医学专题一原发性骨质疏松症诊治指南.ppt

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1、骨质疏松骨质疏松(sh sn)诊疗指南诊疗指南第一页，共九十九页。骨质疏松骨质疏松(sh sn)近近30年来的重大成年来的重大成就就无创性无创性骨量技术骨量技术(jsh)测测定定DXA无创性无创性骨转换骨转换(zhunhun)生生化化标志物标志物大系列大系列临床药物试验临床药物试验新药问世：新药问世：BPS，CT，A-VD，SERM，PTH，锶盐锶盐第二页，共九十九页。骨质疏松骨质疏松(sh sn)诊疗指南诊疗指南1999-2006年间年间(ninjin)23个国家级个国家级骨质疏松诊疗指南骨质疏松诊疗指南第三页，共九十九页。原发性骨质疏松症诊治原发性骨质疏松症诊治(zhnzh)(zhnzh)

2、指指南南中华医学会骨质疏松中华医学会骨质疏松(sh sn)和骨矿盐疾病分和骨矿盐疾病分会会2006年年11月月第四页，共九十九页。指南指南1.概述：定义概述：定义2.临床表现与结果临床表现与结果3.诊断诊断4.危险因素评估危险因素评估(pn)5.预防及治疗预防及治疗临床临床(ln chun)决决策策WhatWhoHow临床临床(ln chun)决策与指南决策与指南第五页，共九十九页。指南指南1.概述：定义概述：定义2.临床表现与结果临床表现与结果3.诊断诊断(zhndun)4.危险因素评估危险因素评估5.预防及治疗预防及治疗临床临床(ln chun)决决策策WhatWhoHow临床决策临床决策

3、(juc)与指南与指南第六页，共九十九页。WHO(1994)骨质疏松症是一种以骨质疏松症是一种以骨质疏松症是一种以骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构破骨量低下，骨微结构破骨量低下，骨微结构破骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，坏，导致骨脆性增加，坏，导致骨脆性增加，坏，导致骨脆性增加，易发生骨折易发生骨折易发生骨折易发生骨折(gzh)(gzh)为特征为特征为特征为特征的全身性骨病。的全身性骨病。的全身性骨病。的全身性骨病。NIH(2001)骨质疏松症是骨强度下骨质疏松症是骨强度下降导致骨折降导致骨折(gzh)危险性危险性升高的一种骨骼疾病。升高的一种骨骼疾病。骨强度主要由骨强度主要由骨密

4、度和骨密度和骨质量骨质量来体现来体现。骨质疏松症骨质疏松症:定义定义(dngy)(dngy)The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention,Diagnosis,and Therapy.JAMA 285:785-795,2001第七页，共九十九页。骨质疏松症的防治骨质疏松症的防治(fngzh)目标目标预防预防(yfng)首次骨折首次骨折预防再次骨折预防再次骨折 骨骨 折折骨质疏松症的结果指标骨质疏松症的结果指标(zhbio)？骨折骨折（What）第九页，共九十九页。骨折骨折(gzh):谁有危险？谁有危险？（Who）骨骨

5、折折如何预测如何预测(yc)某人发某人发生生骨质疏松性骨折的危骨质疏松性骨折的危险性险性第十页，共九十九页。指南指南(zhnn)1.概述：定义概述：定义2.临床表现与结果临床表现与结果3.诊断诊断4.危险因素评估危险因素评估5.预防及治疗预防及治疗临床临床(ln chun)决决策策WhatWhoHow临床决策临床决策(juc)与指南与指南第十一页，共九十九页。通用诊断通用诊断(zhndun)指标指标脆性(cuxng)骨折骨密度测定第十二页，共九十九页。脆性脆性(cuxng)骨折的判断骨折的判断指在无外伤指在无外伤(wishng)或轻微外伤或轻微外伤(wishng)情况下引起情况下引起的骨折的骨

6、折最典型部位：椎体最典型部位：椎体 股骨颈股骨颈 Colls骨折骨折第十三页，共九十九页。骨质疏松症的诊断骨质疏松症的诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)标准标准WHO建议标准建议标准(biozhn)：白人女性、：白人女性、BMD、DXA与健康成人骨峰值比较与健康成人骨峰值比较T值值正常正常BMD -1 SD-1骨量低下骨量低下-2.5SD BMD -1 SD-2.5 -1骨质疏松症骨质疏松症BMD 2.5SD -2.5严重骨质疏松症严重骨质疏松症骨质疏松症骨质疏松症+骨折骨折第十四页，共九十九页。脆性骨折脆性骨折 从站立位或低于站立位的高度跌倒在地或相似从站立

7、位或低于站立位的高度跌倒在地或相似程度程度(chngd)的外伤骨折的外伤骨折脆性骨折脆性骨折(gzh)的判断的判断第十五页，共九十九页。骨密度与年龄骨密度与年龄(ninlng)(ninlng)绝经(ju jn)骨峰值(fn zh)骨密度骨密度0 10 20 30 40 50 60 70 80年龄(岁)Byyny and Speroff 1996-1-2.50T第十六页，共九十九页。骨矿含量骨矿含量(hnling)(hnling)和骨密度测定法和骨密度测定法SPASPA：单光子骨密度测定仪单光子骨密度测定仪SXASXA：单能单能X X线骨密度测定仪线骨密度测定仪DXADXA：双能双能X X线骨吸

8、收线骨吸收(xshu)(xshu)仪仪QCT:QCT:定量定量CTCTQUS:QUS:定量超声定量超声第十八页，共九十九页。WHO 2003WHO 2003ISCD 2006ISCD 2006是诊断骨质疏松是诊断骨质疏松(sh sn)(sh sn)的金标的金标准准双能双能X X线骨密度测定法线骨密度测定法第十九页，共九十九页。Relationship Between BMD and Fracture Risk in Untreated PatientsRelative Risk ofFractureBone density(SD units)-1SD2 xReduced bone mass i

9、s a key risk factor for the fragility fractureReduced bone densityreflects reduced bone strength第二十页，共九十九页。临床问题临床问题:以骨密度为诊断以骨密度为诊断(zhndun)标准标准是否人人是否人人(rnrn)需要测骨密度？需要测骨密度？测骨密度的临床意义何在？测骨密度的临床意义何在？第二十一页，共九十九页。临床临床(ln chun)问题问题是否人人需要是否人人需要(xyo)测骨密度？测骨密度？测骨密度的临床意义何在？测骨密度的临床意义何在？否！否！不必要不必要 不可能不可能(knng)谁该测

10、骨密度？谁该测骨密度？第二十二页，共九十九页。指南指南(zhnn)：谁该测：谁该测BMD？1.女性女性65岁以上和男性岁以上和男性70岁以上，无其它危险因素；岁以上，无其它危险因素；2.女性女性65岁以下和男性岁以下和男性70岁以下，岁以下，1项项危险因素；危险因素；3.有脆性骨折史或有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；和脆性骨折家族史的男、女成年人；4.各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；5.影响骨矿代谢的疾病和药物史影响骨矿代谢的疾病和药物史6.X线摄片已有骨质疏松改变者；线摄片已有骨质疏松改变者；7.接受骨质疏松治疗接受骨质

11、疏松治疗(zhlio)进行疗效监测者；进行疗效监测者；CSOBMR指南指南(zhnn)，2005第二十三页，共九十九页。因素因素有有()年龄：女年龄：女6565岁以上；男岁以上；男7070岁以上岁以上低体重低体重5050岁后骨折史岁后骨折史骨质疏松家族史骨质疏松家族史成年后性激素水平低下成年后性激素水平低下营养（钙、维生素营养（钙、维生素D D）摄入不足摄入不足吸烟、过量饮酒吸烟、过量饮酒缺乏体力活动缺乏体力活动影响骨代谢的疾病影响骨代谢的疾病长期服用糖皮质激素、利尿剂等长期服用糖皮质激素、利尿剂等X X线摄片已有骨质疏松改变线摄片已有骨质疏松改变接受骨质疏松治疗进行疗效监测接受骨质疏松治疗进

12、行疗效监测临床危险因素临床危险因素(yn s)评估评估（谁需要测（谁需要测BMD）有有()1项项测测BMD 第二十四页，共九十九页。亚洲骨质疏松症风险亚洲骨质疏松症风险(fngxin)(fngxin)自我测试方法自我测试方法(OSTA,Osteoporosis Self-Assesment Tool for Asians index)OSTA 指数指数=（体重（体重-年龄）年龄）*0.2,保留整数保留整数(zhngsh)-1：低危：低危第二十五页，共九十九页。45-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-8485-8990-9440-4495-9945-4950-

13、5455-5960-6465-6970-7475-7980-8485-8990-9440-44亚洲骨质疏松症风险(fngxin)(fngxin)自我测试方法(OSTA)体重(tzhng)(kg)年龄(ninlng)(yr)低风险低风险低风险低风险高风险高风险高风险高风险检测检测检测检测BMDBMD并开始治疗并开始治疗并开始治疗并开始治疗风险偏高风险偏高风险偏高风险偏高检测检测检测检测 BMDBMDKoh L.,etal.A Simple Tool to identify Asian Women at increased risk of Osteoporosis.Osteoporosis,Int

14、;2001:12:699-705第二十六页，共九十九页。临床临床(ln chun)问题问题是否是否(sh fu)人人需要测骨密度？人人需要测骨密度？测骨密度的临床意义何在？测骨密度的临床意义何在？第二十七页，共九十九页。测骨密度的临床意义何在测骨密度的临床意义何在(hzi)？诊断诊断(zhndun)是否必须诊断是否必须诊断(zhndun)了才了才开始治疗？开始治疗？骨折患者不一定都是骨密度骨折患者不一定都是骨密度 T -2.5骨密度骨密度 T -2.5也不一定都骨折也不一定都骨折实际上：实际上：绝大多数骨折前无绝大多数骨折前无BMD检查！检查！没有骨密度检测条件，如何诊断骨质疏松？没有骨密度检

15、测条件，如何诊断骨质疏松？第二十八页，共九十九页。测骨密度的临床意义何在测骨密度的临床意义何在(hzi)？诊断诊断（不是（不是(b shi)最终目的）最终目的）评估骨折风险评估骨折风险 临床危险因素评估临床危险因素评估（谁该测骨密度？谁该测骨密度？）骨密度测定骨密度测定(cdng)（风险再评估风险再评估）谁该治疗？谁该治疗？第二十九页，共九十九页。1.发现高危患者发现高危患者（Case Finding Strategy）临床危险因素评估（临床危险因素评估（谁该测骨密度？谁该测骨密度？）骨密度测定骨密度测定2.评估骨折的风险（评估骨折的风险（谁该治疗谁该治疗(zhlio)？）3.制定骨质疏松防治

16、策略制定骨质疏松防治策略谁该治疗谁该治疗(zhlio)？CSOBMR指南指南Kanis.JA Osteoporosis Int.(2005)16:581-9 Delmas PD Osteoporosis Int.(2005)16:1-5第三十页，共九十九页。谁该治疗谁该治疗(zhlio)？50岁后岁后骨折骨折骨折危骨折危险因素险因素骨密度骨密度治疗治疗目的目的 正常正常基础措施基础措施预防预防OP 低下低下/骨松骨松（T -1）基础措施基础措施药物治疗药物治疗预防预防OP、首次骨折首次骨折 基础措施基础措施药物治疗药物治疗预防预防再次骨折再次骨折第三十一页，共九十九页。谁需要治疗？（国际谁需要

17、治疗？（国际(guj)专家共识）专家共识）绝经后骨折绝经后骨折骨密度骨密度治疗决策治疗决策有有骨质疏松：骨质疏松：T -2.5治疗治疗有有骨量低下：骨量低下：-2.5 T -1治疗治疗无无骨质疏松：骨质疏松：T -2.5治疗治疗无无骨量低下：骨量低下：-2.5 50岁男性和妇女岁男性和妇女 1200mg每天摄入多少每天摄入多少(dusho)钙合适？钙合适？第四十二页，共九十九页。钙剂的正确钙剂的正确(zhngqu)服用服用分次服比一次服吸收量多分次服比一次服吸收量多与饭同服或饭后即服，与饭同服或饭后即服，胃酸多利于吸收胃酸多利于吸收，适合于低胃酸者；，适合于低胃酸者；如胃酸分泌如胃酸分泌(fn

18、m)正常，主张两餐之间服钙剂，因钙剂与饭同服正常，主张两餐之间服钙剂，因钙剂与饭同服会影响食物中铁的吸收会影响食物中铁的吸收咬碎服，体表面积增加，利于吸收咬碎服，体表面积增加，利于吸收睡前服，减少夜间骨钙的丢失睡前服，减少夜间骨钙的丢失第四十三页，共九十九页。维生素维生素D1(OH)D3（-骨化骨化(hu)(hu)醇）醇）1,25(OH)2D3（骨化三醇骨化三醇、钙三醇钙三醇）维生素维生素D D及其衍生物及其衍生物帮助帮助(bngzh)(bngzh)肠钙的吸收肠钙的吸收第四十四页，共九十九页。美国美国(mi u)医药研究所推荐的维生素医药研究所推荐的维生素D量（量（1997年）年）515170

19、70岁岁 400 400IUIU（10g10g）/d/d 71 71岁岁 600 600IUIU（15g15g）/d/d如缺乏如缺乏(quf)(quf)光照，应再增加日光照，应再增加日200200IUIU第四十五页，共九十九页。活性维生素活性维生素D D老年人有老年人有肝肾功能不全肝肾功能不全时，需要使用活性维生素时，需要使用活性维生素D D骨化三醇剂量为骨化三醇剂量为g/g/天天 -g/g/天天 长期大量同时服用活性长期大量同时服用活性VD3 VD3 和钙，可能导致和钙，可能导致(dozh)(dozh)高血钙，高血钙，造成全身钙化及钙在脏器中的沉积造成全身钙化及钙在脏器中的沉积 ，所以长期服

20、用，所以长期服用VD3 VD3 和钙和钙时需要时需要定期监测血钙和尿钙定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。，酌情调整剂量。第四十六页，共九十九页。防治防治(fngzh)(fngzh)(fngzh)(fngzh)骨质疏松药物骨质疏松药物基础基础补充剂补充剂抑制骨吸收抑制骨吸收药物药物促进骨形成促进骨形成药物药物其它其它药物药物钙剂钙剂维生素维生素D双膦酸盐双膦酸盐降钙素降钙素SERMs雌激素雌激素PTH活性维生素活性维生素D维生素维生素K锶盐锶盐中药等中药等第四十七页，共九十九页。一波三折的激素一波三折的激素(j s)治疗治疗19401950196019701980199020002010子宫子宫

21、(zgng)内膜癌内膜癌WHI激激素素(j s)的的应应用用ETHT第四十八页，共九十九页。性激素治疗性激素治疗(zhlio)与骨质疏松与骨质疏松对对BMD有益有益预防预防(yfng)椎体骨折椎体骨折预防非椎体骨折预防非椎体骨折 绝经早期效果更好绝经早期效果更好(60岁岁)第四十九页，共九十九页。HRT利与弊的重新利与弊的重新(chngxn)(chngxn)评估评估 风险风险 中风中风 血栓血栓(xushun)(xushun)和栓塞和栓塞 乳腺癌？乳腺癌？心脏事件（绝经早期心脏事件（绝经早期?)?)认知功能（绝经早期认知功能（绝经早期?)?)受益受益(shuy)绝经症状绝经症状 泌尿生殖道萎缩

22、泌尿生殖道萎缩 骨质疏松骨质疏松 生活质量生活质量 结肠癌结肠癌第五十页，共九十九页。绝经早期开始绝经早期开始 明确的适应证和禁忌证明确的适应证和禁忌证 最低有效剂量最低有效剂量(jling)局部问题局部治疗局部问题局部治疗 个体化个体化 加强安全性监测加强安全性监测 期限（个体化）期限（个体化）HRT的原则的原则(yunz)(yunz)第五十一页，共九十九页。防治骨质疏松防治骨质疏松(sh sn)(sh sn)(sh sn)(sh sn)药物药物基础基础补充剂补充剂抑制骨吸收抑制骨吸收药物药物促进骨形成促进骨形成药物药物其它其它药物药物钙剂钙剂维生素维生素D双膦酸盐双膦酸盐降钙素降钙素SER

23、Ms雌激素雌激素PTH活性维生素活性维生素D维生素维生素K锶盐锶盐中药等中药等第五十二页，共九十九页。AgonistBoneCVSAntagonistBreastUterusSelective Estrogen Receptor Modulator第五十三页，共九十九页。SERMs 与骨质疏松与骨质疏松(sh sn)EVISTA(Raloxifene)防治防治(fngzh)骨质疏松的临床骨质疏松的临床循证循证研究研究MORE Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation第五十四页，共九十九页。对骨密度有益对骨密度有益 降低首次降低首次(shu c)及再次

24、脊椎骨折风险及再次脊椎骨折风险 降低侵润性乳腺癌发生风险降低侵润性乳腺癌发生风险 不增加子宫出血和子宫内膜癌风险不增加子宫出血和子宫内膜癌风险 轻度增加轻度增加静脉血栓危险静脉血栓危险 少数发生血管舒缩症状少数发生血管舒缩症状SERMs（雷洛昔芬）雷洛昔芬）第五十九页，共九十九页。防治骨质疏松防治骨质疏松(sh sn)(sh sn)(sh sn)(sh sn)药物药物基础基础补充剂补充剂抑制骨吸收抑制骨吸收药物药物促进骨形成促进骨形成药物药物其它其它药物药物钙剂钙剂维生素维生素D双膦酸盐双膦酸盐降钙素降钙素SERMs雌激素雌激素PTH活性维生素活性维生素D维生素维生素K锶盐锶盐中药等中药等第六

25、十页，共九十九页。-KANIS et al(-KANIS et al(MEDOS),1992-CHRISTIANSEN et al,-CHRISTIANSEN et al,19921992-KANIS et al,1999-CHESNUT et al(PROOF),),20002000 -CHESNUT et al(-CHESNUT et al(QUEST),2005关于关于密盖息密盖息降低降低(jingd)骨折发生率的主要研究骨折发生率的主要研究第六十二页，共九十九页。PROOF StudyThe Prevent Recurrence Of Osteoporotic Fracture Stu

26、dyRCT of Calcitonin第六十三页，共九十九页。0%安慰剂安慰剂N=203鲑鱼鲑鱼(u y)降钙素降钙素200IU/日日N=20729.6%19.3%5%10%15%20%25%30%35%40%危险性降低危险性降低(jingd)至至少少一一次次新新发发椎椎体体(zhu t)骨骨折折百百分分比比200IU/日日鲑鱼降钙素鼻喷剂有效降低已有鲑鱼降钙素鼻喷剂有效降低已有1-51-5次椎体骨折患者次椎体骨折患者新发骨折危险性新发骨折危险性363636%PROOF Study Charles H.Chesnut III et al.Am J Med.2000;109:267-276*RR

27、=0.64 95%CI:0.430.97 P=0.03PROOF：预防新椎体骨折：预防新椎体骨折第六十五页，共九十九页。QUEST 研究(ynji)Quantitative Effects of Salmon Calcitonin Therapy 鲑鱼鲑鱼(u y)降钙素对骨质量的影响降钙素对骨质量的影响HMRI研究鲑鱼研究鲑鱼(u y)降钙素对骨微结构作用降钙素对骨微结构作用第六十六页，共九十九页。骨质量骨质量(zhling)桡骨远端骨微结构桡骨远端骨微结构区域(qy)1 距远端终板7mm每一区域层厚为2.5 mm,符合完成5张MRI的断层扫描的要求区域(qy)1区域 2区域 3区域 4MR

28、I 桡骨远端检测桡骨远端检测第六十七页，共九十九页。桡骨桡骨(rog)(rog)远端远端MRI:骨小梁数量骨小梁数量各自各自(gz)(gz)基线值的比较基线值的比较:*p 0.01;*p 0.005-12.0-10.0-8.0-6.0-4.0-2.00.02.04.06.0 p=0.01 p=0.01 p=0.049 区域区域(qy)1区域区域 2区域区域 3区域区域 4*鲑鱼降钙素鲑鱼降钙素安慰剂安慰剂与与基基线线值值比比较较的的平平均均变变化化（%）24个月时骨小梁数量的平均变化个月时骨小梁数量的平均变化第六十八页，共九十九页。降钙素：缓解降钙素：缓解(hun ji)骨痛骨痛缓解缓解(hu

29、n ji)多种骨痛多种骨痛缓解骨质疏松性骨痛缓解骨质疏松性骨痛第七十页，共九十九页。降钙素降钙素能有效能有效降低椎体骨折危险性降低椎体骨折危险性，但没有对非椎体，但没有对非椎体骨折危险降低无明确证据骨折危险降低无明确证据最适用于骨质疏松合并最适用于骨质疏松合并明显疼痛者明显疼痛者短期镇痛短期镇痛考虑到治疗目的是提高考虑到治疗目的是提高BMDBMD和预防和预防(yfng)(yfng)骨折，骨折，最好联合用药最好联合用药第一次注射后需留院观察半小时以防发生第一次注射后需留院观察半小时以防发生过敏过敏反应反应针剂止痛效果较鼻喷剂强针剂止痛效果较鼻喷剂强第七十一页，共九十九页。防治骨质疏松防治骨质疏松

30、(sh sn)(sh sn)(sh sn)(sh sn)药物药物基础基础补充剂补充剂抑制骨吸收抑制骨吸收药物药物促进骨形成促进骨形成药物药物其它其它药物药物钙剂钙剂维生素维生素D双膦酸盐双膦酸盐降钙素降钙素SERMs雌激素雌激素PTH活性维生素活性维生素D维生素维生素K锶盐锶盐中药等中药等第七十二页，共九十九页。双膦酸盐化合物双膦酸盐化合物GenerationChemical modificationExamplesAntiresorptivepotencyShort alkyl or halide side chainFirstEtidronateClodronate110Cyclic si

31、de chainThirdRisedronateIbandronateZoledronate 1000-10,000 1000-10,000 10,000+Watts NB.Endocrinol Metab Clin North Am.1998;27:419-439.SecondCyclic side chainAmino-terminal groupTiludronatePamidronateAlendronate10100100-1000第七十三页，共九十九页。阿仑膦酸钠（阿仑膦酸钠（福善美）临床福善美）临床(ln chun)(ln chun)研究证研究证据据FOSIT（1年）年）FIT（

32、3-4年）年）福善美的福善美的10年研究年研究FLEX（FIT研究延伸）研究延伸）荟萃荟萃(hucu)(hucu)分析分析第七十四页，共九十九页。Placebo福善美福善美福善福善(f shn)美减少低骨量美减少低骨量(T 1.6)妇女的椎骨骨折妇女的椎骨骨折(4年年)摘自Black DM et al Lancet 1996;348:1535-1541;Cummings SR et al JAMA 1998;280(24):2077-2082.051015无骨折无骨折(gzh)史史有骨折有骨折(gzh)史史%骨折妇女骨折妇女 p=0.001 p0.001基础状态基础状态3.82.115878/

33、207743/2057145/96578/981FIT (骨折干预试验骨折干预试验)44%47%第七十五页，共九十九页。福善福善(f shn)美可降低骨质疏松妇女髋部骨折的危险美可降低骨质疏松妇女髋部骨折的危险00.511.52无椎骨无椎骨(zhu g)骨折骨折(T 2.5)有椎骨有椎骨(zhu g)骨折骨折(T 1.6)基线时椎骨骨折状态基线时椎骨骨折状态100人年危险率人年危险率安慰剂安慰剂福善美福善美降低降低56%(382%)降低降低51%(177%)0.770.370.530.23*Post hoc 分析显示了骨折危险的降低情况(95%CI)摘自Cummings SR et al JA

34、MA 1998;280(24):2077-2082;Black DM et al J Clin Endocrinol Metab 2000;85(11):4118-4124.FIT (骨折干预试验骨折干预试验)51%56%第七十六页，共九十九页。FIT：骨质疏松患者的汇总骨质疏松患者的汇总(huzng)数据数据*与安慰剂相比骨折发生率降低的百分比与安慰剂相比骨折发生率降低的百分比*基线基线(jxin)时股骨颈时股骨颈BMD-2.5或存在椎体骨折或存在椎体骨折脊柱脊柱(jzh)骨折骨折多发性多发性脊柱骨折脊柱骨折临床脊柱骨折临床脊柱骨折全部临床骨折全部临床骨折髋部骨折髋部骨折腕部骨折腕部骨折Bl

35、ack.JCEM 200048%87%30%27%53%30%第七十七页，共九十九页。应用应用10年持续增加年持续增加(zngji)腰椎腰椎BMD01234567891002468101214年年平均平均(pngjn)百分比改变百分比改变(SE)福善福善(f shn)美美 5 mg(n=78)福善美福善美 10 mg(n=86)福善美福善美20 mg/5 mg/安慰剂安慰剂(n=83)Bone HG et al Bone HG et al N Engl J MedN Engl J Med 2004;350:11891199 2004;350:11891199.与基线比，第与基线比，第与基线比，

36、第与基线比，第1010年的年的年的年的 平均百分比改变平均百分比改变平均百分比改变平均百分比改变(9.3%)p0.001(13.7%)p0.001(9.3%)p0.001第七十八页，共九十九页。应用10年持续(chx)增加全髋BMD福善福善(f shn)美美 5 mg(n=78)福善福善(f shn)美美 10 mg(n=86)福善美福善美 20 mg/5 mg/安慰剂安慰剂(n=83)Bone HG et al Bone HG et al N Engl J MedN Engl J Med 2004;350:11891199.2004;350:11891199.与基线比：第与基线比：第与基线比

37、：第与基线比：第1010年的平均百分比改变年的平均百分比改变年的平均百分比改变年的平均百分比改变0123456789109012345678年年平均百分比改变平均百分比改变(SE)(2.9%)p0.05(6.7%)p0.001(3.4%)p0.001第七十九页，共九十九页。防治骨质疏松防治骨质疏松(sh sn)(sh sn)(sh sn)(sh sn)药物药物基础基础补充剂补充剂抑制骨吸收抑制骨吸收药物药物促进骨形成促进骨形成药物药物其它其它药物药物钙剂钙剂维生素维生素D双膦酸盐双膦酸盐降钙素降钙素SERMs雌激素雌激素PTH活性维生素活性维生素D维生素维生素K锶盐锶盐中药等中药等第八十页，共

38、九十九页。rhPTH(1-34)降低新发椎体降低新发椎体(zhu t)骨折危险骨折危险 *p 1 fractureN Engl J Med.2001 May 10;344(19):1434-41.第八十一页，共九十九页。rhPTH(1-34)降低非椎体降低非椎体(zhu t)骨折危险骨折危险*p=0.02 vs.Placebo*p=0.01 vs.Placebo01234567PlaceborhPTH 20rhPTH 40%of Women30141453%54%(n=544)(n=552)(n=541)No.of women who had 1 non-vertebral fragility

39、 fractureRR 0.46(0.25,0.86)*RR 0.47(0.25,0.88)*N Engl J Med.2001 May 10;344(19):1434-41.第八十二页，共九十九页。PTH增加增加(zngji)BMD预防椎体骨折预防椎体骨折预防非椎体骨折预防非椎体骨折第八十三页，共九十九页。防治骨质疏松防治骨质疏松(sh sn)(sh sn)(sh sn)(sh sn)药物药物基础基础补充剂补充剂抑制骨吸收抑制骨吸收药物药物促进骨形成促进骨形成药物药物其它其它药物药物钙剂钙剂维生素维生素D双膦酸盐双膦酸盐降钙素降钙素SERMs雌激素雌激素PTH活性维生素活性维生素D维生素维生

40、素K锶盐锶盐中药等中药等第八十四页，共九十九页。防治防治(fngzh)(fngzh)(fngzh)(fngzh)骨质疏松药物骨质疏松药物基础基础补充剂补充剂抑制骨吸收抑制骨吸收药物药物促进骨形成促进骨形成药物药物其它其它药物药物钙剂钙剂维生素维生素D双膦酸盐双膦酸盐降钙素降钙素SERMs雌激素雌激素PTH活性维生素活性维生素D维生素维生素K锶盐锶盐中药等中药等第八十五页，共九十九页。治疗治疗(zhlio)选择选择决策依据决策依据证据的强度（有效性）证据的强度（有效性）风险和副反应风险和副反应额外受益额外受益(shuy)（骨以外的益处）（骨以外的益处）患者的意愿和要求患者的意愿和要求第八十六页，

41、共九十九页。小结：骨质疏松小结：骨质疏松(sh sn)(sh sn)药物治疗药物治疗药药 物物骨的作用骨的作用骨以外作用骨以外作用BMD椎体椎体骨折骨折非椎体非椎体骨折骨折益处益处风险风险雌激素雌激素+绝经症状绝经症状乳腺癌乳腺癌,血栓，出血血栓，出血降钙素降钙素+（+）有效止痛有效止痛雷洛昔芬雷洛昔芬+（+）乳腺、心血管病乳腺、心血管病 血栓血栓,潮热潮热双磷酸盐双磷酸盐+上消化道刺激上消化道刺激PTH+第八十七页，共九十九页。治疗治疗(zhlio)决策决策 年龄年龄(ninlng)与决策与决策 合并用药合并用药 疗效监测疗效监测 依从性依从性 第八十八页，共九十九页。绝经后妇女骨质疏松症药

42、物治疗绝经后妇女骨质疏松症药物治疗(zhlio)(zhlio)选择选择 绝经早期，有绝经症状绝经早期，有绝经症状(zhngzhung)生活方式，钙，维生素生活方式，钙，维生素D 性激素治疗（性激素治疗（HT）第八十九页，共九十九页。绝经后期，无绝经症状绝经后期，无绝经症状 生活生活(shnghu)方式，钙，维生素方式，钙，维生素D SERM、双磷酸盐、降钙素、双磷酸盐、降钙素、（HT）PTH绝经后妇女骨质疏松症药物绝经后妇女骨质疏松症药物(yow)(yow)治疗选择治疗选择第九十页，共九十九页。治疗治疗(zhlio)决策决策 年龄与决策年龄与决策(juc)合并用药合并用药 疗效监测疗效监测 依

43、从性依从性 第九十一页，共九十九页。防治防治(fngzh)(fngzh)(fngzh)(fngzh)骨质疏松药物骨质疏松药物基础基础补充剂补充剂抑制骨吸收抑制骨吸收药物药物促进骨形成促进骨形成药物药物其它其它药物药物钙剂钙剂维生素维生素D双膦酸盐双膦酸盐降钙素降钙素SERMs雌激素雌激素PTH活性维生素活性维生素D维生素维生素K锶盐锶盐中药等中药等第九十二页，共九十九页。合并合并(hbng)用药（雌激素用药（雌激素+D3）BMD变化变化(binhu)%240名绝经名绝经(ju jn)后妇后妇女女Clin Endocrinol 2001;55(2):253第九十三页，共九十九页。治疗治疗(zhl

44、io)决策决策 年龄与决策年龄与决策 合并用药合并用药 疗效疗效(lioxio)监测监测 依从性依从性 第九十四页，共九十九页。骨形成指标骨形成指标血清血清(xuqng)碱性磷酸酶（碱性磷酸酶（ALP)骨钙素骨钙素(OC)骨源性碱性磷酸酶骨源性碱性磷酸酶(BALP)I型前胶原型前胶原C端肽端肽(PICP)I型前胶原型前胶原N端肽端肽(PINP)骨吸收骨吸收(xshu)指标指标尿钙尿钙/肌酐比值（肌酐比值（Ca/Cr）血浆抗酒石酸酸性磷酸酶（血浆抗酒石酸酸性磷酸酶（TPACP）血血I型胶原型胶原C端肽（端肽（S-CTX）尿尿I型胶原型胶原C端肽（端肽（U-CTX）尿尿I型胶原型胶原N端肽（端肽（

45、U-NTX）尿吡啶啉（尿吡啶啉（Pyr）脱氧尿吡啶啉（脱氧尿吡啶啉（d-Pyr）骨转换指标骨转换指标(zhbio)与临床决策与临床决策第九十五页，共九十九页。骨转换指标骨转换指标(zhbio)与临床决策与临床决策骨转换率骨转换率骨丢失骨丢失(dis)率率骨折风险骨折风险对治疗反应对治疗反应效效/价价第九十六页，共九十九页。治疗治疗(zhlio)决策决策 年龄与决策年龄与决策 合并用药合并用药 疗效疗效(lioxio)监测监测 依从性依从性 有效有效 安全安全 方便方便 便宜便宜(biny)知识知识第九十七页，共九十九页。指南指南1.概述：定义概述：定义2.临床表现与结果临床表现与结果3.诊断诊

46、断4.危险危险(wixin)因素评估因素评估5.预防及治疗预防及治疗临床临床(ln chun)决决策策WhatWhoHow临床决策临床决策(juc)与指南与指南 第九十八页，共九十九页。内容(nirng)总结骨质疏松诊疗指南。指在无外伤或轻微外伤情况下引起的骨折。WHO建议标准：白人女性、BMD、DXA。1.女性65岁以上和男性70岁以上，无其它危险因素。2.女性65岁以下和男性70岁以下，1项危险因素。2001:12:699-705。调整生活方式（营养、运动、阳光等）。不是全部,也不是唯一。帮助(bngzh)肠钙的吸收。多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验。阻止破骨细胞前体向破骨细胞转化。钙 1000mg。*。*第九十九页，共九十九页。