医学专题一尿石症(修改版)[1].ppt

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1、尿石症的诊断与治疗尿石症的诊断与治疗(zhlio)(zhlio)房县人民医院泌尿外科房县人民医院泌尿外科 孙学国孙学国第一页，共四十八页。泌尿外科常见疾病之一泌尿外科常见疾病之一泌尿外科常见疾病之一泌尿外科常见疾病之一引起肾绞痛引起肾绞痛引起肾绞痛引起肾绞痛(jio tn)(jio tn)(jio tn)(jio tn)的主要原因的主要原因的主要原因的主要原因第二页，共四十八页。发病(f bng)(f bng)情况性别差异：男多于(du y)(du y)女（3:1）地区性：南方多于北方好发部位：上尿路多于下尿路复发率：高第三页，共四十八页。尿路结石的形成(xngchng)(xngchng)机制

2、结石形成部位：肾脏和膀胱结石形成部位：肾脏和膀胱结石病因：结石病因：影响结石形成的因素：年龄、性别、种族影响结石形成的因素：年龄、性别、种族(zh(zh ngz)ngz)、遗传、遗传、环境、饮食习惯和职业。环境、饮食习惯和职业。身体的代谢异常、尿路的梗阻、感染、异物和药物的身体的代谢异常、尿路的梗阻、感染、异物和药物的使用是结石形成的常见病因。使用是结石形成的常见病因。第四页，共四十八页。结石形成结石形成(xngchng)(xngchng)发生机制发生机制过饱和结晶成核、生长、聚集和固相转化过饱和结晶成核、生长、聚集和固相转化抑制因素缺欠抑制因素缺欠 尿中的结石盐有的经常呈过饱和状态但不沉尿中

3、的结石盐有的经常呈过饱和状态但不沉淀出来，认为是由于正常尿中有多种抑制物防止结晶形成，淀出来，认为是由于正常尿中有多种抑制物防止结晶形成，抑制物不足才容易发生结石。抑制物不足才容易发生结石。促进因素和基质形成促进因素和基质形成局部的病损局部的病损 细胞的损害在肾乳头部最为常见细胞的损害在肾乳头部最为常见第五页，共四十八页。上尿路结石(jish)(jish)病因代谢性结石(jish)(jish)感染性结石药物性结石（磺胺类、乙酰唑胺、茚地那韦）（磺胺类、乙酰唑胺、茚地那韦）特发性结石 第六页，共四十八页。常见引起(y(y nqnq)尿石的代谢异常 高钙尿症（原发性甲状旁腺功能亢进、维生素原发性甲

4、状旁腺功能亢进、维生素DD中毒、结节病、恶中毒、结节病、恶性肿瘤、皮质醇症、制动性肿瘤、皮质醇症、制动(zh dn(zh dn)综合征、特发性、饮食性）综合征、特发性、饮食性）高草酸尿症 （原发性、肠源性、继发性）（原发性、肠源性、继发性）高尿酸尿症（嘌吟形成增加、失调、再利用障碍）（嘌吟形成增加、失调、再利用障碍）胱氨酸尿症枸橼酸代谢异常 第七页，共四十八页。感染性结石(jish)(jish)细菌分解尿液中的尿素细菌分解尿液中的尿素氨氨尿液碱化尿液碱化磷酸盐和尿酸铵过饱和析出磷酸盐和尿酸铵过饱和析出沉淀沉淀(chndin)(chndin)细菌、感染产物、坏死组织细菌、感染产物、坏死组织结石核

5、心结石核心第八页，共四十八页。流行病学(li xn(li xn bn bn xu)xu)因素 年龄：年龄：20205050岁，两高峰年龄为岁，两高峰年龄为3030岁（男）岁（男）和和5555岁（女）左右岁（女）左右饮食与结石：动物蛋白饮食与结石：动物蛋白、蔗糖、蔗糖、纤维、纤维 素素、乳制品、乳制品饮水、高温饮水、高温(gown)(gown)环境及活动环境及活动第九页，共四十八页。尿液因素(yn s)(yn s)形成结石物质形成结石物质(wzh)(wzh)排出过多：钙、草酸、尿酸等排出过多：钙、草酸、尿酸等尿尿pHpH值改变：酸性尿值改变：酸性尿尿酸结石、胱氨酸结石尿酸结石、胱氨酸结石 碱性尿

6、碱性尿磷酸镁铵及磷酸钙结石磷酸镁铵及磷酸钙结石尿量减少：盐类、有机物浓度尿量减少：盐类、有机物浓度尿液中抑制晶体形成和聚集物质减少：枸橼酸、镁、焦尿液中抑制晶体形成和聚集物质减少：枸橼酸、镁、焦磷酸盐、酸性粘多糖、肾钙素、微量元素磷酸盐、酸性粘多糖、肾钙素、微量元素第十页，共四十八页。解剖结构异常解剖结构异常解剖结构异常解剖结构异常(ychng)(ychng)尿路梗阻尿路梗阻 尿路感染及晶体或基质沉积尿路感染及晶体或基质沉积 尿石易形成尿石易形成第十一页，共四十八页。尿路感染尿路感染基质增加，晶体粘附基质增加，晶体粘附(zhn f)(zhn f)(zhn f)(zhn f)感染性磷酸镁铵结石形

7、成条件：感染性磷酸镁铵结石形成条件：pH7.2 pH7.2 氨存在氨存在 感染细菌产生脲酶，分解尿素，产生氨感染细菌产生脲酶，分解尿素，产生氨第十二页，共四十八页。尿结石尿结石(jish)(jish)(jish)(jish)成分及其性质成分及其性质n n草酸钙结石：质硬，粗糙，不规则，棕褐色草酸钙结石：质硬，粗糙，不规则，棕褐色n n磷酸盐结石：易碎，粗糙不规则，灰白、黄磷酸盐结石：易碎，粗糙不规则，灰白、黄 色或棕色，色或棕色，X线片中分层，形成 鹿角鹿角 形结石形结石n n胱氨酸结石：光滑，黄色，蜡样外观胱氨酸结石：光滑，黄色，蜡样外观n n尿酸结石：质硬，光滑，黄至红棕色，X X光片 不

8、显示不显示第十三页，共四十八页。上尿路结石(jish)(jish)第十四页，共四十八页。临床表现 主要表现：与活动有关(y(y ugun)ugun)的血尿和疼痛（钝 痛和绞痛）其程度与结石部位、大小、活动及有无并发症有关 结石越小症状越明显第十五页，共四十八页。疼痛(tngtng)(tngtng)特点肾盂肾盂(shny)(shny)肾盏结石：无疼痛（仅表现活动后镜下血尿）肾盏结石：无疼痛（仅表现活动后镜下血尿）上腹或腰部钝痛上腹或腰部钝痛UPJUPJ或输尿管结石：肾绞痛（疼痛部位和放射范围或输尿管结石：肾绞痛（疼痛部位和放射范围或输尿管结石：肾绞痛（疼痛部位和放射范围或输尿管结石：肾绞痛（疼痛

9、部位和放射范围 与梗阻部位有关）与梗阻部位有关）无疼痛无疼痛无疼痛无疼痛膀胱壁段结石：膀胱刺激症状，尿道放射痛膀胱壁段结石：膀胱刺激症状，尿道放射痛第十六页，共四十八页。血尿(xu nio)(xu nio)（损伤粘膜）（损伤粘膜）镜下血尿(xu nio)(xu nio)，可见血凝块 肉眼血尿，更为常见第十七页，共四十八页。结石合并感染结石合并感染(g(g nrnr n)n)尿频、尿急、尿痛急性肾盂肾炎或肾积脓发热、寒颤第十八页，共四十八页。结石引起上尿路完全梗阻无尿急性(jxng)(jxng)肾功能衰竭第十九页，共四十八页。诊断(zhndun)(zhndun)与鉴别诊断(zhndun)(zhn

10、dun)第二十页，共四十八页。病史(bn sh)(bn sh)与活动有关的疼痛和血尿第二十一页，共四十八页。实验室检查实验室检查(ji(ji nch)nch)尿常规：血尿、脓尿、晶体尿尿细菌培养24小时尿定量分析：测定(cdng)(cdng)尿总量、钙、磷、镁、尿酸、草酸、PH等肾功能检查第二十二页，共四十八页。KUBKUB平片：90%X90%X90%X90%X线阳性显影，能够大致确定结石线阳性显影，能够大致确定结石线阳性显影，能够大致确定结石线阳性显影，能够大致确定结石(jish)(jish)(jish)(jish)的位置、形态、大小和数量，的位置、形态、大小和数量，的位置、形态、大小和数量

11、，的位置、形态、大小和数量，并且能够初步提示结石并且能够初步提示结石并且能够初步提示结石并且能够初步提示结石(jish)(jish)(jish)(jish)的化学性质。草酸钙、磷酸钙和磷酸镁铵、胱氨酸、含钙尿酸的化学性质。草酸钙、磷酸钙和磷酸镁铵、胱氨酸、含钙尿酸的化学性质。草酸钙、磷酸钙和磷酸镁铵、胱氨酸、含钙尿酸的化学性质。草酸钙、磷酸钙和磷酸镁铵、胱氨酸、含钙尿酸结石结石结石结石(jish)(jish)(jish)(jish)。单纯尿酸结石。单纯尿酸结石。单纯尿酸结石。单纯尿酸结石(jish)(jish)(jish)(jish)和黄嘌吟结石和黄嘌吟结石和黄嘌吟结石和黄嘌吟结石(jish)

12、(jish)(jish)(jish)不显影。不显影。不显影。不显影。IVUIVU：梗阻情况、分肾功能、肾形态改变、梗阻情况、分肾功能、肾形态改变、梗阻情况、分肾功能、肾形态改变、梗阻情况、分肾功能、肾形态改变、有无畸形，确定结石的位置，发有无畸形，确定结石的位置，发有无畸形，确定结石的位置，发有无畸形，确定结石的位置，发现尿路平片上不能显示的现尿路平片上不能显示的现尿路平片上不能显示的现尿路平片上不能显示的X X X X线阴性结石，鉴别钙化灶。线阴性结石，鉴别钙化灶。线阴性结石，鉴别钙化灶。线阴性结石，鉴别钙化灶。B B超：初诊或补充检查（超：初诊或补充检查（X线阴性结石）线阴性结石）CT平扫

13、平扫+增强增强+CTU+CTU：可以准确判断结石的有无、大小、多少、部位及梗阻、积水情况MRUMRU：可以了解积水情况，可用于对造影剂过敏、严重可以了解积水情况，可用于对造影剂过敏、严重肾功能损害、儿童和孕妇。肾功能损害、儿童和孕妇。影像学诊断(zhndun)(zhndun)第二十三页，共四十八页。输尿管肾镜检查输尿管肾镜检查 以上检查无法明确诊断，作此检查明确以上检查无法明确诊断，作此检查明确诊断并同时诊断并同时(tngsh)(tngsh)进行治疗进行治疗 第二十四页，共四十八页。鉴别(jinbi)(jinbi)诊断 胆囊炎、胆石症急性(jxng)(jxng)阑尾炎卵巢囊肿扭转第二十五页，共

14、四十八页。治 疗依据下列情况选择治疗方案：n n结石(jish)(jish)大小、数目、部位n n肾功能和全身情况n n有无明确病因及代谢异常n n有无梗阻、感染及其程度第二十六页，共四十八页。(一）保守(boshu)(boshu)治疗适应症：n n结石(jish)(jish)0.6cm，光滑，无梗阻及感染n n纯尿酸及胱氨酸结石第二十七页，共四十八页。方 法观察：尿石有无排出大量饮水：保持每天尿量2000ml以上 强调睡前及半夜饮水饮食调节：限制高钙、高草酸食物 避免高动物(dngw)(dngw)蛋白、高糖和高动 物脂肪饮食习惯 尿酸结石不宜食用动物内脏第二十八页，共四十八页。控制(kngz

15、h)(kngzh)感染：敏感抗菌素调节尿pH值：枸橼酸钾、重碳酸钠碱化尿液预防和治疗尿酸和 胱氨酸结石（预防时 pH值：6.5；治疗时pH值：7 7.5）氯化铵酸花尿液防止感染性结石第二十九页，共四十八页。肾绞痛治疗(zhlio)(zhlio)：镇痛、解痉中西医结合治疗：中药排石纯尿酸结石：碱化尿液，饮食调节，口服别嘌呤醇第三十页，共四十八页。感染性结石(jish)(jish)控制感染，酸化尿液，应用脲酶抑制剂 限制磷酸摄入胱氨酸结石 碱化尿液至pH7.8 第三十一页，共四十八页。(二）体外冲击波碎石(su sh)(su sh)（extracorporeal shock wave lithot

16、ripsy,ESWL)X线、B定位适用证：肾结石（1 1）直径直径10mm10mm的肾盂结石或肾上、中盏结石。的肾盂结石或肾上、中盏结石。（2 2）直径）直径10mm10mm，但，但20mm20mm，且，且CTCT值值10001000（3 3）对于小于）对于小于10mm10mm肾下盏可以首选肾下盏可以首选(shu xun)(shu xun)ESWLESWL。（4 4）直直径径20mm20mm，但但30mm30mm，或或表表面面积积500mm2500mm2的的部部分鹿角形结石。分鹿角形结石。第三十二页，共四十八页。n n 输尿管结石n n（1 1）直径）直径10mm10mm上段结石首选上段结石首

17、选ESWLESWL，直径，直径10mm10mm上段结石可选上段结石可选ESWLESWL、URSURS或或PNLPNL。n n（2 2）直径）直径10mm10mm中、下段结石可选中、下段结石可选ESWLESWL或或URSURS；直径；直径10mm10mm中、中、下段结石首选择下段结石首选择URSURS。n n 膀胱(png gung)(png gung)结石n n成人膀胱结石直径成人膀胱结石直径30mm30mm；或患者拒绝手术；或存在手术高风；或患者拒绝手术；或存在手术高风险因素；或无法采取截石体位行腔内碎石者险因素；或无法采取截石体位行腔内碎石者第三十三页，共四十八页。非开放手术(shush)

18、(shush)治疗经皮肾镜取石术 （1 1）适适用用2.2.0cm0cm的的肾肾结结石石、有有症症状状(zhngzhung)(zhngzhung)的的肾肾盏盏或或憩憩室室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石 （2 2）输输尿尿管管上上段段腰腰4 4以以上上、梗梗阻阻较较重重或或长长径径1.5cm1.5cm结结石石；或或因因息息肉肉包包裹裹及及输输尿尿管管迂迂曲曲、ESWLESWL无无效效或或输输尿尿管管置置镜镜失失败败的的输输尿尿管结石。管结石。（3 3）特特殊殊类类型型的的肾肾结结石石，包包括括小小儿儿肾肾结结石石梗梗阻阻明明显显、肥肥胖胖病病

19、人人的的肾肾结结石石、肾肾结结石石合合并并肾肾盂盂输输尿尿管管连连接接部部梗梗阻阻或或狭狭窄窄、孤立肾、马蹄肾、移植肾孤立肾、马蹄肾、移植肾第三十四页，共四十八页。输尿管镜下碎石输尿管镜下碎石(su sh)(su sh)输尿管镜下取石或碎石术：软镜适用于：肾结石（20mm）和肾盏憩室内(sh ni)(sh ni)结石，及输尿管上段结石。硬镜适用于：中、下段输尿管结石 ESWL术后“石街”第三十五页，共四十八页。腹腔镜下输尿管切开取石适应症：腹腔镜下输尿管切开取石适应症：1、结石大而硬，经体外震波碎石无效或输尿、结石大而硬，经体外震波碎石无效或输尿管镜取石失败，而需行开放手术管镜取石失败，而需行

20、开放手术(sh(sh ush)ush)患者。患者。2、结石嵌顿时间长，输尿管粘膜水肿或结石周、结石嵌顿时间长，输尿管粘膜水肿或结石周围有息肉包裹者。围有息肉包裹者。3、结石嵌顿导致输尿管严重梗阻或上尿路感染、结石嵌顿导致输尿管严重梗阻或上尿路感染等情况击破尽快解除梗阻者。等情况击破尽快解除梗阻者。4、输尿管畸形或迂曲，不宜作输尿管镜的输、输尿管畸形或迂曲，不宜作输尿管镜的输尿管结石。尿管结石。第三十六页，共四十八页。开放性手术开放性手术(sh(sh ush)ush)治疗（逐渐减治疗（逐渐减少）少）输尿管切开取石术输尿管切开取石术输尿管切开取石术输尿管切开取石术肾盂肾盂肾盂肾盂(shny)(sh

21、ny)切开取石术切开取石术切开取石术切开取石术肾窦肾盂切开取石术肾窦肾盂切开取石术肾实质切开取石术肾实质切开取石术肾实质切开取石术肾实质切开取石术无萎缩性肾切开取石术无萎缩性肾切开取石术肾部分切除术肾部分切除术肾部分切除术肾部分切除术肾切除术肾切除术 第三十七页，共四十八页。双侧上尿路结石(jish)(jish)手术治疗原则双侧输尿管结石：双侧输尿管结石：双侧输尿管结石：双侧输尿管结石：如果总肾功能正常，先处理梗阻严重的一侧结石；如果总肾功能较差（氮质如果总肾功能正常，先处理梗阻严重的一侧结石；如果总肾功能较差（氮质如果总肾功能正常，先处理梗阻严重的一侧结石；如果总肾功能较差（氮质如果总肾功能

22、正常，先处理梗阻严重的一侧结石；如果总肾功能较差（氮质血症或尿毒症），先治疗肾功能较好的一侧结石，条件血症或尿毒症），先治疗肾功能较好的一侧结石，条件血症或尿毒症），先治疗肾功能较好的一侧结石，条件血症或尿毒症），先治疗肾功能较好的一侧结石，条件(tiojin)(tiojin)允许，可同时行双侧经皮肾允许，可同时行双侧经皮肾允许，可同时行双侧经皮肾允许，可同时行双侧经皮肾穿刺造瘘，或同时处理双侧结石。双侧输尿管结石客观情况相似，先处理主观症状较重或技术穿刺造瘘，或同时处理双侧结石。双侧输尿管结石客观情况相似，先处理主观症状较重或技术穿刺造瘘，或同时处理双侧结石。双侧输尿管结石客观情况相似，先处

23、理主观症状较重或技术穿刺造瘘，或同时处理双侧结石。双侧输尿管结石客观情况相似，先处理主观症状较重或技术上容易处理的一侧结石。上容易处理的一侧结石。上容易处理的一侧结石。上容易处理的一侧结石。一侧输尿管结石、对侧肾结石：一侧输尿管结石、对侧肾结石：一侧输尿管结石、对侧肾结石：一侧输尿管结石、对侧肾结石：先处理输尿管结石。先处理输尿管结石。先处理输尿管结石。先处理输尿管结石。双侧肾结石：双侧肾结石：双侧肾结石：双侧肾结石：先治疗容易处理且安全的一侧，如肾功能差，可先行肾造瘘，病情改善后再处先治疗容易处理且安全的一侧，如肾功能差，可先行肾造瘘，病情改善后再处先治疗容易处理且安全的一侧，如肾功能差，可

24、先行肾造瘘，病情改善后再处先治疗容易处理且安全的一侧，如肾功能差，可先行肾造瘘，病情改善后再处理结石。理结石。理结石。理结石。双侧上尿路结石或孤独身上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿：双侧上尿路结石或孤独身上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿：双侧上尿路结石或孤独身上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿：双侧上尿路结石或孤独身上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿：只要情况许可应及时外科处理，只要情况许可应及时外科处理，只要情况许可应及时外科处理，只要情况许可应及时外科处理，如不能耐受手术，应积极行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘，病情好转后再处理结石。如不能耐受手术，应积极行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘，病情

25、好转后再处理结石。如不能耐受手术，应积极行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘，病情好转后再处理结石。如不能耐受手术，应积极行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘，病情好转后再处理结石。对于肾功能处于尿毒症期，并有水电解质和酸碱平衡紊乱的患者，先行血液透析，对于肾功能处于尿毒症期，并有水电解质和酸碱平衡紊乱的患者，先行血液透析，对于肾功能处于尿毒症期，并有水电解质和酸碱平衡紊乱的患者，先行血液透析，对于肾功能处于尿毒症期，并有水电解质和酸碱平衡紊乱的患者，先行血液透析，尽快纠正其内环境的紊乱，并同时行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘，引流肾脏，尽快纠正其内环境的紊乱，并同时行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘，

26、引流肾脏，尽快纠正其内环境的紊乱，并同时行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘，引流肾脏，尽快纠正其内环境的紊乱，并同时行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘，引流肾脏，病情好转后再处理结石。病情好转后再处理结石。病情好转后再处理结石。病情好转后再处理结石。第三十八页，共四十八页。膀胱膀胱(png gung)(png gung)结石结石第三十九页，共四十八页。临床表现临床表现n n排尿中断排尿中断n n疼痛，放射至阴茎头和远端尿道疼痛，放射至阴茎头和远端尿道n n排尿困难排尿困难n n膀胱膀胱(png gung)(png gung)(png gung)(png gung)刺激症刺激症第四十页，共四十八页。

27、诊诊 断断n nX X线线n nB B超超n n膀胱膀胱(png gung)(png gung)(png gung)(png gung)镜检镜检第四十一页，共四十八页。治治 疗疗n n经膀胱镜碎石 机械(jxi)(jxi)、液电、超声、气压弹道、激光n n耻骨上膀胱切开取石术第四十二页，共四十八页。尿道尿道(niodo)(niodo)(niodo)(niodo)结石结石第四十三页，共四十八页。大部分来自于肾和膀胱大部分来自于肾和膀胱(png gung)(png gung)尿道狭窄、尿道异物或开口于尿道的憩室中的原尿道狭窄、尿道异物或开口于尿道的憩室中的原发性尿道结石发性尿道结石典型表现：急性尿

28、潴留伴会阴和阴囊剧痛急性尿潴留伴会阴和阴囊剧痛 亦可排尿困难，点滴排尿第四十四页，共四十八页。诊断：诊断：扪诊、直肠指诊、扪诊、直肠指诊、B超和超和X线检查线检查治疗：治疗：位于位于(wiy)(wiy)舟状窝舟状窝挤出挤出 前端尿道前端尿道钩取或钳出钩取或钳出 后尿道后尿道推入膀胱推入膀胱第四十五页，共四十八页。先先 进进 设设 备备钬激光钬激光(jgung)(jgung)奥林巴斯腹腔镜奥林巴斯腹腔镜奥林巴斯奥林巴斯V2V2输尿管软镜输尿管软镜狼牌输尿管硬镜狼牌输尿管硬镜瑞士瑞士EMSEMS气压气压(qy)(qy)弹道碎石机弹道碎石机第四十六页，共四十八页。第四十七页，共四十八页。内容(nirng)总结尿石症的诊断与治疗。好发部位：上尿路多于下尿路。年龄：2050岁，两高峰年龄为30岁（男）。诊断与鉴别诊断。氯化铵酸花尿液防止感染性结石。软镜适用于：肾结石（20mm）和肾盏憩室内结石，及输尿管上段结石。2、结石嵌顿时间长，输尿管粘膜水肿或结石周围有息肉包裹者。3、结石嵌顿导致(dozh)输尿管严重梗阻或上尿路感染等情况击破尽快解除梗阻者。亦可排尿困难，点滴排尿。谢谢聆听第四十八页，共四十八页。