危重症的监测与治疗新进展-陆国平.ppt

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1、危重症的监测与治疗新技术危重症的监测与治疗新技术Intensive care in critically ill childrenIntensive care in critically ill children复旦大学附属儿科医院重症医学科复旦大学附属儿科医院重症医学科 陆国平陆国平急、重症医学急、重症医学(Critical Care Medicine)院前急救院前急救急诊抢救急诊抢救重症监护重症监护转运与急救转运与急救常规急救常规急救创伤急救创伤急救突发公共卫生事件突发公共卫生事件危重症监护与支持危重症监护与支持培训与科研培训与科研社会责任社会责任重症医学重症医学(Critical Car

2、e Medicine)临床基地：临床基地：Intensive Care UnitIntensive Care Unit，重症医学，重症医学主要职能：危重症患者的加强医疗主要职能：危重症患者的加强医疗地位：地位：医院整体抢救治疗水平，医院现代化的具体体现医院整体抢救治疗水平，医院现代化的具体体现宗旨：宗旨：对于单个或多个器官衰竭的急性重症患者，尽早给予对于单个或多个器官衰竭的急性重症患者，尽早给予延续性器官功能支持治疗，同时针对病因进行积极治延续性器官功能支持治疗，同时针对病因进行积极治疗，赢得时间和条件，最终控制原发疾病疗，赢得时间和条件，最终控制原发疾病重症医学与急诊医学的关系重症医学与急诊

3、医学的关系狭义重症医学：为危重病患者提供高技术、高质狭义重症医学：为危重病患者提供高技术、高质量的医疗服务量的医疗服务广义重症医学：包括发病现场的急救处理、救护广义重症医学：包括发病现场的急救处理、救护车的转运、急诊室或手术室的处理及最后转入车的转运、急诊室或手术室的处理及最后转入ICUICU治疗的全过程治疗的全过程Critical Care Medicine ContinuumCritical Care Medicine Continuum：19831983年年NIHNIH将将 BLSBLS、ALSALS和和PLSPLS连续起来，称重症医学连连续起来，称重症医学连续体续体重症医学与急诊医学的

4、关系重症医学与急诊医学的关系重症医学科、急诊医学独立重症医学科、急诊医学独立重症医学与急诊医学一体化重症医学与急诊医学一体化重症医学、急诊医学科、转运一体化重症医学、急诊医学科、转运一体化？我们致力于体系建设我们致力于体系建设边缘性学科边缘性学科重症医学是多学科交叉、渗透、发展的结果重症医学是多学科交叉、渗透、发展的结果(1)(1)休克循环、肾脏与呼吸休克循环、肾脏与呼吸(2)(2)创伤脑、循环、肺、肾脏创伤脑、循环、肺、肾脏(3)ARDS(3)ARDS肺与循环肺与循环管理规范管理规范20032003年卫生部公布年卫生部公布院前急救管理规范院前急救管理规范卫生部卫生部20092009颁布颁布重

5、症医学科建设与管理指南（试行）重症医学科建设与管理指南（试行）急诊科建设与管理指南（试行）急诊科建设与管理指南（试行）ICU是独立的医学专业是独立的医学专业以重症医学为理论基础以重症医学为理论基础有完整的专业梯队有完整的专业梯队临床工作有连续的、动态、滴定式的特点临床工作有连续的、动态、滴定式的特点以器官功能支持为重点以器官功能支持为重点I级级ICU护士与患者比例护士与患者比例 1 1：2 2监测项目：监测项目：心心率率、血血压压、呼呼吸吸频频率率、尿尿量量、意意识识状状态态等等基基本本的的生生命命体征体征医疗能力：医疗能力：有有能能力力进进行行正正确确的的输输液液治治疗疗、血血糖糖监监测测、

6、呼呼吸吸道道管管理理、气管插管、简单呼吸机调整、胃肠营养等气管插管、简单呼吸机调整、胃肠营养等II级级ICU护士与患者的比例护士与患者的比例 2 23 3：1 1监测项目：监测项目：基基本本生生命命体体征征，心心电电、有有创创血血压压和和中中心心静静脉脉压压、血血流流动动力力学学、呼呼吸吸功功能能、出出凝凝血血、病病原原菌菌流流行行病病学学等等较较深深入的监测技术入的监测技术医疗能力：医疗能力：机机械械通通气气、心心电电除除颤颤、内内窥窥镜镜检检查查和和治治疗疗、血血滤滤等等代代谢和肾功能支持、细菌学检查、营养代谢支持等谢和肾功能支持、细菌学检查、营养代谢支持等III级级ICU护士与患者比例护

7、士与患者比例 3 36 6：1 1监测项目监测项目 颅颅内内压压监监测测、全全面面呼呼吸吸功功能能、肌肌松松剂剂药药效效、药药代代动动力力学、床边学、床边B B超和超声心动图以及超和超声心动图以及CTCT检查检查医疗能力医疗能力 血血液液净净化化技技术术、主主动动脉脉内内球球囊囊反反搏搏等等，并并能能根根据据药药代代动动力力学学监监测测结结果果调调整整抗抗生生素素等等重重要要治治疗疗药药物物的的用用药药方方案案国内对重症医学认识混乱国内对重症医学认识混乱概念模糊概念模糊 建制不清建制不清 命名不一致命名不一致ICUICU医师和护士学术和专业素质存在较大差距医师和护士学术和专业素质存在较大差距I

8、CUICU与与相相关关专专科科的的关关系系，各各科科考考虑虑自自己己的的经经济济利利益益，危危重重病病医医学学与与各各科科对对立立，条条块块分分割割，阻阻碍碍了了危危重重患患者转入者转入ICUICU治疗治疗缺少建设规范、医疗规范、管理规范缺少建设规范、医疗规范、管理规范监护与抢救的分裂监护与抢救的分裂 ICU配置配置床单位配置（床单位配置（15-18M15-18M2 2,22.5,22.5）监护仪监护仪-1-1呼吸机呼吸机-1-1吊塔（设备带）吊塔（设备带）-1-1（氧氧2+2+空空2+2+真空真空2+2+电源电源1212）输液泵输液泵-3-3（2 2推推+1+1滴）滴）复苏囊复苏囊-1-1输

9、血泵输血泵/肠内营养泵，高压输液设备肠内营养泵，高压输液设备亚低温、脑压、脑氧、脑血流亚低温、脑压、脑氧、脑血流/床旁脑电图、肌电图、诱发电位床旁脑电图、肌电图、诱发电位有创监测、有创监测、PICCOPICCO、临时起搏、除颤（、临时起搏、除颤（AEDAED）、）、ECMOECMO、EKGEKG中央监护系统中央监护系统抢救车抢救车ICU配置配置床旁肺功能、纤支镜、拍痰机、呼吸机、无创呼吸机、呼床旁肺功能、纤支镜、拍痰机、呼吸机、无创呼吸机、呼气末气末CO2CO2、经皮、经皮CO2CO2、移动呼吸机、高频呼吸机、移动呼吸机、高频呼吸机、NONO吸入仪、吸入仪、床旁摄片机床旁摄片机/DR/DRPh

10、iPhi仪（舌下仪（舌下CO2CO2）、）、2424食管食管PHPH值、人工肝值、人工肝血栓弹力图、血栓弹力图、ACTACT仪仪CRRTCRRT、腹膜透析、腹膜透析血浆胶体渗透压、血浆胶体渗透压、I-STATI-STAT、快速血糖、快速血糖B B超（脑、心、血管）超（脑、心、血管）喉镜、检耳镜、眼底镜喉镜、检耳镜、眼底镜创伤床、转运床、移动监护仪、颈托、夹板创伤床、转运床、移动监护仪、颈托、夹板ER配置配置床单位配置（床单位配置（15-18M2,22.515-18M2,22.5）同同ICUICU转运床、移动监护仪、抢救车转运床、移动监护仪、抢救车输血泵输血泵/肠内营养泵，高压输液设备肠内营养泵

11、，高压输液设备纤支镜、各类呼吸机（移动呼吸机）、呼气末纤支镜、各类呼吸机（移动呼吸机）、呼气末CO2CO2、床旁、床旁摄片机摄片机/DR/DR有创监测、临时起搏、除颤（有创监测、临时起搏、除颤（AEDAED）I-STATI-STAT、快速血糖、快速血糖中央监护系统中央监护系统B B超（脑、心、血管）、超（脑、心、血管）、EKGEKG喉镜、检耳镜、眼底镜喉镜、检耳镜、眼底镜院前转运配置院前转运配置转运车、足够电源、足够氧气（转运车、足够电源、足够氧气（4+24+2）呼吸机（无创呼吸机、移动呼吸机）、呼气末呼吸机（无创呼吸机、移动呼吸机）、呼气末CO2CO2移动监护仪、临时起搏、除颤（移动监护仪、

12、临时起搏、除颤（AEDAED）、插管设备）、插管设备I-STATI-STAT、快速血糖、快速血糖B B超（选择）超（选择）心电图机心电图机抢救包（抢救包（IOIO）、担架、新生儿转运暖箱）、担架、新生儿转运暖箱外科夹板、止血绷带、颈托、骨盆固定、闭缩引流外科夹板、止血绷带、颈托、骨盆固定、闭缩引流重症监护与治疗内容重症监护与治疗内容1 1、基本生命指征监护、基本生命指征监护2 2、脏器功能不全监护、脏器功能不全监护3 3、脏器功能支持、替代、替换、脏器功能支持、替代、替换病理生理学概念贯穿始终为什么？病理生理学概念贯穿始终为什么？基本生命指征监护基本生命指征监护1 1、T T、P P、R R、

13、BPBP、MSMS、PainPain2 2、中央监护系统、遥感系统、中央监护系统、遥感系统3 3、不要忽略人的力量经验和理论、不要忽略人的力量经验和理论4 4、全局观念（、全局观念（general inspectiongeneral inspection）5 5、动态观察（、动态观察（dynamic observationdynamic observation）现代监护技术提高了监护精度，降低了细节管理现代监护技术提高了监护精度，降低了细节管理危重症治疗危重症治疗1 1、病理生理概念认识加深、病理生理概念认识加深2 2、整体观念得到强调、整体观念得到强调3 3、流行病和循证医学逐渐普及、流行病

14、和循证医学逐渐普及4 4、治疗新技术逐步发展、治疗新技术逐步发展5 5、治疗理念逐步深入、治疗理念逐步深入呼吸系统呼吸系统常见急、危重症常见急、危重症重症肺炎重症肺炎-呼吸衰竭呼吸衰竭ARDSARDS重症哮喘重症哮喘呼吸道梗阻（包括异物、呼吸道梗阻（包括异物、CROUPCROUP、咽喉壁脓肿）、咽喉壁脓肿）气胸（开放性、张力性）气胸（开放性、张力性）神经源性肺水肿神经源性肺水肿呼吸功能监测呼吸功能监测 临床表现、胸片临床表现、胸片 血气监测指标血气监测指标 肺功能监测指标肺功能监测指标肺容积肺容积呼吸中枢功能呼吸中枢功能气道压力气道压力呼吸肌功能呼吸肌功能肺顺应性肺顺应性呼吸形式监测呼吸形式监

15、测气道阻力气道阻力动脉血气动脉血气动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度氧气交换效率氧气交换效率呼出气二氧化碳呼出气二氧化碳临床上呼吸功能监测最好的指标，是判断呼衰和各种临床上呼吸功能监测最好的指标，是判断呼衰和各种抢救措施是否有效的标准抢救措施是否有效的标准多重酸碱失衡多重酸碱失衡只能提供各种异常所致的最终结果，无法揭示导致呼只能提供各种异常所致的最终结果，无法揭示导致呼衰的具体环节衰的具体环节相对有创，不能实时监测相对有创，不能实时监测相对滞后于肺功能的改变相对滞后于肺功能的改变血气监测血气监测混合静脉血氧含量（混合静脉血氧含量（CvO2）SvO2=75%SvO2=75%CvO2=14CvO2=14

16、15ml/dl15ml/dlCaO2 CaO2 CvO2=5ml/dl CvO2=5ml/dl组织氧代谢指标组织氧代谢指标氧合指数（氧合指数（PaO2/FiO2）正常值：正常值：350350450mmHg450mmHg（FiO2FiO20.210.21）轻度呼衰：轻度呼衰：190190280mmHg280mmHg中度呼衰：中度呼衰：150150190mmHg190mmHg重度呼衰：重度呼衰：150mmHg150mmHgARDSARDS治疗后治疗后200mmHg200mmHg，预后较好，预后较好，150mmHg150mmHg预预后极差后极差PaO2/FiO2PaO2/FiO2，A AaDO2aD

17、O2：换气功能障碍：换气功能障碍PaO2/FiO2PaO2/FiO2，A AaDO2aDO2：通气功能障碍：通气功能障碍呼出气呼出气CO2分压（分压（PetCO2）呼气末呼气末CO2CO2分压（分压（PETCO2PETCO2）正常值）正常值353545mmHg45mmHgCO2CO2每分钟产量每分钟产量 正常值正常值150150240ml240ml肺功能监测肺功能监测肺容量：肺容量：VTVT、VEVE、VCVC、FRCFRC呼吸力学：呼吸力学：气道压力（气道压力（PawPaw）、肺顺应性（）、肺顺应性（CLCL）、气道阻）、气道阻力（力（RawRaw）、呼吸中枢功能、呼吸肌功能）、呼吸中枢功能

18、、呼吸肌功能P-VP-V环从吸气起点到吸气肢终点（即呼气开始）之间连接线即斜率环从吸气起点到吸气肢终点（即呼气开始）之间连接线即斜率,右侧图向横轴偏移右侧图向横轴偏移 说明顺应性下降说明顺应性下降.作为对照左侧图钭率线偏向纵作为对照左侧图钭率线偏向纵轴轴,顺应性增加顺应性增加P-V环的斜率与肺顺应性环的斜率与肺顺应性内源性内源性PEEP(PEEPi)拐点拐点纤维支气管镜纤维支气管镜诊断诊断:各类疑难疾病、直视与取材各类疑难疾病、直视与取材治疗治疗:冲洗和灌洗冲洗和灌洗异物异物止血止血协助插管协助插管支架放置支架放置三维重建三维重建机械通气技术机械通气技术1 1）常频通气：）常频通气：常规通气、

19、双重通气、高级通气常规通气、双重通气、高级通气2 2）高频通气）高频通气3 3）液体通气）液体通气4 4）静脉内氧合）静脉内氧合(intravascular oxygenato r,IVOX)5 5）NONO、肺表面活性物质、肺表面活性物质6 6）小潮气量通气技术和肺复张技术）小潮气量通气技术和肺复张技术膈肌起搏技术膈肌起搏技术1 1、体内膈肌起搏、体内膈肌起搏1 1）膈肌内电极起搏术）膈肌内电极起搏术2 2）膈肌起搏联合肋间肌起搏）膈肌起搏联合肋间肌起搏2 2、体外膈肌起搏、体外膈肌起搏呃逆，促迸排痰，辅助通气呃逆，促迸排痰，辅助通气气道清理系统（排痰器）气道清理系统（排痰器）1 1）通过振

20、荡促进痰液松动）通过振荡促进痰液松动2 2）促进血液循环）促进血液循环3 3）促进痰液排出）促进痰液排出4)4)刺激自主呼吸刺激自主呼吸心血管系统心血管系统常见急、危重症常见急、危重症急性暴发性心肌炎急性暴发性心肌炎严重快速型或缓慢性心律失常严重快速型或缓慢性心律失常休克休克心包填塞心包填塞心跳停止心跳停止有创监护有创监护1 1、漂浮导管、漂浮导管2 2、CVPCVP与与ABPABP3 3、连续监测：经肺热稀释测定技术、连续监测：经肺热稀释测定技术(PICCO(PICCO）心脏泵血功能：前后负荷、收缩指数心脏泵血功能：前后负荷、收缩指数 外周血管阻力外周血管阻力 血管外肺水血管外肺水 动态观察

21、动态观察 漂浮导管漂浮导管动脉穿刺术动脉穿刺术动脉穿刺术动脉穿刺术动脉穿刺术动脉穿刺术动脉穿刺术动脉穿刺术颈内静脉穿刺术颈内静脉穿刺术颈内静脉穿刺术颈内静脉穿刺术PiCCO plus setupCentral venous catheterInjectate temperature sensor housing PV4046 Arterial thermodilution catheter Injectate temperature sensor cablePC80109 PULSION disposable pressure transducer PV8115PCCIAP13.03 16.2

22、8 TB37.0AP 140117 92(CVP)5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI)625 DPT Monitor cablePMK-206Interface cablePC80150 Connection cableto bedside monitorPMK-XXX AUX adaptercable PC81200 正常值正常值参数参数范围范围单位单位CI3.0 5.0l/min/m2SVI40 60ml/m2 SVRI1200 1800 dyn*s*cm-5*mMAP70 90mmHgGEF25 35%CFI4.5 6.5

23、1/minHR60 901/minGEDVI680 800ml/m2ITBVI850 1000ml/m2SVV 10%EVLWI 3.0 7.0ml/kgPVPI1.0 3.0无创监测无创监测1 1、无创血压、无创血压2 2、ECHOECHO：结构与泵血功能：结构与泵血功能3 3、食道超声、食道超声/气管导管多普勒气管导管多普勒 4 4、NICCONICCO等：部分等：部分CO2CO2重复呼吸法重复呼吸法 5 5、胸腔生物电阻抗法、胸腔生物电阻抗法 6 6、BB无创血液动力学监测系统无创血液动力学监测系统 (美国美国 GEGE公司公司)DISQDISQ技技术术（D D数数字字，I I阻阻抗抗，

24、S S信信号号，Q Q数数字字化化）与与ZMARCZMARC算法（算法（Z Z阻抗，阻抗，M M调节，调节，ARAR主动脉，主动脉，C C还原）还原）氧动力学氧动力学1 1、氧氧动动力力学学参参数数：氧氧输输送送(DO2(DO2)、氧氧消消耗耗(VO2(VO2)；2 2、氧氧代代谢谢参参数数：血血乳乳酸酸、脉脉搏搏氧氧饱饱和和度度、混混合合静静脉脉血血氧氧饱饱和和度度(SvO2 SvO2)或或中中心心静静脉脉血血氧氧饱饱和和度度(ScvO2)ScvO2)参数意义参数意义1 1、心脏前负荷：、心脏前负荷：CVPCVP、PAWPPAWP、心室舒张末容积、心室舒张末容积、胸内血容量胸内血容量2 2、

25、心室后负荷：、心室后负荷：SVRSVR、PVR PVR 3 3、心肌收缩力：、心肌收缩力：SV/SVISV/SVI、EFEF4 4、全身灌注：、全身灌注：DO2DO2、VO2VO2、动脉血乳酸、动脉血乳酸、SvO2 SvO2 或或 ScvO2ScvO25 5、局部组织灌注指标、局部组织灌注指标 ：pHipHi、PtcO2PtcO2和经皮二氧和经皮二氧 化碳张力化碳张力(PtcCO2)(PtcCO2)胸外按压泵胸外按压泵1 1、ZOLL-AutoPulseZOLL-AutoPulse2 2、美国、美国ResQ-PumpResQ-Pump心脏按压泵心脏按压泵3 3、丹麦、丹麦AMBUAMBU心脏按

26、压泵心脏按压泵4 4、萨博、萨博临时心脏起搏临时心脏起搏/除颤除颤1 1、心内起搏：右心导管、心内起搏：右心导管2 2、经皮（胸壁）起搏、经皮（胸壁）起搏3 3、单向除颤、单向除颤-双向除颤双向除颤4 4、AEDAED中枢神经系统中枢神经系统常见急、危重症常见急、危重症昏迷昏迷颅内高压、脑疝颅内高压、脑疝颅脑外伤颅脑外伤脑干脑炎脑干脑炎癫痫持续状态癫痫持续状态中枢神经系统中枢神经系统1 1）颅内压监测和脑温监测）颅内压监测和脑温监测2 2）脑血流监测（）脑血流监测（TCDTCD）3 3）床旁脑电图）床旁脑电图 4 4）脑干诱发、听觉诱发、体感诱发）脑干诱发、听觉诱发、体感诱发5 5）脑氧监测）

27、脑氧监测颅内压监护技术颅内压监护技术多孔引流管多孔引流管多孔引流管多孔引流管侧脑室压力监测与引流术侧脑室压力监测与引流术脑室内脑室内硬膜下硬膜下硬膜外硬膜外颅内压力与容积关系颅内压力与容积关系ICPVolume颅脑代偿功能的颅脑代偿功能的逐渐丧失预示着逐渐丧失预示着颅内高压的即将颅内高压的即将到来到来到来到来颅内压监护颅内压监护指征：指征：1 1、复苏后复苏后GCS8GCS25cmH2O25cmH2O应减压，应减压，3535应紧急手术应紧急手术腹压监测腹压监测直接直接IAPIAP：直接穿入腹腔测得的压力：直接穿入腹腔测得的压力间接间歇间接间歇IAPIAP：测量膀胱内的压力：测量膀胱内的压力间接

28、连续间接连续IAPIAP：胃内气囊导管或通过膀胱灌洗：胃内气囊导管或通过膀胱灌洗连续监测连续监测IAPIAP。间歇间歇IAPIAP参考测量标准是在膀胱最大灌注参考测量标准是在膀胱最大灌注25ml25ml生理盐水时，测得的膀胱压，生理盐水时，测得的膀胱压，IAPIAP大致是大致是5-5-7mmHg7mmHg。腹压监测腹压监测腹内高压腹内高压(IAH)(IAH)：腹内压持续或反复的病理性：腹内压持续或反复的病理性升高升高 12 mmHg12 mmHg根据腹内压力不同，根据腹内压力不同，IAHIAH可分为四级：可分为四级：I I级级 12-15 mmHg12-15 mmHgII II 级级 16-2

29、0 mmHg16-20 mmHgIIIIII级级21-25 mmHg21-25 mmHgIVIV级级 25 mmHg25 mmHg脏器功能不全监护脏器功能不全监护肝功能肝功能1 1）解毒功能）解毒功能2 2）合成功能）合成功能3 3）破坏状态）破坏状态4 4）排泄功能）排泄功能肠内肠外营养肠内肠外营养1 1、重症病例肠内外营养影响疾病进展、重症病例肠内外营养影响疾病进展2 2、早肠内喂养降低内源性感染和、早肠内喂养降低内源性感染和VAPVAP，促进肠，促进肠道功能恢复道功能恢复3 3、谷氨酰胺与磷制剂的提供、谷氨酰胺与磷制剂的提供4 4、十二指肠喂养与空肠喂养、十二指肠喂养与空肠喂养5 5、内

30、镜技术与内镜造瘘技术、内镜技术与内镜造瘘技术肠道保护肠道保护1 1、洛赛克与西米替丁、洛赛克与西米替丁2 2、乳果糖与生大黄、乳果糖与生大黄3 3、活菌制剂、活菌制剂4 4、越早越好、越早越好人工肝支持系统人工肝支持系统血浆置换技术血浆置换技术1 1、非生物型、生物型、混合型生物人工肝、非生物型、生物型、混合型生物人工肝2 2、为肝再生创造条件、为肝再生创造条件 再移植桥梁再移植桥梁 辅助治疗辅助治疗肝移植肝移植慢性终末肝和急性肝衰慢性终末肝和急性肝衰1 1、异体肝移植、异体肝移植2 2、亲体活体部分肝移植、亲体活体部分肝移植、致致死死性性肝肝脏脏疾疾病病患患儿儿的的1 1年年成成活活率率可达

31、到可达到9090 血液系统血液系统常见急、危重症常见急、危重症三系严重下降三系严重下降DICDIC血液粘滞综合症血液粘滞综合症血液系统血液系统DIC指标指标1 1、“Y Y”结构结构2 2、外源途径、外源途径3 3、内源途径、内源途径4 4、D D二聚体二聚体实验室监测实验室监测血管壁和血小板相互作用血管壁和血小板相互作用出血时间、毛细血管脆性实验出血时间、毛细血管脆性实验血小板血小板血小板计数、血块收缩时间、血浆血小板计数、血块收缩时间、血浆血小板球血小板球蛋白、血浆血小板第蛋白、血浆血小板第4 4因子因子血液凝固机制血液凝固机制凝血时间凝血时间TTTT、激活全血凝固时间、激活全血凝固时间、

32、APTTAPTT、凝血酶、凝血酶原时间原时间PTPT、纤维蛋白原定量、纤维蛋白原定量实验室监测实验室监测检查纤溶的试验检查纤溶的试验凝血酶时间、凝血酶时间、3P3P、优球蛋白溶解时间、血清、优球蛋白溶解时间、血清FDPFDP抗凝血酶抗凝血酶活性及抗原含量活性及抗原含量降低多见于降低多见于DICDIC、血栓形成、严重肝病血栓形成、严重肝病血浆抗凝物质（抗凝血酶血浆抗凝物质（抗凝血酶IIIIII、蛋白、蛋白C C）水平降低）水平降低血栓弹力图血栓弹力图TEG5000各类凝血功能的异常判断与治疗各类凝血功能的异常判断与治疗TEG特征性图形和参数值特征性图形和参数值R值延长值延长 高凝状态高凝状态K值

33、和值和值值 凝固成块的速度凝固成块的速度MA 血凝块强度减少血凝块强度减少A60 血块凝缩或破坏血块凝缩或破坏DIC治疗治疗不同期治疗不同不同期治疗不同微剂量肝素微剂量肝素/小剂量肝素法小剂量肝素法低分子肝素技术：低分子肝素技术：XaXa泌尿系统泌尿系统常见急、危重症常见急、危重症急性急性/急进型肾功能不全急进型肾功能不全HUS-TTPHUS-TTP透析技术透析技术1 1、腹膜透析、腹膜透析2 2、肠道透析、肠道透析3 3、血液透析、血液透析腹膜透析技术腹膜透析技术血液透析和血液滤过血液透析和血液滤过1 1、肾脏替代、肾脏替代CRRTCRRT2 2、肾肾外外疾疾病病：脓脓毒毒症症、ARDSAR

34、DS、MODSMODS、严重外伤、中毒严重外伤、中毒3 3、联合、联合ECMOECMO等治疗等治疗血浆置换血浆置换1 1、中毒、中毒2 2、免疫性疾病、免疫性疾病3 3、人工肝、人工肝肾脏移植技术肾脏移植技术1 1、替换、替换2 2、血液透析肾脏移植、血液透析肾脏移植其他其他急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭高高/低血糖、酮症酸中毒低血糖、酮症酸中毒肾上腺危象肾上腺危象水电酸碱平衡紊乱水电酸碱平衡紊乱速发型过敏反应速发型过敏反应皮肤皮肤急性血清病与急性血清病与DRESSDRESS综合症综合症剥脱性皮炎剥脱性皮炎葡萄球菌烫伤样综合症葡萄球菌烫伤样综合症SSSSSSSS重型多型红斑（重型多型红斑（Ste

35、phen-JonsonStephen-Jonson）中毒性表皮坏死松解症（中毒性表皮坏死松解症（TENTEN）大疱性表皮大疱性表皮坏死松解症坏死松解症脓毒症休克脓毒症休克6h6h内达到复苏目标内达到复苏目标1)1)CVP 8CVP 812mmHg12mmHg；2)2)平均动脉压平均动脉压65mmHg;65mmHg;3)3)尿量尿量 0.5mL/(kg 0.5mL/(kgh)h)4)4)ScvO2 ScvO2 或或SvO2 70%SvO2 70%。5)5)若若液液体体复复苏苏后后CVPCVP达达8 812mmHg,12mmHg,而而ScvO2 ScvO2 或或SvO2 SvO2 仍仍未未达达到到

36、70%70%，需需输输注注浓浓缩缩红红细细胞胞使使血血细细胞胞比比容容达到达到30%30%以上，或输注多巴酚丁胺以上，或输注多巴酚丁胺意外伤害，意外伤害，ICD-101 1、意外伤害占死亡顺位第一位、意外伤害占死亡顺位第一位2 2、严重复合伤死亡率、致残率极高、严重复合伤死亡率、致残率极高3 3、团队协作、团队协作4 4、延迟复苏、伤病控制期、延迟复苏、伤病控制期5 5、致死：头颅、致死：头颅/颈部、胸腔、骨盆颈部、胸腔、骨盆意外伤害，意外伤害，ICD-101 1、外伤，包括交通事故、外伤，包括交通事故2 2、烧烫伤、烧烫伤3 3、电击、电击4 4、淹溺、淹溺5 5、窒息（捂热综合症、异物等）

37、、窒息（捂热综合症、异物等）6 6、虫咬、虫咬7 7、虐待、虐待1313岁，男童岁，男童创伤急救创伤急救错误的救治错误的救治1 1、外伤、外伤/昏迷：任意搬动昏迷：任意搬动2 2、复苏施救的缺失、复苏施救的缺失3 3、碾转转运、转运条件、转运保护、碾转转运、转运条件、转运保护4 4、急诊内部配合、急诊内部配合5 5、基本施救技能的培训、基本施救技能的培训多器官功能支持系统多器官功能支持系统MOST器官支持器官支持器官替代器官替代器官替换器官替换体外循环技术体外循环技术ECMO多器官功能支持系统多器官功能支持系统MOST1 1、呼吸：呼吸机、呼吸：呼吸机2 2、心血管：液体复苏与血管活性药物、起

38、搏器、心血管：液体复苏与血管活性药物、起搏器3 3、血液：肝素、血液成份输注、血液：肝素、血液成份输注4 4、内分泌：胰岛素、激素、内分泌：胰岛素、激素5 5、神经系统：综合？、神经系统：综合？6 6、消化：肠内、肠外营养，、消化：肠内、肠外营养，MARSMARS与肝移植与肝移植7 7、泌尿：血液透析与血液净化、肾移植、泌尿：血液透析与血液净化、肾移植8 8、心肺联合病变：、心肺联合病变：ECMOECMO肺肺/心移植技术心移植技术1 1、肺移植、肺移植/心脏移植心脏移植2 2、心肺联合移植、心肺联合移植无线人工心脏移植无线人工心脏移植 内环境稳定技术内环境稳定技术水、电解质、酸碱平衡判断水、电

39、解质、酸碱平衡判断水中毒与脱水水中毒与脱水钠、钾、镁、钙、磷钠、钾、镁、钙、磷酸碱平衡（酸碱平衡（AGAG）ICU医院感染控制医院感染控制医院感染控制医院感染控制ICUICU的重要内容的重要内容主要内容：主要内容：1 1）手卫生）手卫生2 2）导管护理（四个）导管护理（四个）3 3）流程控制）流程控制4 4）细节入手）细节入手耐药菌和泛耐药菌耐药菌和泛耐药菌抗生素使用：轮转、降阶梯、窄谱抗生素使用：轮转、降阶梯、窄谱ICU镇静镇痛技术镇静镇痛技术疼痛是第五大症状疼痛是第五大症状所有儿童均存在紧张、焦虑、应激或疼痛所有儿童均存在紧张、焦虑、应激或疼痛使用镇静催眠、镇痛、麻醉、肌松剂使用镇静催眠、

40、镇痛、麻醉、肌松剂兼顾药代动力学、药效动力学、脏器功能兼顾药代动力学、药效动力学、脏器功能评价体系和撤除流程评价体系和撤除流程肠内肠外营养技术肠内肠外营养技术内源性感染与二重感染内源性感染与二重感染早期喂养的概念早期喂养的概念十二指肠与空肠喂养：复尔凯、泰科十二指肠与空肠喂养：复尔凯、泰科抗生素的合理使用抗生素的合理使用抗细菌、病毒、真菌、分枝杆菌等抗细菌、病毒、真菌、分枝杆菌等经验治疗经验治疗-药敏用药药敏用药广谱用药广谱用药-窄谱用药窄谱用药各类抗生素特点各类抗生素特点时间依赖性时间依赖性-浓度依赖性浓度依赖性-药物后效应药物后效应高潜在耐药与低潜在耐药高潜在耐药与低潜在耐药耐药性的质粒传

41、递耐药性的质粒传递耐药的地区差异耐药的地区差异抗生素的合理使用抗生素的合理使用耐药四大机制耐药四大机制MRSA/MRSE-PRP-VREMRSA/MRSE-PRP-VRE抗真菌、病毒药物的耐药性抗真菌、病毒药物的耐药性降阶梯降阶梯-轮换轮换-序贯疗法序贯疗法非产碱杆菌治疗的困难非产碱杆菌治疗的困难规范制定与执行规范制定与执行心肺复苏指南心肺复苏指南20082008年严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南年严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南ARDSARDS诊断治疗指南诊断治疗指南机械通气治疗指南机械通气治疗指南镇静镇痛技术指南镇静镇痛技术指南肠内肠外营养技术指南肠内肠外营养技术指南。高级培训高级培训1 1、PALS-PBLSPALS-PBLS培训培训2 2、Simulation Simulation 培训培训-Sinario-Sinario3 3、AHA-AAP-AMAAHA-AAP-AMA联合推广联合推广