呼吸机相关性肺炎-4805.pptx

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1、吴丽娜呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associatedpneumoniaVAP)第一页，共四十一页。ContentsVAP的治疗的治疗5VAP的诊断标准的诊断标准2VAP的发病机制的发病机制3VAP的预防措施的预防措施4VAP的定义与流行病学的定义与流行病学1第二页，共四十一页。气管插管或气管切开气管插管或气管切开新的肺实质感染新的肺实质感染机械通气机械通气4848小时后小时后撤机拔管撤机拔管4848小时内小时内定义定义pHAP HAP：入院：入院48小时以后发生的肺炎小时以后发生的肺炎1Chin J Intern Med,June 2022,Vol.52,No.6

2、2 Am J Respir Crit Care Med,2005,171:388416第三页，共四十一页。分期分期早发早发VAP晚发晚发VAP发病时间发病时间机械通气机械通气4d机械通气机械通气5d5d致病菌致病菌敏感菌（敏感菌（MSSA，肺炎链球菌等），肺炎链球菌等）MDR/XDR(MRSA、MDR-PA、MDR-AB)预后预后总体预后好总体预后好病死率增加病死率增加定义定义第四页，共四十一页。u机械通气时间延长机械通气时间延长5.45.414.5d14.5duICUICU留治时间延长留治时间延长6.16.117.6 d17.6 du住院时间延长住院时间延长111112.5 d12.5 du

3、美国：第二位的院内感染美国：第二位的院内感染 经济损失经济损失2525亿美元亿美元 Joseph NM，Sistla S，Dutta TK，et a1Ventilatorassociated pneumonia：a reviewEur J Intern Med，2022，21：360-368流行病学流行病学第五页，共四十一页。流行病学流行病学VAPVAP国外国外我国我国发病率发病率 652%4.755.8%病死率病死率1450%19.451.6%Chin J Intern Med,June 2022,Vol.52,No.6第六页，共四十一页。VAP的诊断的诊断p临床诊断临床诊断p病原学诊断病原

4、学诊断p其它：感染生物标志物其它：感染生物标志物 第七页，共四十一页。临床诊断临床诊断 临床表现临床表现：(1)体温体温38 或或10109/L或或4109/L；(3)气管支气管内出现脓性分泌物。气管支气管内出现脓性分泌物。(4)胸部胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影-需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞等疾病。栓塞等疾病。2/2/前三项前三项+第第4 4项项第八页，共四十一页。VAP的病原学诊断方法 气道污染气道污染 侵入性侵入性开胸肺活检开胸肺活检经胸肺穿刺吸引经胸肺穿刺吸引肺泡灌洗肺泡灌洗

5、(BAL)(BAL)保护性毛刷保护性毛刷(PSB)(PSB)气管内吸引气管内吸引(ETA)(ETA)（取样快，操作简便取样快，操作简便）第九页，共四十一页。病原学诊断病原学诊断u细菌培养细菌培养 PSBPSB：10103 3 CFU/ml CFU/ml BAL BAL：10104 4 CFU/mlCFU/ml ETA:ETA:10105 5 CFU/ml CFU/mlu细菌涂片细菌涂片 革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌。革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌。2 2的白细胞内有微生物吞噬为阳性标准的白细胞内有微生物吞噬为阳性标准1C1B第十页，共四十一页。其他诊断手段其他诊断手段p感染生物标志物感染生物标志

6、物uPCTPCTu动态监测动态监测pCPISCPIS评分评分第十一页，共四十一页。量化评分量化评分CPIS1C参数参数 数数值值 0121体温，体温，36.5 且且 38.4 38.5 且且 38.9 39.0 或或 36.0 血白血白细细胞，胞，mm3 4000且且 11000 11000 气道分泌物气道分泌物 少量少量 中等中等大量大量脓性脓性PaO2/FiO2，mmHg 240 或存在或存在 ARDS 240 且无且无 ARDS 胸片胸片 无浸无浸润润影影 弥漫性弥漫性(或斑或斑片状片状)浸浸润润 局灶性浸局灶性浸润润 注：总分为10分，CPIS 5分提示存在VAP(机械通气情况下)Lu

7、na C,et al.Crit Care Med,2003,31:676-82 第十二页，共四十一页。CPIS在在VAP诊治中的应用诊治中的应用 结果结果CPIS组组（n39)常规组常规组（n42）P值值抗菌药物抗菌药物3d28%97%0.0001抗菌药物天数抗菌药物天数 3.09.80.0001平均抗菌药物花费平均抗菌药物花费$259$6400.0001耐药耐药/二重感染二重感染14380.017ICU住院天数住院天数9.414.70.0430天病死率天病死率13%31%0.06Singh et al.Am J Respir Crit Care Med 2000,162:505-511第十三

8、页，共四十一页。机械通气对呼吸道的影响：机械通气对呼吸道的影响：插管将口咽插管将口咽部细菌直接带入下呼吸道；部细菌直接带入下呼吸道；外界细菌外界细菌绕过上呼吸道防御系统，侵入下呼绕过上呼吸道防御系统，侵入下呼吸道；吸道；机械通气及吸痰等损伤气管机械通气及吸痰等损伤气管黏膜黏膜上呼吸道具有防止细上呼吸道具有防止细菌侵袭下呼吸道的功菌侵袭下呼吸道的功能能VAP发病机制发病机制一、呼吸道防御机制受损一、呼吸道防御机制受损第十四页，共四十一页。消化道返流物、口咽局消化道返流物、口咽局部泌物及积聚在气管套部泌物及积聚在气管套管气囊上方的脓性液体，管气囊上方的脓性液体，含有大量致病菌，通过含有大量致病菌，

9、通过误吸随时可以进入下呼误吸随时可以进入下呼吸道吸道VAP发病机制发病机制二、误吸二、误吸第十五页，共四十一页。口咽局部泌口咽局部泌物直接侵入物直接侵入肺部肺部气管与气囊气管与气囊之间的间隙之间的间隙气管气管套管套管VAP发病机制发病机制二、误吸二、误吸第十六页，共四十一页。呼吸机管道呼吸机管道呼吸活瓣呼吸活瓣湿化器湿化器VAP发病机制发病机制三、呼吸机的污染三、呼吸机的污染第十七页，共四十一页。手的污染手的污染:检查重症感染患者后手检查重症感染患者后手带菌的量可达带菌的量可达10-104CFU/ml雾化器污染雾化器污染环境污染环境污染:空气、被褥空气、被褥吸痰吸痰VAP发病机制发病机制四、外

10、源性污染四、外源性污染第十八页，共四十一页。VAP的预防措施ICU的管理 ICU的患者进行侵入性的操作较多。应保持室内空气清新、湿润,有条件的地方可实行层流净化,室温保持在22左右,相对湿度50%60%。每月进行细菌学检测,ICU空气菌落 200cfu/m3，物体外表 时可选用2%3%硼酸溶液;pH0.05复发感染率复发感染率28.9%26.0%0.05无抗菌药物天数无抗菌药物天数13.18.738 或36。1C。机械通气对呼吸道的影响：插管将口咽部细菌直接带入下呼吸道。消化道返流物、口咽局部泌物及积聚在气管套管气囊上方的脓性液体，含有大量致病菌，通过误吸随时可以进入下呼吸道。在离断管道、变换体位及处理冷凝水原液之前应戴手套,之后更换手套并消毒手。加强呼吸道湿化是保证呼吸道通畅、。痰栓堵塞气道,肺部感染也随着气道湿化的。G+耐药菌：+万古霉素/利奈唑胺第四十一页，共四十一页。