原发性甲状旁腺功能亢进症概述12953.pptx

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1、原原发发性甲状旁腺功能亢性甲状旁腺功能亢进进症症Primary Hyperparathyroidism第一页，共五十四页。第二页，共五十四页。关注甲状旁腺关注甲状旁腺 第三页，共五十四页。甲状旁腺parathyroid：自婴儿起逐渐增大，30岁以后其体积根本稳定。正常成人甲状旁腺平均30(5*3*2)mm3，重量50-60mg。甲状旁腺的胚胎起源与甲状腺和胸腺的关系密切，甲状旁腺疾病不但可以源于甲状旁腺本身，还可异位于甲状腺或胸腺内。第四页，共五十四页。甲状旁腺激素甲状旁腺激素甲状旁腺激素甲状旁腺激素PTHPTH 调节体内钙磷代谢，维持钙磷平衡调节体内钙磷代谢，维持钙磷平衡调节体内钙磷代谢，维

2、持钙磷平衡调节体内钙磷代谢，维持钙磷平衡主要靶器官：骨、肾主要靶器官：骨、肾主要靶器官：骨、肾主要靶器官：骨、肾 间接作用：肠道间接作用：肠道间接作用：肠道间接作用：肠道第五页，共五十四页。甲状旁腺激素甲状旁腺激素甲状旁腺激素甲状旁腺激素PTHPTH调节体内钙磷代谢，维持钙磷平衡调节体内钙磷代谢，维持钙磷平衡调节体内钙磷代谢，维持钙磷平衡调节体内钙磷代谢，维持钙磷平衡促进破骨细胞的作用，使骨钙促进破骨细胞的作用，使骨钙促进破骨细胞的作用，使骨钙促进破骨细胞的作用，使骨钙(磷酸钙磷酸钙磷酸钙磷酸钙)溶解释放入血，血钙溶解释放入血，血钙溶解释放入血，血钙溶解释放入血，血钙、血磷、血磷、血磷、血磷。

3、激活肾激活肾激活肾激活肾1-1-羟化酶，催化羟化酶，催化羟化酶，催化羟化酶，催化2525OHOHD3 D3 1,25(OH1,25(OH2D3(2D3(活性更高活性更高活性更高活性更高)，促进肠钙吸收，促进肠钙吸收，促进肠钙吸收，促进肠钙吸收，血钙血钙血钙血钙。血钙、磷浓度超过肾阈时，经尿排出，血钙、磷浓度超过肾阈时，经尿排出，血钙、磷浓度超过肾阈时，经尿排出，血钙、磷浓度超过肾阈时，经尿排出，尿钙尿钙尿钙尿钙、尿磷、尿磷、尿磷、尿磷。促进肾小管重吸收钙，血钙促进肾小管重吸收钙，血钙促进肾小管重吸收钙，血钙促进肾小管重吸收钙，血钙，抑制肾小管重吸收磷，血磷抑制肾小管重吸收磷，血磷抑制肾小管重吸

4、收磷，血磷抑制肾小管重吸收磷，血磷。第六页，共五十四页。高血钙高血钙低血磷低血磷高尿钙高尿钙高尿磷高尿磷PTH 骨、肾、小肠骨、肾、小肠第七页，共五十四页。PTHPTH的分泌水平主要受血钙水的分泌水平主要受血钙水的分泌水平主要受血钙水的分泌水平主要受血钙水平调节平调节平调节平调节低钙低钙刺激刺激PTH释放；高钙释放；高钙抑制抑制PTH释放释放第八页，共五十四页。继发性继发性各种原因所致的各种原因所致的低钙血症，刺激甲状旁腺，使之增生肥低钙血症，刺激甲状旁腺，使之增生肥大大，分泌过多，分泌过多PTH。见于慢性肾病、骨软化症、肠吸收。见于慢性肾病、骨软化症、肠吸收不良综合征、维生素不良综合征、维生

5、素D缺乏与羟化障碍等疾病。缺乏与羟化障碍等疾病。三发性三发性在继发性甲旁亢的基础上，由于腺体受到在继发性甲旁亢的基础上，由于腺体受到持久刺激，发持久刺激，发展为功能自主的增生或肿瘤，自主性分泌展为功能自主的增生或肿瘤，自主性分泌过多过多PTH。见见于慢性肾病、肾脏移植后。于慢性肾病、肾脏移植后。原发性原发性甲状旁腺甲状旁腺本身病变（肿瘤或增生）本身病变（肿瘤或增生），PTH合成与分泌过合成与分泌过多，通过对肾和骨的作用，导致高钙和低磷血症。多，通过对肾和骨的作用，导致高钙和低磷血症。第九页，共五十四页。原发性甲状旁腺功能亢进原发性甲状旁腺功能亢进PHPT腺瘤：腺瘤：腺癌：腺癌：增生：增生：80

6、-85%,多为单个腺瘤，多位于下极甲状旁腺，6-10%位于胸腺、心包、食管后，有完整的包膜。10-15%，常累及4个腺体，无包膜。2%以下，可远处转移至肺、肝、骨。患病率患病率1/500-1000，男女比，男女比1:3，多发于女性绝经后前，多发于女性绝经后前10年。年。第十页，共五十四页。约约3%的病例系多发性内分泌腺瘤的病例系多发性内分泌腺瘤MEN的一局部的一局部 MEN I型：甲旁亢型：甲旁亢+胰腺肿瘤胰腺肿瘤+垂体肿瘤垂体肿瘤 MEN II型：甲旁亢型：甲旁亢+甲状腺髓样癌甲状腺髓样癌+嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤病因：病因：散发性散发性PHPT：原癌原癌/抑癌基因改变、颈部外照射、锂剂抑癌基因

7、改变、颈部外照射、锂剂家族性家族性/综合征性综合征性PHPT：单基因病变，抑癌基因失活单基因病变，抑癌基因失活/原癌基因活化原癌基因活化第十一页，共五十四页。从从此此不不再再坐坐井井观观天天原发性甲旁亢是一种临床表型不断演变的疾病，经历了原发性甲旁亢是一种临床表型不断演变的疾病，经历了三个开展阶段：三个开展阶段：第十二页，共五十四页。经典经典PHPT无症状无症状PHPT正常血钙正常血钙PHPT经典PHPT：上世纪20-70年代发现该病，PHPT患者有典型高钙血症相关的骨骼、泌尿、消化、运动系统和精神障碍等多脏器严重损伤；无病症PHPT：随着上世纪70年代全自动生化仪的广泛使用，越来越多轻微血钙

8、升高但临床表现很少的PHPT患者被发现，又被称为“现代PHPT；正常血钙PHPTNPHPT：最近几年又发现了一种新的甲旁亢，即NPHPT。原发性甲旁亢是一种临床表型不断演变的疾病，经历了原发性甲旁亢是一种临床表型不断演变的疾病，经历了三个开展阶段：三个开展阶段：第十三页，共五十四页。神经神经系统系统骨骼骨骼系统系统精神精神症状症状泌尿泌尿系统系统恶心呕吐、腹胀恶心呕吐、腹胀恶心呕吐、腹胀恶心呕吐、腹胀溃疡、胰腺炎溃疡、胰腺炎溃疡、胰腺炎溃疡、胰腺炎倦怠、四肢无倦怠、四肢无倦怠、四肢无倦怠、四肢无力、肌萎缩力、肌萎缩力、肌萎缩力、肌萎缩幻觉、狂躁幻觉、狂躁幻觉、狂躁幻觉、狂躁昏迷昏迷昏迷昏迷（C

9、a3mmol/LCa3mmol/L）记忆力下降、情绪不稳记忆力下降、情绪不稳记忆力下降、情绪不稳记忆力下降、情绪不稳行为异常行为异常行为异常行为异常多尿、夜尿、口渴多尿、夜尿、口渴多尿、夜尿、口渴多尿、夜尿、口渴肾结石、肾功能不全肾结石、肾功能不全肾结石、肾功能不全肾结石、肾功能不全消化消化系统系统神经肌肉神经肌肉系统系统骨痛、骨骼畸形骨痛、骨骼畸形骨痛、骨骼畸形骨痛、骨骼畸形 病理性骨折病理性骨折病理性骨折病理性骨折临床临床临床临床表现表现表现表现高血钙病症高血钙病症第十四页，共五十四页。神经精神表现：神经精神表现：记忆力减退、注意力不集中、情绪不稳、轻度个性改变、抑郁和嗜睡。消化道表现：消

10、化道表现：平滑肌张力下降，胃肠蠕动减弱，出现食欲减退、腹胀、消化食欲减退、腹胀、消化不良、便秘、恶心呕吐不良、便秘、恶心呕吐。钙离子易沉积于有碱性胰液的胰管和胰腺内而引起急性胰腺炎急性胰腺炎。还可出现胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡，与高钙引起的血清胃泌素增高和胃酸分泌增加有关。心血管表现：心血管表现：高血压。Q-T间期缩短。运动系统表现：运动系统表现：近端肌无力伴有肌痛，运动后加重，休息后也难恢复。泌尿系统表现：泌尿系统表现：高钙血症可抑制ADH对远端肾小管水重吸收作用，可出现多尿，尤其夜尿增多和多饮，甚至尿崩症；由于PTH抑制肾小管对磷的重吸收，尿磷排泄增多，患者易产生肾结石或肾钙化、易并发泌

11、尿系统感染及发生肾功能不全。高血钙病症高血钙病症第十五页，共五十四页。PHPTPHPT致溃疡机制致溃疡机制神经肌肉兴奋性降低神经肌肉兴奋性降低PTHPTH高钙血症高钙血症胃肠道平滑肌张力下降胃肠道平滑肌张力下降 蠕动蠕动缓慢缓慢 胃酸分泌增多胃酸分泌增多刺激胃粘膜刺激胃粘膜G细胞分泌胃细胞分泌胃泌素泌素食欲不振、恶心、呕吐腹食欲不振、恶心、呕吐腹胀、便秘胀、便秘胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡第十六页，共五十四页。PHPTPHPT致胰腺炎机制致胰腺炎机制促进胰液分泌促进胰液分泌激活胰蛋白酶原激活胰蛋白酶原PTHPTH高钙血症高钙血症胰腺自身溶解胰腺自身溶解胰管堵塞胰管堵塞Ca沉积，胰管钙化或形成沉

12、积，胰管钙化或形成胰腺内结石胰腺内结石继发性胰腺炎继发性胰腺炎慢性胰腺炎急性发作慢性胰腺炎急性发作第十七页，共五十四页。文献报道国外统计国外统计PHPTPHPT并发胰腺炎相对风险是非并发胰腺炎相对风险是非PHPTPHPT的的2828倍倍119571957年年CopeCope等首先提出等首先提出PHTPPHTP可表现为胰腺炎可表现为胰腺炎2PHPTPHPT并发胰腺炎比率为并发胰腺炎比率为2.9-7%2.9-7%，胰腺炎合并，胰腺炎合并PHPTPHPT比率比率1%1%3第十八页，共五十四页。全身弥漫性、逐渐加重的骨关节疼痛全身弥漫性、逐渐加重的骨关节疼痛：下肢和腰椎部位下肢和腰椎部位全身全身 严重

13、者：严重者：活动受限、翻身困难、卧床不起，病理性骨折和骨骼畸形，如胸廓塌陷、脊柱侧弯、骨盆变形、四肢弯曲、身高变矮等。骨骼病变的程度：骨骼病变的程度：骨膜下吸收：骨膜下吸收：为甲旁亢出现最早和特异性最高的X线征象 全身性骨质疏松全身性骨质疏松：骨囊肿：骨囊肿：可为原发性甲旁亢的唯一表现 棕色瘤或破骨细胞瘤：棕色瘤或破骨细胞瘤：病理性骨折：病理性骨折：骨骼病变骨骼病变第十九页，共五十四页。影响肾小管浓缩功能影响肾小管浓缩功能尿钙、尿磷排泄增多尿钙、尿磷排泄增多多尿、多饮多尿、多饮 多发性肾脏或输尿管结石：多发性肾脏或输尿管结石：典型的原发性甲旁亢患者的结石构成可均为磷酸钙。肾钙化：肾钙化：钙在肾

14、小管上皮的沉积，多为双侧广泛性，腹部X线平片上为微小的钙化。肾功能减退：肾功能减退：1/3患者有不同程度的肾功能障碍。肾脏病变肾脏病变第二十页，共五十四页。软组织钙化：软组织钙化：肌腱、软骨等处异位钙化，导致非特异性关节疼痛。皮肤钙盐沉积：皮肤钙盐沉积：可引起皮肤瘙痒。高血压：高血压：促进血管平滑肌收缩，血管钙化，血压升高。贫血：贫血：骨髓组织纤维化，重症患者可出现贫血。其他病变其他病变第二十一页，共五十四页。血清钙血清钙：正常人血清钙 2.2-2.7mmol/L高钙血症 2.75mmol/L 注意：判断血钙水平应使用血清白蛋白水平校正。白蛋白浓度40g/L时，每降低10g/L，血钙降低0.2

15、0mmol/L。实验室检查实验室检查高血钙高血钙低血磷低血磷高尿钙高尿钙高尿磷高尿磷血清磷血清磷：正常成人血磷 0.97-1.45mmol/L血磷一般降低，但在肾功能不全时血磷可不低。血氯常升高，血HCO3常降低，可出现代谢性酸中毒。血游离钙血游离钙：正常人血游离钙 1.180.05mmol/L更敏感，且不受白蛋白水平影响；不作为确诊高钙血症常规检查项目。有助于多次检查血总钙正常、而临床上疑诊PHPT者高钙血症的判断。血清钙多次血清钙多次2.75mmol/L或游离钙或游离钙1.28mmol/L应视为疑似病例。应视为疑似病例。第二十二页，共五十四页。实验室检查实验室检查尿钙、尿磷尿钙、尿磷：尿钙

16、排泄增加：女性250mg/24h，男性300mg/24h，或4mg/kg/24h。家族性低尿钙性高钙血症除外。甲旁亢合并骨软化症和严重维生素D缺乏时尿钙排泄可能不增加。PTH iPTH：正常人正常人iPTH 1-10pmol/L 全分子全分子PTH1-84iPTH水平升高是原发性甲旁亢的主要诊断依据。水平升高是原发性甲旁亢的主要诊断依据。肾功能测定：肾功能测定：Cr、BUN等肾功能检查有助于原发性与继发性和三发性甲旁亢的鉴别。第二十三页，共五十四页。实验室检查实验室检查血清血清ALP：血ALP往往提示存在骨骼病损，其水平越高，提示骨病变越严重或并存佝偻病/骨软化症。其他的骨转化生化标志物其他的

17、骨转化生化标志物：骨钙素、I型胶原N末端前肽NTX、I型胶原C末端肽交联CTX等。维生素维生素D：PHPT患者易出现维生素D缺乏，合并佝偻病/骨软化症时可能伴有严重维生素D缺乏。25OHD20ng/ml，甚至10ng/ml。1,25(OH)2D3可能高于正常。第二十四页，共五十四页。影像学检查：影像学检查：X线：线：典型表现为普遍性骨质稀疏，弥漫性脱钙。典型表现为普遍性骨质稀疏，弥漫性脱钙。头颅相显示毛玻璃样或颗粒状，少见局限头颅相显示毛玻璃样或颗粒状，少见局限性透亮区；指趾骨有骨膜下吸收，皮性透亮区；指趾骨有骨膜下吸收，皮质外缘呈花边样改变；牙周膜下牙槽骨硬质外缘呈花边样改变；牙周膜下牙槽骨

18、硬板消失；其他还有纤维囊性骨炎、棕色瘤、板消失；其他还有纤维囊性骨炎、棕色瘤、多发病理性骨折、骨软化等表现。多发病理性骨折、骨软化等表现。腹平片示肾或输尿管结石、肾钙化。腹平片示肾或输尿管结石、肾钙化。第二十五页，共五十四页。影像学检查影像学检查：X线：颈部及纵隔CT：核磁共振：颈部超声：采用高分辨率的B超探头可发现直径1cm以上的腺瘤放射性同位素：99mTc-MIBI双时相甲状旁腺扫描显像，敏感性85-100%，准确率94%。假阴性见于：甲状旁腺肿瘤有囊性变，有液化出血，液体将显影剂稀释；甲状旁腺埋于甲状腺内等。假阳性见于：甲状腺结节干扰。骨密度：第二十六页，共五十四页。99mTc-MIBI

19、双时相甲状旁腺扫描显像双时相甲状旁腺扫描显像1.锝锝-99m异丁基异腈的正常生物分布异丁基异腈的正常生物分布:唾液腺、甲状腺、心脏和肝脏唾液腺、甲状腺、心脏和肝脏.2.静脉注射静脉注射20-30mCi的锝的锝-99m异丁基异腈的异丁基异腈的10-30分钟和分钟和1.5-2.5小时分别在甲状腺部位采集早期和延迟显像。功能小时分别在甲状腺部位采集早期和延迟显像。功能亢进的甲状旁腺肿瘤组织对锝亢进的甲状旁腺肿瘤组织对锝-99m的摄取明显高于正常甲状腺组织，而洗脱速度慢于周围的甲状腺组织，因此，采的摄取明显高于正常甲状腺组织，而洗脱速度慢于周围的甲状腺组织，因此，采取延迟显像并与早期相比照能够诊断功能

20、亢进的甲状旁腺病灶。异常放射性浓聚区取延迟显像并与早期相比照能够诊断功能亢进的甲状旁腺病灶。异常放射性浓聚区早期相早期相延时相延时相第二十七页，共五十四页。钙负荷钙负荷PTH抑制试验：抑制试验：用于用于PTH增高，血钙增高不明显的可疑病人增高，血钙增高不明显的可疑病人 每小时给钙每小时给钙4.0mg/kg体重，静脉滴注体重，静脉滴注2小时，定时取血测钙及小时，定时取血测钙及PTH。甲旁亢患者血钙对甲旁亢患者血钙对PTH的负反响障碍，血的负反响障碍，血PTH浓度不下降或轻度下降。浓度不下降或轻度下降。正常人正常人PTH明显下降，甚至抑制到明显下降，甚至抑制到0。皮质醇抑制试验：皮质醇抑制试验：用

21、于鉴别其他原因引起的高钙血症用于鉴别其他原因引起的高钙血症 强的松强的松30mg/d 分分2次口服，连续次口服，连续10日。日。PHPT患者血清钙不下降。患者血清钙不下降。其他原因引起的高钙血症如结节病、多发性骨髓瘤、维生素其他原因引起的高钙血症如结节病、多发性骨髓瘤、维生素D中毒、乳中毒、乳碱综合征等血清钙明显下降。碱综合征等血清钙明显下降。大量糖皮质激素可能有抗维生素大量糖皮质激素可能有抗维生素D的作用。的作用。第二十八页，共五十四页。PHPT的诊断线索的诊断线索具有哪些临床表现时应考虑具有哪些临床表现时应考虑PHPT诊断：诊断：1.复发性或活动性泌尿系结石或肾钙盐沉积症2.原因未明的骨质

22、疏松症，尤其伴骨膜下骨皮质吸收和或牙槽骨板吸收及骨囊肿形成者3.长骨骨干、肋骨、颌骨或锁骨“巨细胞瘤，特别是多发性者4.原因未明的恶心呕吐，久治不愈的消化性溃疡、顽固性便秘或复发性胰腺炎者5.无法解释的精神神经病症，尤其是伴有口渴、多尿和骨痛者6.阳性家族史者以及新生儿手足搐溺症患儿的母亲7.长期应用锂制剂而发生高钙血症者8.高钙尿症或不伴高钙血症者9.补充钙剂、维生素D制剂或应用噻嗪类利尿剂时出现高钙血症者原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南，2022第二十九页，共五十四页。v定性诊断定性诊断v定位诊断定位诊断诊诊 断断第三十页，共五十四页。定性诊断定性诊断病史、骨骼病变、泌尿系统结石、病史、骨

23、骼病变、泌尿系统结石、高钙血症的临床表现高钙血症的临床表现高钙血症、高高钙血症、高PTH血症并存血症并存PHPT血钙正常的原发性甲旁亢例外。血钙正常的原发性甲旁亢例外。血血ALP升高，低磷血症，尿钙和尿磷排出增多，升高，低磷血症，尿钙和尿磷排出增多，X线影像的特异性改变等均支持线影像的特异性改变等均支持PHPT诊断。诊断。早期无明显病症患者早期无明显病症患者PTH增高同时伴有高钙血症是重要诊断依据。增高同时伴有高钙血症是重要诊断依据。第三十一页，共五十四页。定位诊断定位诊断定位诊断可对病变腺体进行鉴别和精确定位。定位诊断可对病变腺体进行鉴别和精确定位。放射性核素扫描放射性核素扫描99m-TcM

24、IBI外科术前定位诊断的首选方法。外科术前定位诊断的首选方法。定位诊断定位诊断 颈部颈部 超声超声CTMRI99m-TcMIBI第三十二页，共五十四页。早期缺乏早期缺乏特异性特异性诊断措施诊断措施发病率发病率发病率发病率相对较低相对较低相对较低相对较低1/500-10001/500-1000症状多症状多症状多症状多样缺乏样缺乏样缺乏样缺乏特异性特异性特异性特异性起病起病起病起病隐匿隐匿隐匿隐匿PHPT误诊率高误诊率高40.3-87.7%误诊率高误诊率高第三十三页，共五十四页。文献报道的文献报道的PHPT 被误诊为其他疾病的情况分析被误诊为其他疾病的情况分析风湿性关节炎 60 26.0 消化不良

25、消化不良综合征合征 5 2.2泌尿系结石 41 17.7 消化道消化道肿瘤瘤 3 1.3病理性骨折 37 16.0 淡漠型甲亢 1 0.4类风湿性关节炎 32 13.9 巨细胞肉芽肿 1 0.4关节炎 31 13.4 腰背肌筋膜炎 7 3.0骨肿瘤 15 6.5 骨髓炎 3 1.3肌病 11 4.8 骨膜炎 2 0.8骨质疏松 10 4.3 强直性脊柱炎 4 1.7骨囊肿 8 3.5 脊髓侧索硬化症 2 0.8骨结核 5 2.2 消化性消化性溃疡 6 2.6佝偻病 5 2.2 尿崩症 3 1.3胰腺炎胰腺炎 4 1.7 神经衰弱 2 0.8成骨不全 1 0.4 甲状腺腺瘤 2 0.8肾小管性酸

26、中毒 2 0.8 更年期综合征 2 0.8泌尿系感染 6 2.6 痛风性肾病 1 0.4神经性呕吐 2 0.8 胆囊胆囊结石石 1 0.4慢性胃炎慢性胃炎 2 0.8 格林-巴利综合征 1 0.4疾病名称疾病名称 例次例次 构成比构成比疾病名称疾病名称 例次例次 构成比构成比v消化系统疾病比例总共占消化系统疾病比例总共占9%总共总共231例例第三十四页，共五十四页。以消化系统为主要以消化系统为主要表现的表现的PHPTPHPT不少见，不少见，且易误诊为消化系且易误诊为消化系统疾病，原因：统疾病，原因：PHPTPHPT发病率低；临床上更注重专科检查发病率低；临床上更注重专科检查及治疗，忽视了进一步

27、相关检查。及治疗，忽视了进一步相关检查。症状不典型，早期仅表现为乏力、纳症状不典型，早期仅表现为乏力、纳差、腹胀等。差、腹胀等。以消化系统为首要表现者，胃镜发现以消化系统为首要表现者，胃镜发现溃疡性病变溃疡性病变/胰酶增高的症状都可被解胰酶增高的症状都可被解释为消化系统疾病。释为消化系统疾病。第三十五页，共五十四页。鉴别诊断：鉴别诊断：1 1 与其他类型甲旁亢的鉴别与其他类型甲旁亢的鉴别继发性甲旁亢：继发性甲旁亢：血钙水平低于正常或正常。血钙水平低于正常或正常。PTHPTH过度分泌呈非自主性、代偿性，血钙不会矫枉过正超出正常范围。过度分泌呈非自主性、代偿性，血钙不会矫枉过正超出正常范围。常见原

28、因：慢性肾病、骨软化症、肠吸收不良综合征、维生素常见原因：慢性肾病、骨软化症、肠吸收不良综合征、维生素D D缺乏与羟化障碍等疾病。缺乏与羟化障碍等疾病。三发性甲旁亢：三发性甲旁亢：血钙水平超出正常。血钙水平超出正常。已开展为功能自主的增生或腺瘤，常需手术治疗。已开展为功能自主的增生或腺瘤，常需手术治疗。常见原因：慢性肾功能衰竭、低磷骨软化症长期接受磷制剂治常见原因：慢性肾功能衰竭、低磷骨软化症长期接受磷制剂治疗的患者。疗的患者。异位甲旁亢：异位甲旁亢：某些非甲状旁腺肿瘤自主分泌过多某些非甲状旁腺肿瘤自主分泌过多PTHPTH。导致异位甲旁亢的肿瘤：肺癌、卵巢癌、胰腺癌、肝癌、甲状腺乳头状导致异位

29、甲旁亢的肿瘤：肺癌、卵巢癌、胰腺癌、肝癌、甲状腺乳头状癌等。癌等。第三十六页，共五十四页。鉴别诊断：鉴别诊断：1 1 与其他类型甲旁亢的鉴别与其他类型甲旁亢的鉴别第三十七页，共五十四页。鉴别诊断：鉴别诊断：2 2 临床表现的鉴别临床表现的鉴别高钙血症的鉴别诊断：高钙血症的鉴别诊断：假设假设PTHPTH降低：恶性肿瘤、结节病、甲状腺功能亢进症、维生素降低：恶性肿瘤、结节病、甲状腺功能亢进症、维生素D D中毒等中毒等假设假设PTHPTH正常或升高：噻嗪类利尿剂或锂剂使用相关高钙血症正常或升高：噻嗪类利尿剂或锂剂使用相关高钙血症家族性低尿钙高钙血症：钙去除率家族性低尿钙高钙血症：钙去除率/肌酐去除率

30、肌酐去除率0.0135ml/min；监测体温，流感样病症。；监测体温，流感样病症。降钙素：降钙素：起效快，不良反响少，但效果不如双膦酸盐明显。起效快，不良反响少，但效果不如双膦酸盐明显。鲑鱼降钙素鲑鱼降钙素2-8IU/kg，鳗鱼降钙素，鳗鱼降钙素0.4-1.6U/kg ih/im，1次次/6-12h。2-6h内血钙下降内血钙下降0.5mmol/L。72-96h脱逸现象，不适于长期使用。脱逸现象，不适于长期使用。多适用于高钙危象患者，短期内使血钙降低，用于双膦酸盐起效前的多适用于高钙危象患者，短期内使血钙降低，用于双膦酸盐起效前的过渡期。过渡期。其他：腹膜透析其他：腹膜透析/血液透析血液透析1

31、1 高钙血症高钙血症 治疗原那么治疗原那么扩容、促进尿钙排泄、抑制骨吸收扩容、促进尿钙排泄、抑制骨吸收第四十四页，共五十四页。2 2 长期治疗长期治疗 不能手术或不接受手术的患者：不能手术或不接受手术的患者：宗旨：控制高钙血症、减少甲旁亢相关并发症。宗旨：控制高钙血症、减少甲旁亢相关并发症。适量多饮水，防止高钙饮食，尽量防止使用锂剂、噻嗪类利尿剂。适量多饮水，防止高钙饮食，尽量防止使用锂剂、噻嗪类利尿剂。药物治疗：药物治疗：双磷酸盐：阿仑膦酸钠双磷酸盐：阿仑膦酸钠70mg qw，亦可考虑双磷酸盐静脉制剂。抑制骨吸收、，亦可考虑双磷酸盐静脉制剂。抑制骨吸收、减少骨丧失。建议有骨量减少或骨质疏松但

32、不能手术者使用。减少骨丧失。建议有骨量减少或骨质疏松但不能手术者使用。雌激素替代治疗：结合雌激素、雌二醇。无雌激素禁忌证的绝经后患者。雌激素替代治疗：结合雌激素、雌二醇。无雌激素禁忌证的绝经后患者。选择性雌激素受体调节剂：雷洛昔芬。绝经后骨质疏松。选择性雌激素受体调节剂：雷洛昔芬。绝经后骨质疏松。拟钙化合物：西那卡塞拟钙化合物：西那卡塞30mg bid。激活甲状旁腺上钙敏受体，抑制。激活甲状旁腺上钙敏受体，抑制PTH分泌，降低血钙。尤其适分泌，降低血钙。尤其适用于不能接受手术、而高钙血症的病症明显或血钙明显升高者。用于不能接受手术、而高钙血症的病症明显或血钙明显升高者。第四十五页，共五十四页。

33、2 2 长期治疗长期治疗 术后药物治疗：术后药物治疗：一过性低钙血症。术后甲状旁腺能逐渐恢复功能，使血钙恢复正常。一过性低钙血症。术后甲状旁腺能逐渐恢复功能，使血钙恢复正常。骨饥饿综合征：骨饥饿综合征：多见于术前骨骼受累严重者，术后随着钙、磷大量沉积于骨组织，出现多见于术前骨骼受累严重者，术后随着钙、磷大量沉积于骨组织，出现低钙血症、低磷血症，导致手足抽搐，甚至危及生命。低钙血症、低磷血症，导致手足抽搐，甚至危及生命。能够吞咽者，补充元素钙能够吞咽者，补充元素钙2-4g/d；口服困难或病症较重者，；口服困难或病症较重者，10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10-20ml iv缓解病症，之后予缓解病症，之

34、后予10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙100ml稀稀释后静滴；补充维生素释后静滴；补充维生素D 骨化三醇骨化三醇0.5-4.0ug/d。监测血钙，防止。监测血钙，防止发生高钙血症。发生高钙血症。第四十六页，共五十四页。高钙危象的治疗：高钙危象的治疗：甲旁亢患者血清钙3.75mmol/L时，可严重威胁生命，应紧急处理。大量滴注生理盐水大量滴注生理盐水：根据失水情况4-6L/d呋塞米呋塞米：40-60mg iv二膦酸盐二膦酸盐降钙素降钙素血液透析血液透析/腹膜透析腹膜透析糖皮质激素糖皮质激素第四十七页，共五十四页。预后：预后：甲状旁腺术后高钙血症、高PTH血症即被纠正，骨吸收指标迅速下降。术后1-2周骨痛

35、开始减轻，6-12个月明显改善。多数术前活动受限者于术后1-2年可正常活动并恢复工作。骨密度在术后显著增加，以术后第1年内增加最为明显。术后泌尿系结石发生率减少90%，已形成的结石不会消失，已造成的肾功能损害也不易恢复。第四十八页，共五十四页。无病症型无病症型PHPT(PHPT(现代现代PHPT)PHPT)一些特殊问题一些特殊问题 宁光教授的横断面研究宁光教授的横断面研究The changing clinical patterns of primary hyperparathyroidism in Chinese patients:data from 2000 to 2022 in a sin

36、gle clinical center，研究发现中国患者，研究发现中国患者PHPT逐渐向无病症临床表征转变。逐渐向无病症临床表征转变。J Clin Endocrinol Metab,2022:98(2)该研究入选该研究入选249例例PHPT患者，患者，61.4%的的PHPT患者是有病症的，无病症的患者是有病症的，无病症的PHPT患者从患者从2000-2006年期间低于年期间低于21%增加至增加至2022年年52.5%。48.9%的无病症的无病症PHPT患者是因为血清钙水平升高而被发现，另有患者是因为血清钙水平升高而被发现，另有46.9%的患者是因甲状腺彩超检查中偶然的患者是因甲状腺彩超检查中偶

37、然发现甲状旁腺结节，甲状旁腺结节的检出率从发现甲状旁腺结节，甲状旁腺结节的检出率从2007年以前年以前18.3%增加至增加至2022-2022年期间年期间61.5%。临床病症开展与血清钙和临床病症开展与血清钙和PTH的浓度分别高于的浓度分别高于2.77mmol/l和和316.3pg/dl有关。有关。第四十九页，共五十四页。无病症型无病症型PHPTPHPT 2022.10.J Clin Endocrinol Metab 同期发表了数篇文章，就无病症同期发表了数篇文章，就无病症PHPT的生化特征、临床表的生化特征、临床表现、诊断、手术和药物治疗特点等热点问题作出专家共识。现、诊断、手术和药物治疗特

38、点等热点问题作出专家共识。第五十页，共五十四页。无病症型无病症型PHPT 无病症无病症PHPT已成为欧美国家已成为欧美国家PHPT的主要形的主要形式，约占式，约占80%，目前我国其构成比逐渐增加。，目前我国其构成比逐渐增加。患者虽然血清患者虽然血清PTH升高，但血钙轻微升高，常升高，但血钙轻微升高，常不超过正常上限的不超过正常上限的0.25mmol/L。患者往往没有与。患者往往没有与高钙血症和高钙血症和PTH过多相关的经典病症和体征。过多相关的经典病症和体征。无病症无病症PHPT并非代表患者完全没有靶器官受并非代表患者完全没有靶器官受损，可出现某些部位骨密度下降，骨密度在手术损，可出现某些部位

39、骨密度下降，骨密度在手术切除病灶后能够升高。切除病灶后能够升高。第五十一页，共五十四页。正常血钙正常血钙PHPTNPHPT 在在PHPT中缺乏中缺乏10%，但近期越来越多的欧美国家，但近期越来越多的欧美国家报道了此类病例。报道了此类病例。血钙水平正常，血清血钙水平正常，血清PTH水平升高，没有继发性甲旁水平升高，没有继发性甲旁亢的直接证据。亢的直接证据。大多数患者无病症，但大多数患者无病症，但10-30%患者在发现患者在发现NPHPT时时已存在低骨量、脆性骨折或肾结石。约已存在低骨量、脆性骨折或肾结石。约40%患者在病程患者在病程中进展出现高钙血症，甚至需手术治疗。中进展出现高钙血症，甚至需手

40、术治疗。因此可将因此可将NPHPT视为视为PHPT的早期阶段，而不是无病症的早期阶段，而不是无病症的甲旁亢。的甲旁亢。第五十二页，共五十四页。家族性家族性/综合征性综合征性PHPTPHPT 合并佝偻病合并佝偻病/骨软化症骨软化症PHPT PHPT 由于饮食习惯、光照、营养状况不同，局部由于饮食习惯、光照、营养状况不同，局部PHPTPHPT患者合并维生素患者合并维生素D D缺乏，严重者出现佝偻病缺乏，严重者出现佝偻病/骨软骨软化症的临床表现。化症的临床表现。25OHD20ng/ml(50nmol/L)25OHD20ng/ml(50nmol/L)者适当补充维生素者适当补充维生素D D，需监测血钙尿钙，防止加重高钙血症。需监测血钙尿钙，防止加重高钙血症。第五十三页，共五十四页。内容总结原发性甲状旁腺功能亢进症。正常血钙PHPTNPHPT：最近几年又发现了一种新的甲旁亢，即NPHPT。棕色瘤或破骨细胞瘤：。2.原因未明的骨质疏松症，尤其伴骨膜下骨皮质吸收和或牙槽骨板吸收及骨囊肿形成者。其他：腹膜透析/血液透析。雌激素替代治疗：结合雌激素、雌二醇。血液透析/腹膜透析。多数术前活动受限者于术后1-2年可正常活动并恢复工作。合并佝偻病/骨软化症PHPT第五十四页，共五十四页。