重症社区获得性肺炎.pptx

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1、目的目的掌握SCAP定义掌握SCAP临床表现掌握SCAP诊断及鉴别诊断掌握SCAP治疗原则第1页/共25页u补充询问病史u现病史的逻辑性u诊断的完整性u鉴别诊断的严密性u诊疗方案的个体化教学查房流程教学查房流程第2页/共25页社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。CAPCAP概念概念重症社区获得性肺炎（SCAP）是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症之一，是严重脓毒血症的一种类

2、型。第3页/共25页CAPCAP的诊断的诊断u新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。u发热。uWBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移。u肺实变体征和(或)湿性罗音。u胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。u以上14项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。第4页/共25页重症社区肺炎诊断标准重症社区肺炎诊断标准 （IDSA/ATSIDSA/ATS ）次要标准：3条呼吸3030次/分PaO2/FiO2 250PaO2

3、/FiO2 250多肺叶浸润意识障碍 尿毒症UN20mg/dLUN20mg/dL血WBC 4000/mm3WBC 4000/mm3血小板100,000 100,000/mm3/mm3体温（深部）36C36C低血容量性休克克需要大量静脉补液主要标准：1条感染性休克需用升压药感染性休克需用升压药物物急性呼吸衰竭，需要气急性呼吸衰竭，需要气管插管管插管/机械通气机械通气 诊断：符合1条主要标准或3条次要标准第5页/共25页鉴别诊断鉴别诊断u肺结核：结核中毒症状，痰中可找到结核菌，X线病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均,消散慢，可形成空洞，易肺内播散，抗结核治疗吸收慢，抗炎治疗无效。u急性肺脓肿：大量脓

4、臭痰，致病菌多为金葡菌、克雷白杆菌、厌氧菌，X线示脓腔和液平。uu肺栓塞:有静脉血栓形成的基础疾病，胸痛、咯血多见，晕厥，呼吸困难较明显，肺动脉造影、X线:区域性肺纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影。u肺癌：u a、多数不发热或仅有低热b、白细胞不升高，痰中可找到癌细胞c、CT、MRI、纤维支气管镜检查。u 伴发阻塞性肺炎时：a、抗炎治疗后肿瘤明显，可见肿大淋巴结及肺不张。b、炎症消退慢、同一部位反复出现。c、痰、CT、MRI、纤支镜等。u病毒性肺炎u真菌性肺炎u自身免疫性疾病导致的肺改变v第6页/共25页病情严重程度的评价病情严重程度的评价意识障碍。呼吸频率30次/min。PaO260

5、 mm Hg、PaO2/FiO2300，需行机械通气治疗。血压90/60 mm Hg。胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h内病变扩大50%。少尿：尿量20 ml/h，或80 ml/4 h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。第7页/共25页CAPCAP病人入院后需要做什么检查病人入院后需要做什么检查感染指标。血气分析。病原菌。1、痰涂片及培养。2、血培养。3、血清学检查：非典型病原体血清抗原或抗体检查。重症CAP推荐进行军团菌抗原或抗体检查。器官功能监测。影像学。第8页/共25页肺炎链球菌嗜肺军团杆菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌 需氧革兰阴性杆菌肺炎衣原体支原体流感病毒SCAPSCAP的病原体常见

6、有的病原体常见有第9页/共25页u革兰阴性杆菌发生率增高。u耐药菌增加。u新型病毒：传染性强，死亡率高。SCAP SCAP的病原体特点的病原体特点第10页/共25页 治疗策略治疗策略u重症肺炎除肺部本身严重感染外，尚涉及呼吸、循环、肾脏等功能改变，甚至导致多脏器功能衰竭，危及生命。u治疗的关键是控制感染，同时应根据病情采取抗休克、纠正呼衰或肾衰及支持疗法等综合治疗措施。第11页/共25页u早期u联合u足量u足疗程u静脉给药 一、一、抗生素治疗原则抗生素治疗原则第12页/共25页 新方案：“降阶梯治疗”策略 先用强有力的抗生素治疗 根据细菌培养结果选用窄谱抗生素 第13页/共25页 二、抗休克治

7、疗二、抗休克治疗脓毒症休克临床表现有两种类型，热休克和冷休克休克的终末期出现循环血容量减少，使脓毒症休克由热休克转至冷休克，最终发生弥散性血管内凝血(DIC)。不能控制的脓毒症可导致多器官功能障碍综合征(MODS)。脓毒症休克脓毒症休克DICMODS第14页/共25页抗休克治疗抗休克治疗晶体液：乳酸林格液(平衡盐)：电解质浓度、酸 碱度、渗透压等与细胞外液相似。葡萄糖液(5%-10%)胶体液：低分子右旋糖酐：有提高胶体渗透压作用，能改善微循环。血浆、全血、人体白蛋白其他：烃乙基淀粉(706代血浆)一般先输低分子右旋糖酐(或平衡盐)扩容治疗第15页/共25页可增强心肌收缩力恢复血管对血管活性药物

8、的反应性防止DIC的发生 首选药物：5%碳酸氢钠溶液抗休克治疗抗休克治疗纠正代谢性酸中毒心血管活性药物的应用多巴胺去甲肾上腺素第16页/共25页三、机械通气治疗三、机械通气治疗提供一定的流速、压力和氧浓度的气体以维持通气改善肺的换气功能减少机体的呼吸功耗，解除呼吸肌的疲劳目的：辅助衰竭的呼吸系统，为原发病赢得救治时间第17页/共25页 适应症适应症 禁忌症禁忌症1、保护气道、保护气道2、防止误吸、防止误吸3、频繁气管内吸引、频繁气管内吸引4、实施正压通气、实施正压通气5、一些手术、一些手术6、面罩仍呼吸困难、面罩仍呼吸困难1、喉水肿、喉水肿2、急性喉炎、急性喉炎3、喉头粘膜下血肿、喉头粘膜下血

9、肿人工气道第18页/共25页 适应症适应症 禁忌症禁忌症1、保护气道、保护气道2、防止误吸、防止误吸3、频繁气管内吸引、频繁气管内吸引4、实施正压通气、实施正压通气5、一些手术、一些手术6、面罩仍呼吸困难、面罩仍呼吸困难1、喉水肿、喉水肿2、急性喉炎、急性喉炎3、喉头粘膜下血肿、喉头粘膜下血肿气管插管第19页/共25页四、免疫治疗四、免疫治疗封闭或中和细菌产生的毒素1促进溶菌作用2促进巨噬细胞的吞噬作用34 免疫治疗的作用免疫治疗的作用增强细菌对抗菌药物的敏感性第20页/共25页u丙种球蛋白 u胸腺法新 常用的免疫制剂常用的免疫制剂第21页/共25页五、其他治疗五、其他治疗u营养支持治疗。u器官功能支持。u维持水电解质酸碱平衡。第22页/共25页思考题思考题初始经验性抗感染治疗失败后该如何处理呢？治疗的疗程？第23页/共25页谢谢大家！谢谢大家！第24页/共25页感谢您的观看！第25页/共25页