高危新生儿的营养治疗.pptx

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1、高危新生儿的营养支持高危新生儿的营养支持主要内容主要内容*早产儿的营养支持早产儿的营养支持*特殊疾病状态的营养支持特殊疾病状态的营养支持营养支持的目标给早产儿提供最适合的营养给早产儿提供最适合的营养,使他使他的生长能达到或等同于宫内的生的生长能达到或等同于宫内的生速率速率从营养充分和合成代谢状态到营养不良和分解代谢状态出院后6周出院住院体重-SDS(均数 SEM)0.0-0.2-0.4-0.6-0.8-1.0-1.2-1.4-1.6-1.8*出院后6个月不显性或隐性失水增加不显性或隐性失水增加肾小球的滤过率低下肾小球的滤过率低下尿浓缩能力低下尿浓缩能力低下细胞外液量占比例更大细胞外液量占比例更

2、大电解质，酸碱平衡问题电解质，酸碱平衡问题低钠血症：早发性，晚发性低钠血症：早发性，晚发性高钠血症：多见于生后高钠血症：多见于生后2-42-4天天高钾血症：高钾血症：-72-72小时小时代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒能量：能量：储存少，消耗多，需要大储存少，消耗多，需要大碳水化合物：碳水化合物：储存少，相对胰岛素分泌不足储存少，相对胰岛素分泌不足 或抵抗或抵抗蛋白蛋白:如果低出生体重儿在生后不予补充任如果低出生体重儿在生后不予补充任 何形式的蛋白，那他们将会动用内源何形式的蛋白，那他们将会动用内源 性蛋白性蛋白 1-1.2g/kg/d1-1.2g/kg/d，形成负氮平衡，形成

3、负氮平衡 脂肪：脂蛋白脂酶活性低脂肪：脂蛋白脂酶活性低 必需氨基酸的缺乏必需氨基酸的缺乏钙，磷：从母体获得少钙，磷：从母体获得少液液 体体 量量起始起始 60-100 ml/kg/day60-100 ml/kg/day增加增加 20 ml/kg/day20 ml/kg/day第一周末达到第一周末达到 150 ml/kg/day 150 ml/kg/day 第二周末达到第二周末达到 160-180 ml/kg/day 160-180 ml/kg/day 液量取决于液量取决于尿量，体重改变，血尿量，体重改变，血NaNa，环境温度，疾病状态环境温度，疾病状态电解质电解质/kg/day/kg/dayN

4、a Na 2-4 mmol2-4 mmolK K 2-3 mmol2-3 mmolP P1-2.25 mmol1-2.25 mmolCa Ca 1.5-3.75 mmol 1.5-3.75 mmol(Ca:PO4=2:1 to 1.6:1)(Ca:PO4=2:1 to 1.6:1)MgMg0.18-0.5 meq0.18-0.5 meq早产儿胃肠外营养早产儿胃肠外营养碳水化合物碳水化合物 ：40-50%40-50%（1g=3.4kcal)1g=3.4kcal)脂肪：脂肪：35-45%(1g=10kcal)35-45%(1g=10kcal)蛋白：蛋白：15%(1g=4kcal)15%(1g=4k

5、cal)早产儿胃肠外营养早产儿胃肠外营养碳水化合物碳水化合物较少的葡萄糖贮存，较高的葡萄糖需要量早期提供足够的碳水化合物补糖速度 ：4-6 mg/kg/min 耐受后,1-2 mg/kg/min/d 至：12-16kg/d(11mg/kg/min)早产儿胃肠外营养早产儿胃肠外营养蛋白质蛋白质较高的生长率和蛋白转化率摄入不足，增加蛋白分解摄入过多，诱发代谢性酸中毒和神经系统损害必需氨基酸45%最大量3.5-4 g/kg/d必需氨基酸必需氨基酸成人：8种 异亮氨酸，亮氨酸，赖氨酸，蛋氨酸，苯丙氨酸，苏氨酸，色氨酸，颉氨酸新生儿：10种 胱氨酸，酪氨酸氧化应激“新生儿的氧自由基疾病”支气管肺发育不良

6、坏死性小肠结肠炎脑室内出血/PVL早产儿的视网膜病变谷胱甘肽是主要的细胞内抗氧化剂补充氨基酸改善谷胱甘肽动力学补充氨基酸可提高白蛋白合成速度 补充氨基酸可增加白蛋白浓度从出生开始就使用氨基酸是安全的可从1-1.5g/kg/d开始,每天增加0.5-1 g/kg氨基酸可改善氧化还原状态，改善白蛋白合成早产儿胃肠外营养早产儿胃肠外营养脂肪脂肪生后生后2-32-3天就可以使用脂肪乳剂，起始剂天就可以使用脂肪乳剂，起始剂量量 0.5-1.5 g/kg/d 0.5-1.5 g/kg/d每天可增加每天可增加0.50.5直至直至 3-3.5 3-3.5 g/kg/dg/kg/d选用选用20%20%的脂肪乳剂的

7、脂肪乳剂含有含有MCTMCT：耐受性好：耐受性好高甘油三酯血症的处理高甘油三酯血症的处理监测血脂监测血脂 2.25 mmol/L 停用一天；再次用时从停用一天；再次用时从 1g/kg/day或更低剂或更低剂 量开始量开始脂肪乳剂应用中的注意事项脂肪乳剂应用中的注意事项脂肪乳剂必须脂肪乳剂必须2424小时内均匀输注小时内均匀输注有有明明显显呼呼吸吸系系统统症症状状的的患患儿儿，脂脂肪肪供供给给从从0.5 0.5 g/kg/dg/kg/d开开 始始，每每 天天 增增 加加 0.5 0.5 g/kg/dg/kg/d，3 3 g/kg/dg/kg/d在败血症急性期时和血小板减少时，在败血症急性期时和血

8、小板减少时，2g/kg/d2g/kg/d严重的高胆红素血症时，脂肪必需严重的高胆红素血症时，脂肪必需1 g/kg/d1 g/kg/d条件必须营养素条件必须营养素牛磺酸：有利于大脑和视网膜的发育，促进脂肪的吸收，降低长期肠外营养所致的胆汁淤积的发生率，促进听神经发育谷氨酰胺：对小肠的结构和功能上的维持起着重要的作用胆碱，肌醇，肉毒碱和半胱氨酸早产儿胃肠内营养早产儿胃肠内营养胃肠内营养对早产儿生后的肠道发育非常重要肠道是吸收营养的主要场所肠道是主要的免疫器官胃肠内营养制剂的选择胃肠内营养制剂的选择母乳母乳:最佳选择最佳选择早产儿配方乳：胎龄早产儿配方乳：胎龄3535周周 体重体重2kg 2kg 喂

9、养不耐受的足月儿喂养不耐受的足月儿早产儿母乳的供给早产儿母乳的供给早产儿母乳和足月儿母乳不同适合早产儿,减少喂养不耐受冷藏后的母乳部分活性细胞减少,脂肪丢失仍不能满足早产儿追赶生长的需要母乳强化剂(HMF)的使用早产儿人乳中的蛋白质含量早产儿人乳中的蛋白质含量早产儿配方乳的特点早产儿配方乳的特点蛋白含量高脂肪中含10-50%的MCT脂溶性维生素含量高微量元素和钙，磷含量高 渗透压低：210-220mOsm/L（67kcal/100ml)250-270mOsm/L（80kcal/100ml)100ml早产儿配方乳 足月儿配方乳母乳WyethNestleNAN 1早产足月能量(kcal)83706

10、77070蛋白(g)2.12.01.51.30.9脂肪(g)4.53.43.43.94.1碳水化合物(g)8.87.97.677.3钙(mg)8170422529磷(mg)4345211514钠(mmol)1.51.10.751.10.5铁(mg)0.8210.80.30.02DHA,AA 有无有有有100ml早产儿配方乳 母乳强化剂母乳Wyeth Nestle 4包早产足月能量(kcal)8370147070蛋白(g)2.12.01.11.30.9脂肪(g)4.53.413.94.1碳水化合物(g)8.87.90.477.3钙(mg)8170902529磷(mg)4345501514钠(mm

11、ol)1.51.10.71.10.5铁(mg)0.8211.440.30.02DHA,AA有无有有管饲喂养的添加速度与用量管饲喂养的添加速度与用量出生体重（g）开始用量(ml/kg.d)添加速度(ml/kg.d)250050 Q3-4h40微量喂养微量喂养生后早期给予:总量10-20ml/kg/d对于BW1000g,可从0.5ml q6h 0.5ml q3h，然后持续喂养增加1ml/kg/h微量喂养微量喂养优点优点促进肠道结构和功能的恢复促进肠道结构和功能的恢复增加黏膜的厚度和绒毛的高度增加黏膜的厚度和绒毛的高度提高血浆中胃肠肽的浓度提高血浆中胃肠肽的浓度促进肠道正常菌群的繁殖促进肠道正常菌群

12、的繁殖总之总之,可以促进生长可以促进生长,缩短胃肠道外营养应用时间缩短胃肠道外营养应用时间和住院时间和住院时间,不增加不增加NECNEC的发病率的发病率坏死性小肠结肠炎的营养支持病例 宝宝出生日期：2008年2月13日 孕龄:29周加3天 出生体重：1030克 Apgar评分：1、5和10分钟后分别为 3/4/9分问题：1.你的治疗是什么 2.你什么时候重新开始肠 内喂养,用多少量?Bell分期(Bell et al 1978)I期:-喂养不耐受-腹胀-呕吐-大便带血II期:-和 I期一样，并有-肠壁囊样积气症或-门静脉气体影III期:-和 II期一样，并有-感染性休克-广泛性积气症-腹膜内有

13、游离气体第0-2天:-不进行肠内喂养第3-5天:-极少量肠内喂养第5天-:-24 x 1 ml/kg第0-5天:-不进行肠内喂养第6-8天:-极少量肠内喂养第9天-:-24 x 1 ml/kg第0-10天:-不进行肠内喂养第11-13天:-极少量肠内喂养第14天-:-24 x 1 ml/kg母乳稀释乳纽康特慢性肺病慢性肺病特点特点生长发育迟缓喂养问题：吸吮吞咽功能失调，胃食道返流，拒食电解质紊乱：利尿剂矿物质失衡：代谢性骨病，肾钙化慢性肺病慢性肺病营养支持营养支持*预防预防适当限制液体提供充足的营养维生素：E抗氧化剂 A上皮细胞的修复 慢性肺病慢性肺病治疗限液：150 ml/kg/d及时补充电

14、解质：钠 4-10mmol/kg/d高能量：130-180kcal/kg/d（加浓奶，添加碳水化合物，蛋白或脂肪）其他：维生素（A，D，E等），矿物质，铁先天性心脏病先天性心脏病特点特点营养不良和生长发育迟缓对液体量的变化敏感高代谢状态体循环缺血药物的影响并发症：肺炎，心衰先天性心脏病先天性心脏病营养支持监测生长发育状态液量：不显性失水增加 10-15%容易心衰 个体化操作 一般150 ml/kg/d先天性心脏病先天性心脏病能量：额外需要 30-60kcal/kg/d 注意NEC喂养方式：可以母乳喂养 额外辅助 特殊奶嘴其他：维生素（A，D，C）；铁；电解质胃食道返流胃食道返流常见的临床问题早产儿中发生率更高可能引起：呼吸暂停，吸入，心率减慢，或婴儿促死综合征等慢性GER可能会导致：食道炎，营养不良，气道反应性增高或Sandifers综合征（食道炎，体位异常和贫血）胃食道返流胃食道返流治疗治疗1.改变喂养方式改变喂养方式减少单次喂养量延长喂养时间跨幽门喂养胃食道返流胃食道返流2.改变配方乳改变配方乳加浓配方乳增稠配方乳：喂养不便特殊配方乳：抗返流配方胃食道返流胃食道返流3.体位疗法：头部抬高，左侧卧位4.药物：促进胃肠动力（吗叮啉，西沙比利，红霉素）制酸剂(西米替叮)5.手术治疗：Nissen折叠术