医学专题一妊娠合并心脏病【共享精品ppt】.ppt

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1、妊娠(rnshn)合并心脏病妊娠、分娩(fnmin)、及产褥期均可使心脏病患者的心脏负担加重而诱发心力衰竭，是孕产妇死亡的重要原因之一，是我国孕产妇死亡的第二位，为非直接产科死因的第一位。第一页，共十九页。妊娠(rnshn)对心血管系统的影响一、妊娠期：子宫增大、胎盘循环、母体代谢率增高、内分泌系统的变化需氧及循环血量，血容量、血流动力学变化。1、孕妇总血容量增加：6周开始，3234周高峰（30%45%），产后26周恢复正常。2、心率加快：血容量心排出量、心率。孕早期主要引起心排出量，孕46个月高峰（30%50%）。孕中晚期需心率适应血容量，分娩前12个月HR10次/分。对二尖瓣狭窄、肥厚性心

2、肌病等血流限制性心脏病的影响。3、心音改变：孕晚期心脏移位、心排除量、心率心尖部第一心音及肺动脉瓣第二心音增强，并可有轻度(qn d)收缩期杂音第二页，共十九页。二、分娩期：心脏负担最重的时期1、血容量：每次宫缩约有250500ml血液入体循环、胎儿胎盘娩出子宫缩小约500ml血液入体循环血容量。2、心排血量：每次宫缩心排血量24%血压、脉压、中心静脉压。3、肺循环压增加：第二产程孕妇屏气肺循环压增加，使左右分流变成右左分流,紫绀。4、血流动力学剧变(j bin)：产后腹腔内压骤减、大量血液内脏，血流动力学急剧变(j bin)化心脏病孕妇极易心衰。三、产褥期：产后3日内仍是心脏负担较重的时期

3、1、血容量：子宫收缩部分血液入体循环，孕期组织间潴留液也开始回到体循环血容量。估仍应警惕心衰的发生。第三页，共十九页。妊娠合并心脏病的种类(zhngli)和对妊娠的影响一、先天性心脏病1、左向右分流型先天性心脏病（1）、房间隔缺损：最常见（20%）。缺损面积1cm2多无症状；缺损面积较大，由于妊娠分娩肺循环阻力，体循环阻力，分娩失血等导致右左分流，易发生心衰。宜早期人流。（2）、室间隔缺损：缺损面积1cm2/m2体表面积，无其他并发症，可顺利妊娠分娩。若缺损面积较大，常合并肺高压，出现(chxin)紫绀和心衰，宜早期人流。（3）、动脉导管未闭：较大分流的动脉导管未闭大量动脉血流向肺动脉肺高压出

4、现紫绀和心衰，宜早期人流。第四页，共十九页。2、右向左分流型先天性心脏病：发四、艾森曼格综合征。妊娠期母儿死亡率30%50%，这类妇女不宜妊娠。3、无分流型先天性心脏病（1）、肺动脉口狭窄：轻度狭窄可妊娠分娩；重度狭窄（瓣 口面积60%以上）可发生右心衰，宜手术后再妊娠。(2）、主动脉狭窄：妊娠合并主动脉狭窄者较少见，预后较 差。轻度者可严密(ynm)观察下妊娠，重度者不宜妊娠。第五页，共十九页。(3）、马方综合征：又称夹层动脉瘤，死亡原因(yunyn)多为动脉血管 瘤破裂，不宜妊娠。二、风湿性心脏病1、二尖瓣狭窄：占风湿性心脏病2/33/4。妊娠血容量心率左室充盈时间左房左室受阻肺淤血肺水肿

5、。轻度者可耐受妊娠，重度未手术者不宜妊娠2、二尖瓣关闭不全：妊娠外周阻力降低二尖瓣反流程度一般可耐受妊娠3、主动脉关闭不全及狭窄：妊娠外周阻力降低主动脉瓣关闭不全反流程度一般可耐受妊娠。严重主动脉瓣狭窄者需手术矫治后再妊娠。第六页，共十九页。三、妊娠期高血压疾病性心脏病：妊娠期高血压疾病孕妇，既往无心脏病症状及体征，而突然发生以左心衰为主的全心衰。病因：妊娠期高血压疾病时冠脉痉挛、心肌缺血、周围小动脉阻力(zl)、水钠潴留、血黏度 预后：诊断及时，治疗得当，常能度过妊娠分娩，产后病因消除多不遗留器质性心脏病。四、围生期心肌病：指发生于最后3个月至产后6个月内的心肌病。特征：无心血管疾病史的孕妇

6、出现心肌收缩功能障碍。病因不清，缺乏特异性诊断手段。治疗：休息、低盐饮食、强心利尿扩血管。五、心肌炎：可发生于妊娠任何阶段，是心肌本身局灶性或弥漫性炎性改变。主要认为与病毒感染有关，临床表现缺乏特异性。心功能严重受累者妊娠期心衰的危险性很大。第七页，共十九页。妊娠合并(hbng)心脏病对胎儿的影响不宜妊娠的心脏病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能恶化者，流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显升高。围生儿死亡率是正常妊娠的23倍。一部分先心病与遗传(ychun)有关，双亲一方有先心病，其后代先心病及其他畸形的发生率较对照组增加5倍第八页，共十九页。妊娠(rnshn)合并心脏

7、病的诊断妊娠本身可出现一系列酷似心脏病的症状体征，心脏可轻度扩大，心脏杂音。因而诊断时应注意下列有意义的依据：一、妊娠前有心悸、气短心衰史、风湿热史，体检、心电图、X线曾诊断器质性心脏病。二、心功异常症状：劳力性呼吸困难、夜间端坐呼吸、咯血、经常胸闷胸痛等。三、查体发绀、持续性颈静脉怒张。2级以上舒张期或3级以上 粗糙全收缩期杂音。心包摩檫音、舒张期奔马律、交替脉 等。四、辅助检查：心电图严重心律失常；X线心脏明显扩大；超 声心动示心腔扩大、心肌肥厚(fi hu)、瓣膜活动异常、心脏结构 畸形等。第九页，共十九页。心脏病患者(hunzh)心功分级一、据患者主观分级I级：一般体力活动不受限II级

8、：一般体力活动稍受限，活动后心悸、轻度气短，休息时无症 状。III级：一般体力活动显著(xinzh)受限，休息时无不适，轻微日常工作即感 不适、心悸、呼吸困难，或既往有心衰史。IV级：不能进行任何体力活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心衰 表现。第十页，共十九页。二据患者客观分级A级：无心血管病的客观依据B级：客观检查属于(shy)轻度心血管病C级：属于中度心血管病患者D级：属于重度心血管病患者其中轻、中、重没有明确的规定，可将患者的两种分级并列，如II级C等第十一页，共十九页。心脏病患者耐受(nai shu)能力的判断一、可以妊娠：心功能III级、无心衰史、无其他并发症。二、不宜妊娠：心功能I

9、IIIV级、有心衰史、有肺动脉高压、右 向左分流、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细 菌性心内膜炎、心肌(xnj)炎遗留有严重心律不齐、围生期心肌(xnj)病遗留心脏扩大，上述患者孕期极易发生心衰。第十二页，共十九页。常见(chn jin)并发症一、心衰：心衰最易发生在妊娠3234周、分娩期及产褥期。二、亚急性感染性心内膜炎：妊娠、分娩及产褥期易发生菌血症使 病变的心脏易发生感染性心内膜炎。三、缺氧和发绀：妊娠外周血管阻力降低发绀型先心病发绀加重；肺动脉高压右向左分流缺氧发绀。四、静脉栓塞、肺栓塞：妊娠时血液处于高凝状态，若静脉压静 脉血流淤滞(yzh)深部静脉血栓，一旦脱落肺栓塞可导致

10、死亡。第十三页，共十九页。早期(zoq)心衰的诊断一、轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。二、休息(xi xi)时心率每分钟超过110次，呼吸频率每分钟超过20次。三、夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气。四、肺底部出现少量持续性湿咯音，咳嗽后不消失。第十四页，共十九页。妊娠(rnshn)合并心脏病的防治一、妊娠期1、终止妊娠：凡不宜妊娠的心脏病孕妇，应在妊娠12周前行人工流产。妊娠超过12周时，终止妊娠其危险性不亚于继续妊娠和分娩，因此应密切监护使之度过妊娠和分娩。对顽固性心衰的病例，应在严密监护下行剖宫取胎术。2、定期产前检查：能及早发现心力衰竭的早期征象。20周，1次/2周；20

11、32周，1次/周；有早期心衰征象应立即住院(zh yun)；孕期顺利者，亦应在3238周住院(zh yun)。第十五页，共十九页。3、防治(fngzh)心衰：（1）、避免过劳及情绪激动。每日至少10h 睡眠。（2）、高蛋白、高纤维素、低盐、低脂肪饮食。孕期体重 10kg，16周后盐入量45g/日。（3）、防治各种心衰诱因：如上呼吸道感染、贫血、心律失 常等。（4）、动态观察心脏功能：如超声心动图、心脏射血分数、每分心排出量、心脏排血指数及室壁运动等。（5）、心衰治疗：与未孕者基本相同，但孕妇血液稀释肾小 球滤过率，因此同量药物在孕妇血中浓度偏低。心衰者原 则上待心衰控制后再处理产科，但严重心衰

12、内科无效，也可 边控制心衰边紧急剖宫产。第十六页，共十九页。二、分娩期：妊娠晚期应选择适当的分娩方式1、阴式分娩：心功能III级，胎儿不大，胎位正常，条件良好者可考虑严密监护下阴式分娩。第一产程：镇静剂消除紧张，有心衰征象则半卧位，高浓度吸氧，抗菌素预防感染。第二产程：避免屏气，应行会阴侧切、胎头吸引(xyn)产钳助产以缩短第二产程。第三产程：产后腹部压沙袋，避免产后出血，使用缩宫素。2、剖宫产：对胎儿偏大，产道条件不佳及心功能IIIIV级者均应选择剖宫产。术中、术后严格限制输液量。不宜妊娠者同时输卵管结扎。三、产褥期：产后3日内，尤其24h 内仍是发生心衰的危险时期，需充分休息抗感染。心宫能

13、 III级者不宜哺乳。四、心脏手术指征：一般不主张孕期手术，尽可能在幼年、孕前或分娩后再行心脏手术。第十七页，共十九页。fE&jI-nM2rQ6vUazYeD%iH)mL1qP5uT9yXdC$hG(lK0pO4tS8xWcB!gF*kJ+oN3sR7wVbA#fE&jI-nM2rQ6vUazZeD%iH)mL1qP5uT9yYdC$hG(lK0pO4tS8xXcB!gF*kJ+oN3sR7wWbA#fE&jI-nM2rQ6vVazZeD%iH)mL1qP5uU9yYdC$hG(lK0pO4tT8xXcB!gF*kJ+oN3sS7wWbA#fE&jI-nM2rR6vVazZeD%iH)mL1q

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