皮肤皮肤-皮疹，溃疡，坏疽，结节，网状青斑皮疹，溃疡，坏疽，结节，

12、网状青斑q消化道消化道-食道炎，溃疡，出血食道炎，溃疡，出血q前列腺炎，睾丸炎前列腺炎，睾丸炎第十九页，共三十五页。临床应疑心临床应疑心ANCA相关小血管炎相关小血管炎q中老年，较重的全身炎症反响中老年，较重的全身炎症反响q发热、乏力、体重下降发热、乏力、体重下降q多系统受累多系统受累q肺、肾、关节肌肉、皮肤肺、肾、关节肌肉、皮肤q眼、耳、鼻、神经系统眼、耳、鼻、神经系统q肺肾综合征肺肾综合征q久治不愈的肺部炎症久治不愈的肺部炎症q与出血、肾功能下降不平行的贫血与出血、肾功能下降不平行的贫血q活检有小血管炎活检有小血管炎qpANCA/抗抗MPO抗体或抗体或cANCA/抗抗PR3抗体同时阳性抗体

13、同时阳性确诊手段第二十页，共三十五页。药物引起的ANCA相关小血管炎q常见药物q丙基硫氧嘧啶propylthiouracil,PTUq肼苯哒嗪hydralazineq普鲁卡因酰胺q其它q临床表现类似系统性小血管炎第二十一页，共三十五页。间接免疫荧光检查结果间接免疫荧光检查结果分组分组例数例数IIF-ANCA（%）IIF-ANA（%）未治疗组未治疗组341（2.9%）1（2.9%）PTU组组6214（22.6%）0MMI组组7705（6.5%）PTU和和MMI组组437（16.2%）7（16.2%）合计合计21622（10.2%）13（6.0%）郭晓慧等。中华医学杂志郭晓慧等。中华医学杂志200

14、3；8311：932-935第二十二页，共三十五页。PTU-ANCA靶抗原徐旭东等。徐旭东等。中华内科杂志中华内科杂志 2002;41(6):404-407第二十三页，共三十五页。qPTU 可引起 ANCA 阳性系统性小血管炎qPTU 引起的 ANCA为多克隆，滴度高q最重要的治疗是停用 PTUq内脏受累可应用免疫抑制治疗q临床缓解后ANCA滴度下降，但可长期阳性徐旭东等。徐旭东等。中华内科杂志中华内科杂志 2002;41(6):404-407郭晓慧等。郭晓慧等。中华医学杂志中华医学杂志 2003:83(11):932-935第二十四页，共三十五页。内容内容q根本概念根本概念q病因和发病机理病

15、因和发病机理qANCA相关小血管炎诊断标准相关小血管炎诊断标准q临床表现临床表现q实验室检查实验室检查q治疗原那么治疗原那么第二十五页，共三十五页。实验室检查实验室检查q一般指标一般指标qESR快，快，CRP+qHb低，低，WBC和和PLT高高qC3正常或轻度降低正常或轻度降低q特异性指标特异性指标-ANCA q诊断，指导治疗，判断复发诊断，指导治疗，判断复发第二十六页，共三十五页。ANCA检测方法检测方法qIIF法法cANCA-WGpANCA-MPAq抗原特异性抗原特异性ELISA法法抗抗PR3抗体抗体-WG抗抗MPO抗体抗体-MPA第二十七页，共三十五页。能看出的能看出的ANCA靶抗原靶抗

16、原嗜天青颗粒嗜天青颗粒特异性颗粒特异性颗粒胞浆胞浆弹力蛋白酶（弹力蛋白酶（HLE）组蛋白酶组蛋白酶G（CG）蛋白酶蛋白酶3（PR3）天青杀素（天青杀素（AZU）髓过氧化物酶（髓过氧化物酶（MPO）杀菌杀菌/通透性增高蛋白（通透性增高蛋白（BPI）防御素（防御素（DEF）溶菌酶溶菌酶葡萄糖醛酸酶葡萄糖醛酸酶乳铁蛋白（乳铁蛋白（LF）溶菌酶溶菌酶催化酶催化酶 -烯醇酶烯醇酶第二十八页，共三十五页。内容内容q根本概念根本概念q病因和发病机理病因和发病机理qANCA相关小血管炎诊断标准相关小血管炎诊断标准q临床表现临床表现q实验室检查实验室检查q治疗原那么治疗原那么第二十九页，共三十五页。治疗治疗tr

17、eatmentq诱导治疗诱导治疗induction：3-12个月个月q维持治疗维持治疗maintenance：1-2年年q不推荐单独应用糖皮质激素不推荐单独应用糖皮质激素2003 UpToDate 6/03第三十页，共三十五页。诱导治疗：糖皮质激素和诱导治疗：糖皮质激素和CTXq强的松强的松prednisoneq剂量：剂量：1mg/kgdq10-15mg/d 维持维持 0.5-1 年年q环磷酰胺环磷酰胺cyclophosphamide,CTXq口服：口服：2-3mg/kg d q静点：静点：0.5-1.0g/mq上述剂量直到病情缓解上述剂量直到病情缓解qmonths to one to two

18、 years2003 UpToDate 6/03第三十一页，共三十五页。甲基强的松龙冲击疗法甲基强的松龙冲击疗法Methylprednisolone pulse therapy肺出血肺出血 小动脉小动脉/或肾小球袢坏死或肾小球袢坏死新月体性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎MP 7-15mg/kgd(0.5-0.8/d)X 3,1-3个疗程个疗程注意副作用：高血压，高血糖和水钠潴留注意副作用：高血压，高血糖和水钠潴留指征指征方案方案第三十二页，共三十五页。血浆置换疗法血浆置换疗法plasma exchangeq合并抗合并抗GBM抗体抗体q肺出血肺出血pulmonary hemorrhage2003

19、UpToDate 6/03第三十三页，共三十五页。维持治疗维持治疗q硫唑嘌呤依木兰，硫唑嘌呤依木兰，azathioprineq1.52.0 mg/kg/dq糖皮质激素糖皮质激素corticosteroidq小剂量小剂量:prednisone 10 mg/dq停用停用2003 UpToDate 6/03第三十四页，共三十五页。内容总结系统性血管炎。以血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理特征的一组疾病vasculitides。结节性多动脉炎经典型结节性多动脉炎。韦格纳肉芽肿病Wegeners granulomatosis,WG。变应性肉芽肿性血管炎Churg-Strauss syndrome,CSS。NeutrophilANCA内皮细胞。肌痛、无力、腿肌压痛。单神经炎，多发性单神经炎。发烧、乏力、体重下降。停用第三十五页，共三十五页。