医学专题一常见危急重症评估及处置.ppt

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1、病情病情(bngqng)评估定义评估定义患者病情评估是指通过询问病史、患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助部门辅助(fzh)(fzh)检查等途径，对患者检查等途径，对患者的心理、生理、病情严重程度、全的心理、生理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。用于指导对患者的诊疗活动。第一页，共二十七页。病情病情(bngqng)评估的范围评估的范围患者病情评估患者病情评估(pn)(pn)的重点范围包括但不限于：的重点范围包括但不限于：门诊评估门诊评估(pn)(pn)、住院时患者

2、评估、住院时患者评估(pn)(pn)、手术、手术前评估前评估(pn)(pn)(重点范围、手术风险评估重点范围、手术风险评估(pn)(pn)）、）、麻醉评估麻醉评估(pn)(pn)、危重病人评估、危重病人评估(pn)(pn)、住院患、住院患者再评估者再评估(pn)(pn)（包括手术后评估（包括手术后评估(pn)(pn)、转科、转科评估评估(pn)(pn)、出院前评估、出院前评估(pn)(pn)等）等）第二页，共二十七页。危急危急(wij)重症判定遵循原重症判定遵循原则则“ABCDE”法法气道（气道（Airway）呼吸呼吸(hx)（Breathing）循环循环(xnhun)（Circulation

3、）神经损伤程度（神经损伤程度（Disability）全身检查（全身检查（Exposure）第三页，共二十七页。A airway 气道气道assessment评估评估Information sought信息搜集信息搜集Possible resultant可能的措施可能的措施Airway patency气道开放Is the airway气道是否：patent 开放At risk 在危险中Obstructed 阻塞Suction if indicated吸痰Head positioning头部固定Reassess再次评估Summon expert help专科会诊第四页，共二十七页。气道阻塞的原因气

4、道阻塞的原因(yunyn)、表现及处理、表现及处理n引起气道阻塞的原因引起气道阻塞的原因中枢神经中枢神经(zhngshshnjng)(zhngshshnjng)系统的抑制、血液、呕吐、异物、创伤、系统的抑制、血液、呕吐、异物、创伤、感染、炎症、喉痉挛、支气管痉挛感染、炎症、喉痉挛、支气管痉挛n气道阻塞的表现气道阻塞的表现说话、呼吸说话、呼吸(hx)(hx)困难、窒息、呼吸困难、窒息、呼吸(hx)(hx)急促、喘鸣、气喘、咕噜声、急促、喘鸣、气喘、咕噜声、呼吸呼吸(hx)(hx)模式不稳定、辅助肌。模式不稳定、辅助肌。n气道阻塞处理气道阻塞处理开放气道、简单的辅助、前沿技术（喉罩以及气管导管）、

5、吸氧（鼻开放气道、简单的辅助、前沿技术（喉罩以及气管导管）、吸氧（鼻导管、面罩）导管、面罩）第五页，共二十七页。B breathing 呼吸呼吸(hx)assessment评估评估Information sought信息搜集信息搜集Possible resultant可能的可能的措施措施B Breathing adequacy呼吸充分Respiratory rate呼吸频率Chest expansion胸部扩张Use of accessory muscles辅助肌肉收缩Palpation 触诊Percussion叩诊Ausultation听诊Spo2 and fio2血液氧分压和吸氧浓度Adm

6、inister high-flow oxygen appropriately合理使用高流量氧气Support breathing with BMV as necessary必要时采取面罩通气Reassess重新评估Summon expert help专科会诊第六页，共二十七页。引起引起(ynq)呼吸问题呼吸问题的原因的原因呼吸驱动减弱呼吸驱动减弱中枢神经系统抑制中枢神经系统抑制呼吸运动减弱呼吸运动减弱肌无力、神经损伤、限制性胸部缺陷、肋骨断裂引起的疼痛肌无力、神经损伤、限制性胸部缺陷、肋骨断裂引起的疼痛肺部疾病肺部疾病气胸气胸(q xin)(q xin)、血胸、感染、血胸、感染、AECOPDA

7、ECOPD、哮喘、肺栓塞、哮喘、肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征第七页，共二十七页。发现呼吸发现呼吸(hx)问题问题nLOOKLOOK呼吸窘迫、辅助呼吸窘迫、辅助(fzh)(fzh)肌、呼吸频率、胸部畸形、意识肌、呼吸频率、胸部畸形、意识水平水平nLISTENLISTEN呼吸音呼吸音nFEELFEEL扩张、叩诊、器官位置扩张、叩诊、器官位置第八页，共二十七页。呼吸呼吸(hx)问题的治疗问题的治疗n气道气道n吸氧吸氧n处理关键因素处理关键因素 例如导出胸腔积液例如导出胸腔积液n在呼吸不足的情况在呼吸不足的情况(qngkung)(qngkung)下提供支持下提供支持呼吸（球囊面罩、呼吸

8、机）呼吸（球囊面罩、呼吸机）第九页，共二十七页。C circulation 循环循环(xnhun)assessment评估评估Information sought信息信息搜集搜集Possible resultant可能的可能的措施措施CCirculation adequacy循环正常Conscious level意识水平Heart rate心率Capillary refill time毛细血管充盈时间Presence of distal pulses末梢脉搏的存在Skin temperature and colour皮肤颜色Blood pressure血压Urine output尿量Attac

9、h monitoring(as appropriate to setting)监测（采取合适方式）Obtain circulatory acssess获得循环途径（静脉，中心静脉，骨通道）Estimate weight估计体重Request blood samples for laboratory testing and bedside glucose estimation要求血液样本的实验室检查，床旁血糖Reassess重新评估Summon expert help专科会诊第十页，共二十七页。引起循环问题引起循环问题(wnt)的原因的原因n主要原因主要原因急性冠脉综合征，心律不齐，高血压心脏病

10、，瓣膜病，急性冠脉综合征，心律不齐，高血压心脏病，瓣膜病，药物，先天性心脏病，电解质酸碱异常药物，先天性心脏病，电解质酸碱异常(ychng)(ychng)n其他原因其他原因窒息，血氧过低，失血，体温降低，感染性休克窒息，血氧过低，失血，体温降低，感染性休克第十一页，共二十七页。认识认识(rn shi)循循环问题环问题n脉搏脉搏 心动过速心动过速 心动过缓心动过缓 外周灌注外周灌注-毛细血管回流时间毛细血管回流时间n血压血压n器官灌注器官灌注n胸痛胸痛(xin tn)(xin tn)精神状态精神状态 尿量尿量n出血出血 液体损失液体损失第十二页，共二十七页。循环循环(xnhun)问题问题的治疗的

11、治疗n气道、呼吸气道、呼吸n氧气氧气n静脉，中心静脉，骨通道补液静脉，中心静脉，骨通道补液n输血输血n找出病因找出病因n溶液冲击溶液冲击n血流动力学监测血流动力学监测n正性肌力药物正性肌力药物(yow)(yow)等治疗心脏病等治疗心脏病第十三页，共二十七页。D disability神经损伤神经损伤(snshng)程度程度assessment评估评估Information sought信息信息搜集搜集Possible resultant可能的可能的措施措施DDisability(conscious level)神经损伤程度（意识层面）AVPU清醒程度Interaction with surrou

12、ndings与周围环境的互动Posture and muscle tone姿势和肌张力Pupil size and reactivity瞳孔大小与反应性Reconsider A and B management as conscious level在意识层面重新考虑A和B的处理措施Estabilsh bedside glucose建立临床血糖监测Reassess重新评估Summon expert help专科会诊第十四页，共二十七页。神经损伤神经损伤(snshng)程度程度n认识认识AVPUAVPU（AVPUAVPU是指是指:A-:A-清醒清醒(qngxng)(qngxng),自主睁眼、讲话自

13、主睁眼、讲话;V-;V-对语言刺激的反应对语言刺激的反应,执行执行指令性动作指令性动作;P-;P-对疼痛的反应对疼痛的反应,对疼痛刺激有反应对疼痛刺激有反应;U-;U-没反应）没反应）or GCS or GCS 瞳孔瞳孔n治疗治疗ABCABC气道气道 呼吸呼吸 循环方案循环方案处理主要病因处理主要病因血糖血糖第十五页，共二十七页。GCS评分评分(png fn)睁眼睁眼(zhn yn)(zhn yn)反应：主要是对觉醒状态的观察反应：主要是对觉醒状态的观察言语反应：主要是对意识内容的观察言语反应：主要是对意识内容的观察运动反应：是对大脑皮质和脑干功能的观察运动反应：是对大脑皮质和脑干功能的观察第

14、十六页，共二十七页。以觉醒程度改变以觉醒程度改变(gibin)为主的意识障碍为主的意识障碍嗜睡：是意识障碍嗜睡：是意识障碍(zhng i)(zhng i)的早的早期表现。患者表现为睡眠时间过期表现。患者表现为睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停强配合检查及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡。止刺激后患者又继续入睡。昏睡：是一种比嗜睡较重的意识障碍。患者昏睡：是一种比嗜睡较重的意识障碍。患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或其他较强烈刺激方可唤醒，须经高声呼唤或其他较强烈刺激

15、方可唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可作醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止含糊、简单而不完全的答话，停止(tngzh)(tngzh)刺激后又很快入睡。刺激后又很快入睡。第十七页，共二十七页。昏迷：是一种最为严重的意识障昏迷：是一种最为严重的意识障碍。患者意识完全丧失，各种强碍。患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的刺激不能使其觉醒，无有目的(md)(md)的活动，不能自发睁眼。的活动，不能自发睁眼。1 1）浅昏迷：意识完全丧失，但仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声，）浅昏迷：意识完全丧失，但仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声，光等刺

16、激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能光等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然(rngrn)(rngrn)存在。存在。生命体征无明显改变。生命体征无明显改变。2 2）中昏迷：对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防御反射、角膜反）中昏迷：对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁。此时生命体征已有改变。射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁。此时生命体征已有改变。

17、3 3）深昏迷：对外界任何刺激均无反应，全射肌肉松弛，无任何自主运动。眼球固定，）深昏迷：对外界任何刺激均无反应，全射肌肉松弛，无任何自主运动。眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁。生命体征已有明显改变，呼吸不规则，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁。生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。血压或有下降。第十八页，共二十七页。以意识内容以意识内容(nirng)改变为主的意识障碍改变为主的意识障碍意识模糊：表现为注意力减退，情感反应淡漠，意识模糊：表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍定向力障碍(zhng i)(zhng i)，活动减少，语言减少，活动减少，语言减少，语言

18、缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。于正常水平。谵妄：是一种急性的脑高级功能障碍，患者谵妄：是一种急性的脑高级功能障碍，患者对周围环境的认识及反应能力均有下降，表对周围环境的认识及反应能力均有下降，表现为认知、注意力、定向、记忆功能受损，现为认知、注意力、定向、记忆功能受损，思维思维(swi)(swi)推理迟钝，语言功能障碍，错觉，推理迟钝，语言功能障碍，错觉，幻觉，睡眼觉醒周期紊乱等，可表现为紧张，幻觉，睡眼觉醒周期紊乱等，可表现为紧张，恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为。恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为。病情常呈波动性，夜间加重

19、，白天减轻，常病情常呈波动性，夜间加重，白天减轻，常持续数小时和数天。持续数小时和数天。第十九页，共二十七页。谵妄谵妄(zhnwng)的分型的分型活动亢进活动亢进(kngjn)(kngjn)型、活动抑制型（安静型）、混合型、活动抑制型（安静型）、混合型型第二十页，共二十七页。正常直径正常直径2 24 4毫米，双侧等毫米，双侧等大等圆对光反大等圆对光反应灵敏；瞳孔应灵敏；瞳孔散大并固定提散大并固定提示示(tsh)(tsh)心跳停心跳停止，瞳孔缩小止，瞳孔缩小提示提示(tsh)(tsh)有机有机磷或毒品中毒，磷或毒品中毒，而一大一小为而一大一小为脑疝形成。脑疝形成。瞳孔瞳孔(tngkng)第二十一

20、页，共二十七页。E exposure全身检查全身检查去掉全身衣服去掉全身衣服(y fu)(y fu)，彻底检查，彻底检查防止低体温防止低体温第二十二页，共二十七页。英国英国(yn u)国家早期预警评分国家早期预警评分 分数分数3210123体温（体温（）3535.1-3636.1-3838.1-3939.1心率（次心率（次/分）分）4041-5051-9091-110111-130131呼吸（次呼吸（次/分）分）89-1112-2021-2425收收缩压缩压（mmHg）9091-100101-110111-219220氧氧饱饱和度和度（%）9192-9394-9596是否吸氧是否吸氧是是否否意

21、意识识清楚清楚其他其他NEWS评分评分(png fn)第二十三页，共二十七页。NEWS评分评分(png fn)危险分层危险分层NEWS评评分分危危险险分分层层0-4分分低危低危任一任一单项单项指指标标达达3分分5-6分分中危中危7分分高危高危第二十四页，共二十七页。NEWS评分触发的临床评分触发的临床(ln chun)应答应答NEWS评评分分监测频监测频率率临临床床应应答答0分分12h继续继续NEWS评评分分监测监测1-4分分4-6h护护士士评评估病情；决定是否估病情；决定是否提高提高监测频监测频率率分或分或单项评单项评分分为为分分1h护护士通知医生；医生士通知医生；医生评评估估病情；病情；监

22、护监护病病房治房治疗疗7分分持持续监测续监测护护士通知高年士通知高年资资医生；医医生；医生生评评估病情；提高估病情；提高护护理理级级别别或或转转至至ICU病房病房第二十五页，共二十七页。诊断思路诊断思路(sl)应从重症到轻症应从重症到轻症把最致命把最致命(zhmng)疾病放在首位疾病放在首位!不要按概率排序不要按概率排序!p腹痛：血管内脏破裂（宫外孕腹痛：血管内脏破裂（宫外孕 肝脾破裂肝脾破裂 胃穿孔胃穿孔 主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞；化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞；AMIAMIp胸痛：胸痛：AMIAMI，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心

23、包填塞，食道穿孔，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔p头痛：颅内感染，脑血管病，头痛：颅内感染，脑血管病，COCO中毒，青光眼中毒，青光眼p呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘第二十六页，共二十七页。内容(nirng)总结病情评估定义。Spo2 and fio2血液氧分压和吸氧浓度。在呼吸不足的情况下提供支持呼吸（球囊面罩(minzho)、呼吸机）。Interaction with surroundings与周围环境的互动。Estabilsh bedside glucose建立临床血糖监测。AVPU（AVPU是指:A-清醒,自主睁眼、讲话。P-对疼痛的反应,对疼痛刺激有反应。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁。AMI第二十七页，共二十七页。