医学专题一外科病人的体液失衡.ppt

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1、外科病人的体液(ty)失调第一页，共三十九页。一、概述一、概述(i sh)v水水和电解质电解质是体液的主要成分；v体液分为细胞细胞(xbo)(xbo)內液內液和细胞外液细胞外液；v总体液量总体液量：新生儿 80%v 成年男性 60%v 成年女性 50%第二页，共三十九页。概述概述(i sh)：正常成年男女的体液分：正常成年男女的体液分布布细胞细胞细胞细胞(xbo)(xbo)内液占内液占内液占内液占40%40%/35%35%血浆血浆(xujing)(xujing)占占5%组织间液组织间液占占15%体液体液60%60%/50%50%细胞外液细胞外液细胞外液细胞外液20%第三页，共三十九页。概述概述

2、(i sh)：电解质：电解质v细胞细胞(xbo)(xbo)外液外液 阳离子：Na+v 阴离子：Cl-、HCO3-和蛋白质；v细胞內液细胞內液 阳离子：K+、Mg2+v 阴离子：HPO42-和蛋白质；v正常血浆渗透压正常血浆渗透压：290-310mmol/L。第四页，共三十九页。抗利尿抗利尿抗利尿抗利尿(l nio)(l nio)(l nio)(l nio)激激激激素素素素丘脑丘脑(qino)(qino)(qino)(qino)-垂体垂体主动主动(zhdng)(zhdng)(zhdng)(zhdng)饮饮水水远曲小管远曲小管（集合管上皮细胞）（集合管上皮细胞）（集合管上皮细胞）（集合管上皮细胞）

3、水份水份概述：体液和渗透压的调节（肾脏）概述：体液和渗透压的调节（肾脏）丘脑丘脑-垂体垂体-抗利尿激素系统抗利尿激素系统渗透压渗透压渴渴 觉觉第五页，共三十九页。肾素肾素-醛固酮系统醛固酮系统(xtng)(xtng)(xtng)(xtng)兴奋兴奋血血 压压交感神经交感神经(jiogn-shnjng)(jiogn-shnjng)(jiogn-shnjng)(jiogn-shnjng)兴奋兴奋肾血管肾血管肾血管肾血管(xugun)(xugun)(xugun)(xugun)收收收收缩缩缩缩肾血流量肾血流量有效循环血量有效循环血量肾小球滤过率肾小球滤过率远曲小管远曲小管 Na+Na+Na+Na+、K

4、+K+、H+H+水份水份概述：体液和渗透压的调节（肾脏）概述：体液和渗透压的调节（肾脏）肾素肾素-醛固酮系统醛固酮系统第六页，共三十九页。概述概述(i sh)：酸碱平衡的维持：酸碱平衡的维持v缓冲系统：缓冲系统：HCO3-/H2CO3=24:1.2=20:1HCO3-/H2CO3=24:1.2=20:1v肺部调节肺部调节：CO2-PaCO2-H2CO3;CO2-PaCO2-H2CO3;v肾脏的调节：肾脏的调节：v1.1.通过通过Na+-H+Na+-H+交换交换(jiohun)(jiohun)而排而排H+H+；v2.2.通过通过HCO3-HCO3-重吸收重吸收而增加碱储备；而增加碱储备；v3.3

5、.通过产生通过产生NH3+NH3+并与并与H+H+结合成结合成NH4+NH4+后排出而排后排出而排H+H+；v4.4.通过通过尿的酸化尿的酸化过程而排过程而排H+.H+.第七页，共三十九页。二、体液二、体液(ty)代谢的失调代谢的失调v1.1.容量失调：容量失调：等渗性脱水(tu shu)；v2.2.浓度失调：浓度失调：高钠血症、低钠血症；v3.3.成分失调：成分失调：高钾血症、低钾血症、高钙血症、低钙血症、酸碱平衡失调等。v怎么来？什么样？怎么办？第八页，共三十九页。二、体液二、体液(ty)代谢的失调：等渗性脱水代谢的失调：等渗性脱水v水与钠等比例丢失，血清(xuqng)Na+在130-15

6、0mmolL，血浆渗透压无显著变化v病因：外科病人最常见(chn jin)的脱水方式-急性失液v临床表现：v恶心、厌食、乏力、少尿，但不口渴；v舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、松弛。v达体重5%血容量不足表现：脉搏、血压、肢端；v达体重6-7%休克表现；v检诊：血液浓缩、尿比重增高。第九页，共三十九页。二、体液代谢二、体液代谢(dixi)的失调：等渗性脱水的失调：等渗性脱水v治疗(zhlio)v1.监测生命征；v2.积极治疗原发病；v3.补液：（累计失液量+生理需要量+继续失液量）v补液选择：平衡盐溶液或等渗盐水；v失液严重快速补充3000ml（60Kg）；v失液不明显先补充上述用量的1/2-2/

7、3+生理需要量；v4.见尿补钾40ml/h。第十页，共三十九页。二、体液代谢二、体液代谢(dixi)的失调：低渗性脱水的失调：低渗性脱水v失钠相对多于失水(sh shu)，故血清Na+低于130mmolL，血浆渗透压小于280mosmLv病因(bngyn)：v慢性失液；v利尿药；v等渗性脱水补液过多低渗低渗第十一页，共三十九页。二、体液代谢二、体液代谢(dixi)的失调：低渗性脱水的失调：低渗性脱水v临床表现:(不口渴，但脱水征明显)v恶心、呕吐、无力、头晕、视觉模糊，神志不清；v缺钠程度分为：v轻度（130-135）：疲乏、头晕、手足麻木、尿少钠；v中度（120-130）；恶心、呕吐、脉速、

8、血压、血管萎缩、站立晕倒，尿几无钠、氯；v重度（120）；神志不清、肌痉挛性疼痛、腱反射、木僵、休克。v检诊：血钠、尿钠低，尿比重(bzhng)降低，血液浓缩、尿素氮升高。第十二页，共三十九页。二、体液代谢二、体液代谢(dixi)的失调：低渗性脱水的失调：低渗性脱水v治疗v1.监测生命征、血气分析；v2.积极治疗原发病；v3.补液：先快后慢，分次完成；v补液选择：含盐溶液或高渗盐水；v补钠公式：补=（正常-测得）体重（kg）0.6（0.5）v失液严重先补血(b xu)容量、然后补高渗盐水200-300ml；v4.酸中毒适当补碱；v5.见尿补钾40ml/h。第十三页，共三十九页。二、体液代谢的失

9、调二、体液代谢的失调(shtio)：高渗性脱水：高渗性脱水v失水相对多于失钠，故血清(xuqng)Na+大于150mmolL，血浆渗透压高于310mosmLv病因：v入水量不足：食管癌、危重病人、高渗营养液；v失水量过多(u du)：高热出汗、糖尿病多尿高渗高渗第十四页，共三十九页。二、体液代谢的失调二、体液代谢的失调(shtio)：高渗性脱水：高渗性脱水v临床表现:(口渴)v缺水程度分为：v轻度（2-4%）：口渴；v中度（4-6%）：极度口渴、乏力、尿少；唇舌干燥、皮肤弹性、眼窝下陷、烦躁不安；v重度（6%）：躁狂(zo kun)、幻觉、谵妄、昏迷。v检诊：血钠、尿钠高，尿比重升高，血液浓缩

10、。第十五页，共三十九页。二、体液代谢二、体液代谢(dixi)的失调：高渗性脱水的失调：高渗性脱水v治疗v1.监测(jin c)生命征；v2.积极治疗原发病；v3.补液：口服优先，静滴分次完成；v补液选择：5%GS或0.45%NS；v补水估计：体重1%400-500mlv补水亦补钠，不忘生理需要量；v4.酸中毒适当补碱；v5.见尿补钾40ml/h。第十六页，共三十九页。二、体液代谢二、体液代谢(dixi)的失调：水中毒的失调：水中毒v入水出水v病因：抗利尿(l nio)激素过多；肾功能不全；补液过多。v临床表现：v急性：神经、精神症状头痛、嗜睡、躁动、精神紊乱、定向力失常、谵妄、昏迷；v慢性(m

11、n xng)：常被原发病所掩盖，软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡等。v体征：体重明显增加、皮肤苍白、潮湿。v检诊：尿比重下降、血液稀释、红细胞肿胀。第十七页，共三十九页。二、体液二、体液(ty)代谢的失调：水中毒代谢的失调：水中毒v治疗(zhlio)v1.停止水分摄入；v2.利尿：20%甘露醇、25%山梨醇和呋塞米等；。v3.透析；v4.预防为主。第十八页，共三十九页。z正常血钾；血钾3.5mmol/Lz病因：A.A.摄入不足摄入不足：1.进食量少；2.不含钾补液；B.B.排出增多排出增多：1.利尿；2.呕吐、肠瘘；C.C.内转移内转移：GS+RIz临床表现：z1.肌无力肌无力：四肢-躯干(qgn)

12、-呼吸肌；2.肠麻痹肠麻痹z3.心脏传导阻滞和节律异常心脏传导阻滞和节律异常；z4.ECGECG：T波低平、倒置ST压低、QT延长、U波；z5.K+-Na+5.K+-Na+、H+H+：低钾性碱中毒、反常性酸性尿二、体液代谢二、体液代谢(dixi)的失调：低钾血症的失调：低钾血症第十九页，共三十九页。z治疗：z原则：1.分次补钾（3-5天纠正），边治疗边观察；2.浓度(nngd)：3g/L；速度：20mmol/L（1.5g）3.见尿补钾40ml/h。z13.4mmol钾=1g氯化钾。z补钾量：3-6g/d7-15g/d。二、体液二、体液(ty)代谢的失调：低钾血症代谢的失调：低钾血症第二十页，共

13、三十九页。z血钾5.5mmol/Lz病因：zA.A.摄入过多摄入过多：1.口服钾多；2.过补钾盐 3.输血；B.B.排出减少排出减少：1.肾功能不全；保钾利尿；C.C.钾外转移钾外转移：溶血、挤压综合征、酸中毒z临床表现（无特异性）z1.神志模糊、感觉异常、软弱无力z2.微循环障碍：苍白、发冷、青紫(qngz)、低血压；z3.心动过缓、心律不齐、心搏骤停心搏骤停；z4.ECGECG：T T波高尖波高尖、P波下降、QRS增宽二、体液二、体液(ty)代谢的失调：高钾血症代谢的失调：高钾血症第二十一页，共三十九页。z治疗：z1、立即停用一切含钾药物或溶液z2.降血钾浓度(nngd)：z1）促钾内移：

14、A A-碳酸氢钠：Na+-K+；B B-25%GS+RI（5：1）；C C-25%GS 400ml+11.2%乳酸钠 50ml+葡萄糖酸钙 100ml+RI 20u ivgtt 24hz2）阳离子交换树脂的应用：15g qidz3）透析疗法：腹膜透析、血液透析二、体液二、体液(ty)代谢的失调：高钾血症代谢的失调：高钾血症第二十二页，共三十九页。z高钙血症高钙血症z病因：甲旁亢、骨转移癌z表现：头痛、背和四肢痛、病理性骨折(gzh)；z处理：积极治疗原发病；低钙饮食；硫酸钠；z低钙血症低钙血症z病因：急性重症胰腺炎、肾衰、甲旁减z表现：神经肌肉兴奋性增高口周、指尖麻木及针刺感，手足抽搐，腱反射

15、亢进，Chvostek征+；z处理：积极治疗原发病；葡萄糖酸钙、氯化钙；口服钙剂、VitD。二、体液二、体液(ty)代谢的失调：高钙血症代谢的失调：高钙血症/低钙血症低钙血症第二十三页，共三十九页。z镁缺乏镁缺乏z病因：长期禁食、不补镁盐、慢性(mn xng)失液；z临床表现与低钙血症相似；镁负荷试验；z处理：补镁盐 0.25mmol/（kg.d）z镁过多镁过多z病因：输入过多、外伤应激、严重酸中毒；z表现：乏力、疲倦、腱反射消失和血压下降、心传导障碍、呼吸抑制、昏迷、心搏骤停。z处理：葡萄糖酸钙；纠正酸中毒、缺水；透析。二、体液二、体液(ty)代谢的失调：镁缺乏代谢的失调：镁缺乏/镁过多镁过

16、多第二十四页，共三十九页。u酸碱平衡酸碱平衡(pnghng)(pnghng)的失调的失调z代谢性酸中毒z代谢性碱中毒z呼吸(hx)性酸中毒z呼吸性碱中毒PHPHPHPH=6.1+=6.1+=6.1+=6.1+HCO3-HCO3-HCO3-HCO3-/(0.03/(0.03/(0.03/(0.03PaCO2PaCO2PaCO2PaCO2)=7.40)=7.40)=7.40)=7.40第二十五页，共三十九页。代谢性酸中毒代谢性酸中毒病因：1.失碱过多失碱过多：腹泻(fxi)、肠瘘等2.产酸过多产酸过多：乳酸性酸中毒、酮体性酸中毒、有机酸3.肾功能不全肾功能不全：近曲小管/远曲小管酸中毒；代偿机制：

17、HCO3-H+HCO3-H+NaHCO3NaHCO3重吸收重吸收H+NH3NH4+H+NH3NH4+CO2CO2 PaCO2PaCO2第二十六页，共三十九页。代谢性酸中毒代谢性酸中毒诊断：1.上述病史上述病史；2.症状症状：疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝(chdn)/烦躁；3.体征体征：深大呼吸深大呼吸、面颊潮红、心率加快、血压偏低、腱反射、神志不清或昏迷；缺水征；4.合并症合并症：心律失常、急性肾功能不全、休克5.血气分析血气分析-PH、HCO3-、BE、PaCO2、二氧化碳结合力（25mmol/L）。第二十七页，共三十九页。代谢性酸中毒代谢性酸中毒治疗：1.病因治疗为主；病因治疗为主；2.补液

18、为辅：补液为辅：（HCO3-16-18mmol/L）；3.酌情使用碱剂：酌情使用碱剂：5%碳酸氢钠 100-250ml（HCO315mmol/L）；4.定期定期(dngq)复查血气分析、电解质（复查血气分析、电解质（2-4h）；）；5.边治疗边观察；边治疗边观察；6.适当补适当补Ca2+、K+。第二十八页，共三十九页。代谢性碱中毒代谢性碱中毒病因(bngyn)：1.失酸过多失酸过多：胃液丧失过多H+、K+、Na+2.摄碱过多摄碱过多：库存血、抗凝剂；3.缺钾缺钾：低钾性碱中毒、反常性酸性尿；4.利尿剂利尿剂：低氯性碱中毒（Na-Cl、Na-H）代偿机制：HCO3-H+HCO3-H+NaHCO3

19、NaHCO3重吸收重吸收H+NH3H+NH3NH4+NH4+PaCO2第二十九页，共三十九页。代谢性碱中毒代谢性碱中毒诊断：1.上述病史；上述病史；2.症状症状：疲乏、嗜睡、精神紊乱、谵妄、昏迷(hnm)；3.体征体征：浅慢呼吸浅慢呼吸；低钾血症；缺水征；4.血气分析血气分析-PH、HCO3-、BE、PaCO2正常或。第三十页，共三十九页。代谢性碱中毒代谢性碱中毒治疗：1.病因治疗为主；病因治疗为主；2.补液为辅：补液为辅：（HCO3-16-18mmol/L）；3.酌情使用碱剂：酌情使用碱剂：5%碳酸氢钠(tn sun qn n)100-250ml（HCO315mmol/L）；4.定期复查血气

20、分析、电解质（定期复查血气分析、电解质（2-4h）；）；5.边治疗边观察；边治疗边观察；6.适当补适当补Ca2+、K+。第三十一页，共三十九页。呼吸呼吸(hx)(hx)性酸中毒性酸中毒肺泡(fipo)通气通气及换气换气功能减弱高碳酸血症高碳酸血症病因：病因：1.全麻过深、镇静过度、人机对抗；2.中枢神经损伤、气胸、急性肺水肿；3.慢性阻塞性肺疾病；4.外科：排痰不畅、肺不张、肺炎、胸水。代偿机制：代偿机制：血液缓冲系统H2CO3、Na2HPO4Na2HPO4作用弱。第三十二页，共三十九页。呼吸呼吸(hx)(hx)性酸中毒性酸中毒诊断：1.有呼吸功能所影响有呼吸功能所影响(yngxing)病史；

21、病史；2.临床表现临床表现：胸闷、气促、躁动不安；头痛、紫绀；血压下降、谵妄、昏迷；脑缺氧、水肿脑疝呼吸骤停。3.血气分析血气分析-PH、PaCO2、HCO3可正常（急性）PH不明显、PaCO2、HCO3增高（慢性）第三十三页，共三十九页。代谢性碱中毒代谢性碱中毒治疗：1.原发病因治疗；原发病因治疗；2.积极改善积极改善通气通气(tng q)功能功能：吸氧，气管插管、气管切开并使用呼吸机；3.积极改善积极改善换气功能换气功能：调节潮气量、呼吸频率；4.慢性呼酸慢性呼酸控制感染、解痉平喘、促进排痰！第三十四页，共三十九页。呼吸呼吸(hx)(hx)性碱中毒性碱中毒肺泡过度通气过度通气低碳酸血症低碳

22、酸血症病因：病因：创伤疼痛、发热、中枢神经疾病(jbng)、肝衰、呼吸机通气过度、癔症。代偿机制：代偿机制：呼吸浅慢肾脏泌H+减少、HCO3-排出增多保持HCO3-/H2CO3比值。第三十五页，共三十九页。呼吸呼吸(hx)(hx)性碱中性碱中毒毒诊断：诊断：1.临床表现临床表现：呼吸急促；眩晕、手、足和口周麻木和针刺(zhn c)感、肌震颤及手足抽搐；ARDS2.血气分析血气分析-PH、PaCO2、HCO3-治疗：治疗：1.积极治疗原发病；2.纸袋罩口鼻法；3.应用及调整呼吸机。第三十六页，共三十九页。充分掌握充分掌握(zhngw)病史病史、详、详细细查体查体可能(knng)的原发病临床处理临

23、床处理(chl)(chl)的基本原则的基本原则即刻的即刻的实验室检查实验室检查：血常规、尿常规、生化、血气体液失调症体确确定定体体液液失失调调的的类类型型和和程程度度第三十七页，共三十九页。积极恢复积极恢复(huf)血容量血容量，保持良好循环，保持良好循环临床临床(ln chun)(ln chun)处理的基本原则处理的基本原则轻轻重重缓缓急急、优优先先处处理理(chl)原原则则积极纠正积极纠正缺氧缺氧状态状态纠正严重的纠正严重的酸中毒酸中毒和和碱中毒碱中毒重度重度高钾血症高钾血症的治疗的治疗第三十八页，共三十九页。内容(nirng)总结外科病人的体液失调。体液分为细胞內液和细胞外液。缓冲系统：HCO3-/H2CO3=24:1.2=20:1。水与钠等比例丢失，血清Na+在130-150mmolL，血浆渗透压无显著变化。舌干燥，眼窝凹陷(oxin)，皮肤干燥、松弛。检诊：血钠、尿钠高，尿比重升高，血液浓缩。原则：1.分次补钾（3-5天纠正），边治疗边观察。3）透析疗法：腹膜透析、血液透析。二、体液代谢的失调：镁缺乏/镁过多。5.边治疗边观察第三十九页，共三十九页。