事故根源分析-CN事故调查.ppt

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1、HSE Training事故调查培训事故调查培训Root Cause Analysis Training-事故根源分析事故根源分析-2006.3HSE Training培训目的 Training Purpose了解事故调查的程序 Understand investigation procedure知道如何组织和撰写调查报告 know how to conduct&write investigation reportHSE Training事故分类Category重大事故重大事故 高危事故高危事故中等中等轻微轻微受伤离岗事故受伤离岗事故可记录事故可记录事故救护、险生事故救护、险生事故可报告、可通

2、知事故可报告、可通知事故MIAHIPOMediumMinorDAFWCRecordableFirst-aid/Near missReportable/notableHSE Training 重大事故重大事故 MIA 潜在高险事故潜在高险事故 HIPO 工伤缺勤事故工伤缺勤事故 DAFW 应记录的应记录的/中等事故中等事故 RI 急救急救/潜在事故潜在事故死亡或多个重伤 该事故或潜存事故很可能的 导致员工或应记录的承包商 OSHA规定的 应记录的伤害:所有其他事故或伤害损失大于500,000美圆*最严重的结果是发生重大事故 在下一个工作日不能全勤工作在下一个工作日不能全勤工作 受限性伤害(RWI

3、)包括near-misses 和重大不利影响 的事故 需医疗事故(MTC)少量泄漏漏油 15,000升 经济损失$15,000 US$500,000*泄漏 10吨 应记录的交通事故*损失包括第三方索赔损失包括第三方索赔 泄漏量泄漏量 159 升升 事故分类及报告流程事故分类及报告流程事故分类及报告流程事故分类及报告流程每月概况报总经理/副总经理和业务单元 HSE12小时内报告部门经理立即报告部门经理立即报告部门经理立即报告部门经理24小时内报告集团副总裁立即通知集团副总裁立即通知集团副总裁立即报告总经理/副总经理立即通知BUL立即报告总经理/副总经理立即报告总经理/副总经理24小时内通知BUL

4、立即通知BUL24小时内报告总经理/副总经理48小时内通知BUL10天内将事故调查报告报部门经理和总经理/副总经理BUL 将终结报告报 Exco 和:“G MOR MIA R&M”BUL 将终结报告报 :“G MOR HIPO R&M”10日内将事故调查报告报BUL.1 page 30天内完成终结报告报“G MOR Oil HSE DAFWC Notification”10日内将事故调查报告报BUL.30天内完成终结报告 图例图例 责任责任现场主管 部门经理总经理业务单元领导 合资企业HSE经理注注 确保将所有事故通报公确保将所有事故通报公司司HSE经理经理.如需帮助如需帮助,请与请与业务单元

5、业务单元 HSE 经理联系经理联系24小时内将重大事故通报 Email 至:“G MOR MIA R&M”10日内将事故调查报告报BUL.30天内完成终结报告注：所有事故均须在注：所有事故均须在 Traction 上报告上报告10日内将事故调查报告报总经理/副总经理.30天内完成终结报告30日内将简要事故调查报告报BUL注注 需要立即通报时需要立即通报时,如果联系不上直接汇报如果联系不上直接汇报者，可越级报告者，可越级报告.24小时内将潜在高险事故通报表 Email 至:“G MOR HIPO R&M”24小时内将DAFWC 通报表 Email 至:“G MOR Oil HSE DAFWC N

6、otification”HSE Training要点Key points24小时内口头和书面报告.给相应组别的人10天内完成调查报告30天内,待调查结束发出1页教训分享报告HSE Training目标与原则原则是：所有事故都应记录、报告、调查、采取行动改进目标是：100%按时报告所有事故100%按时完成所有事故调查HSE Training介绍Introduction什么是事故调查什么是事故调查?全面系统的检查全面系统的检查指出事实真相指出事实真相判断导致原因判断导致原因提出采取正确行动的建议提出采取正确行动的建议事故调查的目的是什么事故调查的目的是什么?防止事故的再次发生，改善企业形象，提高职

7、工士气及防止事故的再次发生，改善企业形象，提高职工士气及增进收益都很重要增进收益都很重要HSE Training事故原因模型事故原因模型Incident causation modelIncident 事故Contact 接触Immediate cause 直接原因Root causes（system）根本原因（系统）系统缺陷 System defectsHSE Training如何调查Into investigation知道自己职责知道自己职责收集信息收集信息使用使用5W使用流程图分析使用流程图分析作出结论作出结论HSE Training事故调查的误区Pitfalls单独的个人原因=系统导致

8、起因追查过错,进行责备,纪律处罚=调查的目的人们的要求=事故呈现出来的问题.HSE Training失真的调查Poor investigation关注人而非系统关注人而非系统缺少合作缺少合作唆使扭曲事实唆使扭曲事实强调掩盖强调掩盖自我保护自我保护没有提供所有事实没有提供所有事实没有消除系统原因没有消除系统原因HSE Training调查的好处Benefits一个有效的事故报告和调查程序总有其它一个有效的事故报告和调查程序总有其它额外的收益额外的收益,包括如下包括如下:1.确保所有事故均被报告和调查确保所有事故均被报告和调查.2.揭示事故潜在或基本的起因揭示事故潜在或基本的起因.3.减少类似的事

9、件再次发生减少类似的事件再次发生.4.指明系统和程序所需缺指明系统和程序所需缺.5.获取万一在起诉时所需的信息获取万一在起诉时所需的信息.6.通过对整个程序的改进提高来减少今后赔偿带来的损失通过对整个程序的改进提高来减少今后赔偿带来的损失.7.通过对事故损失的控制来增加生产时间、减少操作费用。通过对事故损失的控制来增加生产时间、减少操作费用。HSE Training调查五阶段Invest.phases16l lPreparationl lImplementationl lResearchl lAnalysisl lCorrectionPrepare ReportShare Key Learni

10、ngsIncidentReceive Alert NotificationActivate TeamDevelop Team PlanAnalyze and InterpretIdentify Immediate&System Cause(s)Develop Proposalsfor Corrective ActionsImplement CorrectiveActions&Follow-upSecure EvidenceCritique Process forContinuous ImprovementIncidentIncidentInvestigationInvestigationFlo

11、w ChartFlow ChartAmoco Corporation,6/97Pre-PlanningTeam SelectionCollect EvidenceResearch AdditionalEvidencePreparation PhasePreparation PhaseImplementation PhaseImplementation PhaseResearch PhaseResearch PhaseCorrective PhaseCorrective PhaseAnalysis PhaseAnalysis Phaseu uSet objectives.Set objectiv

12、es.u uDevelop procedures.Develop procedures.u uSelect&train investigators.Select&train investigators.u uPrepare investigator抯抯 kit.Prepare investigator抯抯 kit.u uExecute notifications.Execute notifications.u uPreserve evidence at scene.Preserve evidence at scene.u uInterview witnesses.Interview witne

13、sses.u uFollow 4Ps technique.Follow 4Ps technique.u uInitiate data mapping.Initiate data mapping.u uReview documentation.Review documentation.u uConduct tests or re-creations.Conduct tests or re-creations.u uPerform calculations.Perform calculations.u uComplete critical factors chart.Complete critic

14、al factors chart.u uIdentify immediate causes.Identify immediate causes.u uIdentify system causes.Identify system causes.u uWrite report.Write report.u uDevelop proposals for correctiveDevelop proposals for correctiveaction.action.u uShare information and learnings.Share information and learnings.HS

15、E Training事故调查流程表事故调查流程表1准备2执行3调查4分析5纠正1.准备阶段准备阶段l设置目标l制定程序l选择调查人员l准备调查工具预计划选择小组成员改进程序不断提高2.执行阶段执行阶段l执行通知l保护现场l会见目击者l遵循4P技巧l开始绘制数据图接到报警启动行动小组制定小组计划收集证据有可靠证据3.调查阶段调查阶段l检查有关文件l测试与重新创作l完成计算调查附属证据4.分析阶段分析阶段l完成关键因素表l确定直接导致原因l确定系统导致原因分析与说明确定直接与系统原因5.纠正阶段纠正阶段l写出报告l为正确行动制定出建议l共享信息与知识提出正确行动的建议分析与说明共享关键知识实施正确

16、的行动与跟踪事故发生事故发生HSE Training准备阶段Preparation phasePre-Planning预计划预计划Team Selection调查组挑选调查组挑选Preparation Phase准备阶段准备阶段Set objectives.设立目标设立目标 Develop procedures建立程序建立程序Select&train investigators选择与培训调查员选择与培训调查员Prepare investigation kit准备调查工具包准备调查工具包HSE Training调查准备工具调查准备工具现场调查工具有如下现场调查工具有如下:急救工具包急救工具包;取

17、证日志取证日志;放大镜放大镜;反光隔离带反光隔离带;照相机及胶卷照相机及胶卷;圈尺与圈尺与100规格的的直尺规格的的直尺;记录用析夹记录用析夹;纸及笔纸及笔;含带的录音机或录象机含带的录音机或录象机;图表图表;塑料袋塑料袋;取证标签取证标签;指南针指南针.HSE Training事故发生事故发生IncidentReceive Alert Notification收到事故通知收到事故通知Activate Team启动小组成员启动小组成员Develop Team Plan建立小组计划建立小组计划Secure Evidence保护证据保护证据Collect Evidence收集证据收集证据Imple

18、mentation Phase 执行执行Execute notifications执行通知执行通知Preserve evidence at scene保护现场保护现场/防止二级事故防止二级事故Interview witnesses会见目击者会见目击者/当事人当事人Follow 4Ps technique遵循遵循4P技巧技巧Initiate data mapping原始数据记录原始数据记录执行ImplementationHSE Training执行Implementation现场首要行动现场首要行动:紧急响应行动紧急响应行动;保护现场；保护现场；（不能推迟）不能推迟）员工自助程序员工自助程序;保

19、存易碎证据；保存易碎证据；拍照拍照,摄像摄像;绘制草图；绘制草图；保留仪表或计算机数据；保留仪表或计算机数据；发售相关文件发售相关文件,工作许可证等；工作许可证等；目击者的证件目击者的证件(姓名姓名,工种工种,职位等职位等)政府政府/机构反应机构反应;其它要求其它要求HSE Training调查组开始的活动Investigation activity起初行动起初行动:-初步审查有关数据初步审查有关数据-聆听在场目击者陈述聆听在场目击者陈述继续行动继续行动-详细面谈详细面谈-对部件或其它物证的测试对部件或其它物证的测试-数据或证据的消除数据或证据的消除-关于起因的陈述关于起因的陈述HSE Tra

20、ining保护现场与证据收集证据收集零部件,工具,物料及书面文件拍摄照片和绘制草图形成文字记录尽快收集会快速改变的证据(粉尘/化学品)叫当事人在事发现场从头复述一遍事故过程HSE Training证据种类Evidence categoriesPeople 人员人员Parts物证物证/部件部件Positions布局布局/位置位置Paper书面资料书面资料4PHSE Training人员证人直接证人目击证人-受伤人员或当时现场工作人员-现场其他人员简接证人-承包商-维修人员-主管/实验室人员/周边非作业人员/门卫等HSE Training从证据中获得的数据记录下来的陈述在面谈过程中从口中得知或看到

21、的行为其它的文件:-监视器录像带或录音带-仪器记录表-生产操作日志HSE Training面谈方针interviewing计划面谈计划面谈起草面谈报告（列出相关问题）起草面谈报告（列出相关问题）建立亲善感建立亲善感不要打断对方的叙述不要打断对方的叙述建立交互式对话建立交互式对话结论结论概括与确认概括与确认最后别忘感谢证人提供信息最后别忘感谢证人提供信息HSE Training不当的面谈时间过长且做些无关的事不当地承诺一些条件员工在复述时次序错误当一员工在规定时间内并来HSE Training物品物品测试与检查测试与检查物质上证据有如下:个人防护用品失效的设备部件失效的计算机部件(软/硬件)工艺

22、上液态或固态样品,包括事前和事后的.HSE Training测试的方法宏观检查微观检查非破坏性测试化学分析机械测试在测试前需寻求合法性建议HSE Training位置位置设备及其它相关物的静止位置设备及其它相关物的静止位置.被移动过的证据被移动过的证据;刹车的痕迹刹车的痕迹个人防护用品的位置个人防护用品的位置操作时的条件操作时的条件事件发生的场地事件发生的场地HSE Training书面证据书面证据信息方面的记录公司政策;工艺危害分析;流程图;检查记录;工作程序;材料安全数据表;维修及医疗记录;开停车记录;政府标准及规范自然环境记录物料及工作流程图;建筑平面图;工作现场设计及布置,材料的堆放;

23、工作现场人与车辆的现状;警示系统的位置与种类;照明,通风等.HSE Training整理证据Data mapping编号证据建立时间顺序填充断点尽早开始事件和条件包含支持性假设HSE Training证据收集卡EBB一个证据一张卡事实清楚标明的假设相关性使用被动条件具体，有名有起止时间事件发生地点证据来源HSE TrainingForm#47-196-PAD(3-99)Item Number:Source:Remarks:Evidence Building Block证据收集卡证据收集卡Investigation:调查人员:PETERSite:调查地仓库Item Number:调查序号105S

24、ource:信息来源BOB，叉车司机Event Start Time:本事件发生起始时间5月2日7：30AMLocation:事发所在地仓库EVENT OR CONDITION事件详情或状况事件详情或状况Remarks标记标记Bob Bob 没做检查就没做检查就开走了叉车开走了叉车Dave,Dave,他的领班他的领班,同意了的同意了的收集卡样本填写HSE Training按事故的发展次序罗列数据图按事故的发展次序罗列数据图将证据组织起来指导调查建立有效顺序识别关键要素简化报告收集卡是搭建事件的“砖块”按年月日次序排列按事故发展的横向与纵向次序排列按关键与非关键因素排列找出三个最关键的因素纠正行

25、动必须针对关键因素HSE Training第一阶段练习看录像，找出关键因数半个小时HSE TrainingAnalyze and Interpret分析说明分析说明Identify Immediate&System Cause(s)确定直接与系统原因确定直接与系统原因Research AdditionalEvidence调查附属证据调查附属证据Research Phase研究阶段研究阶段Review documentationConduct tests or re-creationsPerform calculationsAnalysis Phase分析阶段分析阶段Complete criti

26、cal factors chartIdentify immediate causesIdentify system causes研究分析阶段研究分析阶段检查有关文检查有关文件件测试与重新创作测试与重新创作完成计算完成计算完成关键因素表完成关键因素表确定直接导致原因确定直接导致原因确定系统导致原因确定系统导致原因HSE Training事故原因模型Incidnet causation modelIncident 事故Contact 接触Immediate cause 直接原因Root causes（system）根本原因（系统）系统缺陷 System defectsHSE Training 基本

27、、系统原因基本、系统原因Root or System CausesRoot or System CausesThe most basic causes that can reasonably be The most basic causes that can reasonably be identified,that management has control to identified,that management has control to fix,and for which effective corrective actions fix,and for which effecti

28、ve corrective actions for preventing recurrence can be generated.for preventing recurrence can be generated.找出系统根本的事故原因，以便在管理上采取有效找出系统根本的事故原因，以便在管理上采取有效找出系统根本的事故原因，以便在管理上采取有效找出系统根本的事故原因，以便在管理上采取有效措施，改正缺陷，防止事故再次发生。措施，改正缺陷，防止事故再次发生。措施，改正缺陷，防止事故再次发生。措施，改正缺陷，防止事故再次发生。HSE Training分析技巧分析技巧Techniques of An

29、alysis5 Ws-minor incident 对小事件运用对小事件运用5WContinue to management level 继续提高管理水平继续提高管理水平For near miss,minor incident,etc.针对潜在事故，小事件针对潜在事故，小事件Comprehensive list of causes(CLC)事故原因综合分析表事故原因综合分析表For MIA,HiPo,etc.针对重大事故，高危事件等针对重大事故，高危事件等CLC FLOW CHARTHSE Training纠正阶段Prepare Report准备报告准备报告Share Key Learning

30、s分享关键的教训分享关键的教训Develop Proposals for Corrective Actions提出正确的行动提出正确的行动Implement Corrective Actions&Follow-up 执行纠正行动并跟进执行纠正行动并跟进Corrective Phase纠正阶段纠正阶段Write reportDevelop proposals for actionShare information and learnings.写出报告写出报告为正确行动制定出建议为正确行动制定出建议共享信息与知识共享信息与知识HSE Training纠正阶段Corrective phaseMake

31、 action suggestion行动建议行动建议Practical,feasible&achievable 制定实际、可行、可达到的行动措施制定实际、可行、可达到的行动措施Eliminates or decreases risk 消除或降低风险消除或降低风险Aligns with group objectives 和集团目标一致和集团目标一致List priorities列出优先次序列出优先次序HSE Training最后工作Final team actions对每个系统原因列出行动方案对每个系统原因列出行动方案 Action for each system cause准备正式报告准备正式

32、报告 Prepare a formal report报告报管理层批准报告报管理层批准 Present to management for approvalHSE Training管理层职责管理层职责 Management responsibilities批准行动批准行动 Approve the actions对行动确定日期和人员对行动确定日期和人员 Assign date&personnel for the actions获得进展反馈获得进展反馈 Obtain feedback on progress确保跟进行动程序确保跟进行动程序Ensure follow-up process检验最后结果检

33、验最后结果Verify final correctionHSE TrainingShare key learnings分享教训If not sharing,each location has to make their own mistakes before they learn what we have known.如果没有分享，每个地方如果没有分享，每个地方/部门都会范我们已知道的同样的部门都会范我们已知道的同样的错误错误HSE Department has responsibility of sharing thru corporation.HSE部门有职责通过以下途径来分享这样经验与教

34、训部门有职责通过以下途径来分享这样经验与教训Home page网页Networks网络Email电子邮件HSE TrainingReport format报告格式Initial report起初报告有起初报告有MIA,HIPO,DAFW,Incident Report重大事故，潜在高危事故，工伤离岗事故重大事故，潜在高危事故，工伤离岗事故Investigation report调查报告调查报告One-page learning report 一页教训报告一页教训报告OTHER其它的有：其它的有：Good experience,mile stone,incident learning,好的经验分

35、享，达里程碑，其它事件分享等好的经验分享，达里程碑，其它事件分享等HSE TrainingWho Investigate谁来调查死亡事故死亡事故由BU根据BP程序组织调查受伤离岗事故受伤离岗事故由各公司组织调查,BU HSE人员参与其它其它由各公司组织自行调查Fatality incidentBU level organise investigation as per BP procedureDAFWCPU level investigates involving BU HSEOtherPU self investigatesHSE TrainingAction follow-up行动跟进死亡

36、死亡、受伤事故、受伤事故各公司汇总行动完成情况报BU exco（HSE)，每月报告。其它其它各公司汇总行动完成情况报公司管理层，每周或半月。针对已完成的，还有什么针对已完成的，还有什么没有完成，为什么推迟等没有完成，为什么推迟等问题进行跟进问题进行跟进Fatality or DAFWCPU summarize report to BU Exco(HSE).MonthlyOtherPU summarize report to PU management.Focus on what has been completed,whats not,why delays,etc.HSE Training问题Question?HSE Training总结Wrap Up知道自己的职责吗？知道调查全过程吗？调查是对人还是对事？调查的最终要找出什么？会使用流程图？知道如何写报告和分享教训？HSE Training结束语