医院LC─038：介入诊疗医师资格授权管理制度【中文版】.doc

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1、类别 临床管理 编号 LC0381题目 介入诊疗医师资格授权管理制度 页数 4/3生效日期 2012.5 修改日期 2012.91 介入诊疗技术分级根据介入诊疗技术的风险性和疑难程度不同，将其分为四级：1.1 一级技术是指风险较低、技术难度一般的造影术和治疗技术。1.2 二级技术是指有一定风险、技术难度和复杂程度的造影术和治疗技术。1.3 三级技术是指风险较高、技术难度较大和复杂程度较高的技术。1.4 四级技术是指风险高、技术难度大和复杂程度高的技术，包括卫生部规定的第三类医疗技术（我院将四级技术定为高风险诊疗技术）。2 介入诊疗技术医师资质认定2.1 取得医师资格证书、医师执业证书，执业范围

2、为本院放射诊断（介入放射专业），或者相关外科专业（如神经外科、血管外科）及内科专业（如心内科、消化内科、神经内科等）。2.2 介入放射专业：a 研究生为影像医学（介入放射）专业毕业的，应经内、外科相关专业培训1年考核合格，有半年以上介入放射学科工作经验。b 研究生为临床专业毕业的，应经内、外、影像科相关专业培训1年考核合格，并有1年以上介入放射学科工作经验。 c 本科生应经内、外、影像科相关专业培训1年考核合格，并有2年以上介入放射学科工作经验。2.3 外科、内科专业：应有5年以上临床诊疗工作经验；具有主治医师以上专业技术职务任职资格；经过卫生部认定的介入诊疗培训基地系统培训至少半年并考核合格

3、。2.4 要在具有准入资格的医师指导下成功完成10例以上，有上级医师签字确认，并在医师资质权限管理文件夹做好相应记录。2.5 对具备下列条件的医师，可以不经过培训而直接申请开展血管介入诊疗的资质：a 职业道德高尚，同行专家评议专业技术水平较高，并获得2名以上本专业主任医师的推荐。b 在我院连续从事（80%以上时间从事介入工作）介入诊疗临床工作10年以上，已取得主/副主任医师以上任职5年以上。c 近5年累计独立完成介入诊疗病例300例以上，其中三级以上介入手术不少于200例，且未发生二级以上与介入诊疗相关的医疗事故，严重并发症发生率低于3.0%，介入诊疗相关死亡率低于1.0%。d 在境外接受介入

4、诊疗系统培训6个月以上，有培训机构的培训证明，可免除国内培训基地的培训，但必须经国内培训基地考试合格。3 介入诊疗医师资格分级介入诊疗医师资格分级授权原则上按职称和业务能力划分，具体可分为四级：3.1 一级：仅限于介入放射科住院医师。可主持一级介入诊疗技术，并可在上级医师临场指导下逐步开展二级介入诊疗技术。3.2 二级：各介入诊疗科室主治医师。可主持一、二级介入诊疗技术，并可在上级医师临场指导下逐步开展三级介入诊疗技术。3.3 三级：各介入诊疗科室副主任医师。可主持一、二、三级介入诊疗技术，并可在上级医师临场指导下逐步开展四级介入诊疗技术。3.4 四级：各介入诊疗科室主任医师。可主持一、二、三

5、、四级介入诊疗技术以及一般新技术、新项目技术或经医务科批准的重大介入诊疗技术。4 介入诊疗医师执业能力评价与再授权制度为加强介入诊疗技术准入的管理，我院对从事介入诊疗技术的工作人员实行授权制，未取得医院授权的人员不得从事介入诊疗技术相关工作。各介入诊疗科室成立介入诊疗分级准入管理小组，每年至少一次对科室各级介入诊疗医师进行执业能力评价与再授权（具体办法参照医师手术分级准入管理办法中相应条款执行），并将结果报医务科，由医务科提交我院手术（有创操作）分级准入管理委员会审批与备案。5 介入诊疗医师资格分级授权流程5.1 初次被授权者首先自查符合准入资质后，由本人向科室介入诊疗分级准入管理小组提交申请

6、，由管理小组成员对被授权者的业务水平及工作能力进行评估，经讨论决定被聘相应的介入诊疗医师资格分级授权级别，并按要求填写介入诊疗类操作医师资格申请表报医务科，由医院手术（有创操作）分级准入管理委员会确认，被授权者方可按级别上岗。5.2 再授权者除本人不用写申请外，流程同上。5.3 遇特殊情况可随时召开会议进行授权。6 动态管理6.1 科室工作安排应按照介入诊疗医师资格分级授权要求确定。6.2 下级医师遇到超出自己判断和处理能力的情况，必须及时请示上级医师，严格按照医院三级医师负责制度执行。6.3 未取得某项介入诊疗准入资格的医师擅自独立开展该项介入诊疗技术，医务科将给予该医师停介入诊疗资格一个月

7、的处理。6.4 科室要求从其他医疗单位或社会聘请专家进行某项介入诊疗技术操作，必须按照威海市立医院外请医师会诊制度，按规定程序审批。相关责任由外聘专家和邀请科室主任共同承担。各科室可结合科室病种情况，对国内知名教授建立“专家库”，专家库需医务科审核备案。6.5 已取得某项介入诊疗准入资格的医师在介入诊疗中或介入诊疗后连续发生两起严重并发症或非计划性再次手术，医务科将限制其独立实施该项技术，待成功介入诊疗例数达到规定例数后，再按准入程序重新确立该项介入诊疗的资格。6.6 对于实际介入诊疗能力与申报审批的介入诊疗能力不符，无法胜任某项介入诊疗的医师，医务科将其介入诊疗资格下降一级处理，直到科室分级

8、准入管理小组、院级手术（有创操作）分级准入管理委员会认可其介入诊疗能力后，再按规定程序进行审批。6.7 各级医师原则上不能开展越级介入诊疗。对于在特殊情况下，因抢救需要而必须越级的介入诊疗，应征求上级医师同意或在其指导下进行介入诊疗，并于介入诊疗后三个工作日内填写威海市立医院越级介入诊疗技术审批表，到医务科登记备案。6.8 对于长期低聘、跨级与降级等特殊情况特殊人员的医师手术资格，由医院手术（有创操作）准入评估委员会视其实际工作能力集体研究确认。6.9 我院对四级技术（高风险诊疗技术）加强管理，科室、主管部门要严格履行管理职责，并根据监管情况进行手术能力评价与再授权。7 手术资格变更管理 参照医师手术分级准入管理办法中相应条款执行。获经批准院长 日期