医院LC─039：介入诊疗技术管理制度【中文版】.doc

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1、类别 临床管理 编号 LC0392题目 介入诊疗技术管理制度 页数 6/6生效日期 2012.7 修改日期 2014.91 总则介入诊疗技术管理制度是指医院在对患者介入前、介入中、介入后所涉及的诊疗行为的管理规范的总称。2011年，国家卫生部制定了心血管疾病介入诊疗技术管理规范，并在全国范围内统一执行。以此规范为依据，结合我院实际情况，现制定介入诊疗技术管理制度。2 介入操作前管理制度2.1 凡需介入治疗的患者，各级医生应严格掌握介入操作适应症，及时完成介入操作前的各项准备工作。2.2 操作者由具有介入诊疗技术资质授权的本院医师担任。2.3 认真、及时、规范完成相关病历文书的书写。a 凡要求操

2、作前讨论的病例（四级、疑难、重大、新开展、合并严重并发症等介入诊疗技术），应按照我院规定进行操作前讨论，讨论记录书写要求及格式参见山东省病历书写基本规范（2010版）中的“术前讨论记录”。主要对临床诊断、拟施行的介入操作风险与利弊进行综合评估，明确操作方案。必要时医务科派人参加，评价讨论质量，并做相应记录。b 凡进行操作前讨论的病例，必须书写操作前小结，书写要求及格式参见山东省病历书写基本规范（2010版）中的“术前小结”。c 不要求操作前讨论的病例，操作前必须经本科室2名（其中至少有1名为副主任医师）以上具有介入诊疗技术资质的医师决定操作方案，并在操作前24小时内留有病程记录，主要记录操作前

3、准备工作、操作方案、注意事项及操作者查看病人的情况，病程记录应由上述两名医师签字。d 如请外院专家指导或进行操作应填写邀请外院医师会诊审批表报医务科批准，一份存病历中（含患者书面申请），一份由医务科留存。e 当日介入病例由副高级以上职称的医师（或治疗组组长）负责检查病历质量，合格后方能操作。2.4 各科室晨会交接班时，由科室值班医师汇报前一日介入病例及夜间病情情况。2.5 介入病例由科主任统一安排，并在介入操作通知单的相应一栏签字。a 科主任出差或因公离院，由科主任指定临时主持科室工作的负责人签字。b 介入操作通知单至少于操作前日上午10点前提交到介入放射科，逾期或无科主任（科室负责人）签字者

4、，介入放射科有权拒绝安排操作（急症操作除外）。c 介入操作同时需麻醉者，操作医师必须于操作前日10点前，向麻醉科提交电子手术通知单（急症手术即时提交），以便麻醉前准备及麻醉后转账。d 无操作通知单者不安排操作。已提交操作通知单但因特殊原因不做者应提前（操作当日8点以前）通知介入科。e 科室如需安排急症介入操作，需提前电话通知介入科，介入科要检查术前护理工作实施情况、药品及特殊器械准备情况。所有医疗行为均应在相关记录单上记载。2.6 排在当日第一台操作的科室必须在8点30分以前开始操作，违反规定者介入科有权调整操作次序，由此引发的不良后果由科室自行承担。2.7 择期介入的患者必须待辅助检查单返回

5、确定无异常后方能通知操作。要杜绝先通知操作、发现辅助检查单异常又停操作之类现象发生。如有不利于操作的疾患必须及时请相关科室会诊。2.8 特殊患者需要麻醉科会诊的，需提前一天将会诊单送麻醉科。经麻醉科会诊确认能够操作者，再提交介入操作通知单。2.9 介入操作前须做的项目：a 急诊操作前须做血常规、凝血系列、肾功能等检查；40岁以上患者均需查心电图；有其他症状者，可酌情行相关检查。b 择期操作前须做血常规、凝血系列、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、心电图、胸片、乙肝表面抗原、丙肝抗体、艾滋病抗体、梅毒抗体等检查。冠脉介入患者需做心脏彩超检查。c 准备输血的患者无论急症或择期均需检查输血相容性检测（

6、ABO血型鉴定、RhD血型鉴定、不规则抗体筛查和交叉配血试验）、肝功能测定和感染性疾病筛查（乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病毒抗体等）。2.10 介入操作前操作者必须亲自查看患者。a 由术者及经治医师向患者及家属或患者授权委托人履行告知义务，包括：患者病情、医疗措施及其理由、介入操作风险、有无可替代的诊疗方法、置入物及相关诊疗费用等内容，征得其同意并由患者或授权委托人签字。b 术前谈话内容要注意体现介入操作医师能达到的医疗技术水平与操作治疗可能存在的各种相关问题。c 如遇病情可能危及患者生命安全需紧急实施介入操作或急救措施，而患者不能签字并且患者家属或授权代理人又未在医院时，需紧急请示

7、科主任、医务科或院总值班主任批准，并在病历详细记录。2.11 介入操作前，需要全麻的患者，麻醉师必须亲自查看患者。a 向患者及家属告知拟施麻醉方式、麻醉风险、麻醉过程中可能出现的并发症及意外情况等内容。b 征得患者同意并由本人或授权委托人在麻醉同意书中签字。c 麻醉医师如发现操作准备不充分有权暂停操作并在病历中写出麻醉评估意见。2.12 介入操作前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误。操作部位标记应邀请患者或其委托人参与确认，并在术前查房记录中详细记录。2.13 介入操作前抗菌药物的应用严格执行抗菌药物临床应用指导原则与关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫生部2009年38号文件

8、）。预防性抗菌药物的选择要规范、合理。超范围、超时限选用预防性抗菌药物的，应在病历记录中说明理由。2.14 有以下几类情况，科室不得通知操作，已通知者将作暂缓处理：a 上级医师不检诊，未提出诊治意见。b 需做操作前讨论的病例，在操作前未作相应讨论。c 未与患者、家属或单位负责人谈话，或患者、家属未签字。d 病历书写不及时、不完善（操作前需提出拟诊诊断）。e 女性患者经期。f 操作前准备不充分：1） 操作前常规准备不足，包括常规化验检查不齐等。2） 存在炎症感染，体温大于37度，白细胞超过1万，而操作前未作任何对症处理或虽经处理但未有效控制感染者。3） 操作前存在血电解质（尤其血钾低）紊乱而未作

9、任何对症处理，或虽作对症处理仍未纠正需查明原因者。4） 严重肾衰或心衰未得到纠正者。5） 其他情形。3 介入操作当日管理制度3.1 介入操作人员在接诊时及操作开始前要认真核对患者姓名、性别、住院号、床号、诊断等，贵重物品由家属保管。3.2 当日参加介入操作团队成员（操作医师、台上巡回护士、其它相关人员）应提前进入导管室，由操作者讲述重要步骤、可能出现意外的对策等，强调严格按照操作方案执行。3.3 每台介入操作必须由具有执业资质的介入医师、导管室护士两方（如需麻醉的患者则由介入医师、导管室护士、麻醉医师三方），分别在操作开始前（麻醉开始前）和患者离开导管室前，共同对患者身份和操作部位等内容进行安

10、全核查。3.4 介入操作过程中操作者负责实施操作方案，助手须按照操作者要求协助操作。3.5 操作中若需变更原操作方案或临时决定使用高值耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务科或主管院长报告，并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。3.6 介入操作过程中，有关人员应始终监护患者，不得擅自离岗。操作医师除非身体状况异常或有其他术中急会诊，不得以其它任何理由随意下台休息，更不能离开导管室。3.7 严格执行操作中会诊制度。凡与操作前诊断不符合，或有操作中并发症、操作误伤及操作困难、合并他科情况令术者技术上难以完成者，不可勉强施行，必须及时申请术中会诊，会诊人员包括本科室上级医师，必要时请其他有

11、关科室专家，有紧急情况时直接启动介入诊疗应急救援预案。3.8 认真核查介入操作中植入体内的材料、器材标示上的信息及有效期，条形码应贴在介入操作记录单的正面或背面。3.9 凡参加介入操作的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，不谈论与操作无关的事情。4 介入操作后管理制度 4.1 介入操作后，操作医生应将操作操作情况及操作后注意事项向患者及其亲属详细交待。麻醉师根据具体情况将麻醉后注意事项向患者及其亲属详细交待。4.2 操作后患者的护送及交接：a 患者在离开导管室以前，转移到病房以后，操作者都要进行一次全面的检查。b 直接回病房的患者必须由介入科护士护送回病房。

12、c 全麻、硬膜外麻醉患者返回病房时麻醉医师必须陪同。d 患者送至病房后，接送双方必须有书面交接。4.3 对施行较大操作后的患者应送入CCU或ICU。a 采取监护室内特级护理或术后一级护理。b 做到人员、设备、抢救药品、病床四固定。c 特别要注意血压、呼吸、脉搏、心跳等的检查。d 对于入住ICU的患者，术后3天内操作者要与ICU主管病人的医师联合查房，由ICU的医师书写查房记录及处理患者。4.4 相关病历文书应在规定时限内完成。a 操作者在操作结束后即刻完成介入操作记录。1） 介入诊断类操作可在病程中直接书写介入操作记录，并遵循“谁操作，谁书写”的原则。2） 介入治疗类操作需另建立“介入操作记录

13、单”，并由操作者按照医院要求进行书写，有植入支架者需记录支架的具体类型（如为裸支架还是药物支架等）。另外需由参加操作者书写操作后首次病程记录，应包括操作时间、操作中诊断、操作方式、简要经过、操作后应当特别注意观察的事项及向患者告知操作情况等内容。b 操作后应有操作者查看病人及疗效观察的记录。1） 操作后3天内至少要有一次操作者的查房记录。2） 对于操作前进行讨论过的病例，操作后连续记录3天病程记录（可含操作日），每一位患者操作后的生命指标监测结果均应记录在病历中。c 如请外院专家指导操作应在操作记录中体现，外院专家实施的操作应亲自书写操作记录。d 对重大、疑难等特殊操作或操作后出现严重并发症的

14、病例等，操作当晚或次日早晨由科主任组织全科医师，包括参加操作的麻醉医师，针对存在的实际问题进行讨论，提出下一步采取的措施及应吸取的经验教训，并书写讨论记录。4.5 医护人员要加强对操作后患者的病情观察和严密的护理。a 操作医师并要有明确的书面交待（在病程记录中体现）。b 要确认患者呼吸道的通畅和各种引流管的畅通无阻，静脉输液、输血保持正常。c 注意穿刺点有无出血、渗血、瘀斑、血肿、桡动脉或足背动脉搏动情况。d 注意预防和处理并发症。4.6 对实施支架介入操作病情复杂的高危患者，要加强监护措施：a 操作者应在病人术后24 小时内查看患者。b 遇有操作后变化的危重患者时，应由介入诊疗科室统筹安排，

15、施行轮流值班，监护病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。c 值班者擅自离开患者，发生严重后果的，要追究值班医师的失职责任。4.7 麻醉科医师要对实施麻醉的所有患者进行麻醉后评估，并实行术后随访且有记录。尤其对全麻术后患者，麻醉科医师应严格依照全麻患者恢复标准确定患者去向（麻醉恢复室或病房）。4.8 对操作后死亡病例，特别是有医疗纠纷迹象的病例，科室要紧急召开死亡病例讨论会，做好相关记录，并及时向主管部门汇报情况。凡原因不明的死亡病例应暂时保存好尸体，并积极动员患者方面争取及早进行尸体解剖，作出死因鉴定，以确定患者死亡是否与医疗过失有关。4.9 其他管理要求：a 使用经药品监督管理部门审批的介

16、入诊疗器材，不得通过器材谋取不正当利益。b 建立介入诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯。c 不得违规重复使用一次性介入诊疗器材。d 严格执行国家物价、财务政策，按照规定收费。e 执行设备使用管理相关制度。4.10 制定介入诊疗主要技术安全指标：介入术后患者诊治效果随访率90%、介入无操作事故、介入诊疗病例适应症符合率100%、介入诊疗技术相关死亡率0.5%、介入治疗并发症5%、血管造影严重并发症0.5%，科室定期进行统计、分析及评价，并留有记录。4.11 科室建立健全介入诊疗后随访制度，并按规定进行随访、记录。4.12 科室定期组织相关业务知识培训。4.13 科室定期（每季度）开展本项制度的

17、落实点评工作，并有工作记录和持续改进的记录。5 监督与管理5.1 医务科质控人员每日采取网络监控或现场检查的方式，检查当日及次日介入诊疗操作的病历书写、操作前诊断、知情同意书签署、操作前谈话、操作前检查等情况。5.2 如操作前一日发现违规情况，医务科将发出暂缓操作的书面通知（一式三联，其中所在科室一联、医务科一联、介入放射科一联），相关科室见此通知后即对该手术进行暂停处理。5.3 违规操作不允许以急症操作的名义于当日再恢复。特殊病例需急症恢复的，所在科室主任必须在急症介入操作通知单上签字，再经医务科科长、分管院长审核签字后方可恢复。如发现私自恢复操作，将采取以下处罚措施：a 对所在科室及介入放射科分别给予扣发500元/例绩效工资的处罚；b 科室本月医疗质量考核总分扣10分；c 院内网进行通报。5.4 如操作当日发现违规情况，医务科根据情况决定是否暂停手术，但必须责令操作医师写出书面检查，科主任签字后提交医务科备案，并对操作医师给予扣发100元/例绩效工资的处罚。获经批准院长 日期