医学专题一心脏体格检查-听诊.ppt

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1、心脏检查心脏检查（Cardiac Examination)河南科技(kj)大学第一附属医院杜来景第一页，共一百三十四页。听诊听诊(tngzhn)(tngzhn)(tngzhn)(tngzhn)(auscultation)auscultation)第二页，共一百三十四页。第三页，共一百三十四页。20232023年年4 4月月2424日日 心脏心脏(xnzng)(xnzng)体格检查体格检查-心音心音Great VesselsAortaPulmonary Artery Inferior Vena CavaPulmonary Pulmonary VeinsVeinsSuperior Vena Cav

2、a第四页，共一百三十四页。第五页，共一百三十四页。听 诊听诊(tngzhn)体位平卧位左侧卧位坐位前倾平卧位平卧位第六页，共一百三十四页。左侧卧位左侧卧位左侧卧位左侧卧位二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄(xizh(xizh i)i)第七页，共一百三十四页。坐位坐位(zu wi)(zu wi)前倾前倾主动脉瓣关闭主动脉瓣关闭不全不全第八页，共一百三十四页。(一).瓣膜听诊(tngzhn)区 概念 1.二尖瓣区（心尖区）2.主动脉瓣区 3.主A瓣第二听诊区 （Erb区)4.肺动脉瓣区 5.三尖瓣区第九页，共一百三十四页。10Auscultation（听诊(tngzhn)）-auscultatory valve

3、 areas（心脏瓣膜听诊区）Locations of auscultatory valve areas (心脏(xnzng)瓣膜听诊区位置)Valves LocationsMitral valve area site where the strongest (二尖瓣区)heart beats are palpated.Or apex area(心尖区)(心尖搏动最强处)Pulmonary valve area left 2nd intercostal space(肺动脉瓣区)just lateral to sternum (胸骨左缘第2肋间)Aortic area right 2nd int

4、ercostal space(主动脉瓣区)just lateral to sternum (胸骨右缘第2肋间)Second aortic area left 3nd intercostal space(主动脉瓣第2听诊区)just lateral to sternum (胸骨左缘第3肋间)Tricuspid valve area junction of xiphoid process (三尖瓣区)and sternum(剑突与胸骨交界处)第十页，共一百三十四页。第十一页，共一百三十四页。从从心尖部开始，按逆时针顺序心尖部开始，按逆时针顺序进行进行(jnxng)心尖部心尖部 肺动脉瓣区肺动脉瓣区

5、主动脉瓣区主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区三尖瓣区第十二页，共一百三十四页。-心率心率 -心律心律(xn l)-心音心音 -额外心音额外心音 -杂音杂音 -心包摩擦音心包摩擦音第十三页，共一百三十四页。1.心率(heart rate):正常正常(zhngchng)：成人心率成人心率 60l00次次min，多数心率多数心率 70一一80次次min，儿童多在儿童多在 100 次次min以上。以上。异常：心动过速异常：心动过速 成人心率超过成人心率超过100次次min，婴儿心率超过婴儿心率超过150次次min，心动过缓心动过缓 心率低于心率低于60次次min。第十四页，共一

6、百三十四页。2.心律(xn l)(cardiac rhythm)窦性心律不齐（sinus arrhythmia)期前收缩（早搏）(premature beat)概念第十五页，共一百三十四页。过早搏动过早搏动(premature beat)：听诊特点：听诊特点：在规则在规则(guz)心跳基础上提前出现一心跳基础上提前出现一 次心次心 跳，其后有跳，其后有较长间歇较长间歇 （代偿间歇）（代偿间歇）分分 类：类：房性、室性、交界性房性、室性、交界性临床意义：临床意义：可见于正常人与器质性心脏病可见于正常人与器质性心脏病 第十六页，共一百三十四页。房颤(atrial fibrillation)房颤听诊

7、特点:心律绝对不规则 第一心音强弱不等 脉率小于心率(脉搏短绌(dun ch)pulse deficit)常见病因:二尖瓣狭窄，高血压 冠心病，甲亢第十七页，共一百三十四页。第十八页，共一百三十四页。3.心音(xnyn)(heart sound):S1,S2,S3,S4心音产生机理 第十九页，共一百三十四页。第一心音（第一心音（S S1 1）第二第二(d r)(d r)心音（心音（S S2 2）第三心音（第三心音（S S3 3）第四心音（第四心音（S S4 4）特点：特点：1 1）大部分正常人只能听到）大部分正常人只能听到S S1 1 S S2 2 2 2）部分青少年可听到）部分青少年可听到S

8、 S3 3 3 3）S S4 4多属病理性多属病理性第二十页，共一百三十四页。S1心音产生机理 二出现在心室等容收缩期，标志着心室收缩的开始 心室收缩，二、三尖瓣突然关闭(gunb)室壁和大血管壁的振动 半月瓣的开放 心室肌收缩 第二十一页，共一百三十四页。20232023年年4 4月月2424日日 心脏心脏(xnzng)(xnzng)体格检查体格检查-心音心音（2）心音性质心音性质(xngzh)(xngzh)的改变的改变 （3）心音分裂心音分裂 第二十二页，共一百三十四页。20232023年年4 4月月2424日日 心脏心脏(xnzng)(xnzng)体格检查体格检查-心音心音心音的产生心音

9、的产生(chnshng)(chnshng)机制机制 S S1 1 出现在等容收缩期出现在等容收缩期第二十三页，共一百三十四页。20232023年年4 4月月2424日日 心脏心脏(xnzng)(xnzng)体格检查体格检查-心音心音第二十四页，共一百三十四页。20232023年年4 4月月2424日日 心脏心脏(xnzng)(xnzng)体格检查体格检查-心音心音第一心音由第一心音由第一心音由第一心音由4种成分种成分(chng fn)(chng fn)构成，瓣膜构成，瓣膜起源学说：其中第起源学说：其中第一、第四成分一、第四成分(chng(chng fn)fn)为低频低振幅的为低频低振幅的振动，

10、第二、第三振动，第二、第三成分成分(chng fn)(chng fn)为较高为较高频率与振幅的振动，频率与振幅的振动，可听见的成分可听见的成分(chng(chng fn)fn)。第二十五页，共一百三十四页。20232023年年4 4月月2424日日 心脏心脏(xnzng)(xnzng)体格检查体格检查-心音心音主要由于心室收缩时主要由于心室收缩时二尖瓣、三尖瓣二尖瓣、三尖瓣 骤然骤然(zhurn)(zhurn)(zhurn)(zhurn)关闭的振动所产生关闭的振动所产生第二十六页，共一百三十四页。20232023年年4 4月月2424日日 心脏心脏(xnzng)(xnzng)体格检查体格检查-

11、心音心音标志心室收缩开始标志心室收缩开始特点：心尖部最响，它特点：心尖部最响，它的音调的音调(yndio)(yndio)（频率为（频率为55-58 HZ55-58 HZ）较第二心音）较第二心音为低为低,持续时间（约持续时间（约0.10.1秒秒)较第二心音长。较第二心音长。第二十七页，共一百三十四页。S2:肺A瓣、主A瓣关闭(gunb)心室舒张开始 S2听诊特点:音调较高，强度较弱，历时较短(0.08s),与心搏不同步,心底部最响第二十八页，共一百三十四页。20232023年年4 4月月2424日日 心脏心脏(xnzng)(xnzng)体格检查体格检查-心音心音 S S2 2 出现出现(chxi

12、n)(chxin)在等容舒张期在等容舒张期第二十九页，共一百三十四页。20232023年年4 4月月2424日日 心脏心脏(xnzng)(xnzng)体格检查体格检查-心音心音第三十页，共一百三十四页。20232023年年4 4月月2424日日 心脏心脏(xnzng)(xnzng)体格检查体格检查-心音心音主要由于心室主要由于心室舒张开始时主、舒张开始时主、肺动脉瓣突然肺动脉瓣突然(trn)(trn)关闭和血流关闭和血流在主、肺动脉在主、肺动脉内突然减速引内突然减速引起瓣膜振动所起瓣膜振动所产生。产生。第三十一页，共一百三十四页。20232023年年4 4月月2424日日 心脏心脏(xnzng

13、)(xnzng)体格检查体格检查-心音心音第三十二页，共一百三十四页。20232023年年4 4月月2424日日 心脏心脏(xnzng)(xnzng)体格检查体格检查-心音心音标志着心室舒张的开始标志着心室舒张的开始在心底部最强在心底部最强而清晰，音调而清晰，音调（频率（频率62 HZ62 HZ）较第一心音较第一心音(xnyn)(xnyn)为高，为高，所占时间（所占时间（0.080.08秒）短秒）短第三十三页，共一百三十四页。(2).第一 二心音的区别要点第一心音 第二心音音调(yndio)低 音调(yndio)高时间长 时间短心尖部最响 心底部最响S1与S2间隔短 S2与下一S1间隔长与心尖

14、或颈A向外搏动同步 心尖搏动之后先在肺A瓣区或主动脉瓣区分清S1、S2移向心尖部，确定S1、S2第三十四页，共一百三十四页。S3:心室快速充盈的血流使室壁、腱索和乳头肌突然紧张振动。S3听诊特点：音调轻而低，持续时间短（约0.04s)，局限(jxin)于心尖部或其内上方，仰卧位呼气末较清楚。第三十五页，共一百三十四页。36Auscultation（听诊(tngzhn)）-differentiation of heart sounds（心音的鉴别）Differentiation between S1 and S2(第一、二心音的鉴别）S S1 1（第一心音）（第一心音）S S2 2（第二心音）（

15、第二心音）Cardiac cycle onset of ventri onset of ventriCardiac cycle onset of ventri onset of ventri（心动周期）（心动周期）cular systole cular diastolecular systole cular diastoleKeyKey（音调）（音调）lowerlower（低调）（低调）higherhigher（高调（高调(godio)(godio)）DurationDuration（时限）（时限）longerlonger（长）（长）shortershorter（短）（短）Best heard

16、 area apexBest heard area apex（心尖区）（心尖区）basebase（心底部）（心底部）（听诊最好部位）（听诊最好部位）IntervalInterval（间距）（间距）S S1 1-S-S2 2 S S2 2-S-S1 1Synchronization yesSynchronization yes（是）（是）nono（不是）（不是）with apical impulsewith apical impulse（与心尖搏动同步）（与心尖搏动同步）第三十六页，共一百三十四页。20232023年年4 4月月2424日日 心脏心脏(xnzng)(xnzng)体格检查体格检查-

17、心音心音 S S3 3：出现在心室快出现在心室快速充盈期末，为低速充盈期末，为低频低振幅频低振幅(zhnf)(zhnf)振动振动第三十七页，共一百三十四页。20232023年年4 4月月2424日日 心脏心脏(xnzng)(xnzng)体格检查体格检查-心音心音产生机制：心室快速充盈期末血流流入产生机制：心室快速充盈期末血流流入心室，冲击心室肌壁，使肌纤维伸展延心室，冲击心室肌壁，使肌纤维伸展延长，使房室长，使房室(fn sh)瓣、腱索与乳头肌突然瓣、腱索与乳头肌突然紧张，振动所致。紧张，振动所致。第三十八页，共一百三十四页。20232023年年4 4月月2424日日 心脏心脏(xnzng)(

18、xnzng)体格检查体格检查-心音心音听诊特点听诊特点(tdin)(tdin)：音调音调低强度弱、时间短低强度弱、时间短第三十九页，共一百三十四页。20232023年年4 4月月2424日日 心脏心脏(xnzng)(xnzng)体格检查体格检查-心音心音心尖部及其内侧上方仰卧位、左侧卧位较清楚；正常心尖部及其内侧上方仰卧位、左侧卧位较清楚；正常(zhngchng)(zhngchng)情况下只有儿童及青少年可听到。情况下只有儿童及青少年可听到。第四十页，共一百三十四页。S4:心房收缩，使房室瓣及相关(xinggun)结构突然紧张振动 S4听诊特点：音调低，沉浊而弱，心尖部及其内侧较明能 显，属病

19、理性 第四十一页，共一百三十四页。20232023年年4 4月月2424日日 心脏心脏(xnzng)(xnzng)体格检查体格检查-心音心音第第四四心心音音(x x x x n n n ny y y y n n n n)出出现现在在心心室室舒舒张张末末期期第四十二页，共一百三十四页。20232023年年4 4月月2424日日 心脏心脏(xnzng)(xnzng)体格检查体格检查-心音心音 心房收缩使房室瓣心房收缩使房室瓣及其相关结构突然及其相关结构突然紧张紧张(jnzhng)(jnzhng)振动相关。振动相关。第四十三页，共一百三十四页。20232023年年4 4月月2424日日 心脏心脏(x

20、nzng)(xnzng)体格检查体格检查-心音心音 若能听到大多若能听到大多(ddu)(ddu)为病为病理性的理性的,心尖部及其内心尖部及其内侧较明显、低调、弱侧较明显、低调、弱第四十四页，共一百三十四页。20232023年年4 4月月2424日日 心脏心脏(xnzng)(xnzng)体格检查体格检查-心音心音第四十五页，共一百三十四页。标志机制：瓣膜起源学说特 点音调强度性质历时心尖搏动最响部位S1心室收缩开始二、三尖瓣关闭较低较响较钝较长0.1s同时心尖部S2心室舒张开始主、肺动脉瓣关闭较高较S1低较S1清脆较短0.08s之后心底部S3心室舒张早期S2之后0.12-0.18s血流冲击心室壁

21、（心室充盈音）低弱重浊而低钝短0.04s心尖部及内上方，仰卧或左侧卧，呼气末S4S1之前（收缩期前）心房收缩震动 低很弱沉浊心尖部及内侧心音心音(xnyn)(xnyn)的鉴别的鉴别 返回 第四十六页，共一百三十四页。4.心音改变及其临床意义（心音改变及其临床意义（强度、性质改变、心音分裂强度、性质改变、心音分裂(fnli)）(1)心音强度改变 影响因素 心外因素：肺含气量、胸壁、胸腔 及心包积液 心脏因素：心肌收缩力，心室充盈度（心室内压增加的速率）瓣膜位置高低，瓣膜结构、活动性 第四十七页，共一百三十四页。20232023年年4 4月月2424日日 心脏心脏(xnzng)(xnzng)体格检

22、查体格检查-心音心音心室肌收缩力心室肌收缩力 心排血量心排血量 瓣膜瓣膜(bnm)(bnm)(bnm)(bnm)位置的高位置的高低低 瓣膜的活动性瓣膜的活动性 第四十八页，共一百三十四页。1)S1强度改变:心室内压增加的速率，心室开始收缩时瓣膜位置(wi zhi)为主要因素 增强:二尖瓣狭窄（病变严重时反而减弱）减弱:瓣膜关闭不全、P-R延长、心肌疾病 强弱不等：房颤及完全性房室传导阻滞(大炮音）第四十九页，共一百三十四页。2)S2强度改变:体(肺)循环阻力或半月瓣的完整性和弹性最关键 含主动脉瓣A2和肺动脉瓣P2部分。增强:体(肺)循环阻力增高或血流量增多 减弱(jinru):体(肺)循环阻

23、力降低或血流减少、瓣膜狭窄第五十页，共一百三十四页。A2增强：由于主动脉内压力增高所致。增强：由于主动脉内压力增高所致。主要见于主要见于(jiny)高血压、主动脉粥样硬化。高血压、主动脉粥样硬化。A2减弱：由于主动脉内压力降低所致。减弱：由于主动脉内压力降低所致。见于见于AS、AI、主动脉瓣粘连或钙化。、主动脉瓣粘连或钙化。P2增强：增强：由于肺动脉内压增高所致。由于肺动脉内压增高所致。见于见于MS、MI、左心衰竭、左心衰竭、左至右分流的先心病左至右分流的先心病P2减弱：减弱：由于肺动脉内压力降低所致。由于肺动脉内压力降低所致。主要见于主要见于PS、PI等。等。第五十一页，共一百三十四页。3)

24、S1 S2同时同时(tngsh)(tngsh)改变：改变：S1 S2同时增强：同时增强：见于心脏活动增强见于心脏活动增强S1 S2同时减弱：同时减弱：见于心肌严重受损、休克见于心肌严重受损、休克(xik)、心包胸腔大量积液、肺气肿、胸壁水肿心包胸腔大量积液、肺气肿、胸壁水肿第五十二页，共一百三十四页。钟摆律钟摆律(Pendular rhythm)类似于胎儿心音，又称胎心律类似于胎儿心音，又称胎心律 (embryocardia rhythm)主要见于心肌严重主要见于心肌严重(ynzhng)受损，如急性心肌受损，如急性心肌梗塞、梗塞、重症心肌炎、克山病。重症心肌炎、克山病。第五十三页，共一百三十四

25、页。概念概念 S1分裂：分裂：-少数儿童少数儿童(r tng)和青少年和青少年 -右束支传导阻滞右束支传导阻滞 -右心衰竭右心衰竭 心音心音(xnyn)(xnyn)分裂：分裂：(splitting of heartsound)(splitting of heartsound)第五十四页，共一百三十四页。正常时：三尖瓣较二尖瓣关闭(gunb)延迟0.02s-0.03s 肺瓣较主瓣关闭延迟约0.03s 第五十五页，共一百三十四页。1)S1分裂:S1两个成份相距(xingj)0.03s 听诊部位心尖部或胸骨左下缘 S1分裂：分裂：-少数儿童和青少年少数儿童和青少年 -右束支传导阻滞右束支传导阻滞(心

26、室电活动延迟)-右心衰竭右心衰竭（心室机械活动延迟：肺A高压）第五十六页，共一百三十四页。第五十七页，共一百三十四页。2)S2分裂(fnli):肺动脉区明显听诊特点：听诊特点：-心底部清楚心底部清楚(qng chu)-出现在出现在S2后后 -平卧时明显平卧时明显第五十八页，共一百三十四页。生理分裂生理分裂(fnli)(fnli)(physiologic splitting)(physiologic splitting)A2在前在前P2在后在后,常出现于深吸气时常出现于深吸气时 见于：见于：正常青少年正常青少年通常分裂通常分裂(general splitting)(general splitti

27、ng)临床上最常见。临床上最常见。A2在前在前P2在后，深吸气更清楚在后，深吸气更清楚 见于见于:肺动脉瓣关闭明显延迟肺动脉瓣关闭明显延迟-如如RBBB、PS等等;主动脉瓣主动脉瓣关闭前，关闭前，常见于常见于MI、VSD等等固定分裂固定分裂(fixed splitting)(fixed splitting)特点：特点：S2分裂几乎不分裂几乎不 受呼吸气影响受呼吸气影响 见于：见于：房间隔缺损房间隔缺损(arterial septal defect)第五十九页，共一百三十四页。第六十页，共一百三十四页。反常分裂(paradoxical splitting)（逆分裂reversed splitti

28、ng）：特点：特点：P2在前在前A2在后，呼气时分裂加宽在后，呼气时分裂加宽 见于：完全性左束支传导见于：完全性左束支传导(chundo)阻滞、阻滞、AS等等第六十一页，共一百三十四页。第六十二页，共一百三十四页。5、额外(wi)心音舒张期额外心音奔马律开瓣音心包(xnbo)扣击音肿瘤扑落音收缩期额外心音(xnyn)收缩早期喷射音收缩中、晚期喀喇音医源性额外心音医源性额外心音 人工起搏音人工起搏音 人工瓣膜音人工瓣膜音第六十三页，共一百三十四页。额外心音（extra cardiac sound)概念(1)舒张期(diastolic)额外心音:1)奔马律(gallop rhythm)概念 发生在

29、舒张期的三音心律，同时常存在心率增快，额外心音与原有的S1、S2组成类似马奔跑时的蹄声，故称奔马律。奔马律是心肌严重(ynzhng)(ynzhng)损害的体征。第六十四页，共一百三十四页。第六十五页，共一百三十四页。舒张早期奔马律(protodiastolic gallop)临床上最为常见(chn jin)，与心理性S3鉴别。机理:心室舒张期负荷过重，心肌张力减低与顺应 性下降，血液充盈引起室壁振动，形成病理 性S3(第三心音奔马律、室性奔马律)意义:严重器质性心脏病，如心衰、AMI、重症心 肌炎、心肌病 部位:左室奔马律：心尖区及其内侧，呼气时响 右室奔马律：剑突下或胸骨左缘第5肋间第六十六

30、页，共一百三十四页。6767室性奔马律与第三心音室性奔马律与第三心音(xnyn)鉴别要点鉴别要点 室性奔马律室性奔马律 第三心音第三心音 临床意义临床意义 重症心脏病患者重症心脏病患者(hunzh)正常儿童及青少年正常儿童及青少年 心心 率率 100次次/分分 正常心率正常心率 与与S1和和S2之间之间 与与S1和和S2间隔间隔 距距S2较近较近 的距离的距离 大致相等大致相等 心音性质心音性质 性质相近性质相近 音调较低音调较低 第六十七页，共一百三十四页。舒张晚期奔马律(late diastolic gallop)机理:心室舒张末压增高或顺应性下降，异常S4(第四心音奔马律、房性奔马律、收

31、缩期前奔马律）意义(yy):心室阻力负荷过重引起心室肌肥厚，如：高心病，肥厚性心肌病、主A瓣狭窄 部位:心尖部稍内侧 第六十八页，共一百三十四页。重叠型奔马(bn m)律(summation gallop):快速心率或房室传导延长时 四音律(quadruple rhythm)：心肌病或心衰 第六十九页，共一百三十四页。2)开瓣音(opening snap)(二尖瓣开放拍击音）机理:舒张早期血液自高压力的左房迅速流入左室，导致弹性尚好的瓣叶迅速开放后又突然停止(tngzh)，使瓣叶振动引起的拍击样声音 特点：音调高、历时短促而响亮、清脆，呈拍击样 意义:二尖瓣弹性和活动性较好，二尖瓣分 离术的参

32、考条件 部位:心尖内侧 第七十页，共一百三十四页。第七十一页，共一百三十四页。3)心包叩击音(pericardial knock)机理:缩窄性心包炎,心室舒张早期充盈(chngyng)受阻,室壁 振动。部位:胸骨左缘第3、4肋间 第七十二页，共一百三十四页。第七十三页，共一百三十四页。4)肿瘤扑落音(tumor plop)机理(j l):心房粘液瘤在舒张期撞击心室壁或瓣膜，蒂柄突然紧张。部位:心尖或心尖内侧第3、4肋间第七十四页，共一百三十四页。第七十五页，共一百三十四页。(2)收缩期(systolic)额外心音(xnyn):1)收缩早期喷射音(early systolic ejection

33、sound)收缩早期喀喇音（early systolic click)在心底部听诊最响 第七十六页，共一百三十四页。肺A收缩期喷射音 肺A高压、肺A扩张、轻中度肺A瓣狭窄 吸气时减弱(jinru)，呼气时增强主A收缩期喷射音 高血压、主A瘤、主A瓣狭窄、主A缩窄 不受呼吸影响 第七十七页，共一百三十四页。2)收缩中、晚期喀喇音（mid and late systolic click):机理(j l)：多见二尖瓣在收缩中、晚期脱入左房（二 尖瓣脱垂），瓣叶或腱索突然拉紧振动 部位：心尖及其内侧 二尖瓣脱垂综合征：收缩中、晚期喀喇音合并 收缩晚期杂音第七十八页，共一百三十四页。第七十九页，共一百三

34、十四页。第八十页，共一百三十四页。第八十一页，共一百三十四页。第八十二页，共一百三十四页。(3)医源性额外音 1)人工瓣膜音 在心尖和心底部均能闻及。2)人工起搏音 起搏音：在S1前出现 膈肌音：在S1前伴上腹部(f b)收缩第八十三页，共一百三十四页。第八十四页，共一百三十四页。第八十五页，共一百三十四页。几种主要的三音律和心音分裂的听诊几种主要的三音律和心音分裂的听诊几种主要的三音律和心音分裂的听诊几种主要的三音律和心音分裂的听诊(tngzhn)(tngzhn)特点特点特点特点比较比较比较比较第八十六页，共一百三十四页。6.心脏杂音(cardiac murmurs)概念：在心音(xnyn)

35、和额外心音(xnyn)外，在心脏收缩或舒张 期出现的异常声音。(1)杂音产生的机制:血流加速、瓣膜病变、异常血流通道或血管管径 异常等情况下，血流由层流转变成湍流或漩涡，冲击心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之振动而 在相应部位产生杂音 第八十七页，共一百三十四页。1)血流加速2)瓣膜(bnm)口狭窄：器质性,相对性3)瓣膜关闭不全:器质性,相对性4)异常血流通道：室缺,动脉导管末闭5)心腔异常结构：乳头肌或腱索断裂6)大血管腔瘤样扩张第八十八页，共一百三十四页。杂音(zyn)产生机理1血液流速增快血液流速增快血流速度越快，杂音血流速度越快，杂音(zyn)也越响亮也越响亮剧烈运动剧烈运动严重贫血严

36、重贫血发热甲亢发热甲亢瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄血流通过狭窄处产生湍流而形成杂音血流通过狭窄处产生湍流而形成杂音二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄肾动脉狭窄肾动脉狭窄瓣口相对狭窄也可形成杂音瓣口相对狭窄也可形成杂音第八十九页，共一百三十四页。杂音(zyn)产生机理2瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全器质性病变（畸形、粘连、穿孔）所致器质性病变（畸形、粘连、穿孔）所致心腔扩大心腔扩大(kud)(kud)引起的相对关闭不全，如扩张型心肌病引起的相对关闭不全，如扩张型心肌病心腔或大血管间有异常的通道心腔或大血管间有异常的通

37、道VSDVSD（室间隔缺损）（室间隔缺损）PDAPDA（动脉导管未闭）（动脉导管未闭）动静脉瘘动静脉瘘ASDASD（房间隔缺损）（房间隔缺损）第九十页，共一百三十四页。杂音产生(chnshng)机理3心腔内有漂浮物心腔内有漂浮物心室内假腱索心室内假腱索乳头肌、腱索断裂乳头肌、腱索断裂(dun li)的残端的残端血管腔扩大血管腔扩大动脉瘤动脉瘤动脉夹层动脉夹层第九十一页，共一百三十四页。杂音产生(chnshng)机理 第九十二页，共一百三十四页。听诊杂音听诊杂音应全神贯注、仔细分辨应全神贯注、仔细分辨(fnbin)、分析有序、分析有序第九十三页，共一百三十四页。杂音(zyn)的特性与听诊要点最响

38、的部位最响的部位传导方向传导方向杂音发生的时间杂音发生的时间(shjin)(shjin)杂音的性质杂音的性质强度与形态强度与形态杂音与呼吸、运动及体位的关系杂音与呼吸、运动及体位的关系 第九十四页，共一百三十四页。(2)杂音(zyn)的特性与听诊要点:1)最响部位和传导方向:杂音最响的部位与病变部位有关，传导有一定规律 鉴别杂音来自一个或两个瓣膜区方法 2)时期:收缩期杂音（systolic murmurs)舒张期杂音（diastolic murmurs)连续性杂音(continuous murmurs)双期杂音 早期、中期、晚期或全期杂音 第九十五页，共一百三十四页。杂音的特性与听诊(tng

39、zhn)要点1最响的部位最响的部位(bwi)(bwi)往往就是杂音发生的部位往往就是杂音发生的部位心尖区二尖瓣病变心尖区二尖瓣病变主动脉瓣区主动脉瓣病变主动脉瓣区主动脉瓣病变肺动脉瓣区肺动脉瓣病变肺动脉瓣区肺动脉瓣病变胸骨左缘胸骨左缘3 3、4 4肋间的粗糙收缩期杂音肋间的粗糙收缩期杂音VSDVSD第九十六页，共一百三十四页。杂音(zyn)的特性与听诊要点2传导方向传导方向(fngxing)(fngxing)MR-MR-左腋下左腋下AS-AS-颈部颈部MS-MS-无传导无传导第九十七页，共一百三十四页。杂音的特性与听诊(tngzhn)要点3杂音发生的时间杂音发生的时间首先识别首先识别S S1

40、1与与S S2 2此点对判断瓣膜病变的性质此点对判断瓣膜病变的性质(xngzh)(xngzh)有重要意义有重要意义收缩期杂音：器质性、功能性收缩期杂音：器质性、功能性舒张期杂音：器质性舒张期杂音：器质性连续性杂音：器质性连续性杂音：器质性双期杂音：双期杂音：早期、中期、晚期、全期：早期、中期、晚期、全期：MSMS：舒张中晚期：舒张中晚期 MRMR：全收缩期：全收缩期第九十八页，共一百三十四页。3)性质:音调：柔和,粗糙 音色：吹风(chu fng)样，隆隆样，叹气样,机器样,喷射样，乐音样，鸟鸣样第九十九页，共一百三十四页。4)杂音强度与形态：收缩期杂音强度采用(ciyng)Levine 6级

41、分法：1/6级 轻 2/6级 清 3/6级 响（而不粗）4/6级 粗（且响）伴震颤 5/6级 震（耳）伴震颤 6/6级 离 伴震颤 记2/6级杂音，读2级杂音 舒张期杂音强度可分轻、中、重度 第一百页，共一百三十四页。第一百零一页，共一百三十四页。杂音形态(xngti)是在心动周期中杂音强度的变化规律 递增型杂音（crescendo murmur)：二尖瓣狭窄 递减型杂音(decrescendo murmur)：主A瓣关闭不全 递增递减型杂音(crescendo-decrescendo murmur)：主A瓣狭窄 第一百零二页，共一百三十四页。连续型杂音(zyn)(continuous mur

42、mur)：A导管未闭 一贯型杂音(plateau murmur)：二尖瓣关闭不全 第一百零三页，共一百三十四页。杂音(zyn)的特性与听诊要点杂音杂音(zyn)的的形态形态第一百零四页，共一百三十四页。5)体位、呼吸和运动对杂音的影响 体位：左侧卧位，二关瓣狭窄(xizhi)杂音增强 身体前倾，主动脉瓣关闭不全杂音增强 突然站立，通常杂音减弱，但肥厚梗阻性心肌病杂音增强 呼吸：深吸气，右心杂音增强 作Valsalva作用，通常瓣膜杂音减弱，但肥厚梗阻性心肌病杂音增强 运动：通常使杂音增强第一百零五页，共一百三十四页。(3)杂音的临床意义 生理性杂音：收缩期、心脏(xnzng)不大、杂音柔、吹风

43、样、无震颤功能性杂音：血流加速 相对性狭窄或关闭不全 病理性杂音器质性杂音：器质性病变产生杂音第一百零六页，共一百三十四页。杂音(zyn)的临床意义有重要价值有重要价值(jizh)，但并非必备条件，但并非必备条件功能性杂音与器质性杂音功能性杂音与器质性杂音功能性杂音功能性杂音生理性杂音生理性杂音无害性杂音无害性杂音相对性杂音：有临床意义相对性杂音：有临床意义（与器质性杂音可合称病理性杂音）（与器质性杂音可合称病理性杂音）器质性杂音器质性杂音收缩期杂音与舒张期杂音收缩期杂音与舒张期杂音第一百零七页，共一百三十四页。收缩期杂音(zyn)的临床意义1二尖瓣区二尖瓣区功能性：功能性：运动、发热、贫血、

44、妊娠、甲亢运动、发热、贫血、妊娠、甲亢特点：柔和、吹风样、短促、特点：柔和、吹风样、短促、2/62/6级、局限级、局限相对性：相对性：左室扩大引起相对关闭不全左室扩大引起相对关闭不全高心病高心病冠心病冠心病贫血性心脏病贫血性心脏病扩心病扩心病器质性：器质性：风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂特点：粗糙特点：粗糙(cco)(cco)、吹风样、高调、吹风样、高调全收缩期、全收缩期、3/63/6级以上、向腋下传导级以上、向腋下传导第一百零八页，共一百三十四页。收缩期杂音(zyn)的临床意义2主动脉瓣区主动脉瓣区器质性：器质性：主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄特点：特点：A2A2

45、减弱、喷射性、响亮、粗糙减弱、喷射性、响亮、粗糙常有震颤、向颈部传导常有震颤、向颈部传导相对性：相对性：升主动脉扩张升主动脉扩张高血压高血压动脉粥样硬化动脉粥样硬化(ynghu)(ynghu)特点：特点：A2A2增强、杂音柔和增强、杂音柔和第一百零九页，共一百三十四页。收缩期杂音(zyn)的临床意义3肺动脉瓣区肺动脉瓣区生理性：生理性：尤多见于儿童及青少年尤多见于儿童及青少年特点：柔和、吹风样、短促、特点：柔和、吹风样、短促、2/62/6级以下级以下相对性：相对性：肺血增多或肺动脉高压肺血增多或肺动脉高压 引起肺动脉扩张引起肺动脉扩张 产生肺动脉瓣相对性狭窄产生肺动脉瓣相对性狭窄见于：见于：A

46、SDASD、二尖瓣狭窄、二尖瓣狭窄器质性：器质性：肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄特点特点:P2:P2减弱、喷射性减弱、喷射性 响亮响亮(xingling)(xingling)、粗糙、常有震颤、粗糙、常有震颤第一百一十页，共一百三十四页。收缩期杂音(zyn)的临床意义4三尖瓣区三尖瓣区相对性：相对性：右室扩大引起三尖瓣相对关闭不全右室扩大引起三尖瓣相对关闭不全柔和、吹风样、短促、柔和、吹风样、短促、3/63/6级以下级以下吸气吸气(x q)(x q)增强增强 右室扩大时杂音可移向心尖右室扩大时杂音可移向心尖器质性：器质性：极少见极少见 可伴有颈静脉及肝脏的收缩期博动可伴有颈静脉及肝脏的收缩期博动胸骨左

47、缘胸骨左缘3 3、4 4肋间肋间室间隔缺损（室间隔缺损（VSDVSD）肥厚型梗阻性心肌病（肥厚型梗阻性心肌病（HOCMHOCM）第一百一十一页，共一百三十四页。舒张(shzhng)期杂音的临床意义1二尖瓣区二尖瓣区器质性：器质性：二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄S1S1亢进、心尖亢进、心尖(xnjin)(xnjin)区舒张中晚期隆隆样杂音区舒张中晚期隆隆样杂音递增型、震颤递增型、震颤相对性：相对性：重度主动脉瓣关闭不全，重度主动脉瓣关闭不全，Austin Flint Austin Flint 杂音杂音第一百一十二页，共一百三十四页。舒张(shzhng)期杂音的临床意义主动脉瓣区主动脉瓣区各种原因的主动脉瓣

48、关闭不全各种原因的主动脉瓣关闭不全风湿性主动脉瓣关闭不全风湿性主动脉瓣关闭不全先天性主动脉瓣关闭不全先天性主动脉瓣关闭不全特发性主动脉瓣脱垂特发性主动脉瓣脱垂梅毒性、梅毒性、Marfan Marfan 综合征综合征坐位前倾、主动脉瓣第二听诊区坐位前倾、主动脉瓣第二听诊区舒张早期舒张早期(zoq)(zoq)、叹气样、向胸骨左缘及心尖传导、叹气样、向胸骨左缘及心尖传导第一百一十三页，共一百三十四页。舒张(shzhng)期杂音的临床意义肺动脉瓣区肺动脉瓣区相对性：相对性：肺动脉扩张肺动脉扩张P2P2亢进亢进(kngjn)(kngjn)、递减性、吹风样、柔、递减性、吹风样、柔和和Graham Stee

49、ll Graham Steell 杂音杂音见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压器质性：器质性：极少极少三尖瓣区三尖瓣区胸骨左缘、肋间隆隆样胸骨左缘、肋间隆隆样三尖瓣狭窄三尖瓣狭窄第一百一十四页，共一百三十四页。连续性杂音(zyn)的临床意义动脉动脉(dngmi)(dngmi)导管未闭导管未闭胸骨左缘第肋间胸骨左缘第肋间机器样伴震颤机器样伴震颤与双期杂音鉴别与双期杂音鉴别第一百一十五页，共一百三十四页。器质性 生理性年龄 不定(bdng)儿童、青少年多见部位 不定 肺A瓣区、心尖部性质 粗糙 柔和持续时间 长,常占全收缩期 短促强度 常3/6级2/6级震颤 3/6级以上可伴震颤

50、无传导方向 较广泛而远 局限心脏大小 可有心脏增大 正常器质性与生理性收缩期的鉴别(jinbi)(jinbi)第一百一十六页，共一百三十四页。第一百一十七页，共一百三十四页。第一百一十八页，共一百三十四页。第一百一十九页，共一百三十四页。第一百二十页，共一百三十四页。第一百二十一页，共一百三十四页。第一百二十二页，共一百三十四页。第一百二十三页，共一百三十四页。第一百二十四页，共一百三十四页。第一百二十五页，共一百三十四页。器质性 相对性杂音特点 粗糙，递增型，柔和(ruh)，递减型，舒张中晚期,常伴震颤 舒张中晚期，无震颤 拍击性S1 常有 无开瓣音 可有 无心房颤动 常有 无X线心影 二尖