麻醉手术期间液体治疗专家共识201408409.pptx

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1、会计学1麻醉手术期间液体治疗专家共识麻醉手术期间液体治疗专家共识201408409二、人体液体分布二、人体液体分布n n细胞内液和细胞外液细胞内液和细胞外液 细胞膜分隔细胞膜分隔n na a+/K/K+ATPATP泵调节泵调节n n细胞外液细胞外液 （组织间液和血浆功能：维持（组织间液和血浆功能：维持细胞营养细胞营养 、电解质提供载体）、电解质提供载体）2细胞外细胞外细胞内细胞内细胞膜细胞膜第2页/共42页二、人体液体分布二、人体液体分布3细胞内液以K+为主 细胞外液以Na+为主Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质第3页/共42页二、人体液体分布二、人体液体分布Na+维持正常细胞外液容量尤其是

2、有效循环血容量液体治疗的关键和根本4第4页/共42页n n血液血液 60%60%血浆血浆 40%40%血细胞血细胞 15%15%动脉系统动脉系统 85%85%静脉系统静脉系统n n血浆血浆 无机离子无机离子(Na(Na+、ClCl-)有机物（白蛋白、球蛋白、葡萄糖、有机物（白蛋白、球蛋白、葡萄糖、尿素）尿素）白蛋白：胶体渗透压白蛋白：胶体渗透压 血浆容量血浆容量5第5页/共42页6l l通常每日液体摄入量成人大约为通常每日液体摄入量成人大约为 2000 ml2000 ml。l l每日液体损失量包括每日液体损失量包括 （1 1）显性失水量：尿量）显性失水量：尿量 800-1500 ml 800-

3、1500 ml；（2 2）隐性失水量：肺呼吸）隐性失水量：肺呼吸 250-450mL250-450mL、皮肤蒸发、皮肤蒸发 250-450ml250-450ml；（3 3）消化道液体丢失量，呕吐、腹泻和消化道准）消化道液体丢失量，呕吐、腹泻和消化道准备时需考虑。备时需考虑。l l正常机体可自行调节水的摄入和排出量，保持其正常机体可自行调节水的摄入和排出量，保持其平平 衡。衡。二、人体液体分布二、人体液体分布第6页/共42页三、监测方法三、监测方法 尚无直接、准确监测血容量的方法尚无直接、准确监测血容量的方法尚无直接、准确监测血容量的方法尚无直接、准确监测血容量的方法 需进行综合监测、评估、判定

4、需进行综合监测、评估、判定需进行综合监测、评估、判定需进行综合监测、评估、判定无创循环监测指标无创循环监测指标 心率（心率（HRHR）无创血压（无创血压（NIBPNIBP）尿量、颈静脉充盈尿量、颈静脉充盈 度、四肢皮肤色泽度、四肢皮肤色泽 和温度和温度 脉搏血氧饱和度脉搏血氧饱和度（SpOSpO2 2）超声心动图超声心动图有创血流动力学有创血流动力学 监测指标监测指标 中心静脉压中心静脉压（CVPCVP）有创动脉血压有创动脉血压（IABPIABP）肺动脉楔压肺动脉楔压（PAWPPAWP）心室舒张末期容量心室舒张末期容量（EDVEDV）FloTracFloTrac SvO SvO2 2 ScvO

5、 ScvO2 27相关实验室检测指标相关实验室检测指标 动脉血气、电解动脉血气、电解 质、血糖、胃黏质、血糖、胃黏 膜膜PhPh（pHipHi）及）及 血乳酸血乳酸 血红蛋白（血红蛋白（HbHb）和红细胞压积和红细胞压积（HctHct）凝血功能凝血功能第7页/共42页三、监测方法三、监测方法n n1 1、无创循环监测指标、无创循环监测指标n n（1 1）心率（）心率（HRHR）n n（2 2）无创血压（）无创血压（NIBPNIBP）SBP 90mmHgSBP 90mmHg MAP 60mmHg MAP 60mmHg8第8页/共42页三、监测方法三、监测方法n n（3 3）尿量）尿量 尿量尿量

6、0.5mL/(kgh)0.5mL/(kgh)颈静脉充盈程度颈静脉充盈程度 肢体皮肤色泽肢体皮肤色泽 温度温度n n（4 4）脉搏血氧饱和度（）脉搏血氧饱和度（Sp0Sp02 2）波形）波形n n（5 5）超声心动图）超声心动图(TEE)(TEE)，有效评估心脏充盈，有效评估心脏充盈程度，帮助准确判定心脏前负荷和心脏功能程度，帮助准确判定心脏前负荷和心脏功能9第9页/共42页2 2、有创血流动力学监测指标、有创血流动力学监测指标、有创血流动力学监测指标、有创血流动力学监测指标n n（1 1）中心静脉压（）中心静脉压（CVPCVP）重症患者和复杂手术须连续监测重症患者和复杂手术须连续监测CVPCV

7、P 零点设置零点设置 呼气末测呼气末测 动态变化动态变化n n（2 2）有创动脉血压）有创动脉血压 动脉血压受呼吸运动影响的压力变化动脉血压受呼吸运动影响的压力变化13%13%或收缩或收缩 压下降压下降 5mmHg5mmHg （3 3）肺动脉楔压（肺动脉楔压（PAWPPAWP）：反映左心功能与容量的：反映左心功能与容量的 有效指标有效指标10第10页/共42页2 2、有创血流动力学监测指标、有创血流动力学监测指标、有创血流动力学监测指标、有创血流动力学监测指标（4 4）动态血流动力学参数：动态指标包括）动态血流动力学参数：动态指标包括收缩压变异度（收缩压变异度（SPVSPV）、）、脉压差变异度

8、（脉压差变异度（PPVPPV）和每搏心排血量变异度（）和每搏心排血量变异度（SVVSVV）等。等。机械通气时，吸气相胸内压增高，右心回心血量减少，每搏心排机械通气时，吸气相胸内压增高，右心回心血量减少，每搏心排血量下降，呼气相则相反。吸气和呼气的交替导致血量下降，呼气相则相反。吸气和呼气的交替导致SVSV、SPSP、PPPP的的波形发生变异。波形发生变异。正常人群，正常人群，SVSV、SPSP、PPPP的变异度小于的变异度小于10%10%；而增大的变异度提示；而增大的变异度提示机体存在血容量不足，且对扩容治疗有较好的反应。机体存在血容量不足，且对扩容治疗有较好的反应。11第11页/共42页 动

9、态血流动力学参数也有其局限性，这些监测一般不能应用于：（1）自主呼吸的患者（2）心律失常的患者（3）潮气量小于8ml/kg和高PEEP的患者（4）开胸手术的患者（5）存在右心功能衰竭的患者等。12第12页/共42页3、相关实验室检测指标、相关实验室检测指标n n动脉血气、电解质、血糖、胃粘膜动脉血气、电解质、血糖、胃粘膜 pHpH（pHipHi）及血乳酸）及血乳酸 在循环血容量和组织灌注不足时需及时进行动脉血在循环血容量和组织灌注不足时需及时进行动脉血气监测气监测 胃粘膜胃粘膜 pHpH（pHipHi）及血乳酸是评估全身及内脏组织）及血乳酸是评估全身及内脏组织灌注的有效指标。灌注的有效指标。1

10、3第13页/共42页3、相关实验室检测指标、相关实验室检测指标n n血红蛋白（血红蛋白（HbHb）和红细胞压积（）和红细胞压积（HctHct）大手术应常规测定大手术应常规测定 Hb Hb 和和 HctHct，以了解机体的氧供情，以了解机体的氧供情况以及及时了解电解质、酸碱平衡、血糖变化和血况以及及时了解电解质、酸碱平衡、血糖变化和血乳酸水平乳酸水平14第14页/共42页专家建议专家建议n n术中应常规监测血压，并维持患者的血压在正常范围。复杂大手术推荐连续术中应常规监测血压，并维持患者的血压在正常范围。复杂大手术推荐连续动脉血压监测。动脉血压监测。n n术中连续术中连续CVPCVP监测有助于评

11、估患者的容量状况。如果监测有助于评估患者的容量状况。如果CVPCVP结合结合HRHR、ABPABP、尿、尿量和乳酸监测，则对患者的容量状况的评估有更重要的指导价值。及时监测量和乳酸监测，则对患者的容量状况的评估有更重要的指导价值。及时监测动脉血气和血电解质水平是有益的。动脉血气和血电解质水平是有益的。n n重症患者和复杂手术中动态血流动力学参数重症患者和复杂手术中动态血流动力学参数SPVSPV、PPVPPV和和SVVSVV在评估患者的容在评估患者的容量状况和对液体负荷的反应优于静态血流动力学参数量状况和对液体负荷的反应优于静态血流动力学参数CVPCVP和和PAWPPAWP。n n估计有大出血的

12、外科手术期间应监测血红蛋白和血细胞比容。估计有大出血的外科手术期间应监测血红蛋白和血细胞比容。15第15页/共42页四、术中液体治疗方案四、术中液体治疗方案（一）麻醉手术期间液体需要量.每日正常生理需要量；每日正常生理需要量；.术前禁食所致的液体缺失量和手术前累计缺失量；术前禁食所致的液体缺失量和手术前累计缺失量；.麻醉导致的血管扩张和有效循环血容量减少；麻醉导致的血管扩张和有效循环血容量减少；.麻醉手术期间的液体再分布（第三间隙丢失）；麻醉手术期间的液体再分布（第三间隙丢失）；.术中失血失液量。术中失血失液量。16第16页/共42页（二）术中液体治疗方案（二）术中液体治疗方案1 1、每日正常

13、生理需要量、每日正常生理需要量、每日正常生理需要量、每日正常生理需要量 人体的每日正常生理需要量表人体的每日正常生理需要量表体重体重ml/(kgml/(kg h)h)第一个第一个10kg10kg第二个第二个10kg10kg以后每个以后每个10kg10kg4 42 21 117第17页/共42页（二）术中液体治疗方案（二）术中液体治疗方案2、术前禁食所致的液体缺失量和手术前累计缺失量n n根据术前禁食时间计算（禁食时间）根据术前禁食时间计算（禁食时间）n n晶体液补充，在麻醉开始后晶体液补充，在麻醉开始后2h2h内补充完毕内补充完毕18第18页/共42页19以禁食 8 小时，体重 70kg 的患

14、者为例，液体的缺失量约为（4X10+2X10+1X50）ml/hX8h=880ml。此量在麻醉开始后两小时内补充完毕，第一小时内补液量=880ml/2+110ml=550ml，手术第二小时补液量也是 550ml，以后是 110ml/h 补液维持生理需要。由于睡眠时基础代谢降低以及肾脏对水的调节作用，实际缺失量可能会少于此数值。第19页/共42页（二）术中液体治疗方案（二）术中液体治疗方案3、麻醉导致的血管扩张、麻醉导致的血管扩张n n麻醉药物和麻醉方法会引起血管扩张，导致有效循环血容量减少麻醉药物和麻醉方法会引起血管扩张，导致有效循环血容量减少n n可用晶体液或胶体液可用晶体液或胶体液n n达

15、到相同的容量效果，胶体液用量少于晶体液达到相同的容量效果，胶体液用量少于晶体液20第20页/共42页（二）术中液体治疗方案（二）术中液体治疗方案4、麻醉手术期间的液体再分布（第三间隙丢、麻醉手术期间的液体再分布（第三间隙丢失量）失量）n n手术操作手术操作n n炎症、应激、创伤炎症、应激、创伤n n术中缺氧术中缺氧 血浆、细胞外液和淋巴液进入细胞间隙非功能区域内，使循环血容血浆、细胞外液和淋巴液进入细胞间隙非功能区域内，使循环血容量减少并加重组织水肿。量减少并加重组织水肿。21第21页/共42页（二）术中液体治疗方案（二）术中液体治疗方案22第22页/共42页（二）术中液体治疗方案（二）术中液

16、体治疗方案5、术中失血量：根据术野出血速度、使用渗、术中失血量：根据术野出血速度、使用渗透血液的纱布数量、吸引器中的引流量等透血液的纱布数量、吸引器中的引流量等进行估算。进行估算。n n一般患者一般患者 Hb100g/L Hb100g/L 不输血不输血n n一般患者一般患者 Hb70g/L Hb70g/L 须输血须输血n n重症患者重症患者 Hb100g/L Hb100g/L 须输血须输血23第23页/共42页标准液体治疗标准液体治疗24第24页/共42页限制性液体治疗限制性液体治疗25第25页/共42页目标导向性液体治疗目标导向性液体治疗26第26页/共42页（三）液体治疗方案的选择（三）液

17、体治疗方案的选择27第27页/共42页（三）液体治疗方案的选择（三）液体治疗方案的选择28第28页/共42页专家建议专家建议n n麻醉期间应持续补充患者每日正常生理需要量。n n晶体液能有效补充机体需要的Na+K+Ca2+Mg2+Cl-HCO3-。n n推荐采用晶体液补充胃肠手术患者术前肠道丢失的液体。29第29页/共42页四、治疗液体的选择四、治疗液体的选择（1 1）晶体液：溶质分子或离子直径小于）晶体液：溶质分子或离子直径小于1nm1nm，光束通过时，光束通过时 不产生折射现象不产生折射现象n n主要补充细胞外液和电解质，仅主要补充细胞外液和电解质，仅1/51/5留在血管内，扩容效率低留在

18、血管内，扩容效率低n n乳酸林格氏液乳酸林格氏液 血浆相近的电解质血浆相近的电解质 pH 6.5 273mOsm/LpH 6.5 273mOsm/L 乳酸盐不能完全离子化乳酸盐不能完全离子化 255mOsm/L255mOsm/L 严重颅脑损伤严重颅脑损伤 脑水肿脑水肿 严重肝功受损不宜严重肝功受损不宜n n醋酸林格氏液醋酸林格氏液 pH 7.4 294mOsm/LpH 7.4 294mOsm/Ln n高渗氯化钠溶液高渗氯化钠溶液 Na+Na+的含量是的含量是2502501200mmol1200mmol（0.9%NaCl0.9%NaCl的的Na+Na+的含量是的含量是154mmol154mmol

19、）使水分从血管外间隙向血管内移动，减少细胞内水分，减轻水肿使水分从血管外间隙向血管内移动，减少细胞内水分，减轻水肿 过量和过快使用会引起高渗性溶血和中枢脑桥脱髓鞘过量和过快使用会引起高渗性溶血和中枢脑桥脱髓鞘 5%5%葡萄糖液葡萄糖液 外科手术会引起机体应激反应，通常血糖会升高外科手术会引起机体应激反应，通常血糖会升高 1/14 1/14可保留在血管内可保留在血管内 糖利用受限以及高血糖对缺血糖利用受限以及高血糖对缺血 性神经系统的不利影响都限制了术中葡萄糖的使用性神经系统的不利影响都限制了术中葡萄糖的使用 30第30页/共42页31 四、治疗液体的选择四、治疗液体的选择 第31页/共42页四

20、、治疗液体的选择四、治疗液体的选择（2 2）胶体溶液：溶质分子直径）胶体溶液：溶质分子直径1-100nm1-100nm，光束通过时出现，光束通过时出现 反射现象反射现象 胶体扩容效果好，在血液中保留时间长，有利于控制胶体扩容效果好，在血液中保留时间长，有利于控制 输液量、减少组织水肿输液量、减少组织水肿 国内常用：明胶国内常用：明胶 右旋糖酐右旋糖酐 羟乙基淀粉羟乙基淀粉 人血白蛋白人血白蛋白32第32页/共42页四、治疗液体的选择四、治疗液体的选择明胶 n n血浆半衰期23小时n n4 琥珀明胶 尿联明胶n n对凝血功能和肾功能影响较小n n无血液和组织蓄积n n应注意可能引起的过敏反应n

21、n最大日剂量尚无限制33第33页/共42页四、治疗液体的选择四、治疗液体的选择右旋糖酐n n蔗糖酶解后合成蔗糖酶解后合成 终降解为葡萄糖终降解为葡萄糖n n根据平均分子量大小分：右旋糖酐根据平均分子量大小分：右旋糖酐40 40 右旋糖酐右旋糖酐7070n n右旋糖右旋糖酐70 70 扩容明显扩容明显n n右旋糖酐右旋糖酐40 40 血液黏稠度血液黏稠度 血流速度血流速度 改善微循环改善微循环 防血栓形成防血栓形成 极少用于扩容极少用于扩容 20ml/(kgd)20ml/(kgd)，过，过 量会延长凝血时间量会延长凝血时间34第34页/共42页四、治疗液体的选择四、治疗液体的选择羟乙基淀粉n n

22、支链淀粉羟乙基化水解制成支链淀粉羟乙基化水解制成n nHESHES主要用于术中预防和治疗低血容量以及急性等容血液稀释主要用于术中预防和治疗低血容量以及急性等容血液稀释n n输注后能够维持相同容量的循环血容量至少达输注后能够维持相同容量的循环血容量至少达6h6h，主要经肾脏排，主要经肾脏排出出n n常用常用HESHES（200/0.5200/0.5）和）和HESHES（130/0.4130/0.4）n n不良反应：大剂量长时间使用时引起凝血功能障碍，引起重症患不良反应：大剂量长时间使用时引起凝血功能障碍，引起重症患者特别是脓毒症患者的肾功能损害者特别是脓毒症患者的肾功能损害35第35页/共42页

23、四、治疗液体的选择四、治疗液体的选择n nHESHES（200/0.5200/0.5）:扩容效果好，副作用较大，每日用量成人不应超扩容效果好，副作用较大，每日用量成人不应超过过33ml/kg33ml/kgn nHESHES（130/0.4130/0.4）:因分子量和离散度较低，羟乙基取代水平以及羟因分子量和离散度较低，羟乙基取代水平以及羟乙基化模式更加优化，和乙基化模式更加优化，和HESHES（200/0.5200/0.5）相比副作用明显减少，）相比副作用明显减少，每日用量成人可达每日用量成人可达50ml/kg50ml/kg36第36页/共42页四、治疗液体的选择四、治疗液体的选择n nHES

24、HES（130/0.4130/0.4）是目前唯一能够用于儿童的人工胶体液）是目前唯一能够用于儿童的人工胶体液n n2 2岁以下儿童不应超过岁以下儿童不应超过16ml/kg16ml/kgn n2-122-12岁儿童不应超过岁儿童不应超过36ml/kg36ml/kgn n1212岁以上儿童剂量与成人相同岁以上儿童剂量与成人相同37第37页/共42页四、治疗液体的选择四、治疗液体的选择人血白蛋白n n分子量约分子量约69kDa69kDan n5%5%的为等张溶液，的为等张溶液，25%25%的为高渗溶液的为高渗溶液n n可将细胞间液的水吸入到血管内，补充血容量可将细胞间液的水吸入到血管内，补充血容量n

25、 n快速输注快速输注25%25%人血白蛋白可导致心衰人血白蛋白可导致心衰38第38页/共42页专家建议专家建议n n胶体液能更有效地补充血管内容量n n补充与胶体液在血管内相同容量效果需要3-4倍晶体液且维持时间较短n n不推荐对严重肾功能损伤患者使用羟乙基淀粉溶液39第39页/共42页五、术中液体治疗的最终目标五、术中液体治疗的最终目标n n避免输液不足避免输液不足 隐匿性低血容量隐匿性低血容量 组织低灌注组织低灌注n n避免输液过多避免输液过多 心功能不全心功能不全 外周组织水肿外周组织水肿n n保证满意的血容量和适宜麻醉深度保证满意的血容量和适宜麻醉深度 对抗手术创伤可能引起损害对抗手术创伤可能引起损害 保证组织灌注满意，电解质正常，酸碱平衡，内环境稳定，器官功保证组织灌注满意，电解质正常，酸碱平衡，内环境稳定，器官功能正常能正常40第40页/共42页41第41页/共42页42感谢您的观看！感谢您的观看！第42页/共42页