危重病人镇痛镇静治疗的合理选择.ppt

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1、浙江大学医学院附属第二医院ICU崔 巍HFV动脉测压CVCECMOCRRT液体治疗危重病人镇痛镇静治疗的意义危重病人镇痛镇静药物的选择每日中断镇静为什么要什么要给危重病人危重病人镇静？静？病人舒服易于管理减少应激平稳度过围手术期稳定心血管、呼吸减少意外伤害焦虑、疼痛、谵妄焦虑、疼痛、谵妄焦虑、疼痛、谵妄焦虑、疼痛、谵妄罹患罹患罹患罹患疾病疾病疾病疾病机械机械机械机械通气通气通气通气药物药物药物药物影响影响影响影响医护医护医护医护操作操作操作操作病房病房病房病房环境环境环境环境恰当的干预恰当的干预恰当的干预恰当的干预去除病因去除病因去除病因去除病因改善环境改善环境改善环境改善环境药物治疗药物治疗

2、药物治疗药物治疗镇痛镇痛镇痛镇痛镇静镇静镇静镇静抗焦虑抗焦虑抗焦虑抗焦虑无人熟悉无人陪伴无法沟通无法理解造成激越的生理原因造成激越的生理原因 气管插管位置不当或阻塞 低氧血症 人机对抗 气胸 胃肠胀气或膀胱充盈 疼痛 交流障碍 睡眠剥夺“疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验”世界卫生组织WHO、国际疼痛研究协会IASP疼痛是第五生命体征疼痛是第五生命体征原发疾病创伤、手术呼吸衰竭医疗介入各种导管安置、穿刺术、治疗（纤维支气管镜检查等）护理措施（气管内吸引、翻身、抽血、血糖测定等）长期卧床、制动ICU的环境因素噪音、灯光、人员活动睡眠障碍疲倦、定向力障碍激越应激反应增加肺功能

3、受损、肺炎、呼吸衰竭DVT 恐惧恐惧/焦虑焦虑/激惹激惹 不愉快的回忆不愉快的回忆 呼吸机不同步呼吸机不同步 意外拔管意外拔管 护理量增加护理量增加 氧耗氧耗增加增加 拔管延迟拔管延迟 住院时间延长住院时间延长 费用增加费用增加 胃肠道功能影响胃肠道功能影响 VAPVAP发生率增高发生率增高 监测困难监测困难镇静不足镇静不足镇静过度镇静过度Kaplan L and Bailey H.Critical Care.2000;4(1):S110Olson D et al.NTI Proceedings.2003;CS82:196黄英姿 邱海波 杨毅.中华老年多器官疾病杂志,2009,8:252-25

4、878.978.978.978.9的患者使用了的患者使用了的患者使用了的患者使用了镇镇静或静或静或静或镇镇痛痛痛痛药药物治物治物治物治疗疗，其中，其中，其中，其中55.455.455.455.4患者患者患者患者联联合使用合使用合使用合使用镇镇静和静和静和静和镇镇痛痛痛痛药药物物物物Carrion MI,et al.Crit Care Med,2000,28:63-66 Jaber S,et al.Chest,2005,128:27492757天天数数182例ICU患者中，发生躁动者95例（52%）P=0.02Treggiari MM,et al.Crit Care Med.2009;37(9)

5、;2527-343年半，共纳入129例改良Ramsay，1-2为浅镇静，3-4为深镇静P=0.03镇静静过深可深可导致脱机延致脱机延迟、住院住院时间延延长27镇静深度取决于应用镇静剂的目的早先使用镇静剂常希望病人处于持续睡眠的状态，但目前则强调应保持病人的正常睡眠-觉醒周期一般来讲，希望病人能处于轻度睡眠中，但容易被唤醒过深的镇静可以使病人失去定向能力，并造成病人心血管系统的不稳定 A protocol of no sedation for critically ill patients receiving mechanical ventilation:A randomised trialTh

6、omas Strm.Lancet 2010;375:475-80 尽可能解除存在的原发病以及合并症避免镇静过深除非有特殊需求大型手术围手术期、严重创伤、ARDS急性期特殊治疗，如小潮气量、ECMO、CRRT某些有创操作，如纤维支气管镜、气管切开颅脑外伤、颅高压实施有目标的镇静方案以及每日唤醒方案治疗个体化每个病人对镇静/镇痛的需求不同耐受程度不一病情演变导致需求变化每个病人到ICU来的原因都是不一样的每个病人在入ICU前的生理状况都不相同治疗个体化确保病人不痛阿片类药物是主要选择血流动力学稳定、肝肾功能好，选择吗啡否则选择芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼适当考虑其他镇痛药物治疗个体化确保病

7、人不痛了解所用药物的药代学/药效学避免使用半衰期过长的药物避免使用代谢产物有活性的药物注意药物对肝肾功能的影响或反之治疗个体化确保病人不痛了解所用药物的药代学/药效学不断评估镇静/镇痛的必要性至少每日中断一次每小时评价或减量更为推荐主观评价主观评价客观评价客观评价优点优点实施简便实施简便培训简单培训简单成本低成本低适合于镇静程度深、适合于镇静程度深、肌松病人肌松病人不受评判者影响不受评判者影响容易量化容易量化缺点缺点依赖病人的反应性依赖病人的反应性某些情况无法开展某些情况无法开展容易受评判者影响容易受评判者影响ICUICU内干扰因素多内干扰因素多成本高成本高无共识无共识Jackson DL.,

8、et al.Crit Care 2009;13:R204p心率变异性p食道下段收缩性p脑电频谱分析p实时脑电图p听觉诱发电位指数p脑电双频指数pBIS的应用最早出现于90年代初p2003年被美国FDA批准应用于麻醉深度的监测和ICU病人镇静程度监测p到2002年底，美国26%的手术室应用BIS监测麻醉深度pBIS的获取不仅通过脑电监测后的数学计算，同时结合主观评分以及麻醉药物血浆浓度测定的结果主观评分为主数字表法语言表达评分面部表情法活动能力评分人性化的医疗服务人文关怀原发病处理，如骨折的固定合适的体位、呼吸机管路位置合适的体温良好的病房环境灯光、声音家属探视局部麻醉、神经根阻滞连续硬膜外镇痛

9、PCEA静脉镇痛泵PCA非麻醉性镇痛药物（NSAIDs）麻醉性镇痛药物最主要的镇痛药物通常经静脉途径用药有剂量依赖性的副作用恶心、呕吐烦躁影响胃肠动力抑制呼吸抑制心血管系统纳洛酮是阿片类镇痛药物的拮抗剂吗啡对正常血容量的病人无明显心血管抑制作用对低血容量病人容易发生低血压在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重芬太尼具有强效镇痛效应静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气瑞芬太尼新的短效受体激动剂瑞芬太尼代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解。代谢产物经肾排出，清除率不依赖

10、于肝肾功能剂量依赖性的呼吸抑制、低血压作用、肌僵2002年后，被批准用于ICU阿芬太尼静脉注射用速效强镇痛药物起效快，作用时间非常短对心血管副作用小主要用于短小手术和心血管手术一般不用于术后镇痛舒芬太尼作用时间长、效果强呼吸抑制副作用大哌替啶哌替啶（杜冷丁）镇痛效价约为吗啡的1/10，维持时间24小时大剂量使用时，可导致肌肉震颤、抽搐，肾功能障碍者发生率高呼吸抑制作用轻微哌替啶成瘾性较强在ICU不推荐使用哌替啶药物静脉推注静脉泵注吗啡2-6mg2-8mg/hr芬太尼50-200g100-200g/hr瑞芬太尼30-60g30-60g/hrICU某些病人的疼痛相对轻微骨关节肌肉的炎性反应或慢性疼

11、痛长时间制动胸膜炎非甾体类抗炎药物（NSAIDs）可以作为阿片类镇痛药物的替代品，避免其副作用阿司匹林、双氯芬酸、对乙酰氨基酚塞来昔布、帕瑞考昔（COX-2抑制剂）副作用胃肠道反应不适、出血肾功能障碍支气管痉挛血小板功能障碍-2肾上腺能受体存在于中枢和周围神经，以及植物神经的突触前和突触后部位脊髓中的受体兴奋后可以产生镇痛作用血管平滑肌受体兴奋可以产生舒张作用，所以快速推注可导致低血压可乐定、右美托咪定镇静剂是一类具有神经中枢系统抑制效果的药物可使病人平静放松、消除焦虑情绪，并诱发睡眠可引起呼吸变缓、言语迟钝、判断力减退具有抗焦虑和失忆的作用通常没有镇痛效果，除右美托咪定外有效、安全作用快，消

12、除快易调节且具有良好的量效关系无呼吸、循环抑制作用具有镇静、镇痛、抗焦虑作用药物交互作用小对肝肾功能影响小便宜苯二氮卓类安定咪唑安定氯羟安定丙泊酚右美托咪定安定咪唑安定氯羟安定起效时间5-15min5-10min30min持续时间15-60min30-120min10-20hrs分布半衰期30-40min6-30min2.7hrs清除半衰期20-50hrs4-10hrs10-20hrs主动代谢产物去甲基安定1-羟化咪唑安定无蛋白结合力90-98%90%90%血栓性静脉炎有无无起效快，0.55min，单次注射作用时间短作用效果好脂溶性，分布容积大-羟基咪唑安定具有活性，可延长其作用在肾功能受损时

13、容易产生蓄积肝功能不全时苏醒亦不可预测其代谢依赖于细胞色素P450起效速度快，持续时间短1-2min起效，单次注射持续10-15min代谢快氧化代谢主要在肝脏代谢，代谢产物无活性，经尿排出迅速全部排出体外，不易产生蓄积现象撤药后苏醒快具有良好的量效关系，故镇静深度呈剂量依赖性亦有遗忘和抗惊厥作用有心血管和呼吸抑制作用单次快速静推比维持容易出现短效2肾上腺能受体激动剂通过蓝斑内受体发挥镇静和抗焦虑作用，而通过脊髓内受体发挥镇痛作用减弱交感神经系统的应激反应而不引起明显的呼吸抑制目前研究显示右美托嘧啶在危重病镇静中具有明显优势心动过缓为其主要副作用快速推注可以引起血压下降适应征用于行全身麻醉的手术

14、患者气管插管和机械通气时的镇静药物静脉推注静脉泵注咪唑安定2.5-5mg0.5-6mg/hr氯羟安定1-2mg无丙泊酚1-2.5mg/kg1-4mg/kghr右美托咪定0.5-1g/kg0.2-0.5g/kghrWunsch H,et al.Critical Care Med 2009;37(12):3031-39Wunsch H,et al.Critical Care Med 2009;37(12):3031-39P1周），应逐渐停药，以防止戒断症状的出现大多数ICU病人镇静过深持续镇静可造成机械通气时间、住院时间延长治疗费用增加额外的神经系统评估方法该策略的疑虑意外拔管病人不适持续静脉药物

15、镇静可以使呼吸机使用时间过长，因此造成住院时间延长、相关并发症过多Kollef MH,et al.Chest.1998;114:541-8Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation.机械通气时间（天）机械通气时间（天）4.9 7.3 P=0.0044.9 7.3 P=0.004LOS ICULOS ICU时间（天）时间（天）6.4 9.9 P=0.026.4 9.9 P=0.02 吗啡总用量（吗啡总用量（mgmg）205 481 P=0

16、.009205 481 P=0.009Hall J.,et al.N Engl J Med.2000;342:1471-7每日中断镇静使机械通气时间、ICU住院时间缩短，苯二氮卓类药物用量减少每日中断镇静使临床医生容易评估患者的神经系统状态，减少了临床医生运用其他检查评估意识的可能性Hall J.,et al.N Engl J Med.2000;342:1471-7Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in int

17、ensive care(Awakening and Breathing Controlled trial):a randomised controlled trialP=0.21P=0.01P=0.47P=0.03Girard TD,et al.Lancet 2008;371(9607):126-34每日中断每日中断镇静有效且安全静有效且安全对于接受镇静治疗的病人，应提倡实施每日唤醒计划。（A级）每天定时中断或减少镇静药物静脉给药的剂量(宜在白天进行),以使患者达到每日唤醒的标准然后由医生或床旁护士重新调整镇静药物和剂量,以达到预期的镇静目标 Kress JP,et al.Critical Care 2008;12(S3):S6 约束拒绝探视镇静镇痛是ICU工作的重要内容之一常规评估是日常工作的一部分在药物治疗前，应关注非药物的手段丙泊酚具有短效、高效、稳定、抑菌等优点，是大部分ICU病人镇静的首选药物“重症医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦,并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗”镇痛与痛与镇静静应作作为ICU内病人的常内病人的常规治治疗以精湛演绎技术以精湛演绎技术以关爱体现服务以关爱体现服务