重症监护治疗学.pptx

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1、一、重症监护医学的产生一、重症监护医学的产生 19521952年，丹麦首都哥本哈根发生了脊髓灰质炎流行，不少病人因延髓麻痹呼吸衰竭死亡，一些内科医生和麻醉医生萌发了将病人集中起来治疗的想法，同年，英国也用这种方式治疗神经源性慢性呼吸衰竭病人，其疗效大大超过了个体治疗，自此，拉开了重症加强监护(intensive care)(intensive care)学的序幕。第1页/共66页个体化治疗护理个体化治疗护理 集体性集体性ICUICU 使医学组织行为及临床思维变化使医学组织行为及临床思维变化 推动救治的临床和基础研究推动救治的临床和基础研究 促进监护设备的产生与发展促进监护设备的产生与发展第2页

2、/共66页 重症监护病房（重症监护病房（intensive care unite,ICU)在全院总床在全院总床位的比例，是衡量医院重症位的比例，是衡量医院重症监测水平的标志之一。监测水平的标志之一。第3页/共66页二、重症监护治疗的基本概念二、重症监护治疗的基本概念 对因创伤或疾病等原因导致基本生命体征处于不稳定或危险状态，并且可能合并一个或多个器官功能衰竭的患者，采用多种监测手段进行连续性观察，实时综合分析判断，给予及时有效的生命支持或治疗措施。监护：有创、无创 治疗：一般措施、特殊措施第4页/共66页三、重症监护室的基本设置三、重症监护室的基本设置三、重症监护室的基本设置三、重症监护室的基

3、本设置必备设备：中心供氧、压缩空气、中心吸引装置 微量泵、注射泵、呼吸机、湿化器 多功能监护仪、除颤仪、心肺复苏装置特殊设备：体外起搏器、血液净化仪、血气分析仪 超声检查仪等 第5页/共66页第6页/共66页四、重症监护病房的收住原则四、重症监护病房的收住原则四、重症监护病房的收住原则四、重症监护病房的收住原则1、急、慢性疾病需要器官或系统支持的患者；急、慢性疾病需要器官或系统支持的患者；2 2、生命体征不稳定或处于危险状态的患者；、生命体征不稳定或处于危险状态的患者；3 3、早期转入，抓住逆转病情的机会；、早期转入，抓住逆转病情的机会；4 4、决定是否入住、决定是否入住ICUICU，取决于对

4、其疾病是否会有益，取决于对其疾病是否会有益，即伦理思维应立足于提高有生存质量的生存率即伦理思维应立足于提高有生存质量的生存率上上5 5、年龄本身不是入住、年龄本身不是入住ICUICU的障碍，但年龄增长使生的障碍，但年龄增长使生理理 储备减少，且合并其他严重疾病的机率增加；储备减少，且合并其他严重疾病的机率增加；6 6、尊重患者意愿，如患者不愿接受重症监护，决、尊重患者意愿，如患者不愿接受重症监护，决不不 强求强求7 7、疾病严重程度评分系统，仅可用来评估住院患、疾病严重程度评分系统，仅可用来评估住院患者者 群的死亡率，不能用于评判患者是否受益于重群的死亡率，不能用于评判患者是否受益于重症症 监

5、护治疗。监护治疗。第7页/共66页评估是否适合入住评估是否适合入住ICUICU应考虑的因素应考虑的因素 诊断 疾病的严重程度 年龄 合并症 生理储备状况 预后可否获得适当治疗 对治疗时间的反应 近期是否发生过心 跳呼吸停止 生命质量的期望值 患者的愿望第8页/共66页 常用床旁监测技术常用床旁监测技术第9页/共66页一、心电监测一、心电监测第10页/共66页(一）测量原理一）测量原理组成：信号检测+信号处理+终端显示种类：体表：体表电极 心房：食道、心腔内、血管内 心外膜、心内膜原理：将心电电极收集到的心脏兴奋过程中产生的生物电变化，通过导联线把信号送到主机进行放大、处理，最终以图形形式在显示

6、器表现。第11页/共66页（二）使用范围和意义（二）使用范围和意义范围：生命体征不稳定的危重病人 围术期手术病人的常规监护目的：动态监测心脏频率和节律变化意义：早期发现和诊断 心律失常、传导异常、心肌缺血 心肌梗塞、起搏功能、药物毒性 电解质紊乱等第12页/共66页（三）导联选择与电极安放（三）导联选择与电极安放选择选择P P波清晰的波清晰的导联导联氯化银或镀铜银类氯化银或镀铜银类 按扣型电极按扣型电极放置原则：放置原则：方便、干扰小、信号可靠方便、干扰小、信号可靠重视皮肤的准备和处理重视皮肤的准备和处理 酒精、导电膏、砂轮酒精、导电膏、砂轮第13页/共66页（四）心电波形的识别分析（四）心电

7、波形的识别分析1 1、注意不同导联正常心电波形与顺序2 2、注意伪差波形识别 直线电极脱落、导联线松动、插口松 畸形波状基线病人活动、肌颤、电极接触不良、其他电波干扰3 3、心率与实际不符心率与实际不符 选择导联选择导联P P波或波或T T波较高、起搏器脉冲过高、波较高、起搏器脉冲过高、电极位置不当、呼吸幅度过大电极位置不当、呼吸幅度过大4 4、监护仪分析心律失常有局限性监护仪分析心律失常有局限性第14页/共66页二、无创血压监测二、无创血压监测第15页/共66页（一）测量方法与原理一）测量方法与原理方法：方法：压力震荡法、压力震荡法、柯氏音法、指套法、柯氏音法、指套法、脉搏传导法脉搏传导法原

8、理：原理：将压力传感器置入袖带，监测袖带的压力以及由于脉搏在袖带的压力下形成的振动信号，在袖带充气和放气过程中，放大器和微机以一定速率交替记录压力值和脉搏振动幅度，并不断计算，振幅上升最大变化率对应的压力指数为收缩压，下降最大变化率对应的压力指数为舒张压，平均压为（22舒张压舒张压+收缩压）收缩压）/3/3第16页/共66页（二）影响数据准确性的因素（二）影响数据准确性的因素袖带尺寸：太大：血压偏低；太大：血压偏低；太小或残留空气：血压偏高太小或残留空气：血压偏高 合适：臂周长合适：臂周长40%40%或上臂或上臂2/32/3袖带位置：是否放在动脉并与心脏平齐是否放在动脉并与心脏平齐 进出气口对

9、准上臂内侧进出气口对准上臂内侧 应直接绑在上臂应直接绑在上臂测量状态测量状态：休克、低血压、低温、心律失常、休克、低血压、低温、心律失常、手臂移动、抖动手臂移动、抖动测量频率：测量频率：不可连续测量，须间隔至少不可连续测量，须间隔至少1 1分钟以上分钟以上测定制式：测定制式：成人、儿童、婴儿成人、儿童、婴儿第17页/共66页（三）临床意义（三）临床意义反映心脏后负荷、心肌氧耗和作功、周围组织器官灌注的有效指标数据存在误差，不能完全相信和依赖，应结合临床或重复测定对循环功能不稳定的病人应行直接的有创动脉压监测第18页/共66页三、脉搏三、脉搏-血氧饱和度血氧饱和度第19页/共66页（一）基本原理

10、（一）基本原理1、分光光度测定 利用光电比色原理，根据氧合和还原血红蛋白对不同波长（红外光、红光）吸收差异，测定其吸收量比值，确定氧合程度。（两个发光二极管和一个光电二极管）2、容积记录测定容积记录测定 利用心动周期手指血容量的变化，根据动脉搏动光吸收量的大小，转为电信号并经放大处理后将光强度换算成氧饱和度百分比值。第20页/共66页（二）临床测量方法（二）临床测量方法探头的放置部位探头的放置部位 手指或足趾、耳、鼻、舌、面颊手指或足趾、耳、鼻、舌、面颊 婴儿：手掌、足部、阴茎、踝部、小腿婴儿：手掌、足部、阴茎、踝部、小腿固定牢靠固定牢靠保证良好的脉搏波形保证良好的脉搏波形长时间使用，注意检查

11、有无组织损伤长时间使用，注意检查有无组织损伤第21页/共66页（三）（三）SpO2临床意义临床意义1、监测组织氧合能力监测组织氧合能力 目的：及时发现低氧血症，在导目的：及时发现低氧血症，在导致致 不可逆变化前及时处理不可逆变化前及时处理 应用：呼吸功能评价应用：呼吸功能评价 了解无通气支持期氧合了解无通气支持期氧合程度程度 监测不同状态下通气情监测不同状态下通气情况况 指导合理氧疗指导合理氧疗第22页/共66页SaO2与PaO2对照表SaO2 PaO299 15998 11097 9296 8195 7494 6993 66SaO2 PaO292 6391 6090 5780 4470 37

12、60 3150 27第23页/共66页2 2、监测循环功能、监测循环功能确定体位和操作对循环功能的影响确定体位和操作对循环功能的影响测量收缩压测量收缩压测量血管容量测量血管容量了解外周组织灌注了解外周组织灌注3、定位血管、定位血管4、与混合静脉血氧饱和度测定、与混合静脉血氧饱和度测定联联 用，评估机体氧利用用，评估机体氧利用第24页/共66页（四）信息的正确判断（四）信息的正确判断1 1、影响因素、影响因素 肤色、血红蛋白、注射染料、血管收缩和静脉充血、探头位置肤色、血红蛋白、注射染料、血管收缩和静脉充血、探头位置2、局限性、局限性不能完全替代血气分析不能完全替代血气分析对低血压、低脉压和血管

13、收缩影响敏感对低血压、低脉压和血管收缩影响敏感指甲油、周围光线干扰测定指甲油、周围光线干扰测定对电干扰敏感对电干扰敏感发现缺氧迟滞发现缺氧迟滞 510秒秒第25页/共66页 四、呼吸监测四、呼吸监测第26页/共66页（一）测定原理（一）测定原理1 1、采用压敏元件、采用压敏元件 利用呼吸过程中的胸廓起伏现象感知胸部阻抗变化获得呼吸次数利用呼吸过程中的胸廓起伏现象感知胸部阻抗变化获得呼吸次数2 2、采用热敏元件、采用热敏元件 检测呼气与吸气之间的温差得到呼吸信号，将信号送入电路处理，显示检测呼气与吸气之间的温差得到呼吸信号，将信号送入电路处理，显示呼吸次数呼吸次数第27页/共66页（二）信息判定

14、（二）信息判定通过两个心电电极测量胸廓阻抗，受电极位置和性能影响只能测试胸廓活动，不能测试气流，当呼吸道阻塞时，不会发生呼吸报警测量呼吸的某电极脱落，但不影响心电监测时，呼吸频率显示为零呼吸识别灵敏度高时，可出现HRHR与RRRR相等抽搐时，呼吸信号超载，呼吸波形丧失，不显示呼吸频率第28页/共66页五、温度监测五、温度监测第29页/共66页（一）测定原理（一）测定原理 以温度热敏元件做成传感器，检测电路的输入端以温度热敏元件做成传感器，检测电路的输入端采用电平衡桥，随体温不同变化，电平衡桥失去采用电平衡桥，随体温不同变化，电平衡桥失去平衡，其输出端有电压输出，根据输出电压的高平衡，其输出端有

15、电压输出，根据输出电压的高低，换算出温度指数低，换算出温度指数第30页/共66页（二）测温部位和意义（二）测温部位和意义理想测温部位理想测温部位 体温不易散失、测量精确、可靠、无痛、方便、不限制活动体温不易散失、测量精确、可靠、无痛、方便、不限制活动方法方法 食道下食道下1/3、气管内：中心温度、气管内：中心温度 直肠直肠10厘米：腹腔脏器厘米：腹腔脏器 鼻咽深部、鼓膜：脑温鼻咽深部、鼓膜：脑温 腋温：体表腋温：体表 肢端：外周循环肢端：外周循环第31页/共66页六、有创血压监测六、有创血压监测第32页/共66页（一）测量原理和方法（一）测量原理和方法原理原理：以压力换能器为主体的测压装以压力

16、换能器为主体的测压装置，置，将血管内压力通过导管传导到将血管内压力通过导管传导到体外的传感器上变换成电信号，经放体外的传感器上变换成电信号，经放大处理后转换为血压波形和数值显示大处理后转换为血压波形和数值显示方法方法：外周动脉穿刺：桡动脉、足背外周动脉穿刺：桡动脉、足背 连接延长管和压力换能器连接延长管和压力换能器 调零、测压调零、测压第33页/共66页（二）适应症和临床意义（二）适应症和临床意义1 1、适应症：、适应症：严重创伤和多器官功能衰竭严重创伤和多器官功能衰竭各类休克、严重高血压、危重各类休克、严重高血压、危重无法用无创血压监测的病人无法用无创血压监测的病人需反复抽动脉血做血气分析需

17、反复抽动脉血做血气分析2 2、意义：、意义：提供连续、瞬时直接动脉压提供连续、瞬时直接动脉压利于采集血液标本利于采集血液标本通过压力波形初步判断心功能及心律通过压力波形初步判断心功能及心律情况 第34页/共66页（三）并发症（三）并发症血栓 20%50%，手部缺血坏死率1%栓塞 置管远端，内膜损伤渗血、出血、血肿 穿刺损伤、局部或全身感染 消毒不严、留管过长血管周围神经损伤 位置不准，反复穿刺第35页/共66页七、中心静脉压监测七、中心静脉压监测第36页/共66页（一）测量原理和方法（一）测量原理和方法原理：通过深静脉导管测定位于胸腔内的上、下腔静脉或右心房压力。直尺测量、压力传感器测量深静脉

18、选择 右颈内静脉最常用，左次之 锁骨下静脉 股静脉第37页/共66页（二）临床意义（二）临床意义1 1、意义、意义 评估血容量、右心前负荷、右心功能的重要指标评估血容量、右心前负荷、右心功能的重要指标2 2、适应症、适应症有血容量严重不足病人的监测有血容量严重不足病人的监测指导大量输血、输液指导大量输血、输液心功能不全或血液动力学变化较大心功能不全或血液动力学变化较大第38页/共66页（三）注意事项（三）注意事项穿刺损伤穿刺损伤 动脉、胸膜动脉、胸膜空气栓塞空气栓塞 头低位头低位感染感染 长时间留管、消毒不严长时间留管、消毒不严 护理不当护理不当测定位置测定位置 心脏水平心脏水平第39页/共6

19、6页重要脏器监护治疗重要脏器监护治疗第40页/共66页一、呼吸支持一、呼吸支持第41页/共66页 大多数需要重症监护治疗的病人存在低氧血症和(或)呼吸衰竭，因而需要某种类型的呼吸支持。第42页/共66页1 1 1 1、氧气疗法、氧气疗法、氧气疗法、氧气疗法低氧血症是氧气疗法的指征治疗初期应吸入高浓度氧，然后根据脉搏血氧饱和度和动脉血气分析进行调整方法：鼻导管吸氧易耐受 面罩法给氧0.6 可调氧面罩0.240.60第43页/共66页2 2 2 2、无创呼吸支持、无创呼吸支持、无创呼吸支持、无创呼吸支持无创通气：指不需气管插管的通气支持，是尚无严重低氧血症但仍需一定通气支持患者的首选；当病人吸入高

20、流量氧(15(15/min)/min)时，仍存在低氧血症，则是应用持续气道正压通气（CPAPCPAP）的指征；CPAPCPAP可使通气不良的肺泡复张，改善氧合，最适于急需肺泡复张的患者，如急性肺水肿和手术后肺不张病人；无创呼吸支持避免了气管插管，故降低了发生院内获得性肺炎的危险性；对慢性阻塞性肺病急性加重期患者，用经鼻或口鼻面罩实施无创通气可避免插管；对一些慢性通气衰竭患者,则需要长期无创通气支持；无创通气也可用于有创通气撤机后的过渡性治疗。第44页/共66页第45页/共66页3 3、有创机械通气支持、有创机械通气支持对呼衰患者，应用无创通气疗效不理想时可采用气管插管行机械通气；决定是否插管，

21、患者症状和体征远较动脉血气分析或呼气峰流速和肺活量监测值重要；在以下情况需行紧急气管插管机械通气：氧疗前提下，仍有低氧血症(a28kpa或 a2140140/，血钠浓度降低，血钠浓度降低可使血脑屏障的渗透压梯度增大，并加重脑水肿可使血脑屏障的渗透压梯度增大，并加重脑水肿避免高血糖和低血糖。高血糖可通过加重脑乳酸避免高血糖和低血糖。高血糖可通过加重脑乳酸性酸中毒，使缺血性脑损害恶化，血糖水平大于性酸中毒，使缺血性脑损害恶化，血糖水平大于11mmol/L/11mmol/L/时应给予处理时应给予处理经口、胃管喂食，必要时给予胃动力药经口、胃管喂食，必要时给予胃动力药抗血栓栓塞长筒袜，避免用低剂量肝素

22、抗血栓栓塞长筒袜，避免用低剂量肝素头向上倾斜头向上倾斜15153030，并保持正中位置，有助于，并保持正中位置，有助于改善脑灌注压改善脑灌注压第56页/共66页 四、肾脏支持四、肾脏支持第57页/共66页危重症患者经常发生少尿和肾功能不全大多数是在原发疾病过程中发生继发性肾损害急性肾衰患者通常有多器官功能障碍，多需呼吸或循环支持，越来越多地在重症监护治疗病房诊治，而非在肾脏专科病房在重症监护治疗病房的患者极少发展为急性肾功能衰竭，除非出现新的情况或原发病尚未得到控制。第58页/共66页1 1 1 1、肾脏低灌注或肾衰鉴别指标、肾脏低灌注或肾衰鉴别指标、肾脏低灌注或肾衰鉴别指标、肾脏低灌注或肾衰

23、鉴别指标 指标 肾低灌注 急性肾功能衰泌钠分数(%)4尿钠(mmol/)40尿血浆尿素比值 20 40 2 1.2第59页/共66页 2、药物导致的肾功能损害 损害 药物分类 肾脏灌注减低 利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、阻滞剂、血管扩张剂阻滞剂、血管扩张剂 肾脏内血液动 非甾体类抗炎药、放射显影增强剂 力学障碍 肾小管毒性 氨基糖甙类、性霉素、顺铂 过敏性间质肾炎 内酰氨类、非甾体类抗炎药第60页/共66页3 3、少尿或无尿的紧急处理、少尿或无尿的紧急处理、少尿或无尿的紧急处理、少尿或无尿的紧急处理评估和纠正呼吸或循环障碍处理肾脏功能不全引起的任何威胁生命的情

24、况(高钾血症、水钠潴留、严重尿毒症、严重酸中毒)血液净化排除尿道梗阻确定病因，立即开始治疗了解用药史，适当更改医嘱 请资深专家进行适当指导第61页/共66页 重症监护治疗热点问重症监护治疗热点问题题第62页/共66页临床医学中几乎没有哪个领域能够象重症监护治疗学那样发展迅速；过去10年中，有许多方面对重症监护的发展起了重要的作用，包括对疾病病理生理学认识的不断深入、技术手段的不断创新、药物的针对性增强、使用专门的计算和评分方法对患者进行分级以及疾病过程的持续监测等。第63页/共66页1 1、强调在发生器官功能衰竭前的预、强调在发生器官功能衰竭前的预防防 关键：保证脏器的有效灌注关键：保证脏器的有效灌注2、药物学进展药物学进展 调节免疫反应 减少细胞损伤3、监护病房发展趋势监护病房发展趋势 智能报警智能报警 异地监测异地监测 远程会诊远程会诊第64页/共66页第65页/共66页感谢您的观看！第66页/共66页