重庆儿童医院三甲评审.pptx

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1、1一、评审工作相关情况介绍一、评审工作相关情况介绍第1页/共87页2质量服务管理绩效体现以病人为中心安全医院评审的主题第2页/共87页3医院评审方针：医院评审方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。第3页/共87页4第一章至第六章各章节的条款分布章章节节条条款款核心条款核心条款（）第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性6 6313133334 4第二章第二章 医院服务医院服务8 8333338385 5第三章第三章 患者安全患者安全1010252526264 4第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进272716316

2、33793792727第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进5 5303053532 2第六章第六章 医院管理医院管理111160601071076 6合计合计67673423426366364848(综合医院)第4页/共87页5评审结果采取评审结果采取 “五项式评价五项式评价”（A-EA-E代表达成度）代表达成度）A A一完全达成一完全达成B B一般水平以上一般水平以上C C一般水平一般水平D D一般水平以下一般水平以下E E一不适用（指与卫生行政部门根据医院功能一不适用（指与卫生行政部门根据医院功能 任务未批核的项目，或同意不设置的项目）任务未批核的项目，或同意不设置的

3、项目）第5页/共87页6标准条款的性质结果标准条款的性质结果A AB BC CD D优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格有持续改进，成有持续改进，成效良好效良好有监管，有结果有监管，有结果有机制，且能有有机制，且能有效执行效执行仅有制度或规章仅有制度或规章或流程，未执行或流程，未执行PDCAPDCAPDCPDCPDPD仅仅P P或全无或全无标准条款的性质结果，遵循标准条款的性质结果，遵循PDCAPDCA循环原理循环原理P-plan D-do C-check A-actionP-plan D-do C-check A-action第6页/共87页7第一章至第六章评审结果项目项目类别类别第一章至第

4、六章第一章至第六章 基基本标准本标准其中，其中，4848条核心条款条核心条款C C级级B B级级A A级级C C级级B B级级A A级级甲等甲等9090 6060 2020 100100 7070 2020乙等乙等8080 5050 1010 100100 6060 1010第7页/共87页现场评审主要方法“追踪检查法”1 12 23 3 追踪方法学在医院评审中的应用.p pp pt t8第8页/共87页9实施方案：实施方案：1.1.组织结构及三甲办人员构成组织结构及三甲办人员构成 2.2.任务分解任务分解123123附件附件1 1：三甲复评任务分解表：三甲复评任务分解表.xls.xls 第9

5、页/共87页10三甲工作责任表三甲工作责任表章章三甲办责任人三甲办责任人责任领导责任领导第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性A A1 1第二章第二章 医院服务医院服务B B2 2第三章第三章 患者安全患者安全C C3 3第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进D D5 5第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进E E5 5第六章第六章 医院管理医院管理F F6 6第七章第七章 日常统计学评价日常统计学评价病案统计室主任病案统计室主任5 5第10页/共87页11工作进度表进度内容进度内容年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日

6、年月日年月日年月日年月日宣传动员阶段宣传动员阶段学习掌握标准学习掌握标准对照自查阶段对照自查阶段及自查整改及自查整改（基线调查）（基线调查）督导改进阶段督导改进阶段查漏补缺阶段查漏补缺阶段完成自查报告完成自查报告及评审申请书及评审申请书资料收集汇总资料收集汇总3.3.分阶段进度表（严格按照时间完成）第11页/共87页12进度安排进度安排第一阶段：分解任务、填写自评表（基线调查），分析、第一阶段：分解任务、填写自评表（基线调查），分析、整改整改（8月1日）第二阶段：完善制度、流程、职责及诊疗指南和规范第二阶段：完善制度、流程、职责及诊疗指南和规范(督导专家对核心条款的督导专家对核心条款的C级条目

7、专项督查级条目专项督查)（8月15日）第三阶段：院科两级培训（应知应会内容）第三阶段：院科两级培训（应知应会内容）（8月20日）第四阶段：全面督导检查第四阶段：全面督导检查（8月15日）第五阶段：再次分析、整改第五阶段：再次分析、整改（8月26日）第六阶段：第二次全面督导检查第六阶段：第二次全面督导检查（9月04日）第七阶段：规范文档、汇总支撑材料、强化各第七阶段：规范文档、汇总支撑材料、强化各 级人员应知应会知识级人员应知应会知识（9月10日）第八阶段：模拟检查第八阶段：模拟检查（9月26日）第九阶段：迎检第九阶段：迎检第12页/共87页13对照自查阶段对照自查阶段对照自查阶段摸清家底、了解

8、现况摸清家底、了解现况找出差距、抓住难点找出差距、抓住难点分析原因、提出措施分析原因、提出措施第13页/共87页14督导改进阶段必须达必须达C C 争取达争取达BABA适应判定方法的改变，掌握适应判定方法的改变，掌握“双达标双达标”评审判定法。评审判定法。达到达到“基本标准基本标准”与与“核心条款核心条款”基线基线 数目数：数目数：509509、318318、64/4864/48、2929、5 5达达B B、A A的难度较大，需加强管理的难度较大，需加强管理第14页/共87页15查漏补缺阶段全面仔细、积极改进全面仔细、积极改进落实标准、做到实处落实标准、做到实处全面仔细、不能缺项全面仔细、不能

9、缺项发现问题、及时纠正发现问题、及时纠正严格要求、高质完成严格要求、高质完成狠抓落实、务见成效狠抓落实、务见成效对照标准对照标准反复反复每个科室检查，并出台每个科室检查，并出台惩罚惩罚政策。政策。第15页/共87页4.模拟检查5.迎接检查16第16页/共87页方案要注意顶层设计合理123全院培训-李映良.ppt123科室资料规范-修订.docx17第17页/共87页18二、医疗质量安全管理与持续改进二、医疗质量安全管理与持续改进第18页/共87页19（一）（一）理顺医院质量管理的组织架构，院科室理顺医院质量管理的组织架构，院科室四级四级质量管理体系。质量管理体系。一级管理（决策级）：一级管理（

10、决策级）：院长、分管院长和院长办公会以及医院各医疗质量管理委员会。九个委员会九个委员会 第19页/共87页二级管理二级管理（管理级）：（管理级）：医务处、护理部、质控办 总体职责：建立质控标准 制定考核办法 督查评价辅导 分析统计信息 提出整改建议 持续质量改进20第20页/共87页三个质控小组：三个质控小组：临床医疗质控组临床医疗质控组 医技质控组医技质控组 门诊质控组门诊质控组 123 123临床科室三甲复审评价表临床科室三甲复审评价表20120821.xls20120821.xls 123 123感染消化科运行病历检查表感染消化科运行病历检查表.doc.doc 123 123感染消化科住

11、院病历检查评分标准感染消化科住院病历检查评分标准(终末病历终末病历).doc).doc21第21页/共87页22第22页/共87页三级管理（执行级）三级管理（执行级）：各科室负责人与科室医疗质量管理小组。小组职责：对本科发生的医疗缺陷或不良事件进行分析；找 出防范的整改措施，并进行反馈（持续改进的实例）对专家督导组查出的问题提出整改措施并实施 制定本科有针对性的培训计划并实施 对本科的医疗风险环节进行梳理，制定防范办法 整理完善本专业的诊疗技术常规，以及制定主要疾病诊治和主要诊疗技术质量控制标准 本科医疗质量持续改进23第23页/共87页24第24页/共87页25第25页/共87页26（二）医

12、疗质量控制管理（二）医疗质量控制管理1.制度管理2.医疗文书管理（运行病历、终末病历、辅检申请 与报告、会诊申请与记录、处方等）123感染消化科住院病历检查评分标准(终末病历).doc3.医患沟通管理4.医院感染管理5.医疗缺陷管理6.医技质量管理7.护理质量管理8.单病种质量控制、临床路径管理9.抗菌药物管理第26页/共87页27 （三）各职能部门修订、（三）各职能部门修订、增补、完善各项增补、完善各项规章制规章制度，度，尤其是医疗管理的尤其是医疗管理的各项规章制度均按照三各项规章制度均按照三甲的标准重新修订，在甲的标准重新修订，在院科两级进行培训院科两级进行培训，在，在职能部门的监管下职能

13、部门的监管下落实落实到位。到位。第27页/共87页28 医疗制度管理医疗制度管理 主要制度包括 1.首诊负责制 2.三级医师查房制 3.疑难病例讨论制度，4.死亡病例讨论制度 5.危重病人抢救制度 6.会诊制度 7.交接班制度 8.查对制度 9.围手术期管理制度 10.病例书写制度 11.医嘱制度 12.手术分级管理制度第28页/共87页2913.口头医嘱界定与执行程序 14.危急值报告与临床应答制度15.医疗新技术准入与管理制度16.人员资格准入制度17.特殊药物管理办法18.医疗不良事件主动报告制度19.病人病情评估制度20.抗菌药物管理制度第29页/共87页3021.用血管理制度22.全

14、麻病人出科标准23.危重病人转科转院流程24.危重病人出科检查的安全工作流程25.分级护理管理制度26.医患沟通制度27.三基培训制度28.医疗不良事件报告制度29.高风险病人医疗服务流程30.高浓度电解质注射液管理规定 第30页/共87页31 （四）医疗技术管理（四）医疗技术管理 梳理现行的一、二、三类医疗技术，规范医疗技术管梳理现行的一、二、三类医疗技术，规范医疗技术管理。理。l一、二、三级技术目录及批文。一、二、三级技术目录及批文。l建立高风险技术目录、授权准入管理制度。建立高风险技术目录、授权准入管理制度。l规范各种资质准入，并形成完整的体系并汇编成册，特规范各种资质准入，并形成完整的

15、体系并汇编成册，特别是手术准入实行动态管理，规范落实到各临床科室。别是手术准入实行动态管理，规范落实到各临床科室。第31页/共87页1.伦理委员会审核：新技术 三类技术特别是器官移植技术 （回避制度）2.手术准入 123卫生部手术分级分类目录(2011年版)小儿外科、介入及耳鼻喉、眼科、口腔.doc32第32页/共87页33第33页/共87页34儿童血小板儿童血小板减少性紫癜减少性紫癜单病种单病种临床路径临床路径社区获得性肺炎社区获得性肺炎化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎小儿间隔缺损小儿间隔缺损先天性巨结肠先天性巨结肠腹股沟疝腹股沟疝新生儿溶血症新生儿溶血症支原体肺炎支原体肺炎动脉导管未闭动脉导管未闭

16、鞘膜积液鞘膜积液隐隐 睾睾漏斗胸漏斗胸轮状病毒肠炎轮状病毒肠炎新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征先天性马蹄足先天性马蹄足临床路径临床路径髋关节脱位病髋关节脱位病病种质量管理电子化电子化表单表单纳入临床路径管理的患者平均住院日、费用等指标均明显优于普通患者纳入临床路径管理的患者平均住院日、费用等指标均明显优于普通患者.（五）单病种质量控制、临床路径管理第34页/共87页 1.制度、方案、配套政策、取得的成效 准入条件、入组率、完成率、变异分析 平均住院日、住院费用 2.两者的区别？35有效降低平均住院日有效降低人均费用用第35页/共87页36 （六）加强医院的急救管理体系建设，完善急（六）

17、加强医院的急救管理体系建设，完善急诊服务制度和流程，完善急诊绿色通道的管理，诊服务制度和流程，完善急诊绿色通道的管理，加强临床、医技及相关职能部门对加强临床、医技及相关职能部门对急诊、急诊、PICUPICU的的支持体系建设支持体系建设，确保急救绿色通道有效畅通，确保急救绿色通道有效畅通，有效地保障危重病人能得到及时的救治。有效地保障危重病人能得到及时的救治。123 123多学科急诊服务支持多学科急诊服务支持.doc.doc 123PICU 123PICU多学科支持管理制度多学科支持管理制度.doc.doc第36页/共87页37（七）加强对重点环节、重点部门、人群和高危（七）加强对重点环节、重点

18、部门、人群和高危因素的监管：因素的监管：ICU ICU、急诊科、新生儿病房、介入治疗、手麻科，确、急诊科、新生儿病房、介入治疗、手麻科，确保医疗安全；保医疗安全；手术系列手术系列科室科室重点重点是加强围手术期管理，认真落实围是加强围手术期管理，认真落实围手术期管理制度，发现问题，及时整改。手术期管理制度，发现问题，及时整改。医技部门工作医技部门工作 第37页/共87页围手术期管理围手术期管理123围手术期工作流程及相关制度.ppt38第38页/共87页39 1.1.授权管理授权管理医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。（1 1）手术分级授权管理制度，具体落实到每一位手术医师。（2 2）手术

19、医师的手术权限与其资格、能力相符制度落实。医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。手术医师知晓率100%100%。第39页/共87页40 2.2.病情评估病情评估有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：（1 1）患者术前病情评估的重点范围。（2 2）手术风险评估。（3 3）术前准备。（4 4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。（5 5）明确是否需要分次完成手术等。对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。对相关岗位人员进行培训。第40页/共87页41 3.3.手术计

20、划手术计划为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。有手术患者术前准备的相关管理制度。完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。第41页/共87页42 4.4.知情同意知情同意有落实患者知情同意管理的制度与程序。（1）手术前谈话由手术医师或其他有资质的人员进行，知情同意结果记录于病历之中。（2）手术前应向患者或近亲属充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。（3）肿瘤手术应

21、以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属或委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。（4）手术前应向患者、近亲属或委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。对临床科室手术医师进行相关教育与培训。第42页/共87页43 5.5.重大手术报告审批制度重大手术报告审批制度有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。明确需要报告审批的手术目录。对临床科室手术医师进行相关教育与培训。相关人员知晓上述制度与流程。第43页/共87页44 6.6.急诊手术急诊手

22、术有急诊手术管理的制度与流程。对相关人员进行教育与培训。相关人员知晓上述制度和流程。有主管部门监管。第44页/共87页45 7.7.手术预防性抗菌药物应用手术预防性抗菌药物应用根据抗菌药物临床应用指导原则，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。对相关人员进行培训。相关人员知晓并执行上述制度与规范。有医务处、护理部、医院感染管理科及临床药学等部门的监管职责。监管的范围、程序与评价有明确要求。第45页/共87页46 8.8.术后病程术后病程手术主刀医师（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）在术后24小时内完成手术记录。参加手术医师在术后即时完成首次病程记录。相关人员知晓上

23、述规定。第46页/共87页47 9.9.术后病理术后病理对手术后标本的病理学检查有明确的制度与流程。手术室有具体措施保障制度与程序的执行。相关人员知晓上述制度及流程（100%）。离体组织送检率100%。第47页/共87页48 10.10.术后患者管理术后患者管理有术后患者管理制度与流程。（1 1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。（2 2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。（3 3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。（4 4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。相关人员知晓上述制度与流程。第48页

24、/共87页49 11.11.术后并发症处理术后并发症处理相关人员熟悉手术后常见并发症。手术后并发症的预防措施落实到位。对骨关节与脊柱等大型、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规。相关人员知晓上述常规与措施。第49页/共87页50 12.12.手术质量评价手术质量评价将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。对相关人员进行质量与安全管理培训与教育。第50页/共87页51对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。手术后并发症例数。手术后感染例数（按“手术风险评估表”

25、的要求分类）。围术期预防性抗菌药的使用。单病种过程（核心）质量管理的病种。定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。第51页/共87页52 13.13.非计划再次手术非计划再次手术管理管理有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。对临床手术科室医师与护理人员培训。第52页/共87页53 14.14.手术标记手术标记涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度。手术部位标记执

26、行率100100%。对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确规定。患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。第53页/共87页54 15.15.三步安全核查三步安全核查第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执

27、行并向手术医师和麻醉医师报告。第54页/共87页55第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。手术安全核查项目填写完整。第55页/共87页56手术分级+三方核查 +风险评估 =手术安全保单手术分级管理，实施动态管理和分级授权手术分级管理，实施动态管理和分级授权制订了制订了手术安全核查制度手术安全核查制

28、度及及手术风险评估制度手术风险评估制度目标：正确的病人，正确的手术部位，正确的手术程序目标：正确的病人，正确的手术部位，正确的手术程序20082008年年4 4月起，在麻醉科、手术室及各手术科室实施月起，在麻醉科、手术室及各手术科室实施用制度预防或减少错误的发生，更好地保护病人的同时，用制度预防或减少错误的发生，更好地保护病人的同时，也有效地保护了医护人员，防范了低级错误的发生。也有效地保护了医护人员，防范了低级错误的发生。第56页/共87页57 （八）住院管理（科室医疗质量）（八）住院管理（科室医疗质量）1.1.科室质量管理组织科室质量管理组织有科室质量与安全管理小组，有科室质量与安全管理小

29、组，科主任科主任为为第一责任人第一责任人。有科室质量与安全管理工作计划并实施。有科室质量与安全管理工作计划并实施。有科室质量与安全工作制度并落实。有科室质量与安全工作制度并落实。负责本科室质量与安全指标资料的收集和分析。负责本科室质量与安全指标资料的收集和分析。科室科室质量质量管理管理人员，人员，通过质量管理培训，通过质量管理培训，具有相关质量管理具有相关质量管理技能技能。第57页/共87页58 2.2.科室质量与安全指标科室质量与安全指标住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。定期分析质量与安全指

30、标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。第58页/共87页59 3.3.规范诊疗规范诊疗有临床技术操作规范和临床诊疗指南。有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度、规范和指南。落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。对新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范，培训相关人员，新的指南/规范是先培训、后执行。第59页/共87页60 4.4.病情评估病情评估有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。实施评估的医务人员具备法定资质。有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。第60页/共87页

31、61 5.5.检验检查检验检查严格遵循临床检验、影像学检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。第61页/共87页62危急值报告危急值报告有制度规定临床危急值报告范围和报告流程。相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。接获危急值报告人员复述确认无误后，及时向经治或值班医生报告，并做好记录。医生接获临床危急值后及时追踪与处置。门诊

32、危急值报告及应答。门诊危急值报告及应答。第62页/共87页63 6.6.诊疗计划诊疗计划/方案制定方案制定每一位住院患者均有适宜的诊疗计划/方案，且具体、可行，包括检查、治疗、护理计划等。诊疗计划方案对检查结果应加以分析判断。适时向患者说明诊疗计划及出院指导。按程序调整诊疗计划或方案，并分析调整原因和背景。上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。第63页/共87页64 7.7.多学科联合诊疗多学科联合诊疗有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科联合诊疗的制度与程序，并落实。第64页/共87页65 8.8.抗菌药物抗菌药物的的规范使用与管理规范使用与管理抗菌药物使用符合抗菌药物临

33、床应用指南实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。通过信息化手段实现。通过信息化手段实现。第65页/共87页66 9.9.规范使用肠道外营养规范使用肠道外营养按处方（医嘱）由药学部门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制GMP规范要求。不具备药学部门集中配制条件，须由经药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制。第66页/共87页67 10.10.规范使用激素类药物与血液制剂规范使用激素类药物与血液制剂有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询。有评价用药情况的记录。按照规范与程序使用激素类

34、药物及血液制剂。第67页/共87页68 11.11.规范使用肿瘤化学治疗等特殊药物规范使用肿瘤化学治疗等特殊药物有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范，方便查询。对可能发生的不良反应有处置预案，药学部门能提供必要的信息支持。对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。第68页/共87页69 12.12.出院随访出院随访有对出院指导与随访工作管理制度和要求。经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。出院患者出

35、院记录主要内容记录完整。交给每位患者的副本与住院病历记录内容保持一致。建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。为相应的社区医师提供治疗建议方案。有对特定患者（根据临床/科研需要）定期随访制度，随访形式包括：书面随访、召回、家访等，并有记录。第69页/共87页70 13.13.环节质量控制环节质量控制有单病种过程质量等质控指标，管理临床诊疗活动。第70页/共87页71 14.14.缩短平均住院日缩短平均住院日对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。有缩短平均住院日的具体措施。有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等）。有提升

36、医院信息化建设,合理配置和利用现有医疗资源的措施。应用“临床路径”控制患者平均住院日。第71页/共87页72 15.15.重点患者管理重点患者管理对住院时间超过3030天的患者进行管理与评价有明确管理规定。各临床科室由科主任与管理团队将住院时间超过3030天的患者，作大查房重点的程序，有评价分析的记录。第72页/共87页73 （九）制订完善（九）制订完善重点病种重点病种的急诊服务制度、流的急诊服务制度、流程，明确了各个部门的职责和任务。程，明确了各个部门的职责和任务。（心梗、脑梗等病种）（心梗、脑梗等病种）123123批量中毒应急预案批量中毒应急预案.ppt.ppt 123 123重大车祸伤上

37、墙图重大车祸伤上墙图.doc.doc第73页/共87页74 （十）加强（十）加强培训培训管理（国家法律、法规，规章制度、管理（国家法律、法规，规章制度、服务流程、服务流程、诊疗指南及技术规范，应知应会，应诊疗指南及技术规范，应知应会，应急管理等急管理等）使培训、考核相结合，并持续改进，使培训效果达到成使培训、考核相结合，并持续改进，使培训效果达到成效。效。培训培训注意保留注意保留资料资料(课件、通知、签到表、照片、考卷、课件、通知、签到表、照片、考卷、成绩登记表及分析成绩登记表及分析)123 123三甲复审全员知晓培训三甲复审全员知晓培训.doc.doc 123 123应知应会一览表应知应会一

38、览表.xls.xls第74页/共87页如何体现PDCA?75第75页/共87页76制定全麻病人离室标准制定全麻病人离室标准 确保患者离室安全确保患者离室安全 某医院2008年发生一起全麻病人离室后出现严重后果的医疗不良事件。同年，又发生一起腔镜检查（静脉复合麻醉）后，出现类似不良事件。对这二起不良事件的调查分析后，寻找源头主要原因是：1.没有成文的全麻病人（含静脉复合麻醉病人）离开苏醒室的标准；2.全麻病人离室前缺乏评估记录；3.苏醒室护士培训不够。第76页/共87页77整改措施整改措施 1.建立了小儿全麻病人离室的ALDRETE苏醒评分标准。2.将评分标准设计在麻醉单上。3.离室前由医师检查

39、后进行评估，超过九分方可离室。4.病房护士亦按此标准评估合格后接收。5.分批将护士送人PICU培训。第77页/共87页 结果结果其后质量督导组数次进行现场检查医师的评估过程和评估记录。2010年和2011年，经手术室的全麻病人和静脉复合麻醉的病人分别为15100例和14641例。手术每天平均可达到6070例，三年来，4万多患儿中无1例病人离室后发生因麻醉问题造成的医疗不良事件。78第78页/共87页高度重视核心条款的准备(建议专人负责)与患者十大安全目标有关的条款79第79页/共87页疑难病历讨论记录死亡病历讨论记录本 设备设施的管理（设备管理部门深度介入）80第80页/共87页应急调配应急调

40、配有有院、科院、科两两级有人员紧急替代级有人员紧急替代程序与替代方案。程序与替代方案。有紧急替代人员的有效联络方式。有紧急替代人员的有效联络方式。相关人员知晓相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案相应的紧急替代程序和方案81第81页/共87页82注意资料注意资料的收集和的收集和保存。保存。两个凡是两个凡是第82页/共87页83第83页/共87页84三、医院迎评的准备检查资料的准备检查资料的准备123123卫生部卫生部最新检查要素汇总最新检查要素汇总2012082420120824【对外版对外版】.xls.xls按评审项目按评审项目制度与文件制度与文件工作计划、总结与工作方案工作计划、总结与工作方案各种记录各种记录各种指标以及有关数据各种指标以及有关数据第84页/共87页85评审日程与时间安排表及评审（服务）指南（双方）评审日程与时间安排表及评审（服务）指南（双方）医院科室布局平面图医院科室布局平面图陪同评审人员表（对口、专业）陪同评审人员表（对口、专业）会场与工作场所的准备会场与工作场所的准备评审汇报会（选址、布置、人员）评审汇报会（选址、布置、人员）评审通报会（选址、布置、人员）评审通报会（选址、布置、人员）专家工作场所专家工作场所第85页/共87页86第86页/共87页87感谢您的观看！第87页/共87页