肛肠外科患者的术后观察及处理.ppt

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1、 概述概述 肛肠外科患者的术后常规处理，如术后医嘱（护理肛肠外科患者的术后常规处理，如术后医嘱（护理级别、饮食、体位、吸氧、置管）、输液、换药与拆线级别、饮食、体位、吸氧、置管）、输液、换药与拆线等临床医师已经掌握。下面主要介绍肛肠外科患者的术等临床医师已经掌握。下面主要介绍肛肠外科患者的术后观察及并发症处理。后观察及并发症处理。术后观察术后观察 1.生命体征：术后24小时要密切观察脉搏、血压、呼吸、体温的变化，小手术应该每4-6小时、中等手术每2-4小时观察记录1次，大型手术应该持续心电监护，直到生命体征平稳；高龄、有内科基础疾病的大手术患者应该进入ICU观察治疗。2.引流：术后要观察引流管

2、是否通畅，防止引流管扭曲、堵塞、脱落，并记录引流物的颜色、性状和引流量，避免返流，防止逆行感染。3.手术区域：要观察切口处敷料有无大量的渗血、渗液，切口有无红肿、硬结、波动等。术后观察术后观察 4.中心静脉压：对大手术、术中出血、失液较多的患者，术后应监测cvp，并根据监测结果调整输液量。5.小便：术后观察记录尿量，大手术及危重病人记录出入量。判断：A.少尿24h400ml或17ml/h；B.无尿100ml/24h或12h内完全无尿。6.其他：可选择性监测血糖，大 手术、术中出血的病人应 动态观察 RBC、Hb、HCT、BUN、电解质、凝血功能、血气分析，以及心肺、腹部体征，下肢情况等。术后术

3、后常见并发症的处理常见并发症的处理 1、发热发热：术后术后24h以内者，与代谢以内者，与代谢/内分泌异常、术野残血吸内分泌异常、术野残血吸收等有关，为非感染性发热；收等有关，为非感染性发热；48h以后，吸入性肺炎、肺不张是常以后，吸入性肺炎、肺不张是常见原因；见原因；72h后发热感染可能大；如果伴咳嗽可能为肺炎，后发热感染可能大；如果伴咳嗽可能为肺炎，伴伴寒战寒战要排除热源反应、全身炎症反应综合征。要排除热源反应、全身炎症反应综合征。应寻找病因，作相关检应寻找病因，作相关检查及细菌培养查及细菌培养，针对病因治疗、抗感、补液、降温等。针对病因治疗、抗感、补液、降温等。2、疼痛：疼痛：切口疼痛程度

4、与手术部位、创伤大小有关，肛肠手术切口疼痛程度与手术部位、创伤大小有关，肛肠手术后疼痛与肛门括约肌痉挛有关，另外切口疼痛与麻醉作后疼痛与肛门括约肌痉挛有关，另外切口疼痛与麻醉作 用消失用消失有有关。关。术后术后24h疼痛最剧烈疼痛最剧烈，48h后减轻。可口服、后减轻。可口服、纳纳肛肛/肌注止痛肌注止痛药，采用静脉止痛泵。药，采用静脉止痛泵。术后术后常见并发症的处理常见并发症的处理 3、腹胀腹胀：可能与可能与术后卧床过久，胃排空延迟，肠蠕动差，进术后卧床过久，胃排空延迟，肠蠕动差，进食产气食品过多；食产气食品过多；填塞肛门的敷料过多过紧，影响肛门排气；填塞肛门的敷料过多过紧，影响肛门排气；腹部手

5、术导致肠功能抑制，肠内积气多等有关。多数可自行缓腹部手术导致肠功能抑制，肠内积气多等有关。多数可自行缓减，如是肠麻痹减，如是肠麻痹、肠梗阻肠梗阻，应胃肠应胃肠 减压、肛管减压、肛管 排气、灌肠，亦可排气、灌肠，亦可用热敷、针炙、中药，非机械性肠梗阻可用肠动力药。用热敷、针炙、中药，非机械性肠梗阻可用肠动力药。4、恶心呕吐恶心呕吐：多为麻醉多为麻醉、止痛药物反应止痛药物反应，亦与低钾亦与低钾、胃扩张、肠麻痹胃扩张、肠麻痹、肠梗阻、肠梗阻、颅内压增高等有关。多数可自行缓减，颅内压增高等有关。多数可自行缓减，应针对病因治疗，排除机械性肠梗阻应针对病因治疗，排除机械性肠梗阻 可以用止吐药。可以用止吐药

6、。术后术后常见并发症的处理常见并发症的处理 5、呃逆呃逆：多因胃管刺激、隔肌痉挛、隔下感染等有关。应针对病多因胃管刺激、隔肌痉挛、隔下感染等有关。应针对病因治疗，可用镇静、解痉剂，中药、因治疗，可用镇静、解痉剂，中药、中医非药物治疗。中医非药物治疗。6、尿潴留尿潴留：可能与全身或椎管内麻醉后排尿反射受抑制可能与全身或椎管内麻醉后排尿反射受抑制、切口切口疼痛引起膀胱括约肌反射性痉挛、前列腺增生、床上排尿不习惯疼痛引起膀胱括约肌反射性痉挛、前列腺增生、床上排尿不习惯等有关等有关。应该增强自行排尿信心，应该增强自行排尿信心，可行腹部热敷、针炙、可行腹部热敷、针炙、按摩等按摩等 中医非药物治疗中医非药

7、物治疗，口服特拉唑嗪、，口服特拉唑嗪、盐酸坦索辛缓释片，或肌注新盐酸坦索辛缓释片，或肌注新 斯的明，必要时导尿。斯的明，必要时导尿。术后术后特殊特殊并发症的处理并发症的处理 高血压：高血压：1）原因：手术应激、麻醉、术后疼痛、置入管道、精神紧张、缺氧、咳嗽、吸痰、恶心、）原因：手术应激、麻醉、术后疼痛、置入管道、精神紧张、缺氧、咳嗽、吸痰、恶心、呕吐、呃逆、膀胱过度充盈、输液治疗呕吐、呃逆、膀胱过度充盈、输液治疗（超量、含钠液和胶体液过多）、低体温、病房环超量、含钠液和胶体液过多）、低体温、病房环境等可引起应激性高血压境等可引起应激性高血压。2）危害：重度高血压可能并发：）危害：重度高血压可能

8、并发：脑血管意外、急性左脑血管意外、急性左 心衰、急性心肌梗塞、心绞痛等，心衰、急性心肌梗塞、心绞痛等，并可增加创口出血并可增加创口出血。3）处理：）处理：A、监测血压；、监测血压；B.去除诱因；去除诱因；C、已经进食者，可以口服药物治疗；、已经进食者，可以口服药物治疗；D、未进食者、高血压急症，采用静脉、未进食者、高血压急症，采用静脉 给药，选用给药，选用：乌拉地尔、硝酸甘油、：乌拉地尔、硝酸甘油、硝普硝、尼卡地平、呋噻米等硝普硝、尼卡地平、呋噻米等。附：附：静脉用抗高血压药物比较静脉用抗高血压药物比较药药 名名 剂剂 量量 起效起效/维持时间维持时间 最佳选择最佳选择 /不良反应不良反应乌

9、拉地尔乌拉地尔 围术期高血压围术期高血压/头晕、恶心、疲倦头晕、恶心、疲倦硝酸甘油硝酸甘油 0.2-2ug/kg.min 3min/30min 高血压危象、高血压危象、心肌缺血、心衰心肌缺血、心衰/头痛、呕吐头痛、呕吐硝普钠硝普钠 1-3ug/kg.min 立即立即 /5min 高血压危象、动脉夹层、心衰高血压危象、动脉夹层、心衰/恶心、肌抽恶心、肌抽酚妥拉明酚妥拉明 高血压危象、心衰高血压危象、心衰/头痛、潮红、窦速头痛、潮红、窦速尼卡地平尼卡地平 2-10ug/kg.min 5min/1-4h 高血压危象、急性肺水肿高血压危象、急性肺水肿/头痛、潮红头痛、潮红艾司洛尔艾司洛尔 围术期高血压

10、、房颤、窦速围术期高血压、房颤、窦速/低血压、恶心低血压、恶心呋呋 噻噻 米米 20-40mg/次次 15min/2h 术后术后钠敏感性高血压、心衰钠敏感性高血压、心衰/低钾、低钠低钾、低钠 静脉用抗高血压静脉用抗高血压药物输液泵用法药物输液泵用法（以（以50kg为例）为例）药药 名名 剂量剂量ug/kg.min 配制配制 mg/ml 浓度浓度ug/ml 用法用法 ml/h 硝硝 普普 钠钠 1-3 50/250 200/1 15-45 硝酸甘硝酸甘 油油 0.2-2.0 20/250 80/1 15-75 乌拉地尔乌拉地尔 3-40 250/250 1000/1 30-120 酚妥拉明酚妥拉

11、明 0.2-0.6 10/250 40/1 15-45 尼卡地平尼卡地平 2-10 20/100 200/1 30-150 负荷量负荷量：乌拉地尔乌拉地尔25mg+N.S20ml iv/10min 酚妥拉明酚妥拉明 5mg+N.S20ml iv/10min 尼卡地平尼卡地平 5mg+N.S20ml iV/10min 处方处方举例举例：硝硝 普普 钠钠 50mg+5%G.S 250ml 15-45ml/h 泵入（泵入（据血压调整，避光据血压调整，避光）硝酸甘硝酸甘 油油 20mg+5%G.S 250ml 15-75ml/h 泵入（泵入（据血压调整据血压调整）乌拉地尔乌拉地尔250mg+5%G.S

12、 250ml 30-120ml/h 泵入（泵入（据血压调整据血压调整）静脉用抗高血压静脉用抗高血压药物微量注射泵用法药物微量注射泵用法 药药 名名 配配 制制(mg/ml)治治 疗疗 用用 量量(ug/ml/h )用法用法(ml/h)硝硝 普普 钠钠 50/50 2000/2/1、16000/8/1 2-8 硝酸甘油硝酸甘油 50/40 2000/2/1、16000/8/1 2-8 乌拉地尔乌拉地尔 100/20 10000/2/1、40000/8/1 2-8 尼卡地平尼卡地平 40/20 2/3/1 、10/15/1 3-15 酚妥拉明酚妥拉明 20/50 0.2/1.2/1、处方处方举例举

13、例：硝硝 普普 钠钠 50mg+5%G.S 50ml 0.6ml/h 起起 泵入泵入 2-8ml/h 维持维持（据血压调整，避光据血压调整，避光）硝酸甘硝酸甘 油油 50mg+5%G.S 40ml 0.6ml/h 起起 泵入泵入 2-8ml/h 维持维持（据血压调整据血压调整）乌拉地尔乌拉地尔100mg+5%G.S 20ml 1.2ml/h 起起 泵入泵入 2-8ml/h 维持维持（据血压调整据血压调整）术后术后特殊特殊并发症的处理并发症的处理 高血糖高血糖 1)原因：麻醉、手术、创伤、感染、肿瘤等可引起应激性高血糖，术后原因：麻醉、手术、创伤、感染、肿瘤等可引起应激性高血糖，术后输入含糖液及

14、肠外营养液，没有使用胰输入含糖液及肠外营养液，没有使用胰岛素充分对抗岛素充分对抗等。等。2)危害：感染机率增加，伤口延迟愈合，酮症酸中毒危害：感染机率增加，伤口延迟愈合，酮症酸中毒/高渗性昏迷。高渗性昏迷。3)处理：处理：A.监测血糖；监测血糖；B.去除诱因去除诱因；C.已进食者，血糖已进食者，血糖12mmol/L可可以口服降糖药，口服降糖药血糖控制不佳者使用胰岛素。以口服降糖药，口服降糖药血糖控制不佳者使用胰岛素。术后术后特殊特殊并发症的处理并发症的处理 胰岛素皮下注射用法胰岛素皮下注射用法 起始剂量：起始剂量：kg.d （三餐前半小时），据血糖调整（三餐前半小时），据血糖调整。日总量分配：

15、日总量分配：早早 40%、中、中 30%、晚、晚 30%。临时医嘱临时医嘱：血糖血糖8-11.1mmol/L，观察观察/Ins 4u；血糖血糖，Ins 6u；血糖血糖14-16.7mmol/L，Ins 8u；血糖血糖，Ins 10u；血糖血糖，Ins 12u；即血糖毫摩尔数与胰岛素即血糖毫摩尔数与胰岛素用量比例大约为用量比例大约为2:1。血糖血糖22.2mmol/L改为静脉注射，改为静脉注射，没有进食者，可用没有进食者，可用长效长效胰岛素，胰岛素，每日定时注射每日定时注射1次，该药无峰时，次，该药无峰时，不引发低血糖反应，起始量不引发低血糖反应，起始量 为为0.2u/kg.d，或按，或按测测得

16、得 血糖的毫摩尔数注射，血糖的毫摩尔数注射，并酌情调整并酌情调整。术后术后特殊特殊并发症的处理并发症的处理 胰岛素静脉输液泵用法：胰岛素静脉输液泵用法：Ins 25u+N.s 250ml 10-50ml/h 泵入（据血糖调整泵入（据血糖调整）。调整方法：调整方法：如果血糖为如果血糖为 mmol/L，以以Ins 1-2u/h ivgtt；血糖血糖16.8-27.8 mmol/L，以以Ins 2-3u/h ivgtt；血糖血糖27.9-33.2 mmol/L，以以Ins 3-4u/h ivgtt；如果血糖；如果血糖大于大于33.3 mmol/L者，先以者，先以 Ins 10u iv，然后以然后以I

17、ns 5u/h 泵入泵入。胰岛素静脉注射泵用法：胰岛素静脉注射泵用法：Ins 50u+N.s 50ml 1-5ml/h 泵入（据血糖调整）泵入（据血糖调整）。控制目标：控制目标：血糖下血糖下降速度以每小时降低降速度以每小时降低mmol/L为宜为宜，4-6小时使血糖降至小时使血糖降至 12 mmol/L，最好维持在，最好维持在 8-10mmol/L；开始治疗的开始治疗的6小时内小时内，每每1-2小时监小时监测测血糖、电解质血糖、电解质/尿酮、血气尿酮、血气分分析析；以后每以后每3-4小时监小时监测测 血糖、电解质；血糖、电解质；当当血糖浓度血糖浓度降至降至13.9 mmol/L时，时，可输可输5

18、%的的 含糖液，并以胰岛素含糖液，并以胰岛素 对抗对抗，常规观察血糖，常规观察血糖。术后术后特殊特殊并发症的处理并发症的处理1、原因：、原因：胸腹部手术、麻醉（返流、误吸）呼吸运动受限、潮气量减少肺泡和支气管内分泌物积聚如不能排出肺部感染堵塞支气管肺泡内压降低肺泡壁收缩肺不张肺炎肺炎/肺不张肺不张1.原因：原因：手术、手术、麻醉麻醉/感染感染呼吸运动受限、潮气量减少呼吸运动受限、潮气量减少肺泡和支气管内分泌物积聚肺泡和支气管内分泌物积聚如不能排出如不能排出肺部感染肺部感染堵塞支气管堵塞支气管肺泡内压降低肺泡内压降低肺泡壁收缩肺泡壁收缩肺不张肺不张术后术后特殊特殊并发症的处理并发症的处理 肺炎肺

19、炎/肺不张肺不张 2、临床表现及体征：烦燥、胸闷、咳嗽、呼吸困难，唇绀、呼吸和心率增快、血压变化、体温升高等，肺部体征、白细胞计数升高和X线胸部改变等。3、处理：（1）呼吸功能训练：鼓励深呼吸，以双手保护伤口（陪伴协助），用力咳嗽、咯痰，解除支气管梗阻和使不张的肺膨胀起来。其方式是：A、缩唇呼吸（吹气球、吹沙子）；B、膈肌作功；C、深吸气屏住呼吸用力咳嗽；（2）吸痰；（3）超声雾化吸入；（4）气管切开；（5）药物：抗感染、解痉、祛痰；（6）避免过度镇静，加强术后营养支持。术后术后特殊特殊并发症的处理并发症的处理 出血出血 1、原因：（1）手术操作不慎，止血不完善；（2）术前使用血管收缩剂，术中

20、小动脉断端处于痉挛状态未被发现，术后血管扩张而出血；（3）创面渗血；（4）吻合口出血；（5）凝血因子减少，凝血功能障碍。2、判断出血的主要依据：（1）局部情况；（2）引流情况；（3）生命体征；（4）临床表现；（5）动态观察RBC、Hb、HCT、BUN，必要时作超声、X线、腹穿。经充分扩容后，休克征象及相关检测指标没有好转或加重，或一度好转后又加重者，是判断术后出血的主要依据。3、处理：一旦确诊，如短期内保 守治疗无改善，应尽快再次手术，探查止血。术后术后特殊特殊并发症的处理并发症的处理 吻合口瘘吻合口瘘 1.原因：与肠道准备差、吻合技巧、线头滑脱、肠壁水肿、吻合口张力过高、引流不畅、吻合口感染

21、、基础疾病（如糖尿病、营养不良、低蛋白血症、贫血、肥胖、高龄、肝硬化门脉高压）等有关。2.诊断：常发生于术后3-9天，术后72小时出现发热、腹胀、会阴部坠胀感，盆腔引流出粪便、气体或混浊脓液，结合肛门指捡、腹部体征、X线、B超、肠镜、外周血象等可确诊。3.处理：控制感染、营养支持、充分引流，一旦出现全身中毒症状和腹膜刺激体征应急诊手术。术后术后特殊特殊并发症的处理并发症的处理 少尿少尿/无尿无尿 1、原因：（1）肾前性（功能性）；（2）肾原性（器质性）；（3）肾后性（梗阻性）：多见于术中输尿管损伤/手术误扎。2、输尿管断裂/损伤/误扎的诊断依据：（1）术后突然出现少尿/无尿，患者自觉同侧肾区胀

22、痛；（2）体检可触及同侧肾肿大、压痛、叩击痛；（3）切口漏尿；（4）术后出现腹水，腹穿抽出尿液；（5）B超示同侧肾盂积水，腹腔积液；（6）术后发热、腹腔感染。术后术后特殊特殊并发症的处理并发症的处理 4、处理：（1）肾前性：A、补液试验：5%G S 500ml ivgtt 半小 时内滴完，观察2h，如病人的尿量增加至40ml/h，提示血容量不足；B、呋塞米试验：补液试验后，尿量无明显增加者，可用呋塞米40-200mg iv，观察2h，判断方法同前；C、若确定为肾前性，应积极扩容，出现休克则按低血容量性休克处理。（2）肾原性应治疗原发病，去除诱因，并应 避免使用对肾功能有损害的药物，保持容量平衡

23、，纠正电解质紊乱，维持酸碱平衡，处理并发症及透 析等。（3）输尿管损伤/误扎的 病人 ，一旦确诊，应尽快手术。术后术后特殊特殊并发症的处理并发症的处理 反射性晕厥反射性晕厥 1.原因:为血管迷走神经性，应排除其他原因性晕厥。多由疼痛、出血、小手术、换药、穿刺、坐浴、气温/空气、情绪紧张等引起。2.临床表现：以头晕、目眩、恶心、腹部不适为先兆，常于直立、卧位、蹲位过久起身时突然迅速发生，平卧/头低位很快苏醒，历时数秒，自然完全恢复。表现为面色苍白、大汗等，查见血压低，脉搏慢且细弱。3.处理：a、平卧/头低位；b、吸氧；c、监护；d、查随机血糖；e、建立静脉通道；f、药物/中医非药 物治疗。术后术

24、后特殊特殊并发症的处理并发症的处理 深静脉血栓形成深静脉血栓形成 1.危险因素：手术、创伤、骨折、恶性肿瘤/肿瘤化疗、长期卧床、静脉受压、血液粘稠度增高、高龄、肥胖、吸烟等。2.诊断：（1）临床表现：下肢疼痛、肿胀/水肿，可见伴行浅静脉、患腿较健侧粗3cm、深静脉区压痛。（2）辅助检查：彩超、cT/MRI、静脉造影。3.治疗方法：（1）基础方：抗凝、祛聚、扩容(低分子肝素、右旋糖酐-40、阿司匹林)；（2）溶栓方：时间窗72h。A、首日尿激酶50万u入100ml液体中静滴(30min)，以后每日25万uX4天；B、人重组纤溶酶原激活剂 （rt-PA)100mg入100ml液体中静滴（仅用一次，60min,从患肢足背静脉输入）。